Actitud preoperatoria ante Estrategias de prevención farmacológicas en Guía de evaluación y optimización Objetivos de la guía

los antiagregantes plaquetarios el periodo perioperatorio

preoperatoria del paciente Los objetivos de esta guía son:
• Difundir y favorecer la evaluación preoperatoria del paciente de ries-
RIESGO HEMORRÁGICO ß-bloqueantes
go cardiovascular, mediante la aplicación sistemática de algoritmos
Se recomiendan:
• Cardiopatía isquémica conocida y cirugía vascular mayor.
de riesgo cardiovascular sometido consensuados
BAJO MODERADO ALTO • Reducir la variabilidad de la práctica clínica y las complicaciones
• Enfermedad coronaria detectada en la valoración preoperatoria y
ALTO No interrumpir 1. No interrumpir 1. Sustituir cirugía vascular mayor. a cirugía no cardíaca derivadas del manejo de pacientes con enfermedad
2. Sustituir 2. Interrupción Es razonable administrarlos:
3. Interrupción corta corta • Enfermedad coronaria conocida o detectada en el preoperatorio y Valoración preoperatoria
RIESGO cirugía abdominal o intratorácica.
DE MODERADO 1. No interrumpir 1. Substituir 1. Sustituir
Se debe considerar su administración: Todo paciente que tenga que ser sometido a una anestesia y/o
TROMBOSIS 2. Interrupción corta 2. Interrupción
• Pacientes con 2 o más factores clínicos de riesgo y cirugía de alto intervención quirúrgica debe ser evaluado adecuadamente por su
corta
riesgo (incluye intratorácica e intraperitoneal). edad, enfermedad de base y cirugía propuesta.
BAJO 1. No interrumpir 1. Interrupción corta Interrumpir No están indicados:
La valoración de un paciente con riesgo cardiovascular debe incluir:
2. Interrupción corta 2. Sustituir • Bajo riesgo cardíaco y cirugía.
3. Sustituir
• História clínica
Situaciones en las que es controvertido recomendarlos: • Exploración física
• Interrumpir= > 5 días. Interrupción corta 2-5 días.
- 1 factor clínico de riesgo o 2 predictores menores de riesgo. • Pruebas de laboratorio
• Sustituir por flurbiprofeno (50 mg vo/12 h) o AAS (100 mg/día), hasta el día - 2 factores clínicos de riesgo + cirugía que no es vascular ni intra- • Radiografía de tórax
anterior a la cirugía. torácica ni intraabdominal mayor. • ECG de reposo
• Reiniciar los antiagregantes 6-48 h después de la cirugía.
- Bajo riesgo y cirugía
Contraindicaciones: La historia clínica y la exploración física nos permiten detectar con
Pacientes portadores de stent coronario • Asma bronquial, hipotensión y/o bradicardia sintomática, blo- bastante acierto los factores de riesgo de un determinado paciente
queo A-V avanzado, insuficiencia cardíaca descompensada severa. (Tabla1).
y tratamiento antiagregante
Estatinas
• Es necesario conocer la fecha de implantación, el número y tipo de stent. Detalles específicos de la exploración física:
Recomendaciones:
• Continuar la aspirina, independientemente del tiempo de colo-
• Cirugía vascular independientemente de la presencia de factores
cación del stent, excepto en cirugía de alto riesgo hemorrágico • Ingurgitación yugular (IY)
predictores de riesgo.
o sangrado con graves consecuencias (neurocirugía, cámara • Soplo cardíaco y carotídeo
• Es caso de cirugía de riesgo intermedio y 1 solo factor clínico de
posterior de ojo): decisión multidisciplinaria. • Estertores pulmonares
riesgo, puede considerarse su administración.
• Se recomienda mantener la doble antiagregación durante el • Tercero y cuarto ruido cardíaco
periodo de alto riesgo de trombosis del stent: • Hepatomegalia, reflujo hepatoyugular (RHY) y edema
Profilaxis antibiótica
Stent convencional (SC) 6 semanas. periférico
• Recordar pautar profilaxis de endocarditis bacteriana en los casos
Stent farmacoactivo (SFA) 1 año.
en que esté indicado.
La evaluación preoperatoria del paciente con enfermedad cardiovas-
Cirugía electiva diferible: posponer la intervención el tiempo cular se basa en la identificación y estratificación de:
recomendado de tratamiento dual.
Cirugía electiva no diferible: discusión multidisciplinaria: anes- 1. Factores clínicos de riesgo (Tabla 1);
tesiólogo, cirujano, cardiólogo y hematólogo.
- Riesgo de sangrado alto: 2. Tipo de cirugía (Tabla 2);
. Interrumpir clopidogrel 2-5 días antes.
. En caso de riesgo de trombosis alto, discusión multidiscipli-
3. Capacidad funciona (Tabla 3). L’ACC/AHA definió la capacidad
naria sobre tratamiento alternativo.
de adaptación al esfuerzo según los equivalentes metabólicos
- Riesgo de sangrado intermedio:
(MET). Un equivalente metabólico (1 MET) corresponde al consu-
. SC implantado <6 setmanas o SFA <6 meses: continuar
mo de O2 en reposo (3,5 ml de O2 /Kg/min). Los pacientes con
tratamiento.
sintomatología cardiológica, al realizar actividades físicas <4
. SFA implantado ≥6 meses: interrumpir clopidogrel,
[Link] METs, tienen un riesgo de morbimortalidad perioperatoria
continuar aspirina.
aumentado.
- Riesgo de sangrado bajo: continuar tratamiento. [Link]
Guía de evaluación y optimización preoperatoria del paciente de riesgo cardiovascular sometido a cirugía no cardíaca

Tabla 1. Factores predictores clínicos Tabla 2. Estratificación del riesgo cardíaco Algoritme d’avaluació perioperatòria del pacient de risc cardiovascular sotmès a cirurgia no cardíaca
relacionados con el riesgo cardiovascular para cirugía no-cardíaca:
L’algoritme d'avaluació perioperatòria del pacient de risc cardiovascular té Aquest algoritme i totes les recomanacions s’han adaptat del publicat per
perioperatorio Estratificación del riesgo Procedimientos com a finalitat determinar quins pacients són candidats a consultar l’espe- l’ACC/AHA l’any 2002 i revisat recentment l’any 2007. Es basen en l’evi-
(% de ccomplicaciones cardíacas) cialista (cardiòleg) i la necessitat de fer proves complementàries de diag- dència científica publicada fins el moment, en la majoria dels casos en
Condiciones cardíacas activas
Vascular Cirugía aórtica y mayor vascular nòstic cardiològic. assajos clínics aleatoritzats i estudis de cohorts ben dissenyats.
(Cardiopatías en las que es necesario consultar al cardiólogo):
(>5%) Cirugía vascular periférica
- Síndromes coronarios inestables Necesidad de cirugía
• Angina grave o inestable (Clase III – IV de la Canadian no cardíaca urgente QUIROFANO • Estratificación del riesgo
Cardiovascular Society). Puede incluir angina estable Riesgo intermedio Cirugía intratorácica postoperatoriamente.
en pacientes muy sedentarios. (entre 1% y el 5%) e intraperitoneal • Manejo de los factores de riesgo.
• Infarto de miocardio reciente: inferior a un mes. Endarterectomía carotídea • Vigilancia perioperatoria
Cirugía de cabeza y cuello estricta.
- Insuficiencia cardíaca descompensada Cirugía ortopédica Condiciones cardíacas activas • Considerar monitorización
(Clase funcional NYHA IV, empeoramiento o aparición ‘de novo’). Cirugía ortopédica (Tabla 1) invasiva.
Cirugía endovascular - Síndromes coronarios
- Arritmias significativas inestables Evaluar y tratar
• Bloqueo AV avanzado (Mobitz II o 3 grado). Riesgo bajo Endoscopias - IC descompensada Consulta cardiólogo
• Arritmias ventriculares sintomáticas. (<1%) Procedimientos superficiales - Arritmias significativas
• Arritmia supraventricular (FA frecuencia >100 x min). (piel y subcutáneos) - Enfermedad valvular grave
• Bradicardia sintomática. Cirugía de catarata
• Taquicardia ventricular de nueva aparición. Cirugía mamaria
Cirugía ambulatoria
- Enfermedad valvular grave
Cirugía de bajo riesgo
• Estenosis aórtica grave: gradiente de presión media ≥40 mm (Tabla 2) QUIROFANO
Hg, área valvular <1 cm2, o sintomática.
• Estenosis mitral sintomática: disnea progresiva al esfuerzo, Tabla 3. Capacidad funcional según
presíncope al esfuerzo o insuficiencia cardíaca.
los equivalentes metabólicos
Capacidad funcional buena
Factores clínicos de riesgo (independientes): 1 MET (≥4 METs) sin síntomas
• ¿Puede cuidar de si mismo? (Tabla 3)
• Angina de pecho ligera (Clase I – II CCS).
• Historia clínica de IAM u ondas Q patológicas. • ¿Come, se viste y hace sus necesidades solo?
• ¿Anda por casa? <4 METs o desconocida
• Antecedentes de insuficiencia cardíaca o ICC compensada.
• DM (particularmente la insulinodependiente). • ¿Camina una manzana o 2 en llano a 4 - 5 km/h?
• Insuficiencia renal crónica (con creatininas >2 mg/dl).
• Enfermedad cerebrovascular. 4 METs
• ¿Realiza tareas de casa: limpiar el polvo, 3 o más factores de riesgo clínico (Tabla 1) 1 o 2 factores de riesgo clínico (Tabla 1) No factores de riesgo
fregar platos, etc.?
Predictores menores de riesgo:* • ¿Sube un piso por las escaleras o sube una colina?
• Edad avanzada (>70 a). • ¿Camina en llano a 6,4 km/h? Cirugía vascular Cirugía de riesgo intermedio Cirugía vascular Cirugía de riesgo intermedio
• ECG anormal (HVI, bloqueo de rama izquierda, • ¿Corre una distancia corta?
anormalidades del ST-T). • ¿Realiza tareas de casa duras: fregar suelos
• Arritmia no sinusal. y mover muebles?
• HTA no controlada. • ¿Participa en actividades de ocio: el golf, bailar, Considerar pruebas específicas si pueden Cirugía con control de la frecuencia cardíaca (considerar
tenis (dobles), béisbol o fútbol?
QUIROFANO
cambiar el manejo del paciente. prevención farmacológica) o considerar pruebas de diagnóstico
Consulta cardiólogo. cardiológico no invasivas si pueden cambiar el manejo del paciente.
10 METs
* La presencia simultánea de varios predictores menores de riesgo puede • ¿Participa en deportes intensos: natación,
hacer sospechar de enfermedad coronaria, aunque no se han demostrado tenis (individual), fútbol, básquet o esquí? Referencia bibliográfica:
ser predictores de riesgo independientes de complicaciones perioperatorias. Fleisher LA et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: Circulation 2007;116(17):e418-99.