Nombre de la Empresa: Periodo de Reporte: Mes: Fecha Del: Al:

Elaborado por: PROYECTO:

CARGO: Lugar:

Personas, Horas Laboradas y Capacitación

Elemento Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Criterio Total Periodo

Numero de Personas trabajando 0 0 0 0 0 Promedio de Personal 0
Total de Horas Laboradas 0 0 0 0 0 T.H.L. Periodo 0
Horas de inducción HSE 0 0 0 0 0 T. Horas de ind. 0
Numero de Capacitaciones Ambientales 0 0 0 0 0 Total de Capacitaciones por 0
Numero de Capacitaciones En Salud y Seguridad 0 0 0 0 0 Periodo 0
Total de Horas de Capacitación
Horas de Capacitación en Salud y Seguridad 0 0 0 0 0 0.0
1 por Periodo

Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras 0 0 0 0 0 T. actos y condiciones 0.0

Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras

0 0 0 0 0 T. actos y condiciones abiertas 0.0
abiertas
Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras
0 0 0 0 0 T. actos y condiciones cerradas 0.0
cerradas
Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras em
0 0 0 0 0 T. actos y condiciones en proceso 0.0
proceso

Salud y Seguridad

Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Elemento Criterio Total Periodo
- - - - -
Número de actos y condiciones inseguras abiertas 0 0 0 0 0 T. de AC abiertas 0
Número de actos y condiciones inseguras cerradas 0 0 0 0 0 T. de AC cerradas 0

Accidentes sin incapacidad 0 0 0 0 0 T. de Incidentres sin Inc. 0

Accidentes con incapacidad 0 0 0 0 0 T. de Incidentres con Inc. 0
Días de incapacidad por accidente de trabajo 0 0 0 0 0 T de días de inc. Por IT. 0
Accidentes sobre la propiedad 0 0 0 0 0 T. de Incidentres sobre pr 0
Accidentes de seguridad de procesos 0 0 0 0 0 T. Incidentes en Procesos 0
Eventos por enfermedad común 0 0 0 0 0 T. eventos por EC 0
Días de incapacidad por enfermedad común 0 0 0 0 0 T. de días de inc. por EC 0
Numero de eventos por accidente común 0 0 0 0 0 T. eventos por AC 0
Días de incapacidad por accidente común 0 0 0 0 0 T. de días de inc. por AC 0
Casos registrados con trabajo restringido 0 0 0 0 0 T. casos trabajo restring. 0
Casos registrados con tratamiento médico 0 0 0 0 0 T. casos tratamiento med 0

Fecha Tipo de Evento Descripción

Gestión Ambiental

Incidentes ambientales
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5
Elemento Criterio Total Periodo
- - - - -
Número de emergencias ambientales 0 0 0 0 0 T. Incidentes ambientales 0

Fecha Tipo de incidente Descripción

Residuos Sólidos
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5
Clasificación (Kg) Criterio Total Periodo
- - - - -
Palel limpio y seco 0
Cartón Limpio 0
Papel Archivo 0
Papel Kraft 0
Papel Periodico 0
Plastico 0
Sacos de Cemento Limpios 0
BLANCO Vidrio 0
(APROVECHABL Vasos, plattos y cubiertos desechables Peso T. RS - Ordinarios 0
ES) Plástico Limpio y Seco 0
Pitillos de jugo 0
Tetra Pack 0
Bolsas y envases plásticos 0
Canecas Plasticas 0
Vidrio 0
Empaques Plásticos 0
Reciduos electrónicos 0
Baterías 0
Cartuchos de impresora 0
Filtros de aceite y gasolina 0
Materiales contaminados con hidrocarburos
0
ROJO Aceite usado (lubricantes) 0
Peso T. RS - Peligrosos
(PELIGROSOS) Envases o empaques prod. químicos 0
Canecas de pinturas 0
Luminarias 0
Res. EPP´s (Biológicos) 0
fibra de vidrio 0
PVC 0
Servilletas y empaques sucios 0
Bolsas Sucias (engrasadas) 0
Papel sucio (contaminado) 0
Papel mecato 0
Icopor 0
NEGRO (NO Papel Aluminio 0
APROVECHABLE Residuos de barrido Peso T. RS - No Aprovechables 0
)
Cigarrillos 0
Papel Higiénico 0
Papel cartón encerado o parafinado 0

0
Bolsas contaminadas con res de comida
Cascaras de fruras 0
VERDE
(ORGANICOS) Cascaras de verduras 0
Cascaras de huevo Peso T. RS - Orgánicos 0
Residuos de café 0
Otros 0
 Total Kg Aprovechables Total Kg no aprovechables. Total Kg Mes
Total Kg Peligrosos Total Kg Especiales
0 0 0 0 0
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Recurso Hídrico (Captación)

Elemento Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Criterio Total Periodo

Agua uso dómestico 0 0 0 0 0 T. M3 Compra 0

Agua uso Industrial 0 0 0 0 0 T. M3 Aguas industrial 0

Consumo de Combustible
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5
Elemento Criterio Total Periodo
- - - - -
0.0
ACPM 0 0 0 0 0 Gal/mes 0.0
Gasolina 0 0 0 0 0 Gal/mes 0.0
 Relación de Actividades Relevantes

Fecha Actividad Descripción

Observaciones

Charlas de Seguridad
Fecha Tema Porcentaje de asistencia y participación
 Requerimientos de Obra / Mantenimiento

Consumo de Materiales / Agregados

¿Aplica licencia ambiental

Tipo de material utilizado Razón social del proveedor Cantidad
de explotación?
 1. Personas

Person
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Semana 1 Semana

Numero de Personas tr
Horas de inducción HSE
Numero de Capacitacio

Actos y condiciones inseguras

1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0.1 0.1
0 0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 1 Semana 2

Número de actos y condiciones inseguras abiertas Número de actos y condiciones inseguras cerradas Accidentes s

Accidentes sobre la propiedad y proceso Event

1
1
0.9
0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4
 1
1
0.9
0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0.1 0.1
0 0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 1 Semana 2

Accidentes sobre la propiedad Accidentes de seguridad de procesos

Eventos por accidente común Días de inc

1 1

0.9 0.9

0.8 0.8

0.7 0.7

0.6 0.6

0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0.1 0.1
0 0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 1 Semana 2

Numero de eventos por accidente común Días

Número de actos y condiciones inseguras Actos y co

1
1
0.9
0.9
0.8
0.8
0.7
0.7
0.6
0.6
0.5
0.5
0.4
0.4
0.3
0.3
0.2
0.2
0.1
0.1
0
0 Semana 1 Semana
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5
Numero de repo
Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras Numero de repo
 0.3
0.3
0.2
0.2
0.1
0.1
0
0 Semana 1 Semana
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5
Numero de repo
Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras Numero de repo

Em

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Semana 1 Semana 2

Residuos Aprovechables
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Palel limpio y seco Cartón Limpio Papel Archivo

Papel Kraft Papel Periodico Plastico
Sacos de Cemento Limpios Vidrio Vasos, plattos y cubiertos desechables
Plástico Limpio y Seco Pitillos de jugo Tetra Pack
Bolsas y envases plásticos Canecas Plasticas Vidrio
Empaques Plásticos Reciduos electrónicos
 Palel limpio y seco Cartón Limpio Papel Archivo
Papel Kraft Papel Periodico Plastico
Sacos de Cemento Limpios Vidrio Vasos, plattos y cubiertos desechables
Plástico Limpio y Seco Pitillos de jugo Tetra Pack
Bolsas y envases plásticos Canecas Plasticas Vidrio
Empaques Plásticos Reciduos electrónicos

No Aprovechable
10

0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Servilletas y empaques sucios Bolsas Sucias (engrasadas) Papel sucio (contaminado)

Papel mecato Icopor Papel Aluminio
Residuos de barrido Cigarrillos Papel Higiénico
Papel cartón encerado o parafinado Bolsas contaminadas con res de comida

TOTAL RESIDUOS MENSUAL (Kg)

10

0
Total Kg Aprovechables Total Kg no Total Kg Peligrosos Total Kg Especiales Total Kg Mes
aprovechables.

Rec

Recurso Hídrico (Captación)

0.9
 Recurso Hídrico (Captación)

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Agua uso dómestico Agua uso Industrial

Co

Consumo de Combustible

0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

ACPM Gasolina
 1. Personas, Horas Laboradas y Capacitación

Personas, Horas Laboradas y Capacitación

Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Numero de Personas trabajando Total de Horas Laboradas

Horas de inducción HSE Numero de Capacitaciones Ambientales
Numero de Capacitaciones En Salud y Seguridad Horas de Capacitación en Salud y Seguridad
2. Salud y Seguridad

Incidentes Días de incapacidad po

1
1
0.9
0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0.1 0.1
0 0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 1 Semana 2 Seman

Accidentes sin incapacidad Accidentes con incapacidad Días de incapacidad p

Eventos por enfermedad común Días de incapacidad po

1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
 1 1
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0.1 0.1
0 0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 1 Semana 2 Seman

Eventos por enfermedad común Días de incapacidad p

Días de incapacidad por accidente común Casos registrados con restric

1
1
0.9 0.9

0.8 0.8

0.7 0.7

0.6 0.6

0.5 0.5

0.4 0.4

0.3 0.3

0.2 0.2

0.1 0.1
0 0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 1 Semana 2 Sema

Días de incapacidad por accidente común Casos registrados con trabajo restringido

Actos y condiciones abiertos y cerrados

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras cerradas

Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras em proceso
 0.3

0.2

0.1

0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras cerradas

Numero de reportes de Actos y condiciones Inseguras em proceso
Gestión Ambiental
Emergencias Ambientales

Emergencias ambientales

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Número de emergencias ambientales

Residuos

Peligrosos
10

Semana 5 1

0
Semana 1 Semana 2 Semana 3

s desechables Baterías Cartuchos de impresora Fil

Materiales contaminados con hidrocarburos Aceite usado (lubricantes) En
Canecas de pinturas Luminarias Re
fibra de vidrio PVC
 Semana 1 Semana 2 Semana 3

s desechables Baterías Cartuchos de impresora Fil

Materiales contaminados con hidrocarburos Aceite usado (lubricantes) En
Canecas de pinturas Luminarias Re
fibra de vidrio PVC

Orgánicos
10

2
Semana 5
1

l sucio (contaminado) 0
l Aluminio Semana 1 Semana 2 Semana 3 S
l Higiénico
Cascaras de fruras Cascaras de verduras Cascaras de huevo R

Total Kg Mes

Recurso Hídrico (Captación)

 Semana 5

Consumo de Combustible

Semana 5
 Días de incapacidad por accidente de trabajo

na 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Días de incapacidad por accidente de trabajo

Días de incapacidad por enfermedad común

na 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Días de incapacidad por enfermedad común

sos registrados con restricción o tratamiento médico

a1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5

os registrados con trabajo restringido Casos registrados con tratamiento médico

 Peligrosos

Semana 3 Semana 4 Semana 5

Cartuchos de impresora Filtros de aceite y gasolina

os Aceite usado (lubricantes) Envases o empaques prod. químicos
Luminarias Res. EPP´s (Biológicos)
PVC
 Semana 3 Semana 4 Semana 5

Cartuchos de impresora Filtros de aceite y gasolina

os Aceite usado (lubricantes) Envases o empaques prod. químicos
Luminarias Res. EPP´s (Biológicos)
PVC

Orgánicos

Semana 3 Semana 4 Semana 5

e verduras Cascaras de huevo Residuos de café Otros

 Anexo Registro Fotográfico Anexo Registro Fotográfico Anexo Registro Fotográfico

SEMANA 1

FOTOGRAFIA No. 1 FOTOGRAFIA No. 2 FOTOGRAFIA No. 3 FOTOGRAFIA No. 4 FOTOGRAFIA No. 5
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

LUGAR LUGAR LUGAR LUGAR LUGAR

OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

FOTOGRAFIA No. 6 FOTOGRAFIA No. 7 FOTOGRAFIA No. 8 FOTOGRAFIA No. 9 FOTOGRAFIA No. 10
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
LUGAR LUGAR LUGAR LUGAR LUGAR

OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

FOTOGRAFIA No. 11 FOTOGRAFIA No. 12 FOTOGRAFIA No. 13 FOTOGRAFIA No. 14 FOTOGRAFIA No. 15
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
LUGAR LUGAR LUGAR LUGAR LUGAR
OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

SEMANA 2

FOTOGRAFIA No. 1 FOTOGRAFIA No. 2 FOTOGRAFIA No. 3 FOTOGRAFIA No. 4 FOTOGRAFIA No. 5
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

LUGAR LUGAR LUGAR LUGAR LUGAR

OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES