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Solicitud de Tecnología en Salud NO POS

Este documento contiene una solicitud para una tecnología de salud no incluida en el plan de beneficios (POS) de un paciente. Incluye información sobre el paciente, el diagnóstico médico, el tratamiento POS utilizado previamente y su respuesta, y la nueva tecnología no POS solicitada junto con la justificación del médico tratante. El médico debe verificar que se agotaron las opciones del POS y que existe un riesgo para la vida o salud del paciente antes de que la solicitud pueda ser aprobada.

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Solicitud de Tecnología en Salud NO POS

Este documento contiene una solicitud para una tecnología de salud no incluida en el plan de beneficios (POS) de un paciente. Incluye información sobre el paciente, el diagnóstico médico, el tratamiento POS utilizado previamente y su respuesta, y la nueva tecnología no POS solicitada junto con la justificación del médico tratante. El médico debe verificar que se agotaron las opciones del POS y que existe un riesgo para la vida o salud del paciente antes de que la solicitud pueda ser aprobada.

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JUSTIFICACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO POS

1. Datos de identificación del Usuario


Tipo de Número de
Nombres y Apellidos: Documento: Documento:

2. Solicitud del Médico Tratante

Nombres y Apellidos: Registro Médico Especialidad:

Fecha Solicitud (orden médica): Ips que Solicita:

3.Diagnóstico y Estado Actual del Paciente


Código DX (CIE 10) Nombre del Diagnóstico
1.
2.
Resumen Historia Clínica

Medicamento POS Usado: Principio Activo:


Respuesta Clínica o Paraclínica de la Tecnología POS utilizada o Justificación para solicitar otra Tecnología

4. Solicitud de la Tecnología en Salud NO POS


Concentración/ Forma No Días Cantidad
Tecnología Principio Activo Grupo Terapéutico ATC No Dosis Día
Unidad Medida Farmacéutica Tratamiento Requerida

Medicamento No Incluido en el POS

Medicamento POS del mismo grupo


terapéutico que se reemplaza o sustituye o
su comparador administrativo

Frecuencia de Cantidad Motivo de


Tecnología Nombre CUPS Objetivo Tiempo Total
Uso Requerida Recurrencia
Procedimiento No POS o en el cual se
Emplea Dispositivo médico

Procedimiento POS que lo reemplaza o


sustituye o su comparador Administrativo si
lo tiene

Si la Tecnología en salud ya fue utilizada en una urgencia manifiesta por favor escriba SI y coloque la Fecha, de lo Contrario escriba NO:
Fecha:
Tiempo Esperado de Respuesta en el Medicamento solicitado:
Efectos Secundarios y posibles riesgos al tratamiento con el medicamento Solicitado:

5.Verificación de Criterios de evaluación y Autorización SI/NO


a. El Uso, ejecución o realización de la tecnología en salud no incluida en el plan de beneficios está autorizada por las entidades u órganos competentes en el país

b. La prescripción de la tecnología en salud, es consecuencia de haberse agotado o descartado las posibilidades técnicas y científicas para la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de

la enfermedad, de las tecnologías contenidas en el POS, sin obtener resultado clínico o paraclínico satisfactorio en el término previsto de sus indicaciones o luego de prever u observar reacciones adversas o

intolerancia por el paciente o porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas, lo cual consta en la Historia Clínica.
c. La Tecnología en salud NO POS tiene un fin cosmético ó suntuario, se encuentra en fase de experimentación, tiene que ser prestado en el exterior?

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la Historia Clínica respectiva.

Firma Médico Tratante: Sello Médico Tratante:

Favor Anexar a ésta solicitud:


Copia Fórmula Médica Copia Documento Identidad Copia Historia Clínica:

Fecha Radicación de la Solicitud:

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