INCAPACIDAD
Fecha y Hora: 30 Dic 2023 13:26
Código: EPS002
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S.
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 1030656853
Nombre: Wilson David Rodriguez Franco Fecha de Nacimiento: 1 9 Ago 1995
Dirección: TV 49 59C 20 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (019) CIUDAD BOLIVAR
Teléfono Celular: 3026121064 Email:
[email protected]DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen:
Motivo: Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: M 5 4 . 4 Nap Anterior: 10211v1714142320
Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud:
Origen del servicio: Otra
DETALLE
M54.4 LUMBALGIA DE ORIGEN NO ESPECIFICADO
DX Asociado
Dias de incapacidad: 1
Fecha de inicio: 30 Dic 2023 Fecha finalización: 30 Dic 2023
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Kelly Prieto Rodriguez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS Teléfono: 4473536
Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 NO. 4G-68
0BSERVACI0NES
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