SISTEMA CARDIOVASCULAR
Anatomía y fisiología
El ventrículo derecho (VD) ocupa casi toda la cara anterior del corazón. Esta cavidad y la
arteria pulmonar crean una estructura en forma de cuña detrás y a la izquierda del
esternón. El borde inferior del VD se encuentra a nivel de la unión del esternón con la
apófisis xifoides. El VD se estrecha en la parte superior y se une a la arteria pulmonar a
nivel del ángulo infraesternal o “base del corazón”.
El ventrículo izquierdo, situado detrás y a la izquierda del VD, forma el borde lateral
izquierdo del corazón. Su extremo inferior, afilado, suele denominarse punta del
corazón es el punto de máximo impulso (PMI). Este latido se localiza en el borde
izquierdo del corazón y suele situarse en el 5° espacio intercostal, a nivel de la línea
medioclavicular izquierda o justo medial a ella.
Por encima del corazón se encuentran los grandes vasos. La
arteria pulmonar se bifurca de forma inmediata en sus ramas
izquierda y derecha. La aorta asciende trazando una curva desde
el ventrículo izquierdo hasta la altura del ángulo esternal, donde
se arquea hacia atrás y a la izquierda, y luego desciende. En el
borde medial, las venas cava superior e inferior transportan la
sangre venosa de las porciones superior e inferior del cuerpo
hacia la aurícula derecha.
Cavidades, válvulas y circulación cardíacas
Debido a sus localizaciones, las válvulas mitral y tricúspide
suelen denominarse válvulas auriculoventriculares (AV). Las
válvulas aórtica y pulmonar se llaman semilunares porque cada
una de sus valvas tiene forma de media luna. En la medida que las válvulas cardíacas se
cierran, se producen los ruidos cardíacos R1 y R2 por las vibraciones que emanan de las
valvas, las estructuras cardíacas adyacentes y el flujo sanguíneo.
Fases del ciclo cardíaco
La sístole es el período de contracción ventricular. a
presión en el ventrículo izquierdo aumenta de menos
de 5 mm Hg en su estado en reposo a un pico normal
de 120 mm Hg. Después de que el ventrículo expulsa
la mayor parte de la sangre hacia la aorta, la presión
se iguala y comienza a disminuir. La diástole es el
período de relajación ventricular.
La presión ventricular sigue disminuyendo hasta
menos de 5 mm Hg, y la sangre fluye de la aurícula
al ventrículo. Al final de la diástole, la presión
ventricular aumenta de forma leve durante la entrada
de sangre por la contracción auricular.
Observa que durante la sístole se abre la válvula
aórtica, permitiendo la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo a la aorta. La
válvula mitral está cerrada, evitando el reflujo de sangre de vuelta a la aurícula
izquierda. En contraste, la válvula aórtica está cerrada durante la diástole, evitando el
reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo. La válvula mitral está abierta, lo
que permite el flujo de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo relajado.
Al mismo tiempo, la válvula pulmonar se abre durante la sístole y la válvula tricúspide
se cierra mientras la sangre es expulsada del VD a la arteria pulmonar. Durante la
diástole, la válvula pulmonar se cierra y la tricúspide se abre mientras la sangre fluye
hacia el VD.
Los ruidos del hemicardio derecho se presentan con presiones que por lo general son
menores que en el hemicardio izquierdo y, por lo tanto, suelen ser menos audibles.
Soplos cardíacos
Los soplos cardíacos se diferencian de los ruidos cardíacos por su tono y mayor
duración. Se atribuyen al flujo sanguíneo turbulento y suelen indicar el diagnóstico de
una valvulopatía.
Sistema de conducción
Estimula y coordina la contracción del músculo cardíaco. El impulso eléctrico se origina
en el nódulo sinusal, este impulso viaja a través de las aurículas hacia el nódulo AV.
Aquí, el impulso se retrasa antes de pasar por el haz de His y sus ramas hasta el
miocardio ventricular. La contracción muscular se produce primero en las aurículas y
después en los ventrículos.
El gasto cardíaco
Volumen de sangre expulsado por cada ventrículo durante 1 min, es el producto de la
frecuencia cardíaca por el volumen sistólico. El volumen sistólico (volumen de sangre
expulsado con cada latido) depende, a su vez, de la precarga, la contractilidad
miocárdica y la poscarga.
La precarga se refiere a la carga que distiende el músculo cardíaco antes de su contracción. El
volumen de sangre en el VD al final de la diástole (telediástole) constituye la precarga para el
siguiente latido.
La contractilidad miocárdica se refiere a la capacidad del músculo cardíaco para acortarse
cuando recibe una carga.
La poscarga hace referencia al grado de resistencia vascular a la contracción ventricular.
Pulsos arteriales y presión sanguínea
Presión venosa yugular y pulsaciones
Las venas yugulares proporcionan un importante índice de las presiones en las
cavidades derechas y de la función cardíaca. La presión venosa yugular (PVY) refleja la
presión en la aurícula derecha, que a su vez es igual a la presión venosa central y a la
presión telediastólica del ventrículo derecho. La PVY se calcula mejor en la vena
yugular interna derecha, la cual es el conducto más directo hacia la aurícula derecha.
Síntomas frecuentes o de preocupación
● Dolor torácico ● Palpitaciones ● Dificultad para respirar: disnea, ortopnea o disnea
paroxística nocturna ● Tumefacción (edema) ● Lipotimia (síncope).
Técnicas de exploración
Tomar la presión arteria
Identificación de la PVY. Determinar la PVY es una de las habilidades más
importantes y frecuentes que se utilizan en la exploración física. La PVY refleja
de forma cercana la presión en la aurícula derecha, o presión venosa central, en
relación con el volumen en el sistema venoso. La PVY se evalúa mejor con las
pulsaciones de la vena yugular interna derecha, la cual está alineada de forma
directa con la vena cava superior y la aurícula derecha.
Pulso cardiaco
Exploración del pulso carotídeo, incluida la pulsación carotídea. Para evaluar la
amplitud y el contorno, el paciente debe recostarse con la cabecera de la cama
elevada cerca de 30°. Primero inspecciona el cuello en busca de pulsaciones
carotídeas, mismas que a menudo son visibles justo medial a los músculos
esternocleidomastoideos.
Para la exploración cardíaca, colócate en el lado derecho de la cama del paciente.
El paciente debe estar en decúbito supino, con la parte superior del cuerpo y la
cabeza o la cabecera de la cama elevados unos 30º.
Inspección
La inspección meticulosa de la cara anterior del tórax puede mostrar la
localización de la pulsación apical o PMI, o con menor frecuencia los
movimientos ventriculares de R3 o R4 en el lado izquierdo.
Palpación
Palpa el 2.o espacio intercostal derecho, el 2.o espacio intercostal izquierdo, el
borde esternal y la punta en busca de impulsos, elevaciones, frémitos, impulsos
del VD y los cuatro ruidos cardíacos.
Para palpar los impulsos y las elevaciones, utiliza la palma o las yemas de los
dedos en posición plana oblicua contra el tórax.
Para los frémitos, presiona con firmeza con la eminencia tenar (la zona
carnosa de la palma de la mano cerca de la muñeca) sobre el tórax para
comprobar si se perciben zumbidos o vibraciones debidos al flujo turbulento
subyacente.
Palpa los impulsos del VD en el foco ventricular derecho, por lo general en el
borde esternal izquierdo y en el área subxifoidea.
Para palpar R1 y R2, emplea una presión firme con la mano derecha sobre la
pared torácica. Con los dedos índice y medio izquierdos, palpa la arteria
carótida derecha para identificar el R1 y R2 justo antes de la pulsación.
Latido de la punta o punto de máximo impulso. El latido de la punta
representa la pulsación inicial y breve del ventrículo izquierdo, que se desplaza
hacia delante durante la contracción y llega a la pared del tórax.
Localización. Desde el inicio trata de evaluar la localización con el paciente en
decúbito supino, ya que la posición en decúbito lateral izquierdo desplaza el
latido de la punta hacia la izquierda. Localiza dos puntos: los espacios
intercostales, por lo general en el 5.o o quizá el 4to que dan la posición vertical, y
la distancia en centímetros desde la línea medioclavicular (o media esternal), que
da la ubicación horizontal.
Diámetro. Palpa el diámetro del latido de la punta. Con el paciente en decúbito
supino suele medir menos de 2.5 cm (aproximadamente el tamaño de una
moneda de 25 centavos estadounidense) y ocupa sólo un espacio intercostal.
Amplitud. Estima la amplitud del impulso. ¿El PMI es enérgico y percusivo,
difuso o sostenido?.
Duración. La duración es la característica más útil del latido de la punta para
identificar la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Para evaluar la duración,
ausculta los ruidos cardíacos mientras palpas el latido de la punta, o vigila el
movimiento de tu estetoscopio al auscultar la punta.
PERCUSIÓN
La palpación ha reemplazado a la percusión en relación con la estimación del
tamaño del corazón. Si no se palpa el latido de la punta, puede que la única
opción disponible sea la percusión.
AUSCULTACIÓN
La auscultación de los ruidos y los soplos cardíacos es una habilidad importante
que conduce de manera directa a diversos diagnósticos clínicos. El ACC y la
AHA consideran que la auscultación cardíaca es “el método más utilizado para la
detección de las valvulopatías”.
