ACTUALIZACIÓN

Nocardiosis
C. Rodríguez Fernández-Viagas, M. Montes de Oca Arjona*, M.C. Palomar Muñoz y A. Arizcorreta Yarza
Servicio de Medicina Interna General, Enfermedades infecciosas y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Nocardia La nocardiosis es una enfermedad infecciosa poco común producida por una bacteria, Nocardia, del or-
- Inmunodepresión den de los Actynomycetales. Produce una inflamación granulomatosa en diferentes órganos, con un cur-
so subagudo o crónico, siendo en nuestro medio la afectación pulmonar la más frecuente. Existen tam-
- Cotrimoxazol bién formas cutáneas y diseminadas, con especial predilección por el sistema nervioso central, con una
elevada mortalidad. Es más frecuente en pacientes inmunosuprimidos, aunque también puede producirse
en sujetos inmunocompetentes, especialmente en su forma cutánea. Los principales factores de riesgo
son aquellas situaciones que conllevan un déficit de inmunidad celular. Las técnicas de biología molecu-
lar y de espectrofotometría de masa MALDI-TOF han mejorado el diagnóstico en cuanto a tiempo y fiabili-
dad. Cotrimoxazol es el fármaco de primera línea. Sin embargo, el tratamiento dependerá de las formas
clínicas, del grado de inmunosupresión y de la gravedad inicial, recomendándose en casos graves y en
enfermedad diseminada la combinación de al menos dos antimicrobianos con actividad frente a Nocar-
dia. El tratamiento debe ser prolongado para evitar la aparición de recidivas.

Keywords: Abstract
- Nocardia Nocardiosis
- Immunodepression Nocardiosis is a rare infectious disease caused by the bacterium Nocardia, of the Actinomycetales order.
- Co-trimoxazole It causes granulomatous inflammation in different organs and has a subacute or chronic course. Lung
involvement is most common in our setting. There are also cutaneous and disseminated forms with a
special predilection for the central nervous system, which entail a high mortality rate. It is more common
in immunosuppressed patients, although it can also occur in immunocompetent subjects, especially its
cutaneous form. The main risk factors are situations which entail deficient cellular immunity. Molecular
biology and MALDI-TOF mass spectrophotometry techniques have improved diagnosis in regard to time
and reliability. Co-trimoxazole is the first-line drug. However, treatment will depend on the clinical form,
degree of immunosuppression, and initial severity. In severe cases and in cases of disseminated disease,
the combination of at least two antimicrobial agents with activity against Nocardia is recommended.
Treatment must be prolonged in order to avoid relapse.

Introducción aunque también puede diseminarse a otros órganos, con un

espectro clínico variable. Los pacientes inmunosuprimidos o
La nocardiosis es una enfermedad infecciosa bacteriana cau- con comorbilidades son más propensos a sufrir esta infec-
sada por una bacteria, Nocardia spp., perteneciente al orden ción, aunque un tercio de los pacientes infectados son inmu-
de las Actynomycetales. Se trata de un género de bacterias nocompetentes. Además de su capacidad de diseminación, al
grampositivas de crecimiento lento, aeróbicas, catalasa posi- ser un patógeno intracelular, la infección por Nocardia se
tivas y parcialmente resistentes al alcohol ácido. Produce una caracteriza por su capacidad de progresar o recidivar a pesar
inflamación granulomatosa que afecta de forma más frecuen- de una terapia adecuada1,2.
te a los pulmones, la piel o el sistema nervioso central (SNC), La historia taxonómica del género Nocardia es compleja
y ha ido modificándose con rapidez en los últimos años. Ac-
*Correspondencia tualmente están reconocidas en LPSN (List of Prokaryotic
Correo electrónico: montseoca@[Link] names with Standing in Nomenclature) 220 especies diferentes.

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De estas, al menos 54 han demostrado ser clínicamente rele- ción de superóxido dismutasa y catalasa. Asimismo, es capaz
vantes3. La correcta identificación, aislamiento y comunica- de aumentar la producción de complejos glicolipídicos en su
ción entre el laboratorio y el clínico es de gran importancia pared celular; este cambio en su pared celular da lugar a las
para proporcionar el tratamiento adecuado al paciente. llamadas formas o variantes L, como ocurre en otros tipos de
N. farcinica suele ser una de las especies más virulentas, con bacterias, que son formas de resistencia capaces de permane-
resistencia intrínseca a varios antimicrobianos, mientras que cer en el interior de los macrógafos durante períodos prolon-
N. cyriacigeorgica, N. nova y N. pseudobrasiliensis se consideran gados7.
las principales especies patógenas en el ser humano3. La capa de lípidos de su pared celular favorece la produc-
ción de citocinas proinflamatorias en los macrófagos, indu-
ciendo así la reacción granulomatosa que caracteriza la histo-
Aspectos epidemiológicos patología de algunas especies, como N. brasilensis. Hay
especies capaces de segregar toxinas (hemolisinas y protea-
El género Nocardia es un grupo ubicuo de bacterias ambien- sas) que confieren mayor virulencia, aunque no son especial-
tales que se pueden encontrar en el suelo, en la vegetación en mente importantes en cuanto a la diseminación de la enfer-
descomposición y en otros elementos orgánicos, así como medad8.
en agua dulce y salada. No se transmite persona a persona ni Las manifestaciones clínicas vienen determinadas por la
se relaciona con la edad. Su incidencia es mayor en hombres puerta de entrada, el tropismo celular, la reacción inmunita-
que en mujeres, en probable relación con la exposición am- ria del huésped, las características de la cepa infecciosa y la
biental laboral4. velocidad de crecimiento in vivo, ya que las bacterias que se
La incidencia de nocardiosis se incrementa anualmente encuentran en la fase logarítmica de crecimiento presentan
debido, por una parte, a una mejor identificación microbio- resistencia a la fagocitosis y son más tóxicas para los neutró-
lógica y, por otra, a un aumento de la población inmunosu- filos9.
primida2. Aunque Nocardia es capaz de producir infecciones La evolución de la infección está determinada por la ca-
tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompe- pacidad de la cepa de resistir la respuesta inicial de los neu-
tentes, se comporta mucho más frecuentemente como un trófilos y el ataque de los macrófagos activados. Los neutró-
microorganismo patógeno, a diferencia del género Acti- filos, como primera línea de defensa, pueden inhibir
nomyces que se encuentra colonizando las mucosas del ser parcialmente el crecimiento de Nocardia, pero no son capaces
humano sano de forma habitual5. de conseguir un aclaramiento efectivo en los tejidos del
La nocardiosis es una enfermedad global. Se ha descrito huésped. Los linfocitos T tienen un papel doble en la defen-
una incidencia anual en Estados Unidos de 500 a 1000 casos sa del huésped, actuando de forma directa contra la bacteria
por año, aproximadamente, de 150-250 en Francia y de 90- y activando a los macrófagos. Por tanto, aquellas situaciones
130 casos en España y Canadá4. En Australia, la incidencia que produzcan alteraciones en la inmunidad celular del
recogida oscila entre 0,47 y 0,87 casos por 100 000 habitantes huésped, como por ejemplo la toma de corticoides, o bien
al año. Probablemente estas cifras están infraestimadas, ya aquellos huéspedes que presenten patologías en los que se
que muchos casos no se comunican al no ser una enfermedad produce un defecto de la función oxidativa de los neutrófilos,
de declaración obligatoria y de tener un diagnóstico difícil. como ocurre en la enfermedad granulomatosa crónica, son
Además, en los últimos años, ha aumentado la población sus- más susceptibles de presentar formas graves de nocardiosis10.
ceptible, por lo que se estima que la incidencia es mayor. Nocardia puede considerarse un patógeno oportunista,
Con los actuales métodos de diagnóstico microbiológico, afectando en mayor medida a pacientes inmunocomprome-
se han podido especificar las especies de Nocardia más preva- tidos, si bien hasta un tercio de los afectados por nocardiosis
lentes en algunos países; así N. nova es la especie más fre- son inmunocompetentes9. Un reciente estudio que compara
cuente en Estados Unidos y Canadá, N. cyriacigeorgica y las manifestaciones y los resultados de infecciones por Nocar-
N. brasiliensis en España6 y Australia, N. farcinica en Japón y dia según el estatus inmunológico comprobó que los pacien-
Tailandia y N. cyriacigeorgica, N. asteroides, N. farcinica y N. tes inmunodeprimidos tenían más probabilidad de desarro-
otitidiscaviarum en Irán1. llar nocardiosis diseminada, bacteriemia, necesidad de
hospitalización y muerte, si bien no demostró que hubiera
diferencias entre las distintas especies ni entre las manifesta-
Mecanismos patogénicos ciones clínicas10.
Los factores de predisposición del huésped que más fre-
Nocardia es un organismo intracelular que crece en los ma- cuentemente se han relacionado con la infección por este
crófagos y tejidos del huésped, siendo el hierro un elemento germen son la toma de corticoides11, los trasplantes de órga-
crucial en su crecimiento1. Para evadir la respuesta del hués- no sólido, las neoplasias, la infección por el virus de la inmu-
ped, posee múltiples mecanismos de patogenicidad, siendo el nodeficiencia humana (VIH), el uso de tratamientos citotó-
más relevante su capacidad de resistencia frente a la fagoci- xicos, el consumo de alcohol y la diabetes mellitus9.
tosis. Actúa disminuyendo la capacidad de integración de los Recientemente se ha notificado la presencia de anticuerpos
fagosomas y los lisosomas, utilizando las fosfatasas ácidas li- anti-GM-CSF (factor estimulante de colonias de granuloci-
sosomales como fuente de carbono e inhibiendo su destruc- tos y macrófagos) como factor de riesgo para la nocardiosis12.
ción durante el proceso de fagocitosis. Es capaz de resistir al El pulmón es el órgano diana de la infección por Nocar-
mecanismo oxidativo de los neutrófilos a través de la produc- dia, independientemente del estatus inmunológico del pa-

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ciente, debido a que la principal forma de exposición es la produce, suele presentarse en forma de meningitis subaguda
inhalación del microorganismo. La enfermedad pulmonar o crónica. La citobioquímica de líquido cefalorraquídeo es
obstructiva crónica (EPOC), tanto por la toma crónica de sugestiva de infección bacteriana, con predominio de poli-
corticoides como por el desarrollo de bronquiectasias, es uno morfonucleares y una mortalidad alta, por lo que la sospecha
de los factores de riesgo de la nocardiosis pulmonar. clínica es importante para su detección precoz16.
Otras formas de transmisión menos frecuentes son las
heridas penetrantes, las abrasiones, el trabajo de jardinería,
las picaduras de insectos, la exposición a aguas contaminadas Nocardiosis diseminada
y la ingesta o exposición iatrógena. También se han descrito
casos de nocardiosis de adquisición nosocomial por infeccio- Se define como la afectación de al menos dos órganos no
nes asociados a catéteres e infecciones posquirúrgicas13. contiguos y/o la demostración de bacteriemia. Aparece entre
un 12%-50% de los casos de nocardiosis. Prácticamente to-
dos los órganos pueden verse involucrados (tiroides, ojos,
Manifestaciones clínicas articulaciones, hígado, riñones, corazón).
El pulmón suele ser uno de los órganos afectados, por lo
Las manifestaciones clínicas dependen en gran medida del que el cultivo de muestras de lavado broncoalveolar puede
órgano afectado. ser útil para su diagnóstico. El uso de la tomografía por emi-
sión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC)
puede ayudar a conocer la extensión y guiar la toma de mues-
Nocardiosis pulmonar tras para biopsias. Esta afectación normalmente ocurre en
pacientes inmunodeprimidos2,4.
La afectación pulmonar es la más frecuente (más del 50%) y
suele presentarse como una forma subaguda-crónica, con
tendencia a las exacerbaciones, aunque también puede pre- Nocardiosis cutánea y subcutánea
sentarse como un cuadro agudo, especialmente en pacientes
inmunodeprimidos, confiriendo en estos casos peor pronós- Afectación más frecuente en pacientes inmunocompetentes,
tico. Los síntomas son inespecíficos y pueden incluir tos en relación con inoculaciones cutáneas, siendo N. brasiliensis
(77%), fiebre (74%), disnea (65%), expectoración (65%), la especie más involucrada13. Se han descrito 4 formas según
síndrome constitucional (42%), dolor pleurítico (39%) y ra- la capa cutánea y la evolución: primaria cutánea, linfocutá-
ramente hemoptisis y dolor abdominal. Como ocurre con la nea, diseminada con afectación de piel y crónica (micetoma).
actinomicosis, Nocardia spp. puede invadir la pared torácica Las manifestaciones iniciales incluyen celulitis, úlceras, pio-
o el espacio pleural, causando empiema, abscesos pulmona- derma, nódulos y abscesos subcutáneos, indistinguibles a
res, fístulas pleuropulmonares, mediastinitis con síndrome simple vista de las lesiones producidas por bacterias pióge-
de vena cava superior y pericarditis. Estas complicaciones nas. La forma linfonodular o esporotricoide puede extender-
frecuentemente requieren resolución quirúrgica13,14. se hacia tejidos contiguos como el músculo, la fascia o el
Las pruebas radiológicas son inespecíficas (ver el aparta- hueso. La infección crónica o micetoma es una forma granu-
do «Diagnóstico»). Existe afectación de los lóbulos superio- lomatosa endémica en regiones tropicales, afectando espe-
res en un 70% de los casos13. cialmente a miembros inferiores, pudiendo invadir músculo,
hueso y también fistulizar, dando lugar a una supuración que
contiene gránulos característicos. El cuadro es indistinguible
Nocardiosis cerebral de otras etiologías17..

La afectación del SNC es la afectación extrapulmonar más

frecuente (44%), por el especial tropismo que tiene la bacte- Nocardiosis ocular
ria hacia este órgano. Puede presentarse con fiebre, cefalea,
vómitos, desorientación, meningismo, convulsiones, déficits La afectación ocular incluye queratitis, infecciones corneales,
neurológicos focales e incluso alteraciones psiquiátricas o endoftalmitis y abscesos subretinianos. Son presentaciones
disminución del nivel de consciencia13. La afectación del infrecuentes que típicamente ocurren en regiones tropicales
SNC puede ser insidiosa, por lo que algunos autores abogan (India, Asia, Pacífico), habiéndose descrito cuadros en viaje-
por realizar pruebas de imagen para descartar una afectación ros procedentes de esas áreas. Pueden ser infecciones graves
central en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad que conlleven la pérdida de visión13.
diseminada en otras localizaciones. La forma clínica más ha-
bitual en el SNC es en forma de absceso. En la mayoría de
los pacientes en los que se diagnostica una lesión cerebral en Otras manifestaciones
el seno de una nocardiosis pulmonar no es necesaria una
confirmación histológica, aunque debe considerarse la biop- Nocardia puede afectar a otros órganos, incluyendo infeccio-
sia cerebral en etapas precoces en pacientes inmunodeprimi- nes óseas o articulares, afectación cardíaca (endocarditis, pe-
dos, por la incidencia de coinfecciones15. La meningitis es ricarditis purulenta, taponamiento cardíaco), afectación in-
una presentación neurológica menos común y, cuando se traabdominal y afectación tiroidea. La mayor parte de estas

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localizaciones implica normalmente una diseminación he- Otros aspectos

matógena18,19. Otros factores predisponentes que se han relacionado con el
riesgo de desarrollo de nocardiosis son el alcoholismo, la dia-
betes, la cirrosis hepática, algunas enfermedades autoinmu-
Aspectos específicos en poblaciones especiales nes sistémicas (lupus, artritis reumatoide, vasculitis), la enfer-
medad de Whipple, la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Trasplantes de órgano sólido y hematopoyético Paget. El uso de fármacos biológicos como los anticuerpos
La incidencia de nocardiosis después de un trasplante de órga- anti-factor de necrosis tumoral alfa o anti-CD20 se han con-
no sólido varía con relación al órgano trasplantado desde me- siderado factores de riesgo13.
nos de un 1% si se trata de trasplante renal o hepático hasta el
3,5% si se trata de trasplante cardíaco o pulmonar. Con res-
pecto a trasplantes hematopoyéticos, la mayoría de los casos Historia natural y pronóstico
notificados de nocardiosis ocurrieron tras un trasplante alogé-
nico, con una incidencia entre el 0,3 y el 1,7%20. La nocardiosis tiene un curso clínico insidioso y una evolu-
La infección por Nocardia puede ocurrir, aunque infre- ción crónica, con tendencia a la recaída a pesar del trata-
cuentemente, durante el primer mes postrasplante y, con miento adecuado. La diseminación a estructuras contiguas y
mayor frecuencia, durante los primeros 6-12 meses. la extensión a otros órganos como el SNC, retina, riñones,
Los factores de riesgo en estos pacientes son la neutro- glándulas suprarrenales y articulaciones, entre otros, son ca-
penia, la intensidad de la inmunosupresión y el tipo de trata- racterísticas de Nocardia25.
miento inmunosupresor (incluyendo el uso de dosis elevadas El pronóstico varía en las diferentes series y depende
de esteroides y los niveles de inhibidores de calcineurina), la fundamentalmente del tipo de infección (mayor mortalidad
edad y la estancia prolongada en una Unidad de Cuidados en nocardiosis diseminada) y de la situación basal del pacien-
Intensivos y la infección previa por citomegalovirus en los 6 te (comorbilidades asociadas e inmunosupresión). En la in-
meses previos21,22. fección dérmica no complicada, la tasa de curación es alta
(90%-100%). En formas pulmonares y diseminadas al SNC,
Neoplasias la mortalidad oscila entre 14%-40%. Estudios retrospectivos
La nocardiosis es una infección frecuente en pacientes con que incluyeron pacientes inmunocomprometidos e inmuno-
neoplasias, con una incidencia de hasta el 17%4,8,9. Afecta so- competentes describen una mortalidad a los 12 meses por
bre todo a pacientes con neoplasias hematológicas, siendo la todas las causas del 19%-22%10, siendo mayor en los pacien-
neutropenia y el tratamiento quimioterápico los principales tes inmunosuprimidos. En dos estudios caso-control de pa-
factores de riesgo13. cientes trasplantados con nocardiosis, la mortalidad a los 6 y
12 meses fue del 14% y 16%, respectivamente8,10.
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Entre los factores asociados a mortalidad figuran el tra-
La prevalencia en estos pacientes es relativamente baja tamiento con corticoides, el retraso en el diagnóstico e inicio
(0,2%-2%), afectando más frecuentemente a individuos con del tratamiento, el curso agudo y el tratamiento antibiótico
inmunodepresión avanzada4,23. La mortalidad varía en fun- de corta duración11. La infección por una cepa especialmente
ción de las diferentes series, pero puede llegar a ser elevada virulenta o resistente y la presencia de abscesos múltiples en
y se relaciona con el retraso diagnóstico, la diseminación el caso de afectación del SNC también ensombrecen el pro-
de la enfermedad, el deterioro inmunológico y la ausencia de nóstico15.
profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX)23;
efectivamente, en una serie la mayor parte de los casos fue-
ron notificados en pacientes con síndrome de inmunodefi- Diagnóstico
ciencia humana (SIDA) que no estaban recibiendo profilaxis
con TMP/SMX, por lo que se ha planteado que la profila- Para llegar al diagnóstico se requiere un alto índice de sospe-
xis frente a Pneumocystis jirovecii sea útil también frente a la cha, ya que las manifestaciones clínicas y radiológicas son
infección por Nocardia23. Esta eficacia de la profilaxis no ha comunes a otras enfermedades más prevalentes.
sido comprobada en individuos sometidos a trasplante (ver
posteriormente).
Sospecha clínica
Enfermedades pulmonares
La alteración de mecanismos de defensa locales en el aparato La nocardiosis debe considerarse siempre en aquellos sujetos
respiratorio es un factor predisponente para nocardiosis, por con una enfermedad pulmonar de curso subagudo o crónico,
lo que esta infección es más frecuente en pacientes con especialmente en el contexto de una inmunodepresión celu-
EPOC, bronquiectasias, proteinosis alveolar, tuberculosis, lar, junto con las infecciones por micobacterias, Actinomyces
sarcoidosis o fibrosis quística4. spp. y eumicetos (como Criptococo neoformans, Aspergilus spp.).
El tratamiento corticoideo sistémico, la presencia de Apuntan a que la etiología sea Nocardia spp. la diseminación
neoplasia activa y la duración de un tratamiento frente a No- a estructuras contiguas (una característica que también pre-
cardia menor de 3 meses son los factores que se relacionan senta Actinomyces spp.), en especial con tumefacción de teji-
con la mortalidad a los 12 meses24. dos blandos o fístulas externas, y la diseminación al SNC. En

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TABLA 1
Diagnóstico diferencial de la nocardiosis en función del órgano afecto

Afectación pulmonar
Infección fúngica: aspergilosis, mucormicosis, histoplamosis, blastomicosis y
criptococosis
Actinomicosis, Rhodococcus equi y otras infecciones bacterianas
Infecciones por micobacterias: Mycobacterium tuberculosis e infecciones por
micobacterias no tuberculosas
Enfermedad neoplásica pulmonar (primaria o metastásica)
Granulomatosis de Wegener
Afectación cutánea
Enfermedad linfocutánea: esporotricosis, infección por Mycobacterium marinum
Celulitis superficial: estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus,
Erysipelothrix spp. y Francisella tularensis
Micetomas: actinomicosis e infecciones fúngicas (Pseudallescheria boydii)
Otras: leishmaniasis cutánea, criptococosis, infecciones por micobacterias de
crecimiento rápido (Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae), hongos
regionales (histoplasmosis y paracoccidioidomycosis), lupus eritematoso sistémico,
sífilis secundaria, cáncer de piel
Afectación del sistema nervioso central
Enfermedad neoplásica (primaria o metastásica)
Abscesos piógenos (únicos o múltiples)
Lesiones isquémicas
Otras (dependiendo del huésped): toxoplasmosis, Mycobacterium tuberculosis, Fig. 2. Lesión redondeada con periferia anular isodensa y contenido hipodenso,
cisticercosis, infección fúngica (aspergilosis, mucormicosis, criptococosis) con extenso edema cerebral asociado, en paciente con nocardiosis diseminada.
Adaptada de Ramos-e-Silva M, et al17 y Wilson JW9.
existe afectación del SNC, los signos radiológicos incluyen
lesiones en anillo, generalmente únicas, sugestivas de absce-
la tabla 1 se exponen las entidades a considerar en el diagnós-
sos (fig. 2). Otros signos pueden incluir la presencia de realce
tico diferencial en función de la afectación del órgano9,17.
meníngeo y aracnoiditis. La localización cerebral secundaria
y la infección destructiva asintomática son lo suficientemente
frecuentes como para que se realice una prueba de imagen
Técnicas de imagen cerebral (preferiblemente resonancia magnética —RM—) en
todos los casos de infección diseminada y pulmonar, especial-
Los hallazgos radiológicos más característicos a nivel pulmo-
mente si el paciente está inmunodeprimido26.
nar son los nódulos solitarios o múltiples que pueden estar
cavitados (fig. 1). Pueden detectarse asimismo masas por con-
fluencia de varios nódulos, consolidaciones lobares o multilo-
bares, patrón reticulonodular y derrame pleural. Cuando
Diagnóstico microbiológico
Para confirmar la sospecha de una infección por Nocardia, es
imprescindible el aislamiento y la identificación del microor-
ganismo, ya que las técnicas serológicas no son de utilidad.
Con frecuencia es necesario recurrir a métodos invasivos
porque la rentabilidad diagnóstica con las muestras habitua-
les es baja. El aislamiento respiratorio en un paciente inmu-
nodeprimido inicialmente debe ser considerado siempre
como una infección activa, aunque se han comunicado casos
de posibles colonizaciones en la vía aérea en pacientes con
enfermedad crónica pulmonar27.
En cuanto a las infecciones cutáneas, la inspección inicial
macroscópica debe incluir la búsqueda de gránulos. Si están
presentes, deben ser cuidadosamente lavados con suero sali-
no y examinados al microscopio. Estos gránulos son frecuen-
temente vistos en infecciones por N. brasiliensis, pero tam-
bién pueden ser producidos por otras especies de Nocardia o
de Actinomyces.
Cuando se sospecha infección por Nocardia, siempre hay
que avisar al laboratorio, ya que puede no alcanzarse el diag-
nóstico microbiológico con los métodos convencionales. Su
Fig. 1. Condensación bilobar en hemitórax derecho en paciente con neoplasia crecimiento suele ser lento, por lo que es preciso mantener
pulmonar en lóbulo superior izquierdo, compatible con nocardiosis pulmonar. el cultivo de 4 a 6 semanas. Cuando se encuentra en compa-

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TABLA 2
Patrones de susceptibilidad antimicrobiana para distintas especies de Nocardia

N. farcinica N. nova N. brasiliensis N. cyriacigeorgica N. abscessus N. otitidiscaviarum

Trimetoprim-sulfametoxazol S S S S S S
Imipenem S S R S S R
Amikacina S S S S S S
Linezolid S S S S S S
Tobramicina R R S S S S
Amoxicilina-clavulánico S R S R S R
Ceftriaxona R S R S S R
Ciprofloxacino R R R R R R
Claritromicina R S R R R R
Doxiciclina R R R R S R
Las especies se han catalogado como sensible (S) si > 80% de los aislamientos eran sensible al antibiótico testado y resistente (R) si > 80% de los aislamientos eran resistentes. Adaptada de Valdezate
S, et al6 y Reserved AR, et al29

ñía de otros microorganismos (como suele ocurrir en la ma- limerasa (PCR), que permite la identificación directa y un
yoría de las muestras respiratorias), puede pasar desapercibi- diagnóstico rápido. En estudios prospectivos en pacientes
do por su desventaja en el crecimiento respecto a ellos. Así, inmunodeprimidos se ha descrito una sensibilidad del 88% y
el rendimiento se ve aumentado usando medios de enrique- especificidad del 74% mediante esta técnica30. Un resultado
cimiento selectivo como agar de Thayer-Martin con antibió- positivo de PCR para Nocardia en una muestra de esputo
tico o agar de parafina8,27. debe interpretarse con cautela en pacientes inmunocompe-
Las especies de Nocardia tardan en crecer entre 2 días y tentes con EPOC, ya que puede ser indicativo de coloniza-
varias semanas (por lo que los cultivos deben mantenerse al ción, sobre todo en sujetos que no reciben tratamiento cor-
menos tres semanas antes de comunicar el resultado negati- ticoideo31. Estudios recientes han mostrado que la PCR
vo), aunque lo normal es que se puedan observar las colonias puede detectar presencia de Nocardia en el tracto respiratorio
en 3-5 días. Para la identificación del microorganismo se (no en otras muestras clínicas) de pacientes asintomáticos y
precisa un examen microscópico a partir del cultivo median- con cultivos negativos26. La espectrofotometría de masa
te la tinción de Gram y la de Kinjoun modificada. Cuando se MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization
observan mediante tinción de Gram son bacilos grampositi- Time-Of-Fligh) permite identificar la especie basándose en el
vos (en ocasiones como la presencia de antibióticos o en cul- análisis de proteínas de la pared celular. Es un método segu-
tivos «viejos» pueden parecer gramnegativos) filamentosos, ro y rápido que permite el diagnóstico precoz. La principal
ramificados e inmóviles, aunque en subcultivos se fragmen- limitación es el gran número de especies de Nocardia existen-
tan en formas cocobacilares. La mayoría de aislados son ba- tes, de las que solo un número limitado han sido incluido en
cilos resistentes al alcohol ácido, lo cual permite diferenciar- las bases de datos. Estudios recientes han mostrado que
las de Actinomyces. Las colonias tienen un aspecto típico MALDI-TOF puede identificar correctamente el 100% de
cerebriforme ceroso, pigmentadas o con color blanco tiza los casos de N. farcinica y el 94%-100% de los de N. cyriaci-
cuando producen hifas aéreas y suelen emitir un olor carac- nogeorgica32. Para otras especies frecuentes, como N. nova y
terístico a moho. En ocasiones se detectan engrosamientos N. abscessus, la capacidad para discriminar especies cercanas
en su pared, lo que les confiere el aspecto de «collar de per- filogenéticamente y sus respectivos complejos es más limita-
las»25,27. da y aún más en otras especies menos prevalentes32.
Es de suma importancia realizar la identificación a nivel
de especie, ya que las diferentes especies tienen perfiles dis-
tintos de sensibilidad antibiótica28. En la tabla 2 se muestran Tratamiento
los patrones de sensibilidad según la especie.
El método recomendado por el Clinical and Laboratory Debido a que las infecciones por Nocardia constituyen una
Standar Institute (CLSI) para la realización del antibiograma entidad poco frecuente y con gran variabilidad clínica en su
es la microdilución en caldo. El E-test es también un método presentación, la posibilidad de realizar ensayos clínicos ale-
fiable para estudiar Nocardia. Sin embargo, la correlación en- torizados para determinar el tratamiento antibiótico más
tre los resultados in vitro y la respuesta clínica al tratamiento efectivo ha sido limitada. Las recomendaciones actuales de
antibiótico no está tan bien establecida como en otro tipo de tratamiento se basan, por tanto, en la experiencia clínica re-
infecciones y puede haber variabilidad entre laboratorios. A flejada en estudios retrospectivos, investigación en modelos
pesar de la disponibilidad de estas técnicas en los hospitales, animales y la susceptibilidad antibiótica in vitro de las dife-
la concentración mínima inhibitoria de los antimicrobianos rentes especies. Por otro lado, atendiendo a su lenta replica-
puede ser difícil de interpretar, por lo que es recomendable ción y a la posible aparición de formas L intracelulares, exis-
consultar con laboratorios de referencia. te riesgo de recidiva, por lo que el tratamiento debe ser
La identificación a nivel de especies se realiza actualmen- prolongado.
te por técnicas de biología molecular, como la amplificación Habitualmente, el tratamiento antibiótico se inicia una
de ácidos nucleicos mediante la reacción en cadena de la po- vez confirmada microbiológicamente la infección. Resulta

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 NOCARDIOSIS

TABLA 3 Es un fármaco bacteriostático, que presenta muy buena dis-

Pautas de tratamiento empírico en la nocardiosis
ponibilidad oral, alcanza una alta concentración en los tejidos
Infecciones no graves (incluido SNC) y es activo frente a la mayoría de las especies
de Nocardia, por lo que es una opción preferente tanto en
Infección cutánea aislada TMP-SMX 10 mg/kg de trimetoprim (dosis diaria), vía
(primaria) y micetoma oral, administrado cada 12 h ± dapsona 100 mg por monoterapia como en combinación34,35. Además del cotri-
vía oral/24 h (considerar en micetoma)
moxazol, pueden ser considerados fármacos de primera línea
Alternativa en el tratamiento empírico carbapenemes (imipenem y mero-
Minociclina 100 mg/12 h VO penem), linezolid, amikacina y cefalosporinas de tercera ge-
Linezolid 600 mg/12 h VO neración (cefotaxima y ceftriaxona). Tanto linezolid como
Enfermedad pulmonar leve TMP-SMX 10-15 mg/kg de trimetoprim (dosis diaria),
o moderada vía oral, administrado cada 12 h en cotrimoxazol poseen una excelente penetración en el SNC y
inmunocompetente y cada 6-8 h en inmunodeprimidos una biodisponibilidad oral cercana al 100%34. Otros fármacos
Alternativa con actividad in vitro frente a especies de Nocardia que han
Linezolid 600 mg/12 h VO sido utilizados con éxito en series cortas de pacientes o en
Infección grave casos individuales son doxiciclina, minociclina, ampicilina,
Micetoma grave Imipenem 500 mg IV cada 6 h*
amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, tigeciclina o dapsona33.
Amikacina 7,5 mg /kg IV cada 12 h
Una de las cuestiones que se plantea clásicamente es
Enfermedad pulmonar grave TMP-SMX 15-20 mg/kg IV de trimetoprim (dosis
cuándo iniciar el tratamiento basado en combinaciones de
(sin afectación del sistema diaria)/cada 6-8 h* varios antibióticos, ya que no existen ensayos clínicos con-
nervioso central)*
Amikacina 7,5 mg/kg IV cada 12 h (primera línea) trolados. En general, diferentes autores se muestran a favor
Alternativa del uso de monoterapia en infecciones cutáneas y enferme-
Imipenem 500 mg IV cada 6 h* dad pulmonar no severa, mientras que el tratamiento combi-
Amikacina 7,5 mg/kg IV cada 12 h nado que incluya un fármaco bactericida se reserva para in-
Enfermedad del sistema TMP-SMX 15-20 mg/kg de trimetoprim (dosis diaria), fecciones diseminadas o severas11,20,26,33.
nervioso central* IV, por día/6-8 h*
A la hora de elegir la combinación de antibióticos, hay
Imipenem 500 mg IV cada 6 h ± amikacina 25 mg/kg
IV cada 24 h que tener en cuenta las particularidades individuales. Por
Alternativa ejemplo, en el caso de nocardiosis cerebral, hay que conside-
Linezolid 600 mg/12 h IV + imipenem 500 mg/6 h IV rar que N. farcinica es uno de los agentes causales y que un
Enfermedad diseminada TMP-SMX 15-20 mg/kg IV de trimetoprim (dosis tercio de las especies de Nocardia aisladas son resistentes a
(afectación de al menos otro diaria)/6-8 h ceftriaxona, por lo que en estos pacientes la combinación de
órgano sin participación del ±
sistema nervioso central)* cotrimoxazol con imipenem sería la pauta preferente en vez
Imipenem 500 mg IV cada 6 h o amikacina 25 mg/kg
IV cada 12 h o cefotaxina 2 g/8 h IV o ceftriaxona de cefalosporinas26. Existe discusión sobre añadir amikacina
1 g/12 h IV
a esta combinación ya que, a pesar de su escasa penetración
Enfermedad potencialmente TMP-SMX 15-20 mg / kg IV de trimetoprim (dosis
mortal diaria)/6-8 horas en el SNC, un tercio de las especies son resistentes a imipe-
e nem. Hay que tener en cuenta que en estudios in vitro se ha
Imipenem 500 mg IV cada 6 horas observado que la combinación de linezolid y amikacina pue-
y den tener efectos antagónicos36.
Amikacina 25 mg/kg IV cada 24 horas
Se recomienda iniciar el tratamiento por vía endovenosa
TMP-SMX: trimetoprim/sulfametoxazol; IV: vía intravenosa; VO: vía oral. *Linezolid puede
utilizarse en sustitución de cualquiera de los antibióticos (cotromixazol, cefalosporinas, en los casos de los pacientes con nocardiosis invasiva o dise-
amikacina o carbapenemes). Adaptada de Margalit I, et al26 y Spelman D, et al33.
minada. Sin embargo, en pacientes con presentaciones no
graves, se puede iniciar tratamiento oral si el agente seleccio-
muy recomendable realizar antibiograma, ya que la sensibili- nado tiene buena biodisponibilidad oral (por ejemplo, cotri-
dad varía según la especie y es necesario conocer las posibles moxazol).
alternativas para la secuenciación del tratamiento por vía
oral. Sin embargo, si existe la sospecha de que el paciente
pueda tener una infección grave por Nocardia, se debe iniciar Régimen de mantenimiento y duración
tratamiento antibiótico empírico una vez obtenidas las mues-
tras para el estudio microbiológico. En estos casos, la elec- Una vez aislada la especie, el tratamiento debe ser dirigido
ción de la terapia debe basarse en la localización y gravedad teniendo en cuenta las pruebas de test de sensibilidad anti-
de la infección, la epidemiología local y las características de biótica (tabla 2). En estos casos, no es necesario mantener
los pacientes, teniendo en cuenta las posibles interacciones triple terapia. La monoterapia o biterapia con antibioterapia
con otros fármacos como los inmunosupresores. En la tabla dirigida a la especie aislada suele ser suficiente, incluso en
3 se describen pautas de tratamiento empírico en función del infecciones del SNC26.
tipo de infección y de la gravedad de la misma26,33. Si se inicia terapia intravenosa, diferentes autores reco-
miendan mantenerla al menos 2-3 semanas en el caso de no-
cardiosis diseminada sin afectación del SNC y de 3-6 sema-
Elección del tratamiento nas en el caso de nocardiosis cerebral26,28. Una vez que se
constata la mejoría del paciente y existe una buena tolerancia
El cotrimoxazol es el primer fármaco que se utilizó para el y absorción de los fármacos, se puede secuenciar a vía oral si
tratamiento de Nocardia y del que se dispone más experiencia. la cepa es sensible.

Medicine. 2022;13(53):3111-20 3117

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

El agente oral preferido para secuenciar es TMP-SMX. En caso de bacteriemia asociada a catéter vascular, ade-
Linezolid puede ser buena alternativa en el caso de alergias más del tratamiento antibiótico, el catéter debe retirarse. En
a sulfamidas y en infecciones del SNC, aunque el tratamien- estos casos, el pronóstico es relativamente bueno44.
to prolongado comporta un riesgo de toxicidad que lleva Otras localizaciones que deben ser drenadas incluyen
con frecuencia a la interrupción del mismo. En este sentido, empiemas y colecciones mediastínicas o nocardiosis pulmo-
tedizolid puede ser una alternativa por el menor espectro de nares complicadas con pericarditis.
efectos adversos. Existen otras opciones orales como mino- En las queratitis por Nocardia, además del tratamiento
ciclina, fluoroquinolonas, amoxicilina-clavulánico o dapso- sistémico son útiles los colirios de amicacina o fluorquinolo-
na, aunque no se recomienda el uso de estos agentes en pa- na. La aplicación de corticoides está contraindicada.
cientes con nocardiosis del SNC y/o inmunosupresión No existe consenso sobre cómo manejar los inmunosupre-
intensa37-39. sores en el caso de pacientes trasplantados con nocardiosis. La
No existen datos sólidos en cuanto a la duración óptima reducción de la inmunosupresión puede reducir el riesgo de
del tratamiento antibiótico, pero debido a la posibilidad de fracaso del tratamiento y la recidiva, aunque aumenta el riesgo
desarrollo de recidivas tardías se recomienda mantenerlo de rechazo y de desarrollo del síndrome de reconstitución in-
varios meses en función del tipo de infección. Tradicional- mune. Aunque no existe evidencia al respecto, algunos centros
mente se ha recomendado una duración de al menos 6 me- optan por reducir la inmunosupresión, ya sea disminuyendo la
ses en el tratamiento de la nocardiosis. Esta recomendación dosis o suspendiendo alguno de los inmunosupresores45.
se basa en un estudio realizado hace 40 años, retrospectivo
y no aleatorizado40. Según estudios retrospectivos más re-
cientes, duraciones menores de 6 meses podrían ser sufi- Monitorización de la respuesta al tratamiento
cientes para erradicar la infección, incluso en pacientes in-
munosuprimidos y en infecciones no cutáneas; en efecto, En general, la respuesta clínica suele observarse en la prime-
entre 17 pacientes trasplantados con nocardiosis (dos de los ra o segunda semana.
Algunos autores recomiendan la realización de pruebas
cuales presentaban nocardiosis invasiva, uno con afectación
de imagen (radiografía o TC de pulmón y TC o RM craneal
del SNC) que recibieron cursos de tratamiento más cortos
en el caso de afectación del SNC) al mes, a los 3 meses, a los
(menos de 120 días), solo uno (6%) recidivó durante el se-
6 meses y a los 12 meses de iniciar tratamiento33. En el caso
guimiento. Estos datos, aunque insuficientes para estable-
de abscesos cerebrales, la mejoría radiológica no suele obser-
cer recomendaciones basadas en la evidencia, apoyan el
varse antes de 4-6 semanas, por lo que realizar un control
hecho de que en pacientes con nocardiosis pulmonar o cu-
radiológico antes estaría justificado solo en el caso de dete-
tánea que muestran mejoría clínica tras iniciar el tratamien-
rioro clínico o aislamiento/sospecha de otros patógenos.
to, la duración se puede acortar a menos de 6 meses, espe-
Ante la falta de respuesta al tratamiento, hay que plan-
cialmente en el caso de que se desarrolle toxicidad
tearse las siguientes posibilidades: infradosificación de los
farmacológica41.
antibióticos, falta de adherencia o interacción con otros fár-
En la nocardiosis cerebral, en general se recomienda pro-
macos, mala difusión del antibiótico al sitio de la infección,
longar el tratamiento al menos 12 meses, ya que no se han cepa de Nocardia resistente al tratamiento pautado, presencia
realizado estudios con este subgrupo de pacientes para valo- de coinfecciones en pacientes inmunosuprimidos o abscesos
rar pautas de duración más cortas. En la figura 3 se propone que precisen ser drenados28.
un algoritmo de manejo de la nocardiosis. Una vez finalizado el tratamiento, se debe revisar de nue-
vo al paciente a los 6 y a los 12 meses para vigilar recaídas.
En pacientes en los que persiste la inmunosupresión, el se-
Otras intervenciones terapéuticas guimiento debe mantenerse probablemente de por vida46.

En casos de infecciones diseminadas con mala evolución, se

ha propuesto la posibilidad de actuar reforzando la respuesta Profilaxis
inmunitaria del huésped42. El interferón gamma es una cito-
cina que aumenta la presentación antigénica, favorece la di- Estudios de casos-control han puesto de manifiesto que la
ferenciación de los linfocitos T cooperadores tipo 1 e inhibe pauta de profilaxis de TMP/SMX, que se utiliza para preve-
el crecimiento intracelular de patógenos. nir la neumonía por Pneumocystis jirovecy, no previene la no-
Debe considerarse el drenaje neuroquirúrgico en los abs- cardiosis en pacientes sometidos a trasplante de órgano sóli-
cesos cerebrales, especialmente en los casos de gran tamaño do47. No existe información de si dosis más altas de TMP/
(más de 3 cm), cuando exista compromiso neurológico, falta SMX pueden ser seguras y eficaces. Sin embargo, la baja in-
de respuesta al tratamiento empírico o si se sospecha una cidencia (menos de 1%) de nocardiosis en la mayoría de los
coinfección. Se ha descrito una mortalidad aproximada del pacientes inmunocomprometidos no apoyaría la implemen-
20% en pacientes con nocardiosis cerebral, disminuyendo tación universal de profilaxis primaria.
notablemente (7%) si los pacientes eran tratados con terapia En cuanto a la profilaxis secundaria, tampoco hay eviden-
antibiótica y tratamiento neuroquirúrgico43. Solo en casos de cia para hacer recomendaciones al respecto. En estudios que
pacientes inmunocompetentes, estables y con abscesos me- incluyen pacientes trasplantados y con EPOC, el riesgo de
nores de 2 cm, la indicación del drenaje puede supeditarse a recidiva se sitúa entre el 5% y 6,6%45. Los datos respecto a
la evolución del tratamiento médico. la eficacia de TMP-SMX son controvertidos48,49.

3118 Medicine. 2022;13(53):3111-20

 NOCARDIOSIS

Sospecha de
nocardiosis

Realizar TC torácica en todas las

nocardiosis (salvo los pacientes
Identificación sistemática de la
inmunocompetentes con
especie según el tipo de
infección cutánea primaria)
afectación y test de sensibilidad
(si se identifica la especie pero
Realizar TC o RM craneal en no se dispone de sensibilidad,
todas las nocardiosis (salvo los ver tabla 2)
pacientes inmunocompetentes
con infección cutánea primaria)
Profilaxis secundaria
No indicada en individuos
inmunocompetentes
Profilaxis con TMP-SMX Piel Pulmonar Diseminada sin Diseminación con
800/160 mg/día puede (primaria cutánea) aislada afectación de SNC afectación de SNC
considerarse en pacientes
inmunodeprimidos si buena
tolerancia TMP-SMX TMP-SMX ± IMI/AMK/CRO/CTX TMP-SMX+ IMI ±
Posible alternativa: Posible alternativa: AMK
Retirada de dispositivos LZD LZD ± IMI/CRO/CTX Posible alternativa:
intravasculares LZD + IMI
No indicado en forma cutánea
primaria ni pulmonar aislada 2-4 meses en
Se recomienda retirar si inmunocompetentes Iniciar tratamiento combinado intravenoso durante 2-6 semanas
bacteriemia asociada o 3-6 meses en Si evolución favorable, pasar a vía oral con TMP-SMX (minociclina
endocarditis en los casos de inmunodeprimidos o AMC como alternativas en los casos sin afectación del SNC y
diseminación 12 meses en casos LZD en casos de afectación del SNC)
de micetoma

Pulmonar aislada Diseminada sin afectación del SNC Diseminada con afectación del
6 meses 6-12 meses SNC
(3-4 meses puede considerarse en (dependiendo de la respuesta al tratamiento
pacientes seleccionados con buena y de las características del huésped)
respuesta al tratamiento y efectos
secundarios al mismo )

Fig. 3. Algoritmo de tratamiento de la nocardiosis. AMC: amoxicilina-clavulánico; AMK: amikacina; CRO: ceftriaxona; CTX: cefotaxima; IMI: imipenem; LZD: linezolid;
RM: resonancia magnética; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografía computarizada; TMP-SMX: trimetropim-sulfametoxazol.

Responsabilidades éticas Bibliografía

Protección de personas y animales. Los autores declaran r Importante rr Muy importante
que para esta investigación no se han realizado experimentos ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
en seres humanos ni en animales. ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
✔ Epidemiología
este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔1. Fatahi-Bafghi M. Nocardiosis from 1888 to 2017. Microb Pathog.
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
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