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r adiología
convencional
en reum atología

Carlos Pineda Villaseñor

Luis Manuel Amezcua Guerra

L a evaluación radiográfica representa una parte esen-

cial en el proceso de diagnóstico y evaluación terapéutica
íntimamente adosada al periostio. Estas áreas carecen de
cartílago articular y, por lo tanto, de su efecto protector,
de los pacientes con enfermedades reumáticas y otros por lo que el hueso subyacente es vulnerable desde las
padecimientos del sistema musculoesquelético. etapas iniciales de un padecimiento inflamatorio y da
Este capítulo intenta brindar al lector un panorama lugar a erosiones tempranas en los márgenes de la arti-
general de la evaluación radiológica de los principales culación (figura 21.1), como ocurre frecuentemente en la
padecimientos reumáticos y representa, por necesidad, artritis reumatoide.1
una versión simplificada y de ninguna manera completa
en la que se enfatizan tan sólo algunos de los aspectos
más relevantes de la evaluación radiológica de los pade-
cimientos articulares.

A rticul aciones sinov i a les

Las articulaciones más frecuentemente afectadas por
los diferentes padecimientos reumáticos son las de tipo MS
CA
sinovial que se localizan, principalmente, en el esque-
leto apendicular. Su estructura fundamental difiere de
las articulaciones fibrosas y cartilaginosas (vertebrales
y condroesternales). En una articulación sinovial, dos FC
extremos óseos se encuentran unidos por una cápsula
articular que se encuentra reforzada por ligamentos y ten- C
dones. La cápsula articular está constituida por el tejido
fibroso que rodea a la articulación, conforma la cavidad
articular y se encuentra firmemente adherido al periostio
de los huesos articulados a una distancia variable de la
interlínea articular. La cara interna de la cápsula articular
se encuentra recubierta por la membrana sinovial, una
estructura constituida por tejido especializado altamente
vascularizado, que produce el líquido sinovial contenido
F i g u r a 2 1 . 1 . Anatomía de una articulación sinovial normal;
dentro de la cavidad articular. Los extremos termina- cápsula articular (CA), membrana sinovial (MS), cartílago
les de los huesos están cubiertos casi en su totalidad por articular (C), fibrocartílago (FC) en forma de menisco que divide
parcialmente la articulación. Las flechas señalan las áreas
cartílago articular, a excepción de las llamadas “áreas desprovistas de cartílago, en donde la membrana sinovial se adosa
marginales” en donde la membrana sinovial se encuentra directamente al periostio.

[215]
evaluación del paciente reumático
Al conjunto de anormalidades radiográficas obser- miento u obliteración de diferentes estructuras anatómi-
vadas en una articulación individual se le conoce como cas normales, secundarios al acúmulo de líquido sinovial
patrón radiográfico, el cual es diferente en cada pade- intraarticular, la distensión de la cápsula articular y el
cimiento y nos permite distinguir entre las diferentes edema o la infiltración de los tejidos peri o intraarticula-
patologías articulares. Por otro lado, es bien conocida la res.4 La forma que adopta esta tumefacción de los tejidos
predilección de los diferentes padecimientos reumáticos blandos también es importante. Una tumefacción fusi-
por afectar ciertos grupos articulares y respetar otros.2 forme de los tejidos blandos, en la que el abultamiento se
El conocimiento de los mecanismos patogénicos es distribuye por igual en todas las zonas de la articulación,
importante para comprender los signos radiográficos y es sugestiva de padecimientos inflamatorios como la ar-
sus características particulares, por lo que en el análisis tritis reumatoide, las espondiloartropatías, las infeccio-
de entidades específicas se hace una correlación entre las nes articulares o las hemorragias intraarticulares (figura
principales alteraciones fisiopatogénicas y su traducción 21.2). Si el abultamiento de los tejidos blandos adopta una
radiográfica (tablas 21.1 y 21.2). configuración lobulada o nodular y produce una sombra
Las estructuras articulares reaccionan en un número radioopaca o de mayor densidad que los tejidos blandos
limitado de formas ante los diferentes daños patológicos, normales, sugiere que su origen es sinovitis villonodular
ya sean de tipo inflamatorio, degenerativo, metabólico, pigmentada, gota, xantomatosis o amiloidosis. En la ar-
infeccioso o neoplásico, por lo que en la radiología del tritis gotosa, las masas nodulares pueden contener calcio
sistema musculoesquelético existen pocas alteraciones y son un reflejo de la presencia de tofos; presentan una
estrictamente patognomónicas.3 conformación y una localización excéntricas, a diferen-
cia de la configuración fusiforme que produce la artritis
Esqueleto a pendic ul a r reumatoide. Los xantomas suelen presentarse como una
(signos r a diogr á ficos) prominencia habitualmente localizada en las estructuras
Inflamación de los tejidos blandos. La tumefacción de tendinosas, como los extensores de la mano y el tendón
los tejidos blandos que rodean una articulación sinovial de Aquiles.5
se reconoce en los estudios radiográficos simples o con- Osteopenia. La disminución de la densidad ósea ob-
vencionales como un abultamiento periarticular, como servada en las radiografías convencionales se califica
un incremento de la densidad radiográfica normal de los como osteopenia; su distribución y características ra-
tejidos blandos o ambos; también se observa desplaza- diográficas son útiles en el diagnóstico diferencial de

T a b l a 2 1 .1 . C o r r e l a c i ó n d e l a i m a g i n o l o g í a c o n l o s h a l l a z g o s a n a t o m o p a t o l ó g i c o s e n A r t r i t i s R e u m a t o i d e

I m ag e n r a d i o g r á f i c a A n at o m o pat o l o g í a

Inflamación fusiforme de los tejidos blandos Inflamación e hiperplasia sinovial

Osteopenia yuxtaarticular o generalizada Hiperemia
Disminución simétrica del espacio articular Deterioro generalizado del cartílago articular
Erosiones óseas marginales Degradación ósea en las zonas no cubiertas por cartílago
Quistes subcondrales Destrucción del hueso subcondral
Anquílosis fibrosa / ósea Fusión articular
Deformidades y subluxaciones Afección de ligamentos, tendones y cápsula articular

Ta b l a 21. 2 . C o r r e l ac i ó n d e l a i m ag i n o l o g í a c o n l o s h a l l a z g o s a n at o m o pat o l ó g i c o s e n O s t e oa r t r i t i s

I m ag e n r a d i o g r á f i c a A n at o m o pat o l o g í a

Disminución asimétrica del espacio articular Fisuras, ulceraciones y erosiones del cartílago articular
Esclerosis del hueso subcondral Celularidad y vasculatura incrementadas en el hueso subcondral
Quistes subcondrales Intrusión de líquido sinovial o contusión ósea
Osteofitos Revascularización de los remanentes cartilaginosos, osificación
endocondral y tracción de la cápsula articular
Signo del reforzamiento y osteofitosis Estimulación de la membrana sinovial y del periostio
Colapso de hueso subcondral Trabéculas óseas comprimidas, debilitadas y deformadas
Fragmentos intraarticulares libres Superficie osteocartilaginosa fragmentada
Alteración de la alineación y deformidades Disrupción de ligamentos, tendones y cápsula articular

[216]
 Radiología convencional
en reumatología
las artropatías. La osteopenia localizada en las regiones espacio articular y, los de tipo degenerativo, a reducción
yuxtaarticulares se observa en las artropatías inflama- excéntrica o asimétrica.7
torias, con las zonas aledañas a la interlínea articular En la artritis reumatoide es característica la des-
más oscuras en relación con la diáfisis (figura 21.3). La trucción amplia y temprana del cartílago que conduce a
osteopenia en parches se distingue por la presencia de pérdida de todo el espacio articular, más evidente en las
imágenes apolilladas y es indicativa de una pérdida rápida articulaciones interfalángicas proximales de las manos,
de calcio. Ocurre en tres contextos: como resultado de las metacarpofalángicas, las metatarsofalángicas, las ro-
inmovilización prolongada (accidente cerebrovascular o dillas y las coxofemorales. En las espondiloartropatías es
inmovilización de las extremidades por férulas), asociada común la disminución difusa y concéntrica del espacio
a la distrofia simpática refleja (huesos de manos o pies) y articular. La artritis infecciosa bacteriana presenta una
generalizada. La osteopenia generalizada se observa en pérdida temprana y total del espacio interóseo, mientras
padecimientos articulares degenerativos (osteoartritis) que, en las artritis tuberculosas y fúngicas, la disminu-
e inflamatorios (artritis reumatoide) de larga evolución, ción del espacio articular es una manifestación radiográ-
como manifestación de desuso prolongado y como com- fica tardía. La alteración del espacio articular constituye
plicación del tratamiento esteroideo. una manifestación tardía y menos constante en la artritis
El grosor de la corteza ósea (hueso cortical) evidencia gotosa, por lo que el patrón de erosión ósea importante
alteraciones en el contenido óseo; a medida que el hueso con un espacio articular normal sugiere gota.
se torna osteopénico, la corteza se va adelgazando y la La pérdida del espacio articular es patente en la os-
densidad trabecular de la zona medular disminuye hasta teoartritis, pero tiene una distribución segmentaria y
desaparecer las trabéculas, lo que da al hueso una imagen afecta sólo una zona de la articulación; en las radiografías
de vidrio esmerilado. aparece como una disminución asimétrica, ya que el es-
La radiología convencional no es el método diag- pacio articular se estrecha sólo en la zona cartilaginosa
nóstico de elección para evaluar alteraciones en la masa dañada (figura 21.4). La pérdida del espacio articular
ósea, ya que la densidad radiológica del tejido óseo puede de la articulación coxofemoral suele ser máxima en la
estar influenciada por diferentes factores de la técnica cara superolateral de la articulación, mientras que en la
radiográfica. Los estudios muy penetrados pueden hacer rodilla los espacios femorotibial interno y patelofemoral
aparecer a los huesos osteopénicos; por el contrario, una son los que sufren disminución del espacio, mientras que
técnica radiográfica con poca penetración hace aparecer el femorotibial externo se conserva.8
a los huesos densos. El diagnóstico por imágenes de la La necrosis ósea avascular de las epífisis de los huesos
osteoporosis se realiza mediante la osteodensitometría largos se asocia con alteraciones óseas en la regiones sub-
por emisión dual de fotones, la cual determina el conte- condrales, como esclerosis, colapso y formación de quistes,
nido mineral óseo.6 en presencia de un espacio articular normal. Esta combi-
Reducción del espacio articular. El espacio articular
está ocupado por el cartílago articular y no es visible a
los rayos X, por lo que su disminución es indicativa de
anormalidades en la integridad y el grosor del cartílago.
El cartílago situado entre las superficies óseas puede ser
de dos tipos estructuralmente diferentes: cartílago hiali-
no, que es el más común en las articulaciones sinoviales
o diartrodiales, tiene un grosor variable de 1 a 7 mm
(promedio 2 a 3 mm) y está desprovisto de vasos sanguí-
neos, linfáticos e inervación; y el fibrocartílago, localizado
principalmente en las sínfisis y otras articulaciones del
plano medio-sagital, que constituye los meniscos de al-
gunas articulaciones sinoviales como las rodillas y las F i g u r a 2 1 . 2 . Inflamación fusiforme
esternoclaviculares. de los tejidos blandos en la tercera
articulación interfalángica proximal
La disminución del espacio articular representa un (flechas).
hallazgo comúnmente observado en diferentes artro-
patías y puede ser concéntrica, con pérdida uniforme y F i g u r a 2 1 . 3 . Osteopenia
difusa del espacio articular, o bien de tipo excéntrica o yuxtaarticular (flecha). Signo
radiográfico común en las artropatías
asimétrica, en donde sólo un segmento articular presenta inflamatorias, frecuentemente
disminución del espacio interóseo. Los padecimientos de observado en casos de artritis
reumatoide.
tipo inflamatorio dan lugar a reducción concéntrica del
[217]
evaluación del paciente reumático
nación de anormalidades refleja la integridad del cartíla- tuberculosis, la sinovitis villonodular pigmentada y la
go articular, el cual no se ve afectado por la interrupción condromatosis sinovial, aunque se presenta como secuela
del flujo sanguíneo al hueso subcondral. Por otro lado, la en la artritis bacteriana.
atrofia del cartílago se debe también a la falta de uso o la Calcificaciones. Además del estudio de la inflama-
inmovilización prolongada, ya que el líquido sinovial no ción de los tejidos blandos, la presencia, la localización
nutre adecuadamente al cartílago, y se hace aparente como y las características de los depósitos cálcicos ofrecen
un estrechamiento difuso del espacio interóseo. importante información para el diagnóstico de ciertas
Anquilosis. En algunas enfermedades reumáticas se afecciones reumáticas4:
desarrolla fusión ósea intraarticular, definida como an- 1) Los depósitos cálcicos en los tejidos blandos pueden
quilosis, que se evidencía radiográficamente como pérdi- indicar la presencia de padecimientos sistémicos como es-
da de los espacios entre los huesos. Existen dos variedades clerosis sistémica progresiva, síndrome de CREST, lupus
de anquilosis, la ósea y la fibrosa. En la primera, además eritematoso sistémico, dermatomiositis, hiperparatiroi-
de la pérdida del espacio articular, se observan bandas dismo, hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, pseudo-
o puentes trabeculares que cruzan de un extremo a otro hipoparatiroidismo, etc. (figura 21.6). También ocurren
las superficies contiguas. En la segunda, las radiografías en asociación con padecimientos que causan elasticidad
sólo muestran la ausencia del espacio articular. anormal de los tejidos subcutáneos, como en el síndrome
En la artritis reumatoide, la anquilosis suele limitarse de Ehlers-Danlos. En otras ocasiones, la presencia de cal-
al carpo y al tarso, y ser de tipo fibroso, con excepción cificaciones de los tejidos blandos puede ser secundaria a
de la artritis juvenil idiopática (figura 21.5). En las es- trauma, necrosis grasa o lesiones por agentes físicos como
pondiloartropatías, la anquilosis puede ser más extensa; quemaduras, congelamiento, radiación, etc.
en la artritis psoriásica, afecta las articulaciones inter- 2) Las calcificaciones dentro de la cápsula articular
falángicas de las manos y de los pies; en la espondilitis (intraarticulares) pueden estar representadas por depó-
anquilosante, además de las articulaciones sacroilíacas, sitos cálcicos amorfos o, bien, estar localizadas dentro
puede presentarse anquilosis en las articulaciones coxo- del cartílago articular, en cuyo caso se denominan con-
femorales y es particularmente frecuente en la región del drocalcinosis. Los depósitos masivos son, en general,
mediopié en la forma juvenil.9 extracartilaginosos y pueden ser secundarios al depósito
La anquilosis se presenta también en las variedades de tres substancias principales: hidroxiapatita de calcio,
erosiva o inflamatoria de la osteoartritis y afecta predo- urato monosódico y pirofosfato de calcio.
minantemente a las interfalángicas distales. La anquilosis Las calcificaciones del cartílago hialino o del fibrocar-
ósea es infrecuente en la gota, las neuroartropatías, la tílago representan un signo radiográfico fundamental de

F i g ura 21.4. Reducción asimétrica del Figura 21.5. Anquilosis ósea. En este caso de artritis idiopática F i g u r a 2 1 . 6 . Calcificaciones
espacio articular. Obsérvese la reducción juvenil, existen trabéculas óseas que cruzan y unen los huesos del en los tejidos blandos. En
del compartimento medial (interno) de la carpo. La anquilosis ósea es una característica radiográfica observada este caso de dermatomiositis
rodilla en un caso de osteoartritis. en casos de artritis juvenil idiopática y espondiloartropatías. juvenil, se observan extensos
depósitos de cristales de
hidroxiapatita de calcio en
diversos planos tisulares.

[218]
 Radiología convencional
en reumatología
la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de La enfermedad por depósito de cristales de hido-
calcio dihidratado. Los depósitos calcificados del cartílago xiapatita ofrece un cierto paralelismo con la hemodiá-
fibroso son irregulares y de aspecto punteado, y se encuen- lisis, relacionado -al parecer- con los cambios súbitos
tran localizados con mayor frecuencia en los meniscos de del pH tisular posteriores a los procedimientos de
la rodilla, en el cartílago triangular del carpo y en la sínfisis diálisis.
del pubis. La calcificación del cartílago hialino produce Erosiones óseas. Las erosiones óseas suelen presen-
líneas delgadas, radioopacas y paralelas al hueso subcon- tarse en las zonas periféricas o desprotegidas de cartí-
dral; este tipo de calcificaciones puede verse en cualquier lago articular y se denominan erosiones marginales. En
articulación, aunque afecta principalmente las rodillas y diversos padecimientos afectan la zona central de las
las muñecas. También, puede haber calcificaciones en la articulaciones, o las zonas periféricas y centrales, simul-
cápsula articular y en la membrana sinovial. táneamente.
En el hiperparatiroidismo primario y en la hemocro- Las erosiones son típicas de padecimientos inflama-
matosis pueden observarse depósitos intraarticulares de torios como la artritis reumatoide, la artritis psoriási-
pirofosfato de calcio dihidratado con condrocalcinosis. ca, el síndrome de Reiter y otros. Inicialmente, aparece
Los depósitos son prácticamente idénticos a los obser- una disminución en la definición de la zona periférica
vados en la enfermedad idiopática por cristales de piro- del hueso y pequeños defectos corticales, los que se van
fosfato de calcio dihidratado. En forma muy ocasional, haciendo más evidentes según se destruyan zonas más
pueden verse calcificaciones cartilaginosas en la gota, extensas del hueso. Con la progresión de la enfermedad, la
aunque los depósitos son menos extensos y se limitan a proliferación sinovial y la liberación de componentes in-
una o dos articulaciones. flamatorios conducen también a destrucción de mayores
3) Las calcificaciones localizadas en los tendones porciones de hueso subcondral, creando una superficie
son frecuentemente secundarias al depósito de cristales irregular. La extensión transcondral del tejido sinovial
de hidroxiapatita de calcio. La tendinitis cálcica suele inflamado (pannus) puede producir lesiones de apariencia
afectar al hombro, aunque también se ve en los aparatos quística que parecen cerradas en las radiografías pero que
tendinosos de las articulaciones de la muñeca, la cadera suelen comunicarse con la cavidad articular en el estudio
y el codo. En estos casos, la radiografía convencional anatomopatológico.10
muestra líneas o cúmulos radioopacos localizados en el Las erosiones óseas que acompañan a las espondiloar-
cuerpo tendinoso, que pueden proyectarse dentro de la tropatías, como la espondilitis anquilosante, el síndrome
articulación, aunque su trayectoria y morfología sugieren de Reiter, la artritis psoriásica y las artropatías enteropá-
su localización en los tendones. ticas, suelen tener bordes mal definidos y en su interior

Figura 21.7. Esclerosis subcondral y osteofitosis (cabeza de F i g u r a 2 1 . 8 . Erosiones óseas. En los pacientes con gota, las
flecha) en las interfalángicas proximales; las depresiones articulares erosiones son de bordes bien definidos y a menudo presentan una
centrales dan la imagen en “alas de gaviota” (flecha). El conjunto espícula ósea en “borde sobrecolgante” (flecha).
corresponde a osteoartritis inflamatoria.

[219]
evaluación del paciente reumático
se observan algunas trabéculas óseas que dan un aspecto múltiples formaciones quísticas en los huesos del carpo
deshilachado. y, en general, se desarrollan en pacientes que realizan
La variedad inflamatoria o erosiva de la osteoartritis actividades manuales muy pesadas.
se presenta con erosiones centrales de las articulaciones En la osteoartritis, es frecuente la formación de quistes
interfalángicas de las manos. La localización central ca- que aparecen por debajo de la zona de mayor desgaste del
racterística de estas lesiones óseas puede deberse a un cartílago articular; suelen ser múltiples, afectan ambos
colapso de hueso subcondral debilitado y no a un ver- lados de la articulación y se acompañan de esclerosis ósea
dadero padecimiento inflamatorio, de manera similar a y disminución del espacio articular.
las lesiones observadas ocasionalmente en el hiperpara- En la necrosis ósea avascular, la interrupción del flu-
tiroidismo donde es patente el debilitamiento óseo. En jo sanguíneo a la médula ósea es seguida por resorción
la osteoartritis inflamatoria, las erosiones centrales se osteoclástica de las trabéculas, con la consecuente forma-
acompañan de osteofitos de localización periférica, que ción de quistes. A diferencia de lo que ocurre en la os-
dan un aspecto a los bordes articulares de “alas de pájaro” teoartritis, estos quistes no se acompañan de disminución
o de “gaviota” (figura 21.7). del espacio articular, ya que el cartílago articular carece
Las erosiones óseas en la gota pueden tener una locali- de irrigación sanguínea propia.
zación tanto intraarticular como extraarticular y están en La formación de quistes es una manifestación que
estrecha relación con los depósitos de urato monosódico. acompaña también a la enfermedad por depósito de cris-
Se caracterizan por tener sus bordes muy bien definidos, tales de pirofosfato de calcio dihidratado. Los cambios
ser de tamaño variable, tener márgenes escleróticos y pre- estructurales que sufren tanto los huesos como el cartí-
sentar una espícula ósea que se proyecta hacia afuera de lago articular se denominan artropatía por pirofosfatos
la lesión erosiva conocido como “borde sobrecolgante” e incluyen, además de la formación de quistes, esclerosis,
o “borde sobresaliente” (figura 21.8); además, los pro- fragmentación ósea y osteofitosis, por lo cual dan la apa-
cesos erosivos no se asocian a disminución del espacio riencia de tratarse de una osteoartritis. Sin embargo, la
articular, pero sí a tumefacción de los tejidos blandos, de calcificación del cartílago articular y la afección de zonas
tipo lobulado. Cuando el proceso erosivo afecta el seg- articulares poco frecuentes o atípicas para la osteoartritis,
mento articular, las erosiones se pueden presentar con como el carpo y el codo, permiten un diagnóstico preciso
una localización central o marginal y, cuando se presen- en la mayoría de los casos. En la hemofilia, la amiloidosis
tan en segmentos extraarticulares, pueden aparecer en y la sinovitis villonodular pigmentada, también se obser-
cualquier lugar, incluso, a considerable distancia de las van quistes subcondrales múltiples.4
articulaciones. Esclerosis ósea y osteofitosis. La esclerosis o eburna-
La sinovitis villonodular pigmentada y la condroma- ción del hueso subcondral es un hallazgo fundamental
tosis sinovial idiopática también se asocian con erosiones en la osteoartritis (figura 21.7). Aparece en la zona de
óseas intraarticulares. En el primer caso, las erosiones desgaste de la articulación afectada, junto con la dismi-
afectan articulaciones grandes como rodillas y coxofe- nución del espacio articular y la formación de quistes
morales; morfológicamente se distinguen por presentar óseos. Es especialmente evidente en la osteoartritis de la
erosiones a ambos lados del segmento óseo, que dan la articulación coxofemoral y de la rodilla, en donde la zona
apariencia de una manzana mordida. En la condroma- de incremento de la densidad ósea radiológica se extiende
tosis sinovial, las erosiones se asocian a múltiples calci- a una distancia considerable de la interlínea articular. En
ficaciones y osificaciones intraarticulares.2 la osteoartritis interfalángica de las manos, la zona de es-
Quistes subcondrales. Son lesiones radiolúcidas, úni- clerosis no es tan extensa y se limita a una delgada banda
cas o múltiples, localizadas en las porciones subcondrales radioopaca en la zona de daño cartilaginoso. La esclerosis
de las articulaciones, rodeadas por hueso de apariencia intensa es característica de la enfermedad articular neu-
normal y debidas a una invaginación sinovial dentro del ropática (en particular, sífilis y siringomielia).2
hueso; pueden tener tal tamaño que simulan neoplasias La formación de osteofitos es también un hallazgo
y, en algunos casos, conducen a fracturas espontáneas. característico de la osteoartritis. Generalmente, comien-
Los quistes subcondrales no representan un hallazgo pa- za como un pequeño borde de hueso que sobresale del
tognomónico en ningún caso.2 margen articular. Los osteofitos nacen a unos milímetros
En la artritis reumatoide y en otras artropatías infla- del borde articular, son horizontales, triangulares de base
matorias, se deben a extensión transcondral del pannus; interna y vértice externo. Los osteofitos son un fenómeno
rara vez, los quistes intraóseos se desarrollan antes de la reparativo de osificación endocondral; los marginales son
destrucción cartilaginosa y, entonces, dan la apariencia típicos en la cara interna de la articulación coxofemoral
de una enfermedad metabólica. La artritis reumatoide y en la cara interna de la rodilla. La osteoartritis de las
del hombre robusto se caracteriza por la presencia de interfalángicas de las manos se acompaña de osteofitos
[220]
 Radiología convencional
en reumatología
capsulares que aparecen en la inserción ósea de la cápsula conducen a un estrechamiento progresivo del espacio
articular.4 normalmente presente entre dos vértebras contiguas y
Otro tipo de osteofito que aparece en la osteoartri- que está ocupado por el disco intervertebral. Este signo
tis se debe a la irritación ósea causada por la membrana radiográfico puede acompañarse de una colección de gas
sinovial (equivalente intraarticular del periostio). En la nitrógeno (fenómeno de vacío) que se distingue por la
cadera, este tipo de osteofito se extiende a lo largo del presencia de líneas radiolúcidas (negras) con trayectoria
borde inferior de la cabeza femoral y se une a otros os- vertical u horizontal en la zona central (núcleo pulposo)
teofitos que proliferan a lo largo de la zona medial del del disco intervertebral; también se asocia la esclerosis de
cuello femoral; este fenómeno se denomina contrafuerte un segmento de los cuerpos vertebrales adyacentes y la
o reforzamiento.2 presencia de osteofitos pequeños en los márgenes de los
cuerpos vertebrales.2
Esqu eleto a x i a l (signos En la artritis reumatoide, el segmento cervical es el
r a diogr á ficos) afectado, donde puede presentarse disminución en la al-
El disco intervertebral es una estructura cartilaginosa tura del disco intervertebral asociada a irregularidades
que se encuentra formada por una porción central o nú- en las superficies de contacto de los cuerpos vertebrales
cleo pulposo y una periférica denominada anillo fibroso. o placas terminales; la artritis reumatoide no se asocia
La porción central del disco intervertebral está ocupada primariamente con la presencia de osteofitos, aunque és-
por el núcleo pulposo, estructura de consistencia suave tos pueden aparecer en casos de larga evolución y como
y gelatinosa al nacimiento, compuesta por material mu- manifestación de un fenómeno degenerativo secundario.
coide; gradualmente, la substancia mucoide es reempla- La subluxación atlanto-axial (C1-C2) y las subluxaciones
zada por fibrocartílago. El anillo fibroso rodea al núcleo subaxiales son frecuentes. Estas alteraciones se demues-
pulposo, contiene una zona externa de fibras colágenas y tran mejor en las radiografías laterales de columna cer-
la parte interna está constituida por fibrocartílago; en su vical o bien con el empleo de proyecciones intencionales.
aspecto anterior, el anillo fibroso se encuentra adherido A menudo, las articulaciones interapofisiarias presentan
a las placas terminales, al anillo vertebral y al periostio disminución de su espacio articular asociada con pro-
del cuerpo vertebral por medio de un fuerte tejido fibroso cesos erosivos. La afección de los segmentos vertebrales
especializado, denominado fibras de Sharpey. Normal- dorsales y lumbares es excepcional en la artritis reuma-
mente, el espacio entre dos vértebras contiguas está ocu- toide.3
pado por el disco intervertebral, estructura no visible a los Los procesos infecciosos de la columna vertebral sue-
rayos X convencionales, aunque su integridad la podemos len comenzar en el cuerpo vertebral y, posteriormente,
inferir por la altura del espacio intervertebral. se extienden al disco intervertebral y al cuerpo verte-
Las articulaciones apofisiarias se localizan entre las bral adyacente. En las radiografías simples, se observa
facetas articulares de dos vértebras adyacentes. Poseen osteolisis de un segmento del cuerpo vertebral asociada
membrana sinovial, menisco y una delgada cápsula con esclerosis de los cuerpos vertebrales y disminución
articular. El ligamento longitudinal se extiende a través de la altura del disco intervertebral. Frecuentemente,
de la superficie anterior de la columna vertebral y se ad- dos cuerpos vertebrales contiguos se ven afectados, los
hiere al borde de los cuerpos vertebrales cerca de la unión platillos o placas terminales suelen estar mal definidos
disco-vertebral. El ligamento longitudinal posterior se o presentar bordes deshilachados y no existe fenómeno
extiende a través de la cara interna de la columna verte- de vacío. Estos hallazgos radiográficos suelen facilitar
bral y está adherido al aspecto posterior de los cuerpos el diagnóstico diferencial entre osteomielitis vertebral y
vertebrales y los discos intervertebrales. Los ligamentos osteoartritis (figura 21.9).8
adicionales son: el ligamento amarillo (conecta las lá- Otra causa de pérdida del espacio intervertebral, es-
minas de vértebras adyacentes), el ligamento supraespi- clerosis e irregularidades de los cuerpos vertebrales, es
noso (conecta los vértices de las apófisis espinosas), los la artropatía neuropática o columna de Charcot, en la
ligamentos interespinosos (conectan apófisis espinosas cual la clave diagnóstica es la presencia de acentuados y
contiguas) y los ligamentos intertransversos (conectan extensos cambios degenerativos asociados con alteracio-
las apófisis transversas).1 nes acentuadas de la alineación que simulan una pared
Disminución del espacio intervertebral. La enferme- de ladrillos cayendo.
dad articular degenerativa u osteartritis puede afectar al La ocronosis (alcaptonuria), la enfermedad por depó-
anillo fibroso, al núcleo pulposo o a ambos. En la osteo- sito de cristales de pirofosfato de calcio y algunos casos de
condrosis intervertebral, los fenómenos degenerativos espondilitis anquilosante se asocian con calcificaciones
se localizan en el núcleo pulposo, donde se producen fi- de los discos intervertebrales a varios niveles. En general,
suras e irregularidades en la superficie cartilaginosa que la calcificación del disco limitada a un solo nivel no está
[221]
evaluación del paciente reumático
asociada con una enfermedad metabólica o con historia La hiperostosis esquelética idiopática difusa, también
de trauma local. conocida como DISH (del acrónimo en inglés, diffuse
Los tumores óseos primarios, que rara vez afectan al idiopathic skeletal hyperostosis), presenta excrecencias
esqueleto axial, y los metastásicos se distinguen por la vertebrales múltiples con predilección por los segmentos
presencia de lesiones destructivas que afectan tanto al dorsales inferiores y lumbares superiores. Las radiografías
cuerpo vertebral como a los elementos posteriores y que muestran un patrón de osificación ondulante a lo largo
característicamente no afectan las placas terminales ni el de la porción anterolateral de la columna vertebral, con-
disco intervertebral, datos radiográficos que distinguen a tornos vertebrales irregulares y preservación de la altura
los padecimientos neoplásicos de los infecciosos.4 de los discos intervertebrales. Aunque a cualquier nivel
La disminución del espacio intervertebral con irregula- los cambios semejan los de la espondilosis deformante,
ridades de los cuerpos vertebrales adyacentes, en ocasiones el diagnóstico preciso de hiperostosis esquelética difusa
asociada con calcificaciones del disco o los ligamentos, idiopática se hace por la presencia de los tres criterios
ocurre en condiciones traumáticas, hernias discales intra- siguientes:
esponjosas (nódulos de Schmorl) y en la enfermedad por 1) La presencia de calcificación u osificación ondu-
depósito de cristales de pirofosfato de calcio.6 lante a lo largo de la cara anterolateral de cuatro cuerpos
Osteofitosis y otras excrecencias. Los cambios dege- vertebrales contiguos, cuando menos.
nerativos del anillo fibroso de los discos intervertebrales 2) La preservación relativa de la altura del disco in-
conducen a la formación de una amplia osteofitosis ver- tervertebral en los segmentos vertebrales afectados, sin
tebral conocida como espondilosis deformante (figura fenómenos degenerativos acentuados del disco interver-
21.10), entidad que se asocia a discos intervertebrales de tebral, como son el fenómeno de vacío y la esclerosis de
altura normal y ausencia de fenómeno de vacío. Estas dos los márgenes de los cuerpos vertebrales.
últimas alteraciones radiográficas distinguen la espon- 3) La ausencia de anquilosis ósea de las articulacio-
dilosis deformante de la osteocondrosis intervertebral y nes apofisiarias y de erosiones, esclerosis y fusión ósea
ambas entidades son variantes de la osteoartritis de la intraarticular de las articulaciones sacroilíacas.
columna vertebral. Los osteofitos se caracterizan radio- Se deben cumplir estos tres criterios radiográficos
gráficamente por poseer una configuración triangular, para poder establecer el diagnóstico definitivo de hipe-
estar bien definidos, nacer a unos milímetros de la unión rostosis esquelética idiopática difusa (figura 21.11). Cada
disco-vertebral y tener una trayectoria inicialmente ho- uno de los criterios se ha elegido para eliminar otros pa-
rizontal y posteriormente vertical.4 decimientos de la columna vertebral que potencialmente

F i g ura 21.9. Disminución del espacio Figura 21.10. Osteofitosis. Obsérvense las F i g u r a 2 1 . 1 1 . Hiperostosis esquelética
intervertebral asociado con irregularidades excrecencias óseas de forma triangular ubicadas idiopática difusa (DISH). Obsérvense
y erosiones de las superficies y esclerosis en los márgenes de los cuerpos vertebrales en un las excrecencias óseas que unen
en dos cuerpos vertebrales contiguos; caso de osteoartritis. cuerpos vertebrales contiguos y que
los espacios intervertebrales vecinos son corresponden a calcificación/osificación
normales. El diagnóstico es osteomielitis de ligamentos vertebrales (flecha).
vertebral.

[222]
 Radiología convencional
en reumatología
se pueden confundir con este padecimiento. El primer cación de los ligamentos interespinosos y supraespino-
criterio es de ayuda para diferenciar la hiperostosis es- sos. La intensa formación de hueso que caracteriza a este
quelética idiopática difusa de la espondilosis deformante, padecimiento produce la “columna en caña de bambú”,
el segundo criterio la distingue de la osteocondrosis in- con un contorno vertebral ondulante. Muchos de estos
tervertebral y el tercer criterio elimina los pacientes con hallazgos se presentan también en la espondilitis de las
espondilitis anquilosante. enfermedades inflamatorias intestinales.2
La espondilitis anquilosante cursa con excrecencias La osificación paravertebral, o sindesmofitos atípicos, se
óseas denominadas sindesmofitos (figura 21.12), carac- ve en la artritis psoriásica y en el síndrome de Reiter, y su
terizados por la presencia de una espícula ósea delgada, apariencia difiere considerablemente de los sindesmofitos
de trayectoria vertical, que tiene su origen en el vértice (figura 21.13). Inicialmente, la osificación aparece como
o arista de un cuerpo vertebral y se extiende de un cuer- una zona radiodensa curvilínea, gruesa, localizada a un
po vertebral a otro. Los sindesmofitos comienzan en las lado de la columna vertebral; su trayectoria es paralela a la
uniones toracolumbares y lumbosacras, pero pronto se superficie lateral de los cuerpos vertebrales y del disco inter-
extienden a toda la columna vertebral. Otros hallazgos vertebral; eventualmente, puede conducir a la formación de
radiográficos característicos de la espondilitis anquilo- una excrecencia ósea grande y gruesa que une dos cuerpos
sante son: la esclerosis reactiva que se presenta en los vertebrales contiguos; su mayor tamaño, distribución asi-
ángulos anteriores de los cuerpos vertebrales (osteítis) métrica y unilateral, y localización a un lado de la columna
que se denominan “esquinas brillantes”; el aplanamiento vertebral son los hallazgos radiográficos que distinguen las
o la cuadratura de los márgenes anteriores de las vérte- osificaciones paravertebrales de los sindesmofitos. No todos
bras (pérdida de la concavidad normalmente presente los pacientes con artritis psoriásica o síndrome de Reiter
en la cara anterior del cuerpo vertebral), y la anquilosis cursan con osificaciones paravertebrales; algunos pueden
de las articulaciones costovertebrales e interapofisiarias. presentar sindesmofitos idénticos a los comúnmente ob-
En ocasiones, estos cambios se asocian con calcificación servados en la espondilitis anquilosante.
u osificación de los ligamentos interespinosos y supraes- La fluorosis, la acromegalia, el hipoparatiroidismo,
pinosos, y conforman el signo radiográfico denominado la ocronosis y, en raros casos, la osteomielitis tuberculo-
“riel de tranvía”, caracterizado por la presencia de tres sa pueden cursar con excrecencias óseas de la columna
bandas radioopacas verticales a nivel lumbar, las dos exte- vertebral.4
riores constituidas por la anquilosis de las articulaciones Calcificación de los discos intervertebrales. La pre-
apofisiarias y la intermedia, por la calcificación u osifi- sencia de calcificaciones laminares extensas de varios

F i g ura 21.12. Sindesmofitos en la Figura 21.13. Sindesmofito atípico. Estas F i g u r a 2 1 . 1 4 . En este paciente con artritis
espondilitis anquilosante. Nótense las excrecencias óseas se presentan en la artritis reumatoide de largo tiempo de evolución, se
excrecencias óseas delgadas que nacen psoriásica y en el síndrome de Reiter; se observa osteopenia generalizada, disminución
en la unión discovertebral; siguen caracterizan por ser gruesas, de bordes concéntrica de los espacios articulares y
una trayectoria vertical, sus bordes deshilachados y con distribución asimétrica, subluxaciones.
son bien definidos y unen cuerpos y representan un fenómeno de osificación
vertebrales contiguos. paravertebral.

[223]
evaluación del paciente reumático
discos intervertebrales es muy sugestiva de ocronosis. anterior del atlas y la apófisis odontoides de C2, normal-
La calcificación globular de uno o varios discos inter- mente, en el adulto no excede 3 mm; este hallazgo puede
vertebrales representa un cambio distrófico que aparece acentuarse al obtener radiografías del cuello en flexión.
después de una lesión o infección. En los niños, la cal- La subluxación atlanto-axial se observa en la artritis reu-
cificación de uno o más discos a nivel cervical se puede matoide, la artritis psoriásica, el síndrome de Reiter, la
asociar a hallazgos clínicos importantes (discitis) que son artritis juvenil idiopática y la espondilitis anquilosante.
autolimitados y desaparecen en semanas o meses. En la Esta alteración en la alineación de los cuerpos vertebrales
enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de puede asociarse con erosiones de la superficie anterior,
calcio dihidratado puede aparecer calcificación de las fi- posterior o el vértice de la apófisis odontoides.3
bras externas del anillo fibroso que simulan la forma de La artritis reumatoide afecta predominantemente el
los sindesmofitos. En las espondiloartropatías, principal- segmento vertebral cervical; además de la subluxación
mente en la espondilitis anquilosante, puede haber calci- C1-C2, se pueden producir luxaciones a niveles inferiores,
ficaciones centrales o excéntricas, circulares o lineares, denominadas luxaciones subaxiales. Otros hallazgos son
en uno o en varios niveles; usualmente, estos depósitos erosiones, esclerosis y fusión en las articulaciones apofi-
cálcicos están asociados a sindesmofitos y anquilosis de siarias, disminución del espacio intervertebral, erosiones
las articulaciones apofisiarias en los mismos niveles. Las y esclerosis de los márgenes de los cuerpos vertebrales,
calcificaciones discales se acentúan por la presencia de erosiones de los procesos espinosos y osteopenia.2
osteopenia de los cuerpos vertebrales. Depósitos simila-
res pueden acompañar otras condiciones de la columna Z o n a s c l av e d e
vertebral que están caracterizadas por anquilosis, como l o c a l i za c i ó n d e
la hiperostosis esquelética idiopática difusa y la artritis pa deci m ientos a rtic ul a r es
juvenil idiopática, lo que sugiere que la inmovilización Además de la morfología característica de las lesiones
de un segmento de la columna puede interferir con la de cada uno de los padecimientos articulares, su distri-
nutrición del disco y dar por resultado cambios degene- bución en el esqueleto apendicular y axial es importante
rativos y calcificaciones.4 para lograr un diagnóstico preciso. Los diferentes pade-
Subluxación atlanto-axial. La inflamación del saco cimientos articulares tienen predilección por afectar o
sinovial que existe entre el ligamento transverso de la respetar ciertas zonas, por lo que el médico, además de
primera vértebra cervical (atlas) y la superficie posterior la morfología de las lesiones articulares, debe conocer las
de la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical zonas clave de localización, características de las distintas
(axis), puede producir una subluxación atlanto-axial que enfermedades articulares.
se observa en las radiografías laterales de la columna cer- Mano. Las articulaciones de los dedos de la mano
vical; se determina por la distancia que hay entre el arco son las metacarpofalángicas, las interfalángicas proxi-

F i g ura 21.15. Artritis gotosa. En esta radiografía oblicua, F i g u r a 2 1 . 1 6 . Artritis psoriásica. Erosiones de bordes deshilachados con
se observa aumento de volumen nodular (flechas) así como imagen en “lápiz en copa” (flechas).
erosiones intra y extraarticulares (cabezas de flecha).
Obsérvese la preservación de algunos espacios articulares.

[224]
 Radiología convencional
en reumatología
males, las interfalángicas distales y la interfalángica del compartimientos que se encuentran anatómicamente se-
pulgar. parados o sellados por medio de pequeños ligamentos in-
La artritis reumatoide afecta predominantemente las teróseos: el compartimiento radiocarpiano, situado entre
articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas la porción distal del radio y la fila proximal del carpo; el
proximales y del pulgar; puede haber lesiones en las in- compartimiento mediocarpiano, entre las filas proximal
terfalángicas distales, pero son un hallazgo radiográfi- y distal del carpo; el carpometacarpiano común, limitado
co menor y poco frecuente en esta enfermedad (figura por la fila carpiana distal y los metacarpianos de los cua-
21.14).3 tro últimos dedos; el compartimiento de la primera arti-
La osteoartritis afecta en orden decreciente de fre- culación carpometacarpiana, formado por el trapecio y el
cuencia e intensidad las articulaciones interfalángicas primer metacarpiano; y, por último, el compartimiento
distales, interfalángicas proximales y metacarpofalán- radio cubital inferior, formado por las zonas articuladas
gicas; la aparición de lesiones de aspecto degenerativo, distales del radio y el cúbito.
pero con localización predominante en las metacarpo- La artritis reumatoide afecta todos los compartimien-
falángicas, debe hacer sospechar enfermedad por de- tos del carpo; son particularmente características las ero-
pósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado. siones en la apófisis estiloides cubital, ya sea en su vértice,
La osteoartritis inflamatoria o erosiva afecta con mayor en su cara medial o en la lateral, debido a la vecindad de
frecuencia las articulaciones interfalángicas distales y la vaina sinovial del tendón extensor carpocubital cuya
proximales.8 superficie inflamada está en contacto con la parte externa
La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato o lateral de la apófisis estiloides cubital.3
de calcio dihidratado produce alteraciones estructurales La enfermedad articular degenerativa u osteoartri-
que predominan en las metacarpofalángicas; sin embar- tis primaria produce alteraciones exclusivamente en la
go, se pueden observar cambios semejantes y menos evi- zona trapecioescafoidea y en la primera articulación car-
dentes, en las articulaciones interfalángicas. La artropatía pometacarpiana. Sin historia de traumatismo, no debe
gotosa puede afectar todas las articulaciones de los dedos, diagnosticarse como osteoartritis a cualquier proceso de
incluso, las interfalángicas distales (figura 21.15). naturaleza degenerativa que no esté localizado dentro de
Aunque la artritis psoriásica tiene varias formas de estos dos compartimentos; en estos casos, la primera po-
presentación, puede presentarse como una artropatía sibilidad son enfermedades por depósito de cristales.4
inflamatoria erosiva localizada en las interfalángicas La gota produce alteraciones en todos los comparti-
proximales y distales (figura 21.16).2 mentos, aunque el más afectado suele ser el carpometa-
Carpo. El carpo no es una articulación única, sino carpiano común. La enfermedad por depósito de cristales
que consta de múltiples huesos que se articulan entre sí de pirofosfato de calcio dihidratado suele predominar en
conformando diversas articulaciones pequeñas y varios la primera fila de huesos del carpo y los compartimentos

Figura 21.17. Disminución del espacio articular

coxofemoral; superior (S), la cabeza femoral migra
hacia arriba; axial (A), la cabeza femoral tiene
migración concéntrica con respecto al acetábulo y
disminuye el espacio articular de manera simétrica.
F i g u r a 2 1 . 1 8 . Migración axial de las cabezas femorales. En esta paciente con artritis
reumatoide, se observa migración axial de ambas cabezas femorales asociada a
esclerosis subcondral y discreta protrusión acetabular derecha.

[225]
 evaluación del paciente reumático
más afectados son el radiocarpiano y el medio carpiano; Articulación sacroilíaca. Las articulaciones sacroilia-
pueden observarse calcificaciones cartilaginosas.2 cas se encuentran situadas profundamente, tienen una
La artritis juvenil idiopática y las espondiloartropatías trayectoria oblicua y sus dos tercios inferiores poseen un
suelen cursar en etapas avanzadas del padecimiento con recubrimiento sinovial, mientras que su tercio superior
anquilosis de tipo óseo.9 carece del mismo; poseen una serie de irregularidades
Coxofemoral. Es una articulación única pero, desde normales, que predominan en los niños. Estos hallaz-
el punto de vista imaginológico, es útil dividirla en dos gos dificultan su exploración radiográfica y adecuada
áreas en donde se hace evidente la disminución del espa- interpretación; por tanto, cuando se desea obtener una
cio articular (figura 21.17). evaluación específica, es necesario tomar imágenes ra-
• La superior, que corresponde a la zona superoexterna diográficas en varias proyecciones.
de la articulación; la disminución del espacio articular se Existen diferentes enfermedades reumáticas, en
hace evidente por migración de la cabeza femoral hacia especial las espondiloartropatías, que producen ero-
arriba y hacia fuera en relación con el acetábulo. sión y esclerosis de las superficies articulares del ilía-
• La axial, que muestra reducción del espacio articular co y del sacro, o bien disminución o ensanchamiento
por igual en todos los sectores; esto se observa como dis- de su espacio articular, y que puede o no acompañarse
minución del espacio articular concéntrica o simétrica. de anquilosis ósea intraarticular; en consecuencia, la
En la artritis reumatoide es característica la dismi- clave para el diagnóstico diferencial es la distribución
nución del espacio articular en la zona axial, por lo que de las alteraciones. Los cambios pueden ser bilaterales
la cabeza femoral se impacta hacia la parte central de y simétricos como en la espondilitis anquilosante, o
la cavidad glenoidea y puede ocasionar protrusión ace- bilaterales y asimétricos como en la artritis psoriásica
tabular (figura 21.18). Este patrón de migración axial o y en el síndrome de Reiter. El compromiso unilateral
concéntrica de la cabeza femoral no es exclusivo de la siempre es sugestivo de un proceso infeccioso (figura
artritis reumatoide y, de hecho, la mayor parte de los pa- 21.19), aunque puede ser un signo inicial de cualquiera
decimientos inflamatorios sinoviales, como la espondi- de las espondiloartropatías. En el hiperparatiroidismo,
litis anquilosante y el resto de las espondiloartropatías, existe una reabsorción ósea subcondral que afecta a las
presentan este mismo patrón.2 articulaciones sacroilíacas y produce irregularidades,
En la osteoartritis, la pérdida del espacio articular se pérdida de definición de los bordes y ensanchamiento
presenta en la zona superior de la articulación, por lo que de los márgenes articulares, con distribución bilateral
la cabeza femoral se desplaza en dirección superoextema y simétrica.4,6
con respecto al acetábulo; como ésta es la que mayor carga Rodilla. Se le divide en tres espacios o comparti-
soporta, el cartílago articular se encuentra desgastado. En mentos: el femorotibial interno, el femorotibial externo
ocasiones, aparecen grandes osteofitos en la cara interna y el patelofemoral. Aunque todos forman parte de la
de la cabeza femoral y la imagen radiográfica puede simu- articulación de la rodilla, algunas enfermedades arti-
lar una pérdida simétrica del espacio articular.4 culares producen cambios que predominan en uno o
más de ellos.
En la artritis reumatoide y otras enfermedades sino-
viales inflamatorias, como la espondilitis anquilosante,
hay pérdida simétrica del espacio articular de los compar-
timentos femorotibiales interno y externo; esta alteración
suele combinarse con afección del espacio patelofemoral
y, por lo tanto, es frecuente el compromiso de los tres
compartimentos.
La osteoartritis produce disminución asimétrica del
espacio articular; el espacio femorotibial interno es el
que se afecta con mayor frecuencia, mientras que el fe-
morotibial externo o lateral suele estar intacto o presen-
tar alteraciones mínimas. Además, el compartimento
patelofemoral está frecuentemente afectado, por lo que
la combinación de la disminución del espacio articular
femorotibial interno y el patelofemoral son característicos
F i g ura 21.19. Sacroiliítis bilateral y asimétrica. La articulación
sacroiliaca izquierda presenta esclerosis subcondral y erosiones en la osteoartritis.
en sus dos tercios inferiores (sinoviales). Obsérvese la escasa La disminución aislada del espacio articular patelo-
afección de la articulación sacroiliaca derecha.
femoral sugiere enfermedad por depósito de cristales de
[226]
 Radiología convencional
en reumatología
pirofosfato de calcio dihidratado. En el hiperparatiroi- • radiografía con el paciente en posición prona, y
dismo también se observa una predilección similar por • angular cefálicamente 30° el tubo de rayos X para
este compartimento.4 obtener una visión supina anteroposterior de ambas
Pie. Las articulaciones del pie son las interfalángicas articulaciones.
distales y las proximales, las metatarsofalángicas, la in- También, se puede recurrir a técnicas especiales de
terfalángica del primer dedo, las tarsometatarsianas, las imagen como tomografía computarizada o resonancia
mediotarsianas, las articulaciones entre los huesos de la magnética.
segunda fila del tarso y la calcaneoastragalina. En una articulación sacroilíaca normal, los márgenes
Las principales alteraciones en la artritis reumatoide están definidos nítidamente por una línea continua, sub-
se observan en las articulaciones metatarsofalángicas, condral y radiopaca, y el espacio articular es uniforme en
la interfalángica del primer dedo y en las articulacio- toda su extensión. Los cambios que se pueden observar en
nes de la región mediotarsiana. Los cambios iniciales de estas articulaciones han sido comentados previamente.
este padecimiento suelen aparecer en la cara lateral de la En 1984, se desarrollaron los criterios modificados de
quinta articulación metatarsofalángica. Los cambios en Nueva York, que son los aceptados para hacer diagnósti-
la articulación interfalángica del primer dedo ocurren cos en la mayoría de estudios sobre espondilitis anquilo-
en la región interna o medial. Otros hallazgos son las sante y se resumen en la tabla 21.3.
erosiones en la parte posterior del hueso calcáneo y en la Columna vertebral. Las alteraciones de la columna
articulación tibioastragalina.3 pueden estar localizadas en las uniones discovertebrales,
La artritis gotosa predomina en el primer dedo, tanto las articulaciones apofisiarias o facetarias, las costoverte-
en la articulación metatarsofalángica como en la inter- brales, las atlantoaxiales y en las uniones de los ligamen-
falángica, pero puede afectar cualquier articulación del tos posteriores.
pie. La siguiente es la terminología comúnmente aplicada
En la psoriasis y en el síndrome de Reiter puede afec- a las alteraciones radiográficas de la columna en la es-
tarse cualquier articulación del pie, aunque los sitios pondilitis anquilosante4:
predilectos son las articulaciones metatarsofalángicas e • Osteítis: son las erosiones óseas en las esquinas de
interfalángicas del primer dedo. La afección selectiva de los cuerpos vertebrales producidas por la entesopatía
esta última, junto con destrucción ósea extensa, es suges- que ocurre en las uniones discovertebrales.
tiva de cualquiera de estas dos enfermedades; también • Signo de las “esquinas brillantes”: se presenta como
pueden presentarse erosiones en la superficie plantar y zonas de aumento de la radiodensidad en las esquinas de
posterior del calcáneo que usualmente tienen los bordes los cuerpos vertebrales y ocurre por la esclerosis reactiva
deshilachados y mal definidos. asociada a la reparación de las erosiones de la osteítis que
La osteoartritis suele producir alteraciones en la pri- se acentúa por la osteopenia adyacente.
mera articulación metatarsofalángica. • Cuadratura vertebral: es la pérdida de la concavidad
La articulación astragaloescafoidea se compromete en normal de la superficie vertebral anterior que crea un
la neuroartropatía que acompaña a la diabetes mellitus contorno cuadrado del cuerpo vertebral; es secundaria
y en la enfermedad por depósito de cristales de pirofos- a la combinación de erosiones y formación reactiva de
fato.6 hueso nuevo. Este cambio en la configuración vertebral
es más notorio en el segmento lumbar.
E va l uac ió n r a dio gr á f ic a • Sindesmofitos: son excrecencias óseas verticales,
de l a espondilitis delgadas, que surgen del margen del disco interverte-
a nquilosa nte bral y que representan osificación de la zona periférica
Los hallazgos radiográficos más característicos se lo- del anillo fibroso (fibras de Sharpey). Los sindesmofitos
calizan principalmente en las articulaciones sacroiliacas predominan en los aspectos anterior y lateral de los cuer-
y la columna vertebral. pos vertebrales, especialmente en la unión toracolumbar.
Articulaciones sacroilíacas. El análisis radiográfico Eventualmente, los sindesmofitos forman un “puente”
de las articulaciones sacroiliacas es difícil en las proyec- sobre el espacio del disco intervertebral, conectando un
ciones habituales, ya que su trayectoria oblicua causa cuerpo vertebral con otro.
superposición de ambos huesos que impide visualizar el • Columna en “bambú”: en las etapas avanzadas de
espacio articular tangencialmente.4 Ante la sospecha de la espondilitis anquilosante, los extensos sindesmofitos
cualquier anormalidad, se deben evaluar con proyeccio- contactantes producen un contorno vertebral ondulante
nes adicionales: que semeja una caña de bambú.
• proyecciones oblicuas de cada articulación para “ver • Discitis: son anormalidades erosivas en la unión
desde abajo” el espacio articular; discovertebral asociadas con osteoporosis, cambios in-
[227]
evaluación del paciente reumático
flamatorios intraóseos, entesopatía, fractura o anquilo- Ta b l a 21. 3 . G r a d uac i ó n r a d i o g r á f i c a

sis; pueden ser localizada en las regiones centrales o pe- de l a sac roiliítis

riféricas o comprometer ambas regiones. 0: Normal

• Abombamiento discal: conformación biconvexa de 1: Sospechoso
los discos intervertebrales relacionada con deformidades 2: Anormal con erosiones o esclerosis
osteoporóticas de los cuerpos vertebrales (“vértebras de 3: Inequívocamente anormal; sacroiliítis moderada o avanzada
pescado”). que muestra uno o más de los siguientes puntos: erosiones,
esclerosis, ensanchamiento o anquilosis parcial
• Signo del “riel de tranvía”: se caracteriza por la pre-
4: Anquilosis total
sencia de tres líneas verticales radiodensas en las radio-
grafías frontales, donde las líneas externas representan
la osificación intra y extracapsular de las articulaciones
apofisiarias, y la línea central representa la osificación de
los ligamentos supra e interespinosos. Estos grupos son útiles en los estudios epidemiológicos;
• Signo de la “daga”: es una línea radiodensa central sin embargo, poseen una importancia limitada cuando
aislada en la proyección frontal; representa la osificación se evalúa la progresión del daño en los estudios clínicos.
de los ligamentos supra e interespinosos, sin afección Los métodos desarrollados posteriormente evalúan los
importante de las articulaciones apofisiarias. cambios en las articulaciones individuales. En la actua-
lidad, los sistemas más empleados son el de Sharp15, y el
E va l uac ió n r a dio gr á f ic a de Larsen16 y sus diferentes variantes.
de l a progr esión del La tabla 21.4 resume los diferentes sistemas de eva-
da ño a rticul a r en l a luación radiográfica del daño articular que se han pro-
a rtr itis r eum atoide puesto.
La imaginología en la artritis reumatoide, además de Método de Sharp. En 1971, Sharp describió su sis-
su papel en el diagnóstico, representa un método de eva- tema de evaluación15, que enfocaba principalmente las
luación objetiva del daño anatómico de las articulaciones manos y los carpos. Inicialmente, sugirió la evaluación
que se puede emplear para seguir el curso de la enferme- de 29 áreas para erosiones y 27 para disminución de los
dad y definir los efectos, a largo plazo, del tratamiento. espacios articulares. Subsecuentemente, este método fue
Las comparaciones seriadas de la progresión radiográfica simplificado para evaluar sólo 17 áreas para erosiones y
proveen mucho más información que un estudio único. 18 para disminución de los espacios articulares.17
Tan pronto como la cascada de alteraciones radiográficas En el último sistema, a cada erosión se le da un punto,
se inicia, hay una rápida progresión del daño anatómico. con un máximo de cinco puntos por área, lo que otorga
La progresión acelerada del daño anatómico sugiere que una calificación total para las erosiones de 0 a 170 cuan-
los pacientes requieren de un tratamiento adecuado para do se evalúan ambas manos. Para la disminución de los
detener la progresión de las lesiones.11,12 espacios articulares, se asigna un punto si es focal, dos si
Anormalidades evaluadas. Las alteraciones observa- es de carácter difuso, tres si es avanzado y cuatro puntos
das en los rayos X de pacientes con artritis reumatoide si existe anquilosis; cada área puede ser calificada hasta
incluyen edema de los tejidos blandos, osteopenia yux- con cuatro puntos, lo que da una calificación total que
taarticular, erosiones marginales, disminución de los oscila de 0 a 144 puntos.
espacios articulares, formación de quistes subcondrales, Modificación de Van der Heijde al método de Sharp. La
desviaciones, deformidades, subluxaciones y anquilosis modificación consiste en evaluar la presencia de procesos
fibrosa y ósea. La extensión y la gravedad de cada una de erosivos en 16 articulaciones en cada mano y muñeca,
estas alteraciones varían de un paciente a otro y a través y seis articulaciones en cada pie.18 Estas erosiones son
del tiempo. calificadas, según la superficie afectada, en una escala
Las erosiones son las alteraciones radiográficas más de 1 a 5 en las manos y de 0 a 10 en los pies. La califi-
características de la artritis reumatoide; por tanto la ma- cación total oscila de 0 a 160 en las manos y de 0 a 120
yor parte de los sistemas de evaluación del daño radio- en los pies. La disminución de los espacios articulares
gráfico se basan en la cuantificación de las erosiones y en se evalúa en 15 articulaciones en cada mano y muñeca,
la disminución de los espacios articulares. y en seis articulaciones en cada pie, con una escala de 1
Sistemas de evaluación. Los sistemas de evaluación a 4. La calificación varía de 0 a 120 en las manos y de 0
radiográfica utilizados inicialmente fueron los desarro- a 48 en los pies.
llados por Steinbrocker et al.13 y por Kellgren y Bier,14 que Método de Larsen. Este método19 emplea un juego de
demuestran la extensión del daño, lo que permite que los radiografías estándar y se clasifica a cada articulación
pacientes individuales puedan ser clasificados en grupos. en uno de seis posibles estadios, desde normal (0) hasta
[228]
 Radiología convencional
en reumatología
Ta b l a 21. 4 . M é t o d o s d e e va l uac i ó n r a d i o g r á f i c a e n a r t r i t i s r e u m at o i d e

M é t o d o E r o s i o n e s D i s m i n u c i ó n O s t e o p e n i a I n f l a m ac i ó n S u b l u x ac i ó n A n q u i l o s i s Q u i s t e s

d e l e s pac i o de los tejidos

a r t i c u l a r blandos

Larsen16 + + + +
Sharp15 + + +
van der Heijde/Sharp 18
+ + + +
Scott/Larsen20 + + + + + +
Ratingen22 + +
Rau/Larsen25 + + +
Genant 23
+ + + +

seriamente dañada (5). A pesar de que las radiografías calificación. Wolfe desarrolló la cuenta corta de erosio-
de referencia están disponibles para la mayoría de las nes del método de Larsen; este sistema reduce el número
articulaciones del cuerpo humano, este método evalúa de articulaciones evaluadas de 28 a 12, incluyendo seis
solamente las articulaciones de las manos y los pies. articulaciones en cada mano, tres áreas del carpo y tres
En las manos, cada articulación interfalángica proxi- metacarpofalángicas.11 En la práctica, su rendimiento es
mal y metacarpofalángica se califica de 0 a 5 y de 0 a 25 muy similar al de las 28 articulaciones de Larsen.
en las articulaciones del carpo. En los pies, de la segun- Van der Heijde describió un método simplificado del
da a la quinta metarsofalángica y la interfalángica son método Sharp/van der Heijde.12 En lugar de graduar el
calificadas en una escala de 0 a 5. La calificación total número de articulaciones con erosiones y disminución
varía de 0 a 200 (150 en las manos y muñecas, y 50 en del espacio articular, simplemente se cuentan las afecta-
los pies). das. En este método simplificado, los procesos erosivos
Modificación de Scott al método de Larsen. En este y la disminución del espacio articular se califican de 0
sistema se realizaron pequeñas modificaciones al sistema a 86.
de cuantificación; en el grado 1 se incluyeron quistes y Reparación de las erosiones. A través del tiempo, los
erosiones menores de 1 mm de diámetro y el grado 2 se pacientes presentan daño progresivo. La reparación de las
modificó para incluir una o más erosiones mayores de 1 erosiones se ha reportado fortuitamente tanto en casos in-
mm.20,21 Esta modificación brinda una mayor correlación dividuales26 como en series pequeñas.27 El fenómeno repa-
entre los evaluadores. rativo incluye recuperación de la cortical de las erosiones
Método de Ratingen. Este método, conocido también y formación de hueso nuevo. La osteoartritis secundaria,
como modificación de Rau al método de Larsen22, implica caracterizada por osteofitosis y esclerosis subcondral, es
la evaluación de 32 articulaciones (ocho interfalángicas un fenómeno que se ha asociado con la remisión del pa-
proximales, las interfalángicas de los pulgares, 10 meta- decimiento.28 Menninger evaluó las radiografías de las
carpofalángicas, ambos carpos y 10 metatarsofalángicas), manos y los pies en un periodo de 3 años y encontró
en una escala de 0 a 5. El puntaje varía de 0 a 160. Este reparación en 9% de las articulaciones.29
método representa una medida cuantitativa de la super- Secuencia cronológica en la interpretación radiográ-
ficie ósea articular destruida. fica. Las radiografías se pueden interpretar en pares y al
Otros métodos y modificaciones. Se han propuesto azar, esto es, sin una secuencia cronológica. La evalua-
otros métodos de evaluación del daño radiográfico en la ción cronológica añade un sesgo debido a que se espera
artritis reumatoide, aunque en realidad representan pe- que el daño progrese a través del tiempo. Sin embargo,
queñas modificaciones a los métodos de Sharp y Larsen; la interpretación al azar tiene la desventaja de la dife-
estos incluyen el método de Genant23,24 y el de Rau y Her- rencia en técnicas y calidad radiográfica que pueden ser
born.25 A pesar de algunas ventajas potenciales, como la muy variables. La lectura de los estudios radiográficos
calificación en imágenes digitalizadas, ninguno de estos por fechas conocidas es el método más sensible y puede
métodos ha sido utilizado ampliamente. mostrar una progresión constante, mientras que otras
Sistemas simplificados de evaluación. Estos sistemas secuencias sugieren estabilización del daño en periodos
han intentado hacer el método de evaluación más sen- de hasta 12 meses de observación. 30 La opinión de los
cillo y clínicamente relevante al reducir el número de expertos favorece la evaluación cronológica de los estu-
articulaciones calificadas y la complejidad del sistema de dios radiográficos.
[229]
evaluación del paciente reumático
Progresión en diferentes articulaciones. La magnitud centra en aquellos que muestran progresión del daño y en
del daño causado por la artritis reumatoide en diferen- los que no lo presentan; este punto se denomina diferencia
tes articulaciones es variable. En una serie de artículos mínima clínicamente importante.34
informados por Kaarela31, 32, se estudiaron 103 pacientes La identificación de la diferencia mínima clínica-
con artritis reumatoide seropositiva que fueron seguidos mente importante detectable en los diferentes sistemas
hasta por 25 años. La articulación del carpo mostró la de evaluación radiográfica es un procedimiento bastante
mayor destrucción ya que, después de 20 años, 18% de complejo. Bruynesteyn et al. han analizado este punto en
los carpos estaban completamente destruidos y sólo 25% detalle. En el primero de sus dos reportes,35 definieron la
no presentaban erosiones. Las articulaciones metatar- progresión mínima detectable y encontraron que es de
sofalángicas también fueron dañadas frecuentemente, 5 unidades en el sistema de Sharp/van der Heijde y de 6
después de 20 años: 62% mostraban erosiones y 24% es- unidades en el de Larsen/Scott. En el segundo reporte,36
taban seriamente dañadas. Otras articulaciones como incluyeron las sugerencias de un panel internacional de
las coxofemorales, los codos y los hombros se dañan con expertos y los métodos de evaluación con la sensibili-
menos frecuencia. Lo previo sugiere que las manos y los dad y especificidad más altos fueron seleccionados para
carpos son un buen indicador de la progresión general evaluar la diferencia mínima detectable. El panel juzgó
del daño articular. que los cambios en el daño articular cercanos al valor de
Historia natural de la progresión del daño articular. la diferencia mínima detectable (cinco unidades Sharp/
El daño articular se incrementa a medida que aumenta la van der Heijde) constituían la diferencia mínima clíni-
duración de la enfermedad. Un estudio detallado de 256 camente importante, con una sensibilidad de 79% y una
pacientes con artritis reumatoide encontró progresión especificidad de 84%.
constante durante un periodo de 19 años.33 Por otro lado, Tiempo empleado en las evaluaciones. El realizar la
se han reportado cambios longitudinales en la puntuación evaluación radiográfica de la progresión del daño ar-
de Larsen al evaluar pacientes reclutados cuando tenían ticular lleva un tiempo variable. Wassenberg et al. estima-
menos de 3 años del diagnóstico y que fueron seguidos ron que el tiempo requerido para evaluar siete juegos de
prospectivamente hasta por 20 años.20 Al inicio, la califi- radiografías de manos y pies era de 3,9 minutos usando
cación promedio con el método de Larsen fue de 4% del el método de Larsen, 19 minutos empleando el sistema
puntaje máximo posible, a los nueve años se incrementó de Sharp, 25 minutos con el método de Sharp/van der
a 23% y después de 15 años, el puntaje excedió el 50% de Heijde y de 9 minutos con el de Ratingen.37 En otro re-
la calificación máxima. El incremento anual promedio porte se encontró que el tiempo requerido para evaluar
del puntaje es de 2% del máximo posible con el método siete radiografías de manos y pies mediante el método de
de Larsen. Sharp/van der Heijde era de 25 minutos y, tan sólo de siete
Otros estudios que utilizan el método de Sharp repor- minutos, con el método simplificado.38 Por lo tanto, una
tan también cambios longitudinales. En pacientes con desventaja del método de Sharp/van der Heijde para su
menos de dos años de evolución seguidos hasta por 19 uso rutinario es que toma demasiado tiempo y, por ende,
años, el puntaje promedio al inicio era menor de 4% del carece de valor práctico.
máximo daño posible, para los nueve años alcanzó el En resumen, los estudios radiográficos convencionales
20% y después de 15 años excedía el 28% sobre el puntaje en la artritis reumatoide proveen una medida objetiva
máximo de daño.22 del daño articular anatómico que puede ser usada para
Diferencias mínimas detectables. En los estudios que seguir el curso de la enfermedad y definir el efecto a largo
valoran la progresión radiográfica, el punto de corte se plazo del tratamiento.

[230]
 Radiología convencional
en reumatología

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 evaluación del paciente reumático
Lecturas recomendadas
Las lecturas recomendadas son agrupa-
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autores en:
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como de especial interés.
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autores como excelentes revisiones del
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