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ykt 4W"?* É13 L

LÍouido
OBJETIVOS ÁPRENDIZAJE
Al línalizar este cipítulo, el lector po¡lrú:

Describir la formacrón normal de lÍquido MencioDar tres pruebas quÍmicas comunes que
seros0. se realizan en el llquido pleural y establece¡ su
Describir cuatro causas primarias de derrames importancia.
SCIOSOS, Establecer las etiologías frecuentes de los dera
Diferenciar entre trasudado mes pericárdicos.
¡ exudado, en
cuanto a Ia etiologÍa, eL aspecto ,v las pruebas 10 Analizar la importancia diagnóstica del lavado
de laborato¡io. peritoneal.
Dife¡enciar ent¡e }remotórax y exudado hemo- 11 Calcular el gradiente suero-ascitis y establecer
rrá€lico. su importancia.
Diferenciar entre exudado quiloso y seudoqui- t2 Difercncr.ar entre derrames ascÍticos de origen
loso. hepático y pentoneal.
Establecer la imponancia del aumento de neu-
13 Establece¡ la imponancia clinica de las pruebas
rrofilos. hnfo. rtos. .u5inolil05 y pla"nocrros en
para el antigeno carcinoembrionario y el CA 125.
el lÍquido pleural.
Describir calacterÍsticas morfológicas de las t4 Mencionar cuatro pruebas quÍmicas realizadas
cclulas mesotclr.rlc' 1 la. cclulas n11,gna,. ,n tl l,quLcio a'crti,.o y .stablecer stl imp.rrt"nc a.

PALABRAS CLAVE
ascitis membrana visceral presión h¡drost¿tica
derrame paracé¡'ttésis presión oncótica
exardado per¡cardiocentesis toracocentesi§
líquido seroso pericarditis trasudado
membrana par¡etal per¡tonitis

Las caüdades cerradas del cuerpo, es decir, las caüdades Normalmente, só1o una cantidad pequeña de lÍquido
pleural, pericárdica y peritoneal, están revestidas por dos seroso está prcsente, porque la producción y la reabsor-
memb¡anas denominadas membranas serosas. Una mem- ción denen lugar en una proporción constante.
brana recubre la pared de la cavidad (mqrbrdnd paietdl)
y la otra, los órganos ubicados dent¡o de ésta (membruna
viscr:ral). El lÍquido presente ent¡e las membranas se
IIa Formación
denomina líquido sercso y proporciona la Iubricación Los liquidos serosos se forman como u
entre las membranas parietal y visceral. la lubricación es plasma, sin material adicional de las células mesoteli¡h
necesaria para eviur la fricción entre ambas membranas que revisten las membranas. I-a producción y la refu-
que sucede como resultado del movimiento de los órga-
nos encer¡ados en su inlerior. Un ejemplo de este movi-
miento es 1a expansión y la contracción de 1os pulmones.
228 cAP ruLo 3 . Lrqu do seroso

Pleura Pleura Figura I3- | Fornación y absorción normal

del íqu do pleural
Pared Espacio Pulmón
torác ca pleural
+ t I

26 <- ----+ 26

Presió¡
hidrostá1ca
(mmHg)

+9-+ +10 --+ Sistema linfático

sión coloidal que confieren las protelnas del suero es ral, sc rcc,:rlccLr abuncl¡ntc can¡idacl dc LiquicLo (mavor de
simiLa¡ a La de los capilares en ambos lados de la mem IOO nrL), por consigLliente. se clispone cle r¡ruestras adc'
brana. Por consiguiente, la presión hidrostática en ios . Jr-1,r J., -. ., .L,r ,r".
capiLares parietales y r-iscerales hace que el lÍquido ingre Para los recuentos de células 1, dilerenciales se utiLi::r
se entre las membranas. La filtración del ul¡rafil¡ado un tul¡o con ácido ctrlendr¡minotetraecético (ED'L\). Pa
plasmátrco produce eL aumento de La presión oncótica en ra mir:robiologÍa ) cilologÍa sc emplean tubc¡s estéirles
los capilares que favorece 1a reabsorción de 1ic¡uido de heparimzadr.s al r-aclo. P¡r¿r ia lnelor recuperaci,5n dr
nuevo en éstos. Asi se produce un lntercambio contlnuo nricroorg¡nisrnos 1 célLLlas anormllc5, la conccntra.ról-r
de 1ic¡uido seroso y se mantiene eL rt¡lumen normal de de c¡ntrcL¡des grandcs dc lÍquiclo se rerliua por centrilrr
lÍquido entre 1as membr¿nas. La cantidad lei,eir.LenLe dile gación. I as pruebas quÍmicas puecten reaLizarsc cn mucs
rente de presión positrva er-r 1os capilares parietales y vis
ce¡ales c¡ea un exceso pequeño de líquido clue es reab
sorbido por Jos capilares linfáticos ]ocalizados en las
Cuadro 13-1
membranas. En 1a figura 1J-l se muestr¿r la formación y
la abs(¡rción nonrales del lÍquldo pleural.
La alteración de ios me camsmos de formación y reab 1. ,\umenLo de Ia presión hi.lrosláLlca c¡piLar
sorción de lÍquido seroso causa un aumento de liquido lnsuñcienaie c.1rclíacx congesliya
ent¡e 1as memb¡anas. Éste se denomina dancme .I-as caLt l{alanción.le sal y cle lÍquirlo
sas principales de derrames son el aumento de la presión 2. Disninuclón.1c la presiórl oncóuc¡
hiclrostática (insuficiencia carclÍaca congestiva), la disminu Sinalrcme nelrótico
ción de la presión oncótica (hipoproteinemia), el aumento (-i1TLrsis
hep:iticá
de la permeabilidad capilar (rnllamacrón e infección) y Ia Desnuuición
obslrucción linfática (tumorcs) (Cuadro 13 1). En¡erof áría perdedora cle proteil1as
3.,\umento de 1a pernleabihde.i capilar
I t& Recolección y rl¡anipt¡tac¡ón lnl¿cciones nlicrobianas
de la nruestra lnllam¡r lont s ¡le hs memhmnrs
Proccsos melignos
Los LÍqurdos para el examen de laboratorio se recolectan +. Obsrrucción linl,rtica
mediante aspiración con aguja de 1as cavidacies respecti- limores malignos. linl¡rnas
vas. Estos procedimientos de aspiración se denominan l¡lección a inllamación
torat entesb (líquido pleural), pencdrdiocentests (liqlttdo Lesión del con.luclo torárico
pericárdico) y pardcffLtesís (lÍclurdo periloneal). En gene
 cAPiruLo 3o Líquido seroso 229

tms coaguladas, en tubos comunes o heparinizados. Las y diferencial y los procedimientos de quÍmica, micxotdo-
muestras para la determinación del pH deben mantener- logla y citología, se realiza de la misma manera en todc
se en forma anaerobia en hielo. Los resultados de las los liquidos sercsos. Sin embargo, Ia imponancia de ke
pruebas quÍmicas ¡ealizadas con frecuencia en los lÍqui- resuludos de la prueba y la necesidad de pruebas espe-
dos se¡osos se compamn con las concentmciones plas- cializadas vaian entre los liquidos. Por consiguiente, la
máticas de las suskncias quÍmicas, ya que Ios lÍquidos interpretación de los procedimientos habituales y espe-
son, en esencia, ult¡aliltrados plasmáticos. Po¡ consi- ciales se trata¡á en [oma indiüdual para cada uno de los
guiente, en el momento de Ia ¡ecolección deben obtener- Lres lfquidos serosos.
se también muest¡as de sat'Igre. Las pruebas que normalmente se realizan en todos los
Ifquidos serosos incluyen el aspecto y la diferenciación
I Ia Trasudados y exudados entre trasudado y exudado. Los der¡ames de origen exu-
dativo se examinan para ia presencia de alteraciones
La clasilicación general de la causa del derrame puede microbiológicas y citológicas. Se solicitan pruebas adicio-
lograrse al separar el liquido en la categorla de trd á<tdo nales sobre la base de sintomas clÍnicos específicos. Los
o de endad,o. Los derames que se forman debido a un recuentos de eritrocitos y leucocitos no se realizan con
trastorno sistémico que altera el equilibno en la regula- lrecueneia en los lrquidos serosos porque proporcronan
ción de La filtración y la reabsorción del lÍquido, como escasa información diagnóstica.r En general, los recuen-
sucede en los cambios de la presión hidrostática creados tos de leucocitos mayores de I 000/pL y de erit¡ocitos
por insuficiencia cardÍaca congestiva, o la hipoproteine- mayores de 100 000/pL son indicativos de un exudado.
m'a asociada con cl sindrorne nefrorico, <e co-ocen como Los recuentos de céIulas de los Liquidos serosos pueden
trasudados. Los exudados se producen por situaciones realizarse en forma manua] con cámara de Neubaue¡
que afectan directamente las memb¡anas de una caviclacl según los métodos descritos en el capÍtuLo 10 o por con-
particular, como las infecciones y los procesos malignos. tadores celulares eLectrónicos (véase Apéndice A). l-a
La clasificación de un hquiclo seroso como trasudado o inclusión de células tisulares ), detritos en los recuentos
exudado puede proporcionar un valioso paso diagnóstico debe ser considerada cuando se usan contadores electró
inicial y ayuda en el curso de las otras pruebas de labora- nicos y debe tenerse cuidado de eütar el bloqueo de la
torio, porque en el caso de los t¡asudados no suelen se¡ tuberÍa con los detritos celulares.
necesarias.r Tradicionalmente, se emplearon varias prue- Los recuentos celulares diferenciales se realüan en
bas del labo¡atorio para diferenciar entre tmsudados y forma sistemática, en especial tinción de Wright, mues
exudados, como el aspecto, las proteírurs totales, la deshi- tüs citocentrifugadas o en portaobjetos preparados a par-
drogenasa láctica, los recuentos celulares y Ia coagulación ti¡ del sedimento de muest¡as cent Íigadas. No sólo
espontánea. Sin embargo, la diferenciación más llable deben examina¡se las tinciones para leucocitos sino tam-
suele obtene¡se mediaute la determinación de las reiacio- bién para células tisulares normales y malignas. Toda cé
nes entre e1 ilquido y la sangre de Ias proteÍnas y de la Iula sospechosa observada en el recuento dilé¡encial se
deshidrogenasa láctica.2 En el cuaclro 13-2 se presentan envfa al laboratorio de citologfa o al anatomopató1ogo.
Ios valores dife¡enciales de esros parámetros. Se dispone
de pruebas adicionales para lÍquidos especÍficos y se des-
cribirán en las secciones siguientes.
I¡O Líquido pleural
El liquido pleural se obtiene de la cavidad pleural, ubrca
lIa Procedimientosgenerales da entre la membrana pleural parietal que reviste la pared
del laboratorio del tórax y Ia membrana pleural visceral que recubre los
pulmones. Los derrames pleurales pueden ser de origen
El examen del Líquido seroso, incluso la clasificación co- trasudatir.rc o exudativo. Además de las pruebas habitua-
mo t¡asudado o exudado, el aspecto, el recuento celula¡ les realizadas para diferencrar entre lrasudados y er-uda-

T¡asudado Exudado
Aspecto Clarr'¡ Trlrbio
Relación liquido pleural:suero de proteÍnas < 0,j > 0,5
Relación liquido pleu¡al:suero de LD < 0.6 > 0,6
Recuento de leucocitos < I 0004rL > I 000/pL
Coagulación espontánea No l'osible
Colesterol en líquido pleural < 45'60 m/dl > 45-60 nr/c1L
Relaclón lÍquido pleural:suero de coles¡erol < 0,3 > 0.3
Relación liquido pleuralisuero de bilirrubrna < 0,6 > 0.6
G¡adienre de albúmina suero-nscilis > l.l < 1.1
230 cAPi'rulo 13 . Lrquido seroso

Cuadro 13-3
Aspecto

Claro. a:narillo pálido Normal

IurbiLr, blanco lnl(cción nricrobiena (tuberculosis)
Sanguinolento Llcrno!óra)i
Derrame hemolrá8ico, enrbolia puhftrnar, Lubcrculosis, procesos maligDos
Lechoso Nf¡lerixl Llulloso proveni.nle de pérdidas del aonducto tor¿icico
V"rtcrrl cuJ',qu.1.,- l.r . rlldn-JL r,
'n . rJ.r'. r
(-astaño Ruptura de absceso hepático amebiano
Negl¡ Aspergilosis
Viscoso Mcsotehoma maligno (¡ur¡enro clel iiciclo hialurtinico)

dos, otros dos procedimientos son útiles para analizar el tealmente a Ia sangre que proviene de Ia lesión.5 EI derra-
IÍquido pleural. Éstos son la determinación de colesterol me de la enfermedad de la membrana crónica contiene
en lÍquido pleural y la relación IÍquido pleural:suero de sangre y aumento del líquido pleural, que da por resulta-
colesterol y de bilirrubina total. Un valor de coles¡e¡o1 en do un hemarocrito mucho más balo.
lÍquido pleural mayor de 60 mg/dl o una relación lÍqui- El aspecto lechoso del liquido pleural puede deberse a
do pleural:suero de colesterol mayor de 0,3 proporciona la presencia de matenal quiloso por flrya desde el conduc-
información fiable de que el liquido es un exudado.r Una to torácico o de matenal seu¿oquiloso producido en las
relaciórr liquido pleural:suero de bilirrubina total de 0,6 enfermedades inflamatorias crónicas. Ei material quiloso
o mayor también indlca la presencia de un exudado. contiene concentraciones elevadas de triglicéddos, mien-
tras que el material seudoquiloso tiene una concentración
Aspecto más elevada de colesterol. Por consiguiente, Ia tinción
con Sudán [Il es positiva inLensa en el caso del matena]
Puede oi:tene¡se información diagnóstica considerable qu .oso. Por el contario, los derrames seudoquilosos con-
acerca de la etiologia de un derrame pleural por el aspec- tienen cristales de colesterol.r En el cuadro l3-4 se resu-
to de la muestra (Cuad¡o l3-3). Los lfquidos pleurales men las diferencias entre Ios derrames quiloso y seudo-
normal y trasudado son claros y amarillo pálido. La tur- quiloso.
bidez suele relacíonarse con la presencia de leucocitos e
indica infección bacteriana, tuberculosis o un trastomo Pruebas hematológ¡cas
inmunitario, como la artr:itis reumatoide- La presencia de
sangre en el hquido pleural puede signllicar hemotórax Como se mencionó, el ¡ecuento celula¡ diferencial es ]a
(lesión traumática), daño de la memb¡a¡ra, como sucede prueba hematológica más importante desde el punto de
en un proceso maligno, o asplmción traumática. Como se vista diagnósrico ¡ealizada en los lÍquidos serosos. Las
observa en otros lfquidos, la sangre proveniente de una principaies células asociadas con el hquido pleural son
puncrón traum¿itica aparece como filamentos y no es uni- los neutrófilos, los linfocitos, los eosinófilos, Ias células
lorme. mesoteliales, Ios plasmociros y las células malignas (Cua-
Para diferenciar entre un hemotórax y un exudado dro I3-5). Estas céLuLas también se encuentran en los
hemorrágico puede ¡ealizarse un hemalocrito en e1 lÍqui- lÍquidos pericárdico y peritoneal.
do pleural. Si la sangre proriene de un hemotórax, el SimÍla¡ a lo que sucede con otros lÍquidos corporales,
hematocrito del liquido representa más del 507o del he- el aumento de neutrófilos en el lÍquido pleural es indica-
maLocrito de la sangre entera, porque el derrame se debe tivo de infección bacteriana, como neumonÍa. Estas célu-

Derrame quiloso Derrame seudoquiloso

Causa Pérdida del conducro torácico Inflámación crónica

Aspec!o Lechoso ), blanco Lechoso, tinte verde
Leucocitos sobre todo iinfocitos Células mixBs
Cristales ds coiesterol Presentes

Inglicéridos >l l0 I¡ydl < 50 mg/dl

finción con Sudán III Fuertemel1te posi!i\-o Negat\,o o positivo débil
 cAPiuLo 13 o Lrquido seroso

Cuadro l3-5

Célula

Neutrófilos Neumonia
Pancreatitls
,42.
Infarto pulmonar
Linfocitos Iuberculosis
lnfección viral
Trastomos autoinmunilarios
Procesos malignos
Célu1as mesoteliales Las lormas normales y rcactivas no
tienen imponancia clÍnica Fi;¡ura l3-3 Céiu as mesote !a es norma es del (u do p --- .
Las células mesoteliales disminui.las ¡foc tos I n'ronoctos (250x).
se asocian con tubercuiosis
Plasmocitos fuberculosis
Células malignas Adenocarcinoma primario y carclno Las membranas que ¡evisten las cayidades serosas.¡i-
ma nicrocÍtico Lienen una capa única de células mesoteliales, pol co¡::
Lárcinoma meLastásico guiente, no cs raro enconlrar estas células en 1os liquidr.
sc¡osos. Las células mesoteliales son pleonrorlas: se ¡:('
me¡an a linfocitos, plasmocitos 1. cé1u1as malignas. por 1i
que la identilicación es dilicll. A menuclo ¡pareccn cLrrl.
células redor-rdas usladas. pequeñas o Elrandes, con cit¡
las tanrbién aumentan en cler¡ames secunclarios a pancre- plasma azul abundanle )'núcleos redondos con crlop[.ii
atltis e inlarto pulmonar. ma uniforme cic color vit¡leta oscuro ) pueclen clen.¡l'l
Los linfocitos sLLe]en ser abundantes en los Lrasucladc¡s na¡se "células mesoLeliales normeics" (Figs. 13-3 1, l3-l
1 en los exudrdos; pueden ser de \.arlos trpos, pequeños. Por r:l contrano, las células mesoteh:rles 're¡ctivas plla
grandes y reiiclivos. Puedcn tene¡ nucléolos más promr clen aparecer en grullos: Lrenen cantrdadcs r.anal¡lrs ¡i.
nenLes y núcleos escindidi¡s RecLLentos cler.aclos de lin citoplasnra, núcleos etcéntncos I' nucléo1os prominen:r.
locitos se observan en los derranres procluciclos po1' v son multinucleaclas: asÍ, se asemeian más a las (a'LLLi.,>
luberculosrs, infecciones virales, procesos malignos y nralignas (Frgs. ll-5 1' 13-6). El aumento de célula-. nr:-
ll,-l.r_,'. "U'.inmUnt' rt..,-, .Ot_lñ .lr.r'1, -rU l'..t..1J..', so¡eliales no es ¡¡n hallazgo rnporLante clcscle cL punt., .-.
Ltf\u. \t t.n.l,-,. -i.t.,.'.,. Fu.L., oL-c.r.'1..,,'u.- vista ciragnóstrco, srn rlmbalgo, pueden aunlenLar .ll .
LE (Fig l3 2). neumonía y e n los proccsos mahgnos. De ma)'or im'Jr.:
El ¡umen¡o de ec¡sinólilos (ma1.or de1 10o/o) pr-recle aslr Lancia rs L¡ ausencia Inarcada de células nlesoieliale-<.1:.
ciarse con trauma¡isrno que produce Ia pLesencra cle arre ciacla co¡r tuberculosis. como resultado del exudadr. ¡.:.
o sangre (neumotórax y hemotórax) en La cavidad pleural rc..rbr. l.r. ncnl-r-"-. I cu--. I I ¡urr. rr, cl.
5e observ¡Ln lambién en ias reaccii¡nes alérgicas ,v en las dad de plasmociLos en el Iiquido pleural tambiÉn
'e
;..
in[eccrones parasitarias cia con 1a ¡uberculosrs es (Fig. 1j 7).

s%
Figura l3-¿ Célula LE en e iqu do p eura. Nótese e cuer
po redondo ' nger do ( 000r) Figura l3-4 Célula mesotelial norfrla
 --

232 cAPruLo 3o Lquido seroso

t.
4 Figura l3-7 Pasr¡oatos de iqudo pleura observados e¡ -
Figura I 3-5 Cé u ¿s r¡esote ¡ e5 react\,as qLre rnuestran
',.,a ,.-o! ei.éntr aos ,"' a top asma \,a.Lro ado (500x1 .¿so de tlberau os s. Nótese a ausenc a de cé u as Tnesole a e,
I i !10(lxl

L n aspccto lunrlame¡tal en cL cramcn t1e los clerrames útrlcs cn cl liquido pler,tal son la cleterminacrón dc g1u'
-lini
serLrsos es clescubri¡ la prcscncra cle cé1u1as malgnas A cosa, pH. adenosina clesaminasa (ADA) ) anrilasa.
nr¡nuclr¡ rcsulf¡ dilÍcil realiz¡r 1¡ clifercncracron entre bién pueclcn meclitse l¡s concentraciones de triglicénclL..
calulas n-icsoieliales )- otms tisulares, 1, 1as cé1r-r1as malig- para conlinrar 1a presenci¡ c1e un clerrarrc quiloso.
nas. Lils carii.tedsticlls cllsLirrtir,as de las célul:rs malignas Se r¡bserv¡n .orcent¡acjones clismin¡¡idas de glucos:,
pncden rncluir irreguiarrdacLcs nucLcares,v ciLoplasmát1- en Ia ¡ubcrculosis, la i¡flamación rcumatoiclc 1-las infrc'
c¿1s, nucleoL)s hlrcrcrómicos. gr-upos celulares con ciones purulentas. Cr¡r-Lo uLtraIi]traclo del plasrna, 1.r:
"amoLd¡mic¡Lr¡ citopL¡srnático (cc¡¡unirlacl cle bo¡des) v concentraciones de glucosa en el Liclurdo pleuraL son sr-
relacir¡nes nucler¡ cr.tolll¿sr-r1álicils anormalcs iFrgs. 13 8 a milares a las plasmáhcas ).se consideran disminuicLos ir¡.
, . L.,- J.rr-r. '1,, r'.,,1." rr..' rc'," cr, '. r.\,r vaLores nrenr¡res de 60 mg/dl. Srcmprc clcben cor-nparar
corltienen céLuL¡s cle aclenr¡carcinc¡m¡ grandes, irregrila se ambos r-alo¡cs. fas concenLl-a!^iones de lactato er:
res, cÉlulas cle carcinoma mrcrocítico o dc células en alc- lÍc¡riclo pleural se ele\.an en las infccciones bacLelianas r
na' que sc asemcjan a linfocitos granrlcs 1' grupos de cé pueden ser considcraclas aclenrás de la cencentración .1.
lul.rs netaslásic¡s de carcinor¡a cLe rrama (Figs 1j-11 a glucosa.
l3 t3) Pueden usarse lécnicas especiales de trncióu y El pH de liqui.Lo pleural menor de 7 puede indicar 1a
cirorr.tetria de flu.¡o para la Íclcntilic¡ción positiva de céiu necesrdad de un drenaje terácico, además de la ¡clmrms-
las turn,.¡rales. LL cu¡dro l3 6 describe las car¡ctcristicas tr.1ción de antibiótrcos en los casos de neumonÍa. En lr)s
pnncrprles cle las células rnahgnas deL Licluido seroso casos de acldr-rsis. e1 pH de1 liquido pleural dcbe compa-
r:lrse con el dr L¡ s¡rrgrc Ll disnrinucicln del pH de1lic¡ul
Fru*i:.;r,s ¡rri':-:i,:;;:: clo plcur aL cle al menos 0,lLl gtLdos por dcba¡o de1 clc h
sangre se consrclera srgnifrcatl'a.'' El 1-Lallazgo de un pH dc
Aden¡.ás de las pmebas quimicas reali:adas para drliren- 6 indica la preserrcia de rotura esoliiEiica que permrte L:r
cier entre trasudad,:r ¡ erudado pleural, 1as prucbas nrás eritrada de 1Íqurdo gástnco.

&§

Figura l3'6 Una cé u a ¡esotelaL norma y dos cé u as Figura l3-g Liquldo p eura en adenocarclnoma que muestra
mesote ia es reactvas aon íormaL mLr t nLrc eada (500x). ' amoldamiento" ctoplasmát co (250x).
 I
CAPITULo 3. Lrquido seroso

t
-'

IL
.
4e a
a3
Figura ll-9
Lqu do p eura en adenocaTc noma que muestra Figura l3- l2
Cé u as de carcinoma microcitico pleural que
''amoldam ento" nuc ear y citop asmátlco y ctoplasma vacuo a muestran "amoldamiento" nuc ear (250x).
do ( 000x).

Las concentraciones dc r\Du\ por encima de 40 U,[ son

indicati\.as de tuberculosis. Cr¡n f¡ecuencia tar¡l¡ién se

dF
"wW *iffi elevan en los procesos maLignos.
Como sucede en e1 suero, las concentraciones elcvadas
de amilasa se asocian con pancreatitis; a menudo La ami-

t ,, *q- 'b lasa se eleva primero en el lÍquido p1eura1. La amilasa en

,fu-
'M*ei;
ry' IÍquido pleural, incluso la amilasa salival, puede eler,arse
en la rotura esofágrca y en los procesos mali¡¡nos.

Pruebas microbiológicas y serológicas

ffi. t' &.- I Los microorganismos asociados con mayor frecuencia

ry. 1 con Los der¡ames pleurales son Staphylococcus aureus,
,e miembros de la familia Enterobactellqceae, anaerobios y
,,;;. Mycobactenum tuberculosis. Cuando la clÍnica lo indica,

& #y'&*r
Figura l3-10 Realce de irregularidades nucleares con tinción
--'
en el IÍquido pleural se realizan la tinción de Gram, Ios
cultivos (aerobios y anaerobios), la tinción para ácido-
alcohol resistencia y los cultivos para mrcobacterias. Las
de azul de toluidina (250x). pruebas serológicas en el IÍquido pleural se usan para
dife¡encia¡ los derrames de origen im¡unilario de ios
procesos no inflamatorios. Las pruebas para anlicuerpos
anLinucleares (ANA) y el factor reumaLoide (FR) son las
que se realizan con mayor frecuencia.

,?" -' -

i
t .*\:":'á;4

I
Figura l3,l I Células pobremente d lerenc adas de adeno
carcinoTna en (u do p eura que muelran irregu ardades Figura l3- 13 Cé u as de carc noma meta$Liásico d
rucleares y vacuolas citoplasmát cas (500x). liquido pleural. Nótense los nLc éo os h pe, roricos
)34 cAPiruLo J o Líquido seroso

Cuadro 13-6 I Il Líquido pericárdico

Normalmente, sólo una cantidad pequeña (I0 a 50 mL)
1 Aumento de la relación núcleo:citoplasma (N:C). de IÍquido se encuentra entre las membranas serosas pen-
Cuanto mayor es la relación, menor es la diferencia- cárdicas. Los der¡ames pericárdicos son sob¡e todo el ¡e-
ción de las células sultado de cambios en la permeabilidad de las membra-
2. Cromatina nuclear distdbuida en lotma irregular nas debldo a infección (pencarditis), procesos malignos,r'
lraunatismos productores de exudado. Los Eastomos me-
3 \¡ariación en el ramaño y la lorma de los núcleos tabólicos como uremia, hipotiroidismo, y los rrastornos
J. ..\.umento del número y el tamaño de los nucléolos autoinmunitarios son las causas principales de trasuda-
i. Nucléolos hipercrómicos dos (Cuadro l3-7). Ia presencia de un derrame se sospe-
cha cuando se nota compresión cardíaca (taponamiento)
6. Células gigantes y multinucleadas
durante el examen médico. Véase e1 cuadro I3-8.
7 Amoldamiento nuclear
B Amoldamiento citoplasmático (comunidad de borcles) Aspecto
o. ertoplasma vacuolado, produccrón de mu(in¿
El lÍquido pericardico normal y trasudado tiene aspecro
10. Agrupación celulaE fagocitosis
claro y amarillo pálido. Los derrames que son el resultado
de infección y de procesos malignos son turbios y estos úhi
mos suelen presentar filamentos de sangre. Los de¡¡ames
macrcscópicamente sanguinolentos se asocian con perfora-
La detección de marcadores tumorales como antfgeno ción cardiaca accidental y uso incorrecto de medicaciones
carcinoemb¡ionario (CFA), CA 125 (cánce¡ de ovario anticoagulantes. También pueden haber liquidos lechosos
metastásico), CAl5.3 y CA 549 (cáncer de mama) y que representan derrames quiloso y seudoquiloso.
CYFRA 2I-1 (cáncer pulmonar) proporciona valiosa in
lormación diagnóstica en los derrames de origen malig- Pruebas de laboratorio
no. '
En 1a ligura 13-14 se resumen las pruebas del lÍquido Las pruebas realizadas en e1 lÍquido pericárdico están di-
pleural y su importancia. rigidas sobre todo a dete¡minar si el liquido es un trasu-

ALGORITMO PARA LA COMPROBACIÓN DEL LÍOUIDO PLEUBAL

Proteína y deshidrogenasa láclica (DL) en lÍquido pleural

Relación líquido:suero de proteinas > 0,5

Relac¡ón líquido:suero de DL > 0,6
DL en ¡íquido > 2/3 del valor super¡or normal del suero

Glucosa
ADA
Leucocjtos y diferencial
Amilasa
pH

ADA >40 U/L Leucocitos y d¡ferencial

Figura l3-14 Algortmo para a

comprobac ón de iqu do p eura .
 CAPfruLo 13 . Lrquido serosc

¡radrot3-7 W
Wfr
P¡ueba knportancia

Glucosa Disminuido en inllamación ¡eumatoide

Disminuida en infección purulenta
l-actalo Elevado e¡ infección bacte¡iana
Triglicéridos Elevado en derrames quilosos
pH Disminuido en neumonia que no responde a
los antibióticos
Notablemente disminuido en la rotura esofá-
gica
Figura l3-15 Derrame pericárdico maligno que muestr¿ una
ADA Elevada en tube¡culosis y prccesos malignos cé ula de mesotelioma gigante con amo dam ento citop asmát -
Amilas^ Elevado en pancreatitis, rotue esofágica y co y nucléolos hipercrómicos (1000x).
procesos malignos

son similares a las halladas en el liquido pleural. La figu-

dado o un exudado e incluyen Ia relación lÍquido:suero ra 13-15 representa una célula metasiásica gi8ante de
de proteÍnas y de deshidrogenasa láctica (DL). Como en mesotelioma que con f¡ecuencia se observa en el lÍquido
el caso del líquido pkural, los recuentos de leucocitos son pleural y se asocia con el contacto con asbesto. I-as con-
de escaso valor clínico, aunque un recuento mayor de centmciones del marcador tumoral del Iíquido pericárdi-
1 000 ieucocitolpl con un porcenLaje elevado de neu co tienen buena correlación con los estudios citológrcos.7
trófilos puede ser indicativo de enáocdrditx ba.teidna. Cuando se sospecha endocarditis, se ¡ealizan cultivos
El examen citológico de los exudados pericárdicos para bacterianos y tinción de G¡am en los lÍquidos concentra-
determinar la presencia de células malignas es una pa e dos. Éstas suelen producirse por infecciones respiratorias
imponante del análisis del liquido pericárdico. Las célu pre:,ias por Haemophilus, Streptxoccus. Staphylococcw, ade -
las que se encuentran con mayor frecuencia son el resul- novirus y Coxsackievirus. Los derrames de origen tuber-
tado de ca¡cinoma meustásico de pulmón o de mama y culoso están en aumento como resultado del sfndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida). Por consiguiente, a
menudo se solicitan linciones para microorganismos

&;¿6úlí{l{,@ ácido-alcohol resistentes y pruebas quÍmicas para adeno-

sina desaminasa en los derrames pericárdicos.

flO Líquido peritoneal

h"h Importancia I-a acumulación de liquido entre las membranas perito-
\specto
--- neales se denomina llama y el lfquido suele deno-
minarce lÍquido ascitico en lugar de liquido peritoneal.
Claro, amarillo pálido Normal, trasudado
Aderniis de ias causas de derrames tmsudativo menciona-
Filamentos de sangre Infección, procesos ma]ignos das antes, Ios trastomos hepáticos, como las círrosas, son
\lacroscópicamente Punción cardiaca, medicaclones causas Irecuentes de trasudados ascÍticos. Las infecciones
;anguinolento anticoagulanLes bactenanas ( ) -a menudo como resultado de
Lechoso Material quiloso y seucloquiloso perforación intestinal o ro¡ura del apéndice- y los proce-
sos malignos son las causas más fuecuentes de liquidos
DiJerencial
exudativos (Cuadro 13-9).
{umento de neutrófilos Endocardiris bac¡eriana En oportunidades se introduce solución fisiológlca
iéiulas malignas Carcinoma meLastásico normal en la cavidad peritoneal para que actúe como
lavado a fin de detectar lesiones abdominales que aún no
\ntÍgeno carcinoem- CarcinonM metasLásico
han producido la acumulación de liquid o . El ltva¿o pti-
r¡ionario
toneal es una prueba sensible para la detección de hemo-
linción de Gram y cul- EndocardiLis bactedana flagia intrabdominal en casos de traumatÉmos cerradG
_j'os
los resultados del recuento de eritrocitos pueden u=r-
--nción para ácido- De¡rame luberculoso junto con los procedimientos radiográficos par¿ 4l¡d{ ¡
-.ohol resistencia determinar la necesidad de Ia cirugia. Los recr.roc &
:-ienoslna desaminasa Derrame tuberculos,:T eritrocitos mayores de 100 000/pL son ndrcati\-G dc L-
siones por traumatismo cerrados,
 -
I

236 aAPÍuLa 13 o L¡:u do ser¡so I

i Eiemplns:
I

I
| .\l'-.n.r,. -' r. , r..r
\1,. n 'l,, . I
| '.o ,,¿,,1t = b 'g ui I
j A .nrn,crr.qudo r, mn¿,nl.qu-,
P¡ueba
t: -.2--
I ,-.cr'.,,, = .,,"-,il
I

I
i -,,, u nie,., rrd I
Claro. amarillo pálido Normal I o". ,,.r *"*, o¿. .,"rJ.J I
'turbro lnl¡cción microbiana
i
\trde fiastor nos r.esiculares, I

pancreáLicos Aspecto I

l'ilamcnlos de santre Traumatismo, inl¡cción o proce r ,.'r, .'r., J. . ,.r .,'. l. utcr.,. I'l.J -,1 p.-'..r-... I
sos malignos r.uiJ. 'crrnr,¡ .,rrrl - .,ror u lr Ll, .,1r.., i
Lechoso Traumatismo blcxptco linlál icos c,. ,,lu- - ,r I rb,.,- n 1.,- 1... , n. 1..,rL r-r . I
r¡r..,1r.J.. Ll.oorr.rd..r\.t.ld ', ,'..rn d,-.
1,
I
Lavado peritoneal > 100 000 erirrocitos/Ul- indica .'n.-- ol .l ,p,,....'nl 1.n...-! n_ -II'lI'IJ'.\..
lesión por traumatismo cenado
'¡- (l .-r,r..- 1'r.. ¡ -.¡-.. l il'. , i' r., \.' o' .'r\.
I

l
R¿. ¿nto ,:l¿ l¿u.oailos .tuJ, .J'r rl..,rn.nr ..1, .r¡..1. ',-J, ,'t,r I r,
'. I

< 500 células/U"I- Normal v en casos de ¡ubercuL¡sis, Lraslornos intestinales y prLr :

cesos nahgnos. Ll n-raLenaL c¡uiLoso o seudoquiloso puccl.
> 500 cé]u]as/pl Peritonitis bacteriana, cirrosis ]

eslar presente en lraLlmatisnios o bloqueo de L¡s vasL¡.

Dil¿rencial PeriLonitis bacterlan¿ ]

Procesos malignos

Antigeno cercinoembrio- Procesos malignos de orilien gas-

Pruehas de lal¡oratorio ,1

LroinLestinal

CA 125 Procesos malignos de origen Los recuenlos de leucocrtos no¡rrrilles son nrcnots da
ováñco 350 células/pl ),¡umentan en la peritonitis bacteriana \
la cirrt¡sis. Pa¡a cliferenci¡r entre cslas dos cnfc¡mecl¡cLc.
Glucosa Disminulda en perjlonitis tuher
del¡e ¡eaiizarse el rccucnto absolutr¡ cle neutró1ilos; url
culosa, procesos maLignos
recuento mal or de 25tl celulas/[L o r¡avo¡ cicl 50% ,:lc]
Arnilasa Aumenteda en pá¡creatiLis, recuento de leucocrtos totales indica infecci,.ili Los lin[¡
perloraciór1 gasLrointestinal citos son las cé1u1as predominanles en la tullcrculosls.
Fosfr¡t¡sa alcalina Aume¡tada en perloraclón gas
trointestinal
Urca en san!re/creatinine Rotura o puncrón de 1a vejiga El ex¡mcn dc Los exuclaclos ascitlcos para deLernrinar l¡
presencla de céluLas malignas es importante para h dctcc-
]lnción de Cram y Peritonilis bac¡eriana
ción de tumores primarios y de origen metastásico. Los I
cultivos
plocesos malitnos más liecuen¡es son los cLc .rngcn !las-
Tincia)n para ácido- Pe tonitis tubelculosa trornlcstrnal, prostátrco L1 o\'árico. Las céLulas presenlc:
¡lcohol resistencia en eL 1Íquido ascitico son leucocrtos, abundantes céL¡¡l:r-<
Adenosina desaninasa PeriLoni!1s ruberculosa mesotchalcs ,\- rnacrólrtgos. incluso Lipcilagos (Flg. 13 16)
-nlr l,J.r' .'t. Irccrrc 'rr. o,'1.rri r' ,, r

baclenes. ler'¡dur¡s,v To-rop/«srrra gondii (hg. l3-17) Con

fiecuencia se obser\:an célulirs nralignas de origen o\.ári
co. prost¡trco )¡ colónico, quc conticnen lecuoLas rcplcLes
cle rnr,rcina (Figs. 13 t8 e 1l-2I). Pueden obsen-arse c¡¡er

Trasudados versus exudados pos de Psammoma que contienen estri¡ciones concéntri

cas cle material sin-ri1ar al colágeno en plocesos l-renignos
La difercnciación enlre 1íc¡uido ascitico trasudado y er-u- 1. también en procesos mahgnLrs o\'áncLrs l tLroiclcos (fig
dado es más dificil que para los dcrrames pleurales y l3 22). L¡ medicicin cle los marcador.es tumorales CE;\ y
pericárdicos. Se ¡ecomienda el gradiente suero ascitis de CA 125 es un proce.Lirniento valioso para identillcar la
La albúmina (SAAG) más que 1as relaciones de liquiclo. [uenLe prinrana de Lumores procluctores c]e t'ruclados
suero de proteinas totales y de DL pala 1a clelección cle asciticos. La presencr.a de1 antigeno C:A I2i con un CEr\
trasudados de origen hepático.8 Las concentraciones de al- negatl\'o sugiere cLLle la luentc prolienc cle Los or'¡rl-¡s, i¡¡s
búmina en líquiclo ,v suero se miden al mismo trempo ,v lrompas uteinas o el endometrio.'i
la concenLracirin de albúrlLina del liquLdo se resta de la de
albúr¡ira deL suero. Una dile¡encia (gradiente) de 1,1 o
mayor sugiere un.lerramr: de trpo lrasuclado cle origen El exar¡en c¡uinrico clel liquido ascÍLico consisLe sobre
hepático, los gradrenles menores se asocian con derrames todo en l¿s dctcrminaciones de glucosa, amrlasr 1 krsla-
exudativr¡s. rasa alcallra. l-a gJucosa disn¡inuye por debajo cie Jos
 cAPíruLo 13 o Líquido seroso 217

Figura l3-16 Lipófagos (macrófagos que contienen gotas de Figura l3-19 Células del carcinoma ovárico con grandes
grasa) en e lquido peritoñea (500x). vacuo aS que coñt enen mucina (500x).

t' (.
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ó,
I
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r.1 i, -
"';*"q"
."t
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Figura l3-20 Adenocarc noma de próstata que r¡uestra
Figura l3-17 Levadu-,1 con brotes en el (udo pertoneal
v¿cuo as ctoplasmátcas comunidad de bordes y nuc éo os
.,100x).
h percróm cos (500x).

la a

¡l-- o
,.

Figura 13.18 Carcinoma ovárico que muestra comunidad de Figura l3-21 Células de ca
bordes, irregularidad nuclear y nucléolos hipercromicos (500x). vacuolas de mucina e rreglla
238 cAPÍuLo 13 . Líqudo seroso

ili l;i :'. r'r"

i)lr l'':i \ ;i.ii'"i
1. El obletivo pnncipal del liquido seroso es:
A. Eliminar los productos de desecho
4 B. Disninuir Ia presión capilar
C. Lullricar 1as membranas selosas
D Bñndar aporte nuLritiyo a 1as membra¡as
2. La membrana que reriste la pared de una cavidad es
1a capa:
A. Viscer¡l
B. Peritoneal
C. PIeuraI
lf. Parieral

Figr,rra I 3.?l Cuerpos de Psammoma que exhiben estrlac o 3. Durante 1a producción normal .le liquido serc¡so. el
nes concéntrcas (500x).
exceso leve de llquido es:
A. Absorbido por el sistema linfáLico
B. a Lmvés de los capilares üscerales
C ^bsorbido
Almacenado en las células mesoteliales
ni\.eles séricos en Las peritonitrs bacLeriana ) tuberculo$ D. lvlerabolizado por las cé1u1as mesoteliales
1, en 1os procesos rnaLignos. La arnilasa se detennina en el 4. I a producclón de lÍquido seroso se controla por:
ilc¡uido ascltico, confimra casos de pancreatrtrs ¡ puede A La presión oncótica capilar
rrrJr el.ralJ (n p¿!:crr -r c"- p. Ior;.iotte. gJ:. o: lL. B. La pr-esión hidrostárica capilar
tinales. La concentración elevacla cle fosfatasa alcahna C. La permeabllidad capilar
-lodas
tambl¿n es d1alFLlstica de perloración intestinal. D. las anteriores
I as medicrones de urca en sangre ,v de creatinina en ei 5. El aumento de la cantidad de lÍquido seroso esl
liquido se soliciLan cuancl(¡ preocupa la rotur¡ o Ia perfo- A. Errrdado
racicln acciclenlal de Ia r,ejig¡ dru ante el Pl¡cedirnienlo de B. Trasudado
paracentesis. C. Derrame
D Procesos nralignos

6. !l lÍquido pleural se recolecu por:

La tinción de Gram y los cuiritos para aerohios,v anaero A. Pleu¡ocentesis
bros se realiza¡ cLlanclo se sospecha peritonitis bacleriana. B. ParacenLesis
I a sienrbra de liquido en hascos para henrocultivo a la C Pericentesis
c¡bcccra del paciente aumenla la recuperación dc mic[o- D. Toracocentesis
organrsmos anaerobros. Ante la sospecha de tuberculosis 7. Colocar la letra contcta delante de ias siguiemes afir-
pueden soLrcrtarse tinclón para cepas ácrdo alcohol ¡esrs- maciones que descliben trasudados y exuclados.
tentes, adenosina desaminasa 1' cultilos. A. Trasudado
B. Fx¡-rdadr¡
Referenc¡as _ Causado por el aumento de la perrneabilidad
capilar
l. 5lPleu¡¡l rllusl¡,fs: D.lirri\.r'vllualionol thr c¡uLlate ,-¡u..rdo oo¡ tl ,men u alL l¿ nre5l()n
lal: "
Poslqrr.l \led 80ij,r:LS0 188. L9Ear hidrostática
l. Light, R\\': Lli .aL pra.ii.e: l'leural eflusron N Enql I x4ed Causado por la disminución de la presión
l'+6r1971-1977..1002 oncóLica
I Kj.ldlbc¡9. CR, rid Kn'ghL.lA: Bo.\ FILrL¡l-ir Lxhorelo,\' Causado por insuficiencia cardÍaca cürgestiva
Er¡minrtion ol;\mn1ot1c, CerebrosplnxL Senin¡l. Serous and Relacionado con procesos malignos
Relacionado con tuberculosis
S,r'not'lal lilurrls tr Tertbi¡r¡l¡ Atlas 1SCP Chlc¡go, 1991. -
+ \,-ald.:, L, el e]: Chol.slennr A us.lul f.rr¡))eLrr li)r Ll s(LrlglLr!hi.g Relacionado con síndrome nelrótico
be t\reen p leuraL e\udates an.1 trxnsudares. (lh.st r)9 i j) r t 09 7 I l0l . - Asoc.to ¡urbio
I99 t 8. Se realizan relaciones de liquido:suero de protcinas y
) Por.el,JN4, a¡d I Lghl. Rw: Dirg¡ostrr ¡LrPtrach Lo pleural Ilurd deshidrogenasa láctica en iíquidos serosos:
cllusron in edlt](s AmFrm Ph\sicLrn 73:]l1l ll.lll. 2006 A. Cuando se sospechan procesos maii¡inos
b alolic.. (iL, er ¡1: Nt..Li.at¡nd surgi.aL rrealrrrcnr ol p¡rapnr:unronlr B. Para clesificar trasudados y erudados
eltusions An euden('l¡ased iruid.line Chest tLB 1ljs 1171, C. Para determinar el tipo de liquido seroso
1000 D. Cuándo se proclujo una punción trauüática
7 P,,r.(l.l\,1, er al 11s,, ol ,p¡n.l ¡ 1u,nor nrark ; (La[,roem bryo
ni. antig.n..an.er an¡ige11 L25,.arbohydrate an¡iq.n lj-l and 9. ¿Cuál de los siguientes requiere comprobación
.)tolicrali¡ l9lrag¡rcn1s) i¡ pJcLLr:rl 11uid turr (liÍ.rc¡¡al diagnosrs adicionál?
ol be¡i8n end naljgn¡nl ellusi¡ns ahesr 126:1757 l7ó1.200-1 A. Tiasudaclo
I Run)¡n, Br\, et al Ihe seruÍi-as.iies albumin BraLlient is suterhr IJ. Exudado
io ihe exud:Ir transud¡t,r roncept in ür diff.rentlal dn$osis ol
as.rles -¡.nn Intcrn \le(l I17:215 218. 1992.