Leishmaniasis
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Leishmaniasis
Especialidad infectología
Síntomas Úlceras en la piel, fiebre, glóbulos rojos bajos, hígado agrandado
Causas Parásitos de leishmania propagados por flebótomos
Prevención Mosquiteras, insecticida
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La leishmaniosis (o leishmaniasis) es un conjunto de enfermedades zoonóticas y
antroponóticas causadas por protozoos del género Leishmania. Las manifestaciones
clínicas de la enfermedad van desde úlceras cutáneas que cicatrizan
espontáneamente, hasta formas fatales en las cuales se presenta inflamación grave
del hígado y del bazo. Es una enfermedad zoonótica que afecta tanto a perros como a
humanos. Sin embargo, animales silvestres como liebres, zarigüeyas, coatíes y
jurumíes, entre otros, son portadores asintomáticos del parásito, por lo que se les
considera animales reservorios.
El agente se transmite al humano y a otros animales a través de la picadura de
hembras de los flebótomos, un grupo de insectos chupadores de sangre pertenecientes
a los géneros Phlebotomus del Viejo Mundo, (Europa, África y Asia) y Lutzomyia en
América, de la familia Psychodidae. En Colombia, en ciertas regiones, conocido como
palomilla, en Ecuador arenilla, en Perú jején,1 en Argentina torito", "plumilla o
carachai, y en Costa Rica "papalomoyo".
Historia
La leishmaniosis es una enfermedad de la que pueden encontrarse antecedentes en
épocas antiguas. Hay descripciones de leishmaniosis cutánea del año 650 a. C. en la
antigua Babilonia. La misma enfermedad conocida en Oriente como «úlcera oriental»
fue descrita por Avicena en el siglo x con el nombre de «úlcera de Balj», por la
ciudad situada al norte del actual Afganistán. Posteriormente hay varios casos
descritos en el Oriente Medio, por ejemplo en Bagdad y Jericó, denominándola de
diferentes formas. En los siglos XV y XVI, durante la colonización española de
América, se describe la enfermedad en las zonas del actual Ecuador y Perú
llamándola «lepra blanca»; en dichos lugares había evidencia de la presentación de
la forma cutánea desde épocas preincaicas. Fernando de Oviedo en 1535, Pedro
Pizarro en 1571, Fernando de Santillán en 1572, fray Rodrigo de Loayza en 1586,
Diego de Morales en 1602, Reginaldo Lizárraga en 1605, Bartolomé de la Vega y el
médico Cosme Bueno, describen la enfermedad que afecta a los indígenas de la ladera
oriental de la cordillera de los Andes, en los valles cálidos y húmedos donde se
produce coca, produciéndoles destrucción de nariz y cavidades nasales.23
En 1756, Alexander Russell, al examinar un paciente turco en Alepo, describió una
lesión que deja cicatriz de por vida y que durante su evolución rara vez da mucho
dolor. La llamó, "forúnculo de Alepo".2
En 1903, Leishman y Donovan, de forma separada, describieron el protozoo que ahora
se conoce como Leishmania donovani, en el tejido del bazo de pacientes en la India
con una severa enfermedad letal y que se denominaría leishmaniosis visceral.4
Clasificación
Leishmaniosis cutánea: conocida en Perú como uta, se caracteriza por la aparición
de úlceras cutáneas indoloras en el sitio de la picadura, las cuales se pueden
curar espontáneamente o permanecer de manera crónica durante años.
Leishmaniosis visceral o kala azar: es la forma clínica que cobra más vidas
mundialmente; tal es el caso de Bangladés, India, Sudán y Brasil.5 Esta
presentación puede ser fatal si no se trata a tiempo. En perros se presenta
principalmente la leishmaniosis visceral. Se ha intentado prevenir la enfermedad
con repelentes de insectos aplicados a toldillos en la época de mayor riesgo de
contagio con resultados dispares.
Leishmaniosis cutánea localizada o botón de Oriente
Leishmaniosis mucocutánea o espundia
Leishmaniosis cutánea difusa
Leishmaniosis cutánea post-kala azar
Epidemiología
El perro constituye el principal mamífero reservorio de la leishmaniosis en el
ámbito urbano.
La leishmaniasis a nivel mundial afecta a 88 países, 67 del Viejo Mundo y 21 en
América. Más del 90% de los casos de leishmaniosis visceral se presenta en cinco
países: Bangladés, India, Nepal, Sudán y Brasil; cerca del 90% de los casos de
leishmaniosis mucocutánea se producen en cuatro países: Bolivia, Brasil, Perú y
Ecuador; y el 90% de los casos de leishmaniosis cutánea se presentan en ocho
países: Afganistán, Arabia Saudí, Brasil, Argelia, Irán, Perú, Paraguay y Siria. La
incidencia anual se estima entre 1 y 1.5 millones de casos en el mundo.6
Globalmente, alrededor de 350 000 000 personas se considera que están en riesgo de
infectarse y enfermar. Cada año, un estimado de 1 500 000 a 2 000 000 niños y
adultos desarrollan los síntomas de la enfermedad (forma cutánea y mucocutánea 1
000 000 a 1 500 000; forma visceral 500 000), y la incidencia de la infección es
mayor cuando se presentan otras infecciones. La leishmaniosis se asocia con unos 2
400 000 personas con discapacidad y alrededor de 70 000 muertes por año.7
Etiología
Artículo principal: Leishmania
Ciclo vital del parásito Leishmania.
Flebótomo hembra en el acto de alimentarse con sangre humana.
Los vectores de la leishmaniosis son mosquitos del orden Diptera, familia
Psychodidae, subfamilia Phlebotominae y géneros Phlebotomus y Lutzomyia.
La Leishmania presenta 2 estados morfológicos, el promastigote, presente de forma
extracelular y ubicado en el intestino de los mosquitos, se caracteriza por tener
un cuerpo alargado y un flagelo que les permite el movimiento. Esta forma, al ser
inoculada dentro de los hospedadores, se transforma en el segundo estado
morfológico conocido como amastigote. Los amastigotes se caracterizan por ser
redondeados, sin la presencia del flagelo, de 2 a 4 μm (micras) de diámetro con un
núcleo y un kinetoplasto (estructura mitocondrial especializada que contiene ADN).
Esta forma aflagelada es la visualizada en los frotis y biopsia para el diagnóstico
de la enfermedad. Los amastigotes son exclusivamente intracelulares pero pueden
encontrarse en el intersticio en los casos en los que el parásito se reproduce
hasta ocasionar la ruptura de la célula hospedadora.
Cuadro clínico
Lesión de la leishmaniosis cutánea.
En la leishmaniosis cutánea el parásito se localiza en la piel. Después de la
picadura del mosquito, transcurren entre una y doce semanas para que se desarrolle
una pápula eritematosa, que crece y se ulcera, generando una costra de exudado
seco. La mayoría de los pacientes desarrolla una o dos de estas lesiones, en cara,
manos o piernas, con un tamaño de cada lesión entre 0,5 y 3 centímetros de
diámetro, aunque existe una gran variabilidad en la presentación de ellas. Las
lesiones tienden a curarse espontáneamente en un lapso de meses, dejando cicatrices
hipopigmentadas con bordes hiperpigmentados sobrelevantados. Este tipo de
leishmaniosis es más común en América Central y del Sur.8 La leishmaniosis cutánea
se subdivide de acuerdo con su duración en una forma aguda si dura menos de un año
en las zoonosis o menos de dos años si es antroponótica.
La leishmaniosis visceral se caracteriza por la inflamación del hígado y del bazo,
acompañada por distensión abdominal severa, pérdida de condición corporal,
desnutrición y anemia.
Diagnóstico
Frotis de médula ósea: leishmaniosis visceral.
El diagnóstico de la leishmaniosis requiere la visualización directa del parásito
en improntas del sitio de la lesión, las cuales se tiñen con Giemsa o tinción de
Romanowsky o por medio de biopsias. Otras formas de diagnósticar la leishmaniasis
consisten en el uso de técnicas moleculares como la PCR (reacción en cadena de la
polimerasa) para amplificar e identificar el ADN del parásito. La PCR más sensible
detecta el ADN del kinetoplasto del parásito, mientras que para identificar su
especie, se puede secuenciar parte de genes como el citocromo B.9
Entre los métodos indirectos de diagnóstico se encuentran el hemocultivo en medio
NNN (Wikipedia inglesa) y los ensayos serológicos tradicionales como la fijación
del complemento (Wikipedia inglesa) y la inmunofluorescencia, además los modernos
como el ELISA. La intradermorreacción de Montenegro o Leishmanina es la más usada
en el mundo y consiste en la inoculación de extractos parasitarios en la piel. Si
el paciente es positivo a Leishmania, se genera una reacción de hipersensibilidad
de tipo celular (IV), caracterizada por el rubor y tumefacción del área inoculada.
Esta prueba es semejante a la tuberculina usada para el diagnóstico de
tuberculosis.
Tratamiento
El tratamiento para la leishmaniosis10 depende de la forma clínica de la enfermedad
(cutánea localizada, cutánea difusa, mucocutánea, visceral), del vector y la
especie (Nuevo Mundo, L. naiffi, L. chagasi, L. mexicana, L. viannia; Viejo Mundo,
L. viannia) y de la experiencia local (aspectos del huésped, efectos adversos,
disponibilidad, resistencia, aplicación de guías clínicas).111213141516
Uno de los fármacos efectivos, tanto en los resultados clínicos como
microbiológicos, es el antimonio pentavalente (SbV) por vía intravenosa.11 Se
presenta como el estibogluconato sódico (Pentostam) -usado principalmente en
Europa- y el antimoniato de meglumina (Glucantime) -en América-. La adherencia de
los pacientes al tratamiento presenta dificultades dada la toxicidad del fármaco y
lo doloroso de este, pues consiste en 20 inyecciones de material oleoso.
Sin embargo, cada vez son más frecuentes los avisos de fallos terapéuticos, lo que
se debe a la resistencia del parásito al antimonio; áreas como la de Bihar en La
India informan de resistencia en el 70% de los casos tratados de leishmaniosis
visceral.
También se utiliza:
Anfotericina B.
Paromomicina: aminoglucósido activo frente a la leishmania, a un a dosis de 15
mg/kg/día, entre 3 y 4 semanas, en inyección intramuscular.
Miltefosina: fármaco aprobado por la FDA en 2014 para la leishmania donovani, y la
dosis según el peso es 50 mg/12h (si el peso está entre 30 y 45 kg) o 50 mg/8h, si
el peso es mayor. La duración del tratamiento también es de 4 semanas completas.
En caso de resistencia, se usan combinaciones de estos fármacos para intentar
mejorar las tasas de curación.
Alopurinol
Ketoconazol
Itraconazol
Cirugía
Consiste en la extirpación de lesiones pequeñas.
Fisioterapia
Termoterapia
Crioterapia
Electroterapia
Pronóstico
El pronóstico de las formas cutáneas localizadas en pacientes inmuno-competentes es
bueno; muchos de estos casos curan espontáneamente, si bien pueden quedar lesiones
cicatrizales con impacto estético.
En el caso de la leishmaniosis visceral, sin tratamiento la mortalidad es muy
elevada, y aun con tratamiento es también considerable. Los pacientes inmuno-
competentes diagnosticados tempranamente y tratados de forma adecuada tienen mejor
pronóstico.
En los pacientes infectados con el VIH la tasa de recidivas es elevada, incluso
después de un tratamiento adecuado, debido a reactivaciones.
Profilaxis
Luchar contra los vectores: se realiza mediante nebulizaciones de insecticidas en
zonas donde generalmente se crían los flebótomos.
Diagnóstico y tratamiento de casos humanos y en animales reservorios
(principalmente perros).
Lucha contra el reservorio mediante exterminio de los perros vagabundos (culling
del habla inglesa)17
Rígido control sobre perros, realizando una vigilancia veterinaria periódica de los
animales sanos.
Los mayores esfuerzos en la actualidad van encaminados a conseguir fármacos quimio
profilácticos y sobre todo a obtener vacunas polivalentes eficaces contra todas las
especies de Leishmania. Los resultados más prometedores se han observado empleando
vacunas recombinantes con el fragmento Gp 63.
Actualmente, no existe una vacuna eficaz, empleada de rutina, contra la Leishmania,
en ninguna parte del mundo, aunque algunas se han empleado en situaciones muy
especiales.
Leishmaniosis animal
Perro con signos típicos de leishmaniosis visceral.
El parásito Leishmania puede invadir, en algunas situaciones, diferentes órganos
del perro y otros mamíferos, como las liebres, provocando lesiones de gravedad
variable. En algunos casos, las lesiones son de tal magnitud, que se produce la
muerte del animal, sobre todo debido a un fallo renal.
La sintomatología clínica es muy variable, pero cabe destacar las lesiones en la
piel, en las articulaciones y, cuando la enfermedad está ya bastante avanzada, en
el riñón. No sólo la gravedad de las lesiones, sino también la patogenia, dependen
de varios factores. Estos factores están relacionados con el mosquito, con el
sistema inmunitario del perro, con su genética (no todas las razas son igualmente
susceptibles), con el parásito y con la presencia de otras enfermedades
concomitantes.18
Es importante dejar claro que no todas las infecciones por Leishmania producen
enfermedad en el perro. Su progreso depende, como se acaba de decir, de la
combinación de esos factores. Puede haber infecciones asintomáticas e infecciones
mortales.
El parásito se transmite a través de los jejenes (también llamados flebotomos y
papalotillas). Cuando el mosquito pica al animal, el parásito, situado en la
probóscide, entra en el organismo del perro e inicia el proceso de infección.
A diferencia de mosquitos más comunes, como los culícidos, el jején es
extremadamente pequeño. No es nada fácil de ver, y tampoco de oír, dado que no hace
el típico zumbido al volar. Solamente pican las hembras, que necesitan sangre para
desarrollar los huevos. Los machos se alimentan de azúcares y plantas.
La picadura del jején transmite la enfermedad sólo si previamente había picado a
otro animal ya infectado. Los perros y otros mamíferos infectados no transmiten
directamente la leishmaniosis a las personas, sino a través del vector alado, el
jején. El reservorio habitual es el perro, pero para que la enfermedad se trasmita
es imprescindible la participación del vector (mosquito flebótomo). Los perros no
contagian la enfermedad directamente a otros animales ni a las personas por ninguna
vía, o al menos no ha sido documentado.
A día de hoy, la leishmaniosis no se puede curar con ningún medicamento. El
tratamiento es puramente sintomático y de soporte. La importancia de este, sin
embargo, es mayúscula y se pretende ayudar al animal a que él mismo combata la
enfermedad, paliando los signos clínicos y evitando complicaciones. Es muy
importante detectar la enfermedad pronto, ya que así se puede mejorar el pronóstico
de la misma gracias a la monitorización y al tratamiento rápido de los primeros
síntomas.
Actualmente ya existe una vacuna contra la leishmaniosis, descubierta por el doctor
e investigador venezolano Jacinto Convit.1920
El riesgo de contraer esta enfermedad se da principalmente en los países del
mediterráneo y América Latina, habiendo un mayor riesgo en las épocas de mayor
calor, normalmente entre la puesta de sol y el amanecer.
Es importante hacer un diagnóstico diferencial, aunque este no es necesariamente
certero debido a que hay enfermedades como esquistosomiasis, brucelosis, malaria,
hepatitis viral, histoplasmosis sistémica, tuberculosis, paracoccidioidomicosis
diseminada, leucemia, linfoma, entre otras, que pueden presentar síntomas similares
a la leishmaniosis visceral.
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Enlaces externos
Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Leishmaniasis.
Manual de lucha contra la Leishmaniasis Archivado el 12 de marzo de 2007 en Wayback
Machine.
The International Leishmania Network (ILN).
"Leishmaniosis en perros – Síntomas, tratamiento y contagio"
KBD: Kinetoplastid Biology and Disease Sobre Leishmaniasis y Chagas.
Proyecto de World Community Grid Para la búsqueda de una cura para la enfermedad.
Informe para veterinarios clínicos
Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para la vigilancia
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