TEMA 4 Traumatología de

muñeca y mano
Jorge Eduardo González Romero

1. ANATOMÍA
La mano tiene 3 partes:
a) Carpo:
Formado por:
- Fila proximal (con 4 huesos).
- Fila distal (con 4 huesos).
b) Metacarpo:
Formado por 5 metacarpianos (huesos largos ).
c) Dedos:
Formados por las falanges, dos para el pulgar y tres para los demás dedos.

Todos estos huesos están articulados entre sí. El carpo entre las apófisis inferiores del
cúbito y radio forma la articulación de la muñeca. Carpo y metacarpo, las articulaciones
carpo-metacarpianas. Metacarpo y falanges, articulaciones metacarpo-falángicas. Entre
falanges, articulaciones falángicas.

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110 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA
Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 111
Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
1.1. CARPO.
La primera fila de fuera a dentro está constituida por: escafoides, semilunar, piramidal
y pisiforme (pegado a cara anterior de piramidal).
La segunda fila de fuera a dentro está formada por: trapecio, trapezoide, grande
y ganchoso.

1.2. ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA.

Es un concepto funcional. Constituida por 2 articulaciones anatómicamente
distintas. Cada una de ellas tiene su cápsula y sinovial independiente.

1.2.1. Articulación radio-carpiana.

Es de tipo condílea. Sus superficies articulares son la cavidad glenoidea y el cóndilo
carpiano.

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 Hueso
piramidal

Corte longitudinal del carpo, paralelo al dorso de la mano.

1.2.2. Articulación medio-carpiana.

Se encuentra en medio del carpo, entre las dos filas. Es de tipo doble - condílea. Sus
superficies articulares son, por un lado, la cara inferior de escafoides, semilunar y piramidal;
y por el otro, las caras articulares de los huesos de la segunda fila del carpo.
Estas articulaciones están provistas de cápsulas articulares independientes y una
serie de ligamentos comunes.

1.2.3. Articulaciones intercarpianas.

Los huesos del carpo están articulados entre sí. Estas articulaciones son de tipo
artrodia.

1.2.4. Túnel del carpo.

Es una formación anatómica en la palma de la mano formada por relieves óseos. En
su lado externo está formado por los tubérculos del hueso escafoides y trapecio. Por el lado
interno está formado por el pisiforme y por el gancho del hueso ganchoso por debajo.
Su contenido son musculatura de la cara anterior del antebrazo, nervios y vasos (por
su interior transcurren el nervio mediano y los nueve tendones flexores de los dedos).

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1.2.5. Articulaciones carpo–metacarpianas.
Encontramos:
- Articulación trapecio-metacarpiana.
- Articulación entre 2º metacarpiano y huesos trapecio, trapezoide y parte del
hueso grande.
- Articulación entre 3er metacarpiano y hueso grande.
- Articulación entre 4º metacarpiano y hueso grande y ganchoso.
- Articulación entre 5º metacarpiano y hueso ganchoso.

1.2.6. Articulaciones metacarpo–falángicas.

Las cabezas de los metacarpianos están articuladas con las bases de las falanges.
Son articulaciones de tipo condílea: una cabeza y un segmento hueco.

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1.2.7. Articulaciones interfalángicas.
Son dos en cada dedo, menos en el pulgar (sólo una). Todas son tipo troclear. La
extremidad distal de la falange tiene forma de polea, mientras que las proximales tienen
dos vertientes con una cresta intermedia.

1.3. ESTRUCTURAS MUSCULARES.

La musculatura de la muñeca y de la
mano está formada por dos grupos de músculos:
los extrínsecos y los intrínsecos. Los músculos
extrínsecos se sitúan en el antebrazo y tienen su
inserción tendinosa en la mano. Se dividen en
flexores y extensores.
Los músculos flexores están en la cara
anteromedial del antebrazo (palmar mayor,
palmar menor y cubital anterior) y tienen la
función de flexionar la muñeca y los dedos. Los

A) Flexores de la muñeca. De fuera hacia dentro: palmar

mayor, palmar menor, cubital anterior. B) Extensores de la
muñeca. De fuera hacia dentro: primer radial, segundo radial,
cubital posterior. (Redibujado de Tubiana R, Thomine JM. La
mano. Anatomía funcional y exploración clínica. Barcelona,
Masson, 1992).

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 115

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músculos extensores (primer radial, segundo radial y cubital posterior), están en la cara
dorsolateral del antebrazo, y extienden la muñeca y los dedos.
Los músculos intrínsecos (lumbricales e interóseos) se caracterizan por tener sus
orígenes e inserciones en la misma mano. Los músculos tenares (abductor corto, oponente,
flexor corto y abductor del pulgar) motorizan al pulgar, mientras que los hipotecares
(abductor, oponente y flexor corto del meñique) motorizan al anular y meñique. Los
músculos interóseos y lumbricales movilizan a todos los dedos excepto el pulgar. Su función
principal es la de flexionar las articulaciones MCF y extender las IF, aunque también pueden
realizar movimientos de lateralidad a nivel de las articulaciones MCF.

FCP
OMñ ACP
FCMñ OP
AMñ

Musculatura intrínseca de las eminencias tenar e hipotenar,

respectivamente. FCP: flexor corto del pulgar. ACP: abductor
corto del pulgar. OP: oponente del pulgar. OMñ: oponente
del meñique. FCMñ: flexor corto del meñique. AMñ: abductor
del meñique.

2. BIOMECÁNICA
Se llama flexión al movimiento que acerca las caras anteriores del antebrazo y de la
mano. Cuando se produce este movimiento, los dedos tienden a extenderse; esto sucede a
causa de la tensión producida en los tendones de los músculos extensores de los dedos.

116 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

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 Se llama extensión al movimiento que acerca las caras posteriores del antebrazo
y de la mano. Cuando se produce este movimiento los dedos tienden a doblarse. Esto es
debido a la tensión producida en los tendones de los músculos flexores de los dedos.
La extensión y la flexión tienen más o menos la misma amplitud.
Se llama abducción o inclinación radial al movimiento que acerca los bordes externos
del antebrazo y de la mano (B).
Se llama aducción o inclinación cubital al movimiento que acerca los bordes internos
del antebrazo y de la mano (A).
La aducción es más amplia que la abducción.

A B

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2.1. LOS MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS.
2.1.1. Articulaciones metacarpofalángicas.
La forma ósea permite movimientos de flexión,
extensión.

La extensión pasiva es más amplia que la extensión

activa.
Movimientos de abducción y adducción.

Movimientos de ligeras rotaciones.

2.1.2. Articulaciones interfalángicas.

Las superficies articulares pueden compararse a un doble raíl lleno que se articula con
un doble raíl hueco. Permiten movimientos sagitales.

Entre la primera y la segunda falange, la flexión

es posible.

La extensión no va más allá de la línea

recta.

Entre la segunda y la tercera falange, la flexión es

posible.

La extensión es posible, pero en general, de amplitud

bastante limitada.

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Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
3. PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
El miembro anterior, que en el hombre se convirtió en superior, ha visto multiplicarse
y diversificarse sus funciones.
Ha ido ocupando progresivamente todo el espacio anterior, espacio de relación
con el mundo exterior, invadiendo incluso, fuera del alcance de la mirada, las zonas
posteriores.
La mano, gracias a la individualización de los dedos, se ha transformado en
una herramienta polivalente de acción y de exploración, que tiene a su servicio a
todo el miembro. El hombro, para situarse en el espacio; el codo y la muñeca, para la
pronosupinación, que «coloca» la mano en el eje de rotación, pero que también puede
proporcionarle una movilidad de acción en este eje. La muñeca para la extensión-flexión,
dualidad idéntica, colocación por un lado y movilidad activa por el otro, pero sobre todo
estabilidad, sin la cual la mano no puede actuar.
Todo esto (la multiplicidad de funciones, la libertad en el espacio, la relación con el
mundo exterior) tiene un precio. La contrapartida de esta diversidad es una gran complejidad
anatómica que dará lugar a una fragilidad y a una dificultad de reparación mayor.
- Esta libertad espacial del miembro superior tiene un precio: una inestabilidad
osteoarticular compensada por los complejos musculoligamentosos, cuya
integridad y equilibrio serán fundamentales.
- Consecuencia de la situación de vanguardia sobre el mundo exterior: una
exposición al riesgo concretamente traumático (las quemaduras quedan
excluidas).
- Otra consecuencia de la función adquirida por la muñeca y por la mano en
la vida activa: la importancia, tanto en el mundo profesional como en la vida
cotidiana, de las pérdidas funcionales sufridas, de la invalidez secundaria, de
su repercusión psicológica y, por lo tanto, la importancia de los resultados
de la reparación quirúrgica y/o de la rehabilitación.

3.1. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y FISIOTERAPIA.

Las lesiones traumáticas en este sector son casi siempre complejas y asocian heridas
o pérdida de sustancia cutánea con lesiones vasculonerviosas, tendinosas y/o óseas
y articulares, que van a plantear problemas que dependen de especialidades médicas
originalmente diferentes y que conllevan indicaciones terapeúticas a veces incompatibles,
de las que sin embargo habrá que ocuparse, lo cual casi siempre sucede en un contexto
de urgencia.
En estos casos, la tendencia a la rigidez postinmovilización o postcicatricial es
particularmente importante y rápida. La disposición anatómica lo explica: tendones flexores

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Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
que se deslizan de formas diferentes dentro de una misma vaina, tendones extensores entre
piel y plano óseo y ligamentos laterales que se distienden en una posición determinada,
constituyen amenazas latentes y trampas que hay que conocer bien.
Ahora bien, esta rigidez, aunque sea limitada, se tolera muy mal desde el punto de
vista funcional. Un dedo en gancho o un índice rígido en extensión pueden resultar más
molestos que una amputación.
Como siempre, el eslabón más débil es el que condiciona la función: un índice
recuperado en cuanto a movilidad pero desprovisto de sensibilidad es funcionalmente
peligroso; un pulgar móvil, pero inestable y doloroso es inutilizable. En la labor restauradora
de la función no están permitidos los fallos de ningún tipo.

3.1.1. Muñeca traumática.

A la hora de elaborar un proyecto terapéutico, se presentan dos imperativos:
mantener o restablecer la movilidad y sobre todo conseguir una estabilidad perfecta e
indolora.
Se tratarán sucesivamente las lesiones de la extremidad inferior del antebrazo y
las lesiones del carpo.

3.1.2. Lesiones de la extremidad inferior de los huesos del antebrazo.

a. FRACTURA DEL RADIO Y CÚBITO.
Las fracturas distales del radio, independientemente de la forma, son frecuentes
y se suelen asociar otras lesiones regionales, concretamente radiocubitales. Representan
el 10% de todas las lesiones óseas y el 75% de las fracturas del antebrazo. A pesar de su
fama de benignidad, a menudo dejan secuelas importantes.
a.1. Clasificación.
El hecho de proponer una clasificación de estas fracturas tiene como objetivo
facilitar el procedimiento diagnóstico y la elección del tratamiento más adecuado.
Para ello es necesario formular un determinado número de preguntas: ¿se trata de una

A B C

120 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

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 D E F G

Clasificación de las fracturas.

- Fracturas supraarticulares no desplazadas: por compresión-extensión (frecuentes): fracturas falsas no
desplazadas (aplastamiento engranado, oscilación posterior de la superficie articular del radio), fracturas verdaderas
no desplazadas (pero desplazamientos secundarios frecuentes); por compresión-flexión: fracturas no desplazadas,
muy raras, por ser muy inestables.
- Fracturas supraarticulares desplazadas: Pouteau-Colles (por compresión-extensión, con desplazamiento
posterior y ascenso de la cabeza radial) (A); Goyrand-Smith (por compresión-flexión, con desplazamiento anterior,
oscilación anterior de la epífisis y ascenso de la cabeza radial) (B).
- Fracturas articulares parciales: por compresión-extensión, fractura de la estíloides radial o cuneiforme externa
o marginal pura, o incluso marginal posteroexterna, asociada a una fractura de la estiloides; por compresión-flexión,
fractura marginal anterior simple o anteroexterna; puede ser compleja y presentar una o varias líneas verticales en
el fragmento (C).
- Fracturas articulares completas: fractura de Pouteau-Colles con fragmento posterointerno, a menudo
poco importante y subido hacia atrás; a veces poco desplazado, difícil de diagnosticar; fractura en «T» sagital,
metafisoepifisaria, que asocia una fractura de Pouteau-Colles con una separación sagital de la epífisis; se describen
varios tipos según la posición de la línea sagital: medial, externo o interno; fractura bimarginal por compresión-
flexión, de Castaing, más o menos compleja, según las líneas de fisura que puedan existir sobre cada fragmento,
particularmente inestable (D).
- Fracturas conminutas (E, F, y G): la fuerza del traumatismo predomina sobre el mecanismo de acción: las
lesiones quedan fuera de cualquier clasificación.

fractura desplazada o no? En caso afirmativo, ¿el desplazamiento es anterior o posterior?,

¿supraarticular o articular?, ¿la fractura es parcial o total?

a.2. Tratamiento inmediato.

• Fracturas por compresión-extensión.
La reducción debe ser efectuada rápidamente, bajo anestesia general o bloqueo
pléxico.
Los medios de contención siguen siendo motivo de discusión.
El yeso sólo se puede usar en el adulto cuando la fractura no está desplazada o
cuando es estable después de reducirla a una posición neutra o muy poco flexionada. Debe
sujetar el codo a 90º y mantener la muñeca en una flexión de 45º ó 50º durante 3 semanas;
posteriormente quedará libre durante las 2 ó 3 semanas restantes.

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Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
 Actualmente, en muchos países se prefiere, para las fracturas no conminutas, la
técnica de Kapandji, que consiste en la colocación de tres alambres intrafocales.
El fijador externo, colocado sobre el radio y sobre el segundo metacarpiano, deja
los dedos libres. Se mantiene durante 2 ó 3 semanas pero después se sustituye por una
férula moldeada, ya que provoca un índice elevado de algodistrofias. El fijador externo se
puede asociar con clavijas o con placa exterior.
• Fracturas por compresión-flexión.
Estas fracturas requieren una osteosíntesis por placa anterior en consola «T», con
inmovilización breve de 2 semanas en férula varillada.

a.3. Complicaciones.
La lesión de la rama sensitiva del nervio radial es excepcional, mientras que el
síndrome del canal carpiano secundario, es bastante frecuente.
Las complicaciones tendinosas son excepcionales. Suelen consistir en la rotura del
extensor propio del pulgar, lesionado de forma directa o secundariamente, durante los 2
ó 3 primeros meses después de la fractura.
Los callos viciosos plantean un problema difícil y sólo se deben tratar cuando el
transtorno funcional es importante. Se puede actuar sobre el radio, con el fin de reorientarlo
o de alargarlo, o sobre el cúbito mediante resección-estabilización de la extremidad distal
cubital, por artrodesis de la radiocubital distal y pseudoartrosis provocada por el cúbito o
incluso, por osteotomía de acortamiento de la diáfisis.
Las lesiones ligamentosas asociadas del carpo, que se han visto beneficiadas por los
aportes de la artroscopia, deben conocerse. Son frecuentes y su tratamiento, sobre todo
en caso de disyunción escafolunar, debe ser concomitante. El síndrome algodistrófico,
complicación frecuente pero que no se limita a la muñeca, será tratado aparte.

3.1.3. Lesiones de la articulación radiocubital distal.

Asociadas en la mayoría de los casos a lesiones del esqueleto antebraquial y a
menudo ignoradas, las lesiones óseas o ligamentosas que pueden afectar a la articulación
radiocubital inferior merecen ser estudiadas de forma particular, ya que, impiden el
desarrollo normal de los movimientos de pronosupinación y repercuten sobre la articulación
radiocarpiana.
a. Clasificación.
• En función de su gravedad:
La gravedad de las lesiones de la radiocubital distal se mide en tres grados:
- Lesiones de tercer grado. Luxación radiocubital inferior, desplazamiento en
masa del conjunto radiocubital alrededor del cúbito, con rotura de ligamentos

122 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

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 o arrancamiento de la estiloides cubital; el tendón del extensor cubital del
carpo está casi siempre subluxado lateralmente.
- Lesiones de segundo grado. Subluxación resultante de un traumatismo en
hiperpronación (desplazamiento posterior del cúbito) o en hipersupinación
(desplazamiento anterior del cúbito).
- Lesiones de primer grado. Transtorno interno que, gracias a la artrografía,
se ha podido demostrar mejor, sobre todo a nivel del ligamento triangular.
• En función de su asociación con otras lesiones:
Las lesiones aisladas son relativamente raras.
Las asociadas pueden afectar:
- Al ligamento triangular, provocando dolores espontáneos y episodios de
pseudobloqueo; la resección permite suprimir los trastornos mecánicos pero
no suprime los dolores.
- Una subluxación, incluso una luxación (raramente observada sin fractura
de la estiloides) que pueden ser secundarias a una hiperpronación (luxación
posterior) o una hipersupinación (luxación anterior); las radiografías estándar
(anteriores en pronación y en supinación, de perfil comparativo) son de
interpretación difícil; el tratamiento es ortopédico, con un yeso antebraquial
en posición de reducción.
- Una asociación con una fractura de la extremidad distal del radio, que modifica
el pronóstico de esta última y constituye un argumento suplementario a favor
de una reducción perfecta y de una inmovilización prolongada.
• En función de su antigüedad:
Se pueden distinguir las lesiones antiguas que se traducen en dolores, disminución
de la fuerza de prensión y reducción de ciertos sectores de movilidad.

b. Tratamiento inmediato.
En las fracturas de la estiloides cubital, cuando existe una inestabilidad después
de la reducción del radio, su fijación es imperativa.
Las plastias pasivas, que exponen a recidivas o a limitaciones de la pronosupinación,
o aún más las plastias activas, con los músculos flexor o extensor cubital del carpo, han
demostrado su ineficacia a largo plazo.
La resección de la cabeza del cúbito, cuyas indicaciones son cada vez menores, ya
que se recurre cada vez más a operaciones correctoras sobre el radio y el cúbito, proporciona
resultados satisfactorios en el deterioro crónico, siempre que sea limitada y que se asocie
con una reposición del extensor cubital del carpo.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 123

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
3.1.4. Lesiones por fracturas del carpo.
Los huesecillos cortos del carpo, mal vascularizados, con múltiples facetas articulares,
son de consolidación lenta y a menudo dan lugar a pseudoartrosis o a osteonecrosis. Estas
fracturas articulares que suelen provocar una degeneración artrósica, casi siempre están
ligadas con lesiones ligamentosas. Estas últimas, a veces aisladas, pueden ser la causa de las
inestabilidades del carpo. Finalmente, el carpo es un lugar de paso estrecho y sus lesiones
pueden ser el origen de un síndrome del canal carpiano. Son fracturas de adulto joven.
a. Clasificación.
La fractura del escafoides carpiano es la más importante de estas lesiones. Su
diagnóstico es difícil, pero debe ser precoz, ya que su desconocimiento provoca importantes
secuelas funcionales y puede plantear problemas de responsabilidad médica.
Espontáneamente, evolucionan hacia la pseudoartrosis, caracterizada
radiológicamente por geodas más o menos importantes. Se distinguen las fracturas estables
o inestables, las desplazadas o no y las incompletas. La situación de la línea de fractura
también permite clasificar estas fracturas.
Las fracturas del lunatum (semilunar) es rara. Puede ser parcial o total. Puede
evolucionar hacia la necrosis isquémica o hacia la artrosis radiocarpiana secundaria. El
mediano suele lesionarse directa o secundariamente.
Las lesiones del piramidal constituyen un tercio de las lesiones del carpo. Los
arrancamientos ligamentosos son los más frecuentes, sobre todo los dorsales. El mecanismo
de hiperextensión explica la frecuente asociación con una luxación del lunatum. Las
fracturas más frecuentes afectan al cuerno posterior, a la apófisis, al cuerpo y al vértice.
Los signos clínicos son escasos. Si se las trata de forma incorrecta suelen dar problemas
como la rigidez y el edema.
Las fracturas del hueso grande tienen una evolución comparable a la de las
fracturas de escafoides, debido a las formas de vascularización que hacen que la cabeza
pueda quedar isquémica.
Las fracturas del trapecio se producen por choques directos sobre la base de la
columna del pulgar. A menudo se asocian con otras fracturas y a veces con dislocaciones.
Raramente son conminutas y no suelen asociarse con arrancamientos del ligamento anular
anterior.
El hueso ganchoso se lesiona raramente. La lesión de su apófisis unciforme, de
sintomatología pobre, a veces puede producir una irritación del nervio cubital, siendo
frecuente en los deportes en los que se utiliza un instrumento con mango, como en el
golf.
También es rara la lesión del pisiforme y aún más raro el arrancamiento asociado
del flexor cubital del carpo.

124 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
 La fractura menos frecuente es la del trapezoide, que es un hallazgo radiológico.
Las luxaciones intracarpianas suelen ser perilunares, casi siempre dorsales y
secundarias a un mecanismo de hiperextensión de la muñeca.
La interlínea entre el lunatum y el hueso grande representa casi siempre el punto
de partida de la dislocación. Desde ahí, la línea pasa hacia dentro entre el lunatum y el
piramidal. Hacia fuera puede seguir tres trayectos, peri o transescafoideo.

a
b
c

Líneas de dislocación del carpo. a. Luxación perilunar;

b. luxación transescafoperilunar; c. luxación
periescafolunar.

Los desajustes del eje corresponden a una postura viciosa permanente. Casi siempre
son secundarias a traumatismos que han lesionado el sistema ligamentoso o modificado
las relaciones normales por necrosis, pseudoartrosis o callo vicioso.

b. Tratamiento inmediato.
• Fracturas del escafoides.
El tratamiento ortopédico, bien dirigido, es suficiente en el 90% de los casos.
Requiere una inmovilización antebraquiopalmar que abarque la primera falange del pulgar,
inmovilización total, que no debe ser inferior a los 3 meses en posición indiferente.
El único montaje quirúrgico válido es la osteosíntesis por atornillado. En este caso,
el yeso puede no ser imprescindible siempre que el enfermo sea capaz de evitar cualquier
fuerza mecánica importante; sin embargo se recomienda una protección durante un
mes.
La osteosíntesis debe ser realizada cuando la fractura está desplazada.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 125

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
 El tratamiento de la pseudoartrosis constituida consiste en el autoinjerto
corticoesponjoso, si el fragmento proximal es de buen tamaño, con un porcentaje alto de
buenos resultados.
En las fracturas del polo proximal, el atornillado retrógrado, de dorsal a palmar es
el único eficaz.
• Lesiones de los otros huesos del carpo.
En un esguince, la inmovilización mínima es de 3 semanas, según el tipo de fractura,
puede ser de hasta 2 ó 3 meses. Cuando la fractura es articular, como suele ser el caso, es
necesaria una reducción rigurosa, y por lo tanto quirúrgica, con osteosíntesis; en este caso,
la inmovilización mínima es de 45 días. Esta inmovilización deja libres las articulaciones
metacarpofalángicas y la del pulgar sólo se inmoviliza en caso de fractura de trapecio.
La artrodesis parcial intracarpiana se contempla en caso de evolución degenerativa
avanzada.

3.1.5. Lesiones ligamentarias del carpo.

a. Luxaciones.
La más frecuente es la luxación perilunar. Cuando la luxación es aislada, el tratamiento
inmediato puede ser ortopédico. Si fracasa, se recurrirá al tratamiento quirúrgico.
El tratamiento varia según las causas y la antigüedad de la desviación. Varía desde
la reparación ligamentosa mediante clavijas temporales en las lesiones recientes, hasta la
plastia tendinosa de resultados poco satisfactorios, pasando por la artrodesis escafocapital.
Cuando se trata de una lesión carpiana, siempre se debe considerar la búsqueda de un
posible desviación.

b. Inestabilidades del carpo.

Corresponden a una postura viciosa
intermitente que se produce durante determinados
movimientos. Esta patología, cuyo concepto es
relativamente reciente, precisa para su diagnóstico
una técnica radiográfica precisa: incidencias de frente
en las dos inclinaciones y de perfil. Se distinguen las
inestabilidades dorsales en las que el lunatum gira
hacia atrás, el hueso grande se flexiona y el escafoides Inestabilidades del carpo en (dorsiflexión:
se horizontaliza, de las inestabilidades palmares, en DISI) o en flexión palmar (volarflexed
las que el lunatum gira hacia delante. intercalated segment instability: VISI).

126 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
 Generalmente estas inestabilidades son postraumáticas pero también pueden se
constitucionales; en este caso habrá que sospechar una hiperlaxitud constitucional, que
suele ser mediocarpiana.
Pueden ser muy molestas cuando se acompañan de un resalte doloroso durante la
contracción muscular; en este caso, se trata de verdaderas inestabilidades, con un carpo
normal en ciertas radiografías, que se desestabiliza en determinadas posiciones o después
de pruebas dinámicas.
b.1. Clasificación moderna.
La clasificación moderna de las inestabilidades tiene en cuenta todos los trabajos
recientes de biomecánica y de patomecánica. En ella intervienen simultáneamente
conceptos radiológicos, anatómicos y clínicos. Se sabe, no obstante, que lo fundamental de
dichas inestabilidades carpianas está representado por la disyunción escafolunar primitiva
y aislada, o secundaria a una luxación retrolunar y autorreducida del carpo.
b.2. Tratamiento de las inestabilidades del carpo.
Es fundamental tratar pronto las inestabilidades del carpo y, concretamente su forma
más común, la disyunción escafolunar. En caso contrario, la evolución hacia la artrosis
radioescafoidea será inevitable.

c. Inestabilidades disociativas escafolunares.

En las lesiones disociativas del escafoides y en las triquetrolunares, es interesante
realizar reinserciones ligamentosas transóseas, sobre todo cuando se trata de una avulsión
ósea de los ligamentos interóseos, como se puede observar en las lesiones escafolunares
secundarias a las luxaciones retrolunares del carpo.
c.1. Secuelas de las inestabilidades triquetrolunares.
Siempre se debe intentar reparar el ligamento, aunque sea un poco tarde, mediante
reinserción transósea y colocación de clavijas.
Este tratamiento es muy satisfactorio desde el punto de vista de los resultados,
ya que se sabe que no existe una gran movilidad a nivel triquetrolunar ni, en general
alrededor del piramidal. Cuando en una fase más tardía, la reparación es imposible, es
evidente que la artrodesis triquetrolunar es un éxito en la mayoría de los casos. En esta
lesión, no corresponde la indicación de una ligamentoplastia.

d. Inestabilidades mediocarpianas.
Las artrodesis hueso grande-ganchoso son muy satisfactorias.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 127

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
3.1.6. Fisioterapia en las lesiones traumáticas de la muñeca: estudio y
gestión.
Después del tratamiento inmediato e independientemente de que se realice de
urgencia o de segunda intervención, siempre debe haber un tiempo de evaluación lesional
y diagnóstico.
Esta metodología es también funcional y global: evaluación funcional de las
posibilidades restantes, de aquellas que pueden ser mejoradas con un tratamiento físico,
y asimismo, evaluación de las limitaciones y de la eventual inutilidad de la intervención.
Se trata de establecer un programa, un proyecto terapéutico, trabajo que siempre
debe ser multidisciplinario e incluir, además del paciente que participa activamente en su
porvenir, a los médicos que intervienieron previamente, así como a los equipos paramédicos
del centro.
Todo esto supone un conocimiento prefecto de la biomecánica de la articulación
del carpo y, finalmente, una buena compresión de sus funciones.

4. EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA MANO

La evaluación de las posibilidades restantes, indisociable de la evaluación de la
pérdida de función o del daño corporal, que es su contrapartida, debe estar aprobada,
universalmente y ser utilizada de forma corriente, es decir, rápida.
En la cadena funcional del miembro superior, la muñeca ocupa un lugar importante.
Si bien la mano es situada en el espacio por el conjunto de la cadena cinética, la muñeca es
la encargada de orientarla gracias a sus tres ejes de libertad: extensión-flexión, inclinaciones
cubital y radial, pronación-supinación.
También garantiza la estabilidad fundamental para la función de la mano. Pero
además tiene una función motora importante tanto en pronosupinación como en flexión-
extensión.
Por otra parte, es necesario conocer para la orientación terapeútica una jerarquía
en las funciones de la muñeca.
La estabilidad y la indolencia ocupan el primer lugar, ya que sin ellas no es posible
considerar ninguna otra función de la mano. La amplitud articular y la fuerza se ubican
después.

4.1. MUÑECA DOLOROSA.

En la mano el dolor es un elemento temible y ambivalente. Además de ser un factor
de trastorno funcional importante, es también uno de los elementos del círculo vicioso
que, de la inflamación a la inmovilidad y al edema, acaba en fibrosis y la rigidez.

128 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
 Varias pueden ser las causas que lo originan y que, consecuentemente, orientan
la conducta terapeútica a seguir.
Los medios físicos para luchar contra el dolor son numerosos. Tienen la ventaja de
no ser iatrogénicos y de no impedir la asociación con otros métodos.
Durante el tratamiento de la mano o de la muñeca, la noción de dolor debe estar
siempre presente, aunque sólo sea para evitar evocarlo.
La inmovilización mediante ortesis es uno de los medios más eficaces. Puede
ser suficiente en el caso de una reacción inflamatoria postraumática. En el caso de
una inestabilidad dolorosa, constituye una prueba terapeútica interesante antes de la
indicación quirúrgica o un tratamiento sintomático que permite realizar sin dolor el gesto
desencadenante.
Para que la inmovilización ortésica sea eficaz, debe ser realizada para un enfermo
y sobre este enfermo.
Habitualmente se utilizan dos ortesis según el grado de estabilización deseado:
una es casi circular y el elemento antebraquial está abierto dorsalmente, con un elemento
circular metacarpiano (ver figura).

Ortesis de estabilización de la muñeca: dorsal, palma Ortesis de estabilización de la muñeca: modelo

libre, circular sobre el metacarpo. mínimo de Xénard.

La otra también es casi circular, abierta por la cara dorsal, pero su apoyo distal es
reducido.
Aunque la crioterapia está indicada en los casos en los que la inflamación es
importante, el calor es muy a menudo beneficioso. Sin embargo, se trata de una calor
suave y profundo que es proporcionado eficazmente tanto por la hidroterapia en maniluvio
como por la lodoterapia.
Los agentes eléctricos tienen varios modos de acción. En primer lugar, por la
iontoforesis permiten que un agente químico penetre. Aplicándolas transversalmente

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 129

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
sobre la articulación ciertas corrientes de baja frecuencia y de largo período tienen un
efecto antiinflamatorio.
En aplicación local y actuando sobre las fibras rápidas o inhibidoras, o en aplicación
longitudinal, modificando la conductibilidad, las corrientes de baja frecuencia tipo
diadinámico de Bernard parecen estar aceptadas en la práctica por proporcinar buenos
resultados en los dolores postraumáticos.

4.2. MUÑECA INESTABLE.

Las causas de inestabilidad son múltiples y a menudo están interrelacionadas. El
dolor genera inestabilidad por inhibición refleja: muñecas sin fuerza de los traumatismos
benignos. La inestabilidad ligamentosa postraumática no requiere tratamiento de
fisioterapia sino una intervención quirúrgica.
No obstante, el fortalecimiento muscular es lógico, pero a menudo poco eficaz.
Incluirá movimientos analíticos y globales, siendo lo más importante el trabajo global de
estabilización, trabajo complejo que incluye a la mano y que se realiza en el dinamómetro
y sobre todo en ergoterapia.
La ortesis es un buen tratamiento sintomático, paliativo o de prueba en espera de
una solución quirúrgica.

4.3. MUÑECA RÍGIDA.

a. Prevención.
La prevención consiste fundamentalmente en reducir la inmovilización al mínimo
indispensable, así como en una movilización prudente pero precoz.
b. Tratamiento de la rigidez constituida.
Este tratamiento está basado en yesos progresivos moldeados en férulas palmares,
en posición de corrección máxima y renovados en cuanto la posición se vuelve demasiado
fácil, más que en ortesis dinámicas.
El movimiento activo, repetido en secuencias, varias veces al día, trabajando
la extensión, la flexión y la pronosupinación, empleando las técnicas de facilitación y
preferentemente en ergoterapia para evitar la monotonía del gesto repetitivo e introducir
una motivación lúdica o creadora, es preferible al movimiento pasivo que siempre debe
ser infradoloroso.
Los ultrasonidos, de fácil aplicación, se consideran fibrolíticos.
El empleo de ortesis de estabilización en ergoterapia, permite reducir o suprimir el
dolor y por lo tanto, permite desarrollar el trabajo muscular.

130 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
4.4. MANO TRAUMÁTICA.
Las funciones de la mano son múltiples: es un auténtico órgano de los sentidos.
Además de la percepción sensitiva, realiza una manipulación exploradora en la que la
gnosis y la praxis actúan simultáneamente.
También se transforma en herramienta para acariciar, atornillar, llevar una
bandeja.
Dentro de las múltiples funciones de la mano, cada dedo, cada articulación tiene un
determinado papel más o menos importante. El pulgar se despega de los demás dedos para
jugar frente a frente, ya sea en un diálogo con el índice o con el medio, formando pinzas
variadas y variables o, segunda tenaza, con los dedos largos en las prensiones globales,
oblicuas en las que la muñeca estabiliza.
El sector funcional global de movilidad no es el mismo para todos los dedos, ni para
las distintas articulaciones de la cadena digital.
No hay que olvidar, como ha sido el caso mucho tiempo, la importancia de la
sensibilidad. Algunas zonas sensibles son especialmente importantes como las yemas de
los dedos y el borde cubital de la mano.

4.5. ESGUINCES Y LUXACIONES RECIENTES.

En el esguince simple, el aparato capsular está intacto.
En el esguince grave y en la luxación, a menudo reducida espontáneamente, el
aparato capsuloligamentario está roto y se traduce en una laxitud que hay que explorar
si es preciso bajo anestesia local.
Cuando no existe laxitud, la oposición habitual debe reducirse, para el tratamiento
inmediato a una inmovilización mínima, tanto en duración como en extensión, en buena
posición, con una movilización precoz, pero siempre indolora.

4.6. FRACTURAS DE LAS FALANGES Y DE LOS METACARPIANOS.

Mientras que la mayoría de estas fracturas requieren un tratamiento ortopédico,
algunas precisan una intervención quirúrgica.

4.6.1. Fracturas articulares.

Las fracturas articulares predisponen a la inestabilidad y a la rigidez; la reducción
quirúrgica, la reparación de las partes blandas y la movilización precoz gracias a una
contención fuerte, tratan de prevenir estas complicaciones.
La base de la última falange recibe en su cara dorsal la inserción terminal del
tendón extensor, provocando la deformación en dedo de mazo. Su arrancamiento suele

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 131

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
provocar el desprendimiento de un fragmento óseo. El tratamiento
ortopédico está basado en la inmovilización con férula en ligera
hiperextensión, tipo ortesis de Snack.
La ortesis no debe producir isquemia en la base de la uña.
Cuando el fragmento es considerable es preferible fijarlo por
sutura o clavija.
El arrancamiento en la cara dorsal de la segunda falange
del tendón medio del extensor, asociado con una luxación
anterior de los tendones extensores laterales, puede producir
una deformación denominada en ojal. Cuando se logra reducir el
fragmento óseo mediante extensión de la IFP y flexión de IFD el
tratamiento ortopédico es suficiente, de lo contrario, es necesario
fijar el fragmento. Dedo en «martillo» y ortesis
de Stack, su tratamiento
Serán también frecuentes las fracturas anteriores de la base ortopédico.
de la segunda falange, las fracturas de los cóndilos de la primera
y segunda falange, las fracturas de las cabezas metacarpianas y las fracturas de las bases
metacarpianas.

«Ojal» traumático y ortesis de Capener.

4.6.2. Fracturas diafisarias.

A menudo, sólo requieren un tratamiento ortopédico. A nivel de las falanges distales,
casi siempre existen lesiones en partes blandas. No hay que dudar en la reparación lo más
esmerada posible de la uña.
A nivel de las falanges medias y proximales inestables, la osteosíntesis se realiza
con agujas de Kirschner, casi siempre percutáneas.
A nivel de los metacarpianos, el tratamiento es casi siempre ortopédico.

132 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
4.7. LESIONES DE LA COLUMNA DEL PULGAR.
4.7.1. Esguinces y luxaciones.
Las particulares relaciones entre el músculo aductor, su extensión aponeurótica y
el LLI explican la gravedad de los esguinces de la primera MCF. Cuando el ligamento se
mantiene desplazado después de la rotura, la reparación ortopédica resulta imposible,
teniendo que recurrirse al tratamiento quirúrgico.

En el esguince de la metacarpofalángica del

pulgar, cuando el ligamento lateral interno está
roto, su fragmento proximal se separa de las fibras
del aductor que lo recubren, haciendo imposible
cualquier reparación ortopédica.

4.7.2. Fracturas.
Las fracturas - luxaciones de la base del primer metacarpiano tienen un pronóstico
grave. Para su reducción es necesaria la tracción en abducción, asociada a una presión
sobre la base del metacarpiano.

4.8. FISIOTERAPIA DE LAS LESIONES POSTRAUMÁTICAS DE LA MANO.

Además de las lesiones provocadas por las lesiones de los nervios, después de una
lesión traumática, el mayor riesgo para la función de la mano está relacionado con la
rigidez, producida por la formación de adherencias entre los planos de deslizamiento, tanto
periarticulares como peritendinosos, incluso entre la piel y el plano profundo.
La inmovilización, el edema, la inflamación y el dolor provocan un círculo vicioso
que termina en la rigidez.

4.8.1. Prevención.
- ¿Movilizar o inmovilizar?
Esta es la primera pregunta que hay que plantearse ante una lesión traumática
reciente de la mano. Lo más razonable es buscar una inmovilización lo más reducida posible
en el tiempo y en espacio, pero también en una posición correcta. Cuando es posible esta
inmovilización se interrumpe con movilizaciones controladas prudentes.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 133

Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
 - Drenaje postural y vendaje comprensivo.
El efecto preventivo del drenaje postural o del vendaje compresivo sobre el edema
puede complementarse con masajes, con vendas o con el guante compresivo concebido
para los quemados. Los masajes en el agua con chorros a presión y los baños alternos
calientes y fríos resultan útiles.
- Dolor.
El dolor es simultáneamente el agente de fibrosis más temible. El mejor tratamiento
de dolor consiste en no provocarlo; todavía hoy es útil repetirlo.
La vascularización parece tener un papel importante en el descenso del umbral
doloroso; eso explica la conveniencia de un calentamiento suave y progresivo por baño
caliente o parafina, en la medida en que el síndrome inflamatorio esté lo suficientemente
limitado como para no temer su reactivación.
Los masajes con presión añaden a la acción de flexibilización y drenaje de los tejidos,
el efecto reconfortante y sedante del contacto manual.
Ante una hiperestesia cutánea utilizar técnicas de desensibilización, como roces
con presiones progresivas, con estructuras cada vez menos blandas y el reconocimiento
de pequeños objetos inmersos en cubos.
- Prevención del síndrome algodistrófico.
La prevención del síndrome algodistrófico es indispensable. Se prestará una especial
atención al aspecto psicológico, al tratamiento del terapeuta, a la suavidad de su trato, a
la del contacto y a la de la movilización, y también al entorno que debe ser positivo.
Serán útiles también los baños alternantes y la ergoterapia.

4.8.2. Tratamiento de la rigidez constituida.

- Ortesis y movimiento activo gestual de tipo ergoterápico.
Estas dos técnicas son fundamentales e indispensables.
La ortesis es un tratamiento en sí mismo y debe tener una indicación determinada.
Puede estar contraindicada, incluso ser iatrogénica. Tanto la posología como la duración
del tratamiento y su ritmo deben estar bien especificados.
Cuando su función es aumentar progresivamente una amplitud articular, la ortesis
puede ser de dos tipos distintos.
La primera consiste en una férula moldeada en posición máxima que se lleva durante
varias horas, durante la noche por ejemplo, o a veces de forma permanente y que se modifica
cuando resulta demasiado fácil de llevar, cosa que suele ocurrir cada 2 ó 4 días.
La segunda emplea un elemento deformable «motor» de la ortesis llamada por
lo tanto dinámica y cuya elasticidad ejerce una tensión continua sobre las estructuras
anatómicas.

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Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
 Una de las primeras funciones del fisioterapeuta es volver a enseñar al herido el
movimiento activo, con frecuencia inhibido por el dolor o por el miedo; en este caso, es
interesante la ayuda aportada por pequeños aparatos como una conexión con el dedo
vecino sano.
El ejercicio activo, analítico, nunca debe convertirse en una mecanoterapia de la
mano o ergometría. El ejercicio activo adquiere todo su valor en el ejercicio de un gesto
complejo, voluntario y motivado; es entonces cuando el músculo ejerce mejor su tensión,
mientras que la rigidez, al comienzo centro de interés, pasa a ser una simple molestia que
se trata de olvidar con la motivación ergo o ludoterapeútica.
La elección de actividades debe ofrecer una resistencia creciente y un trabajo cada
vez más intenso; también debe proporcionar una estabilización de la muñeca cada vez más
importante y la participación progresiva de la totalidad del miembro superior.
- Electroterapia.
La electroestimulación facilita al principio la activación de la contracción muscular,
pero también moviliza por medio de una contracción centrípeta, en el tratamiento de las
adherencias por ejemplo.
Las corrientes antiálgicas de baja frecuencia también se utilizan, ya sea en aplicación
loco dolenti o sobre el trayecto del nervio, por su acción inhibidora directa sobre la
conducción, o indirecta, por estimulación de la fibras inhibidoras rápidas.
- Masaje.
El masaje interrumpe, acompaña o ayuda a la movilización pasiva, siempre indolora.
Ésta no puede pretender modificar el tejido cicatricial, pero permite ante los ojos del herido
recuperar, cifrar y objetivar, durante este contacto manual insustituible, las amplitudes
ganadas en el silencio de la ortesis.
- Otros medios.
Se pueden utilizar los ultrasonidos como fibrolíticos. También parecen útiles las
aplicaciones de frío al final de la sesión, durante los primeros tiempos, cuando la inflamación
es todavía más o menos quiescente.

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Tema 4. Traumatología de muñeca y mano
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