Fecha: (día/mes/año):__________________

l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente:
Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Otro:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Día/mes/año:
Ciudad, Municipio, Estado y País:
Domicilio completo (calle, número ext.e int.entre calles, colonia, municipio o delegación, estado,
código postal y país.):
Teléfono (s):
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Nacionalidad:
Religión:
Escolaridad:
Ocupación: _________ Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Nombre completo:
Relación con el paciente:
Dirección completa:
Teléfono(s) particular:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
(abuelos, padres, tíos, hijos, primos). Especificar en quien y desde cuando.

Investigar: diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades tiroideas, nefropatías,

enfermedades broncopulmonares, neurológicas, mentales, enfermedades infectocontagiosas,
reumáticas y neoplásicas.
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo,
verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera):

Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda
(número de cuartos y servicios básicos, número de personas por habitación, convivencia con
animales, tipo y número); higiene de la vivienda, iluminación, ventilación, baño (intra o
extradomiciliario, individual o compartido).

Hábitos higiénicos individuales: (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo
dental).

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene
laboral, exposición afactores de riesgo laboral).

Uso de tiempo libre (descanso y recreación, deportes o actividad física, tiempo y pasatiempos,
vacaciones).

Inmunizaciones. Esquema de Vacunación completo? y número de dosis (Sabin, DPT,

pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico, anti-alacrán, anticrotálico,
gammaglobulina, anti-Rh). Esquema COVID19, etc.

Viajes recientes: (a donde, cuanto tiempo, cuando volvió):

Conciencia de enfermedad:

ANTECEDENTES GÍNECO-OBSTÉTRICOS:
Menarca: Ciclo menstrual: (num.de días, duración): Cantidad:
Dismenorrea:
Edad inicio de vida sexual activa (VSA): Número de parejas:
Gestas_____ Abortos____ Cesáreas_____ Partos____
Uso de anticonceptivo (tipo, duración)
Fecha de última menstruación:
Menopausia (edad): Climaterio (síntomas):
Enfermedades de transmisión sexual:
Papanicolaou (fecha de último): resultado:
Lactancia materna (duración):

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS:
Circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, etc.:
Inicio de VSA:
Número de parejas:
Enfermedad de transmisión sexual:
Trastornos de la erección y andropausia:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Infectocontagiosos y parasitarios:
Enfermedades exantemáticas:
Enfermedades crónico-degenerativas:
Alérgicos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Transfusionales:
Convulsivos:
Adicciones (tabaco, alcohol y drogas), especificar cantidad, tipo, temporalidad, desde cuándo, etc.:
Hospitalizaciones previas:
MOTIVO Y CIRCUNSTANCIA DE LA CONSULTA:
_____

PADECIMIENTO ACTUAL
 Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente,
evolución, estado actual).:

 Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o

aparente, evolución, estado actual):

 Estudios paraclínicos realizados ( si aplica):Laboratorios, Imagen (Rayos X, TAC etc…)

Resultados:

 Terapéutica empleada. Medicamentos, dosis y tiempo de uso:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Usar los renglones que sean necesarios

SÍNTOMAS GENERALES: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y

modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia):

APARATO RESPIRATORIO: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía,

hemoptisis, vómica, cianosis, dolor, torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia:

APARATO DIGESTIVO: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia,

halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo,
distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de la heces fecales, diarrea,
constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos,lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y
prurito anal:

APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea

paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema:

APARATO RENAL Y URINARIO: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria,

polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro,
nictámero, goteo terminal y edema:

APARATO GENITAL MASCULINO: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o

bisexual), número de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación,
secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y
enfermedades (infecciones) de transmisión sexual:

SISTEMA GENITAL FEMENINO: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones

menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas,
método de protección contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, alteraciones del
sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou:
SISTEMA ENDOCRINO: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de
volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y
aumento o pérdida de peso, hirsutismo:

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia,

palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias:

MUSCULOESQUELÉTICO: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha,

hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades:

PIEL Y ANEXOS (PELO Y UÑAS): coloración, pigmentación, prurito, características del pelo,
uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia, exantemas:

SISTEMA NERVIOSO: cefalea, paresias, plejías, parálisis, parestesias, movimientos anormales

(temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos:

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y
del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído:

ESFERA PSÍQUICA: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia),
terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a
situaciones comunes, irritabilidad, apatía, relaciones personales:

2. EXPLORACIÓN FÍSICA
(1. contar con la autorización del paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor, cubrir las partes del
cuerpo que no se están revisando)
2. realizarse en presencia de tutor, o enfermera en caso de paciente de género femenino
3. usar los procedimientos requeridos de acuerdo al segmento corporal inspección, palpación, percusión,
auscultación y exploración instrumentada.)
EL EXPLORADOR SE SITUA DE INICIO EN EL LADO DERECHO DEL PACIENTE.

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA:

Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia
respiratoria (FR):_____por min Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min
Peso: _______ kg Talla: _______ m
Índice de masa corporal:________
Indice cadera cintura: ________
Otros:

INSPECCIÓN GENERAL
Usar los renglones que sean necesarios

Habitus exterior: género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado
nutricional, facies, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales,
características de la piel y los anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha:

Cabeza
 Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación:
 Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.
  Ojos:
 Oídos:
 Nariz:
 Boca:
 Cuello: inspección, palpación, auscultación:
 Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumentada:
 Región precordial:
 Glándulas mamarias:
 Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.
 Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión:
 Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en
presencia del tutor o la enfermera y con autorización del paciente:
 Tacto vaginal (idem).
 Tacto rectal (idem).
 Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en
caso necesario, medición:
 Columna vertebral: inspección, palpación, percusión:
 Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales,
motricidad, tono, marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad
(superficial y profunda):

DIAGNÓSTICOS
Sintomáticos:

Signológicos:

Sindromáticos:

Anatomotopográficos:

Fisiopatológicos:

Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico:

Etiológico:

ANÁLISIS:

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO.

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NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZA, CEDULA.