ACTUALIZACIÓN

Distimia
J. Goena Vives* y P. Molero Santos
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Distimia La distimia o trastorno depresivo persistente es un trastorno afectivo de curso crónico y de intensidad
- Depresión crónica menor que la depresión mayor. Es de inicio insidioso y comienza habitualmente en la juventud. Destaca la
presencia de un ánimo deprimido durante al menos dos años, junto con otros síntomas como alteracio-
- Trastorno depresivo nes del sueño, baja autoestima, problemas de concentración o fatiga. Sobre este trastorno, puede
persistente coexistir un episodio depresivo mayor («depresión doble»). El diagnóstico es clínico, prestando especial
atención al diagnóstico diferencial con otras entidades (depresión mayor, trastornos de personalidad,
uso de sustancias y medicamentos). El tratamiento más eficaz es la combinación de fármacos antidepre-
sivos y psicoterapia.

Keywords: Abstract
- Dysthymia Dysthymia
- Chronic depression Dysthymia or persistent depressive disorder is an affective disorder of chronic course and lower intensity
- Persistent depressive than major depression. Its onset is insidious and usually appears in youth. The presence of a depressed
disorder mood for at least two years, along with other symptoms such as sleep disturbances, low self-esteem,
poor concentration or fatigue are features of this disorder. Sometimes, major depressive disorder is
superimposed on an underlying dysthymia («double depression»). Diagnosis is clinical, being essential
differential diagnosis from other entities (major depression, personality disorders, substances and drugs
abuse). Combination of antidepressants and psychotherapy is the most effective treatment.

Introducción sivo constante o recurrencias de manera continuada. Los

síntomas no cumplen criterios diagnósticos de trastorno de-
La distimia es un trastorno del humor depresivo caracteriza- presivo recurrente, bien porque no son lo suficientemente
do por un curso crónico, en ocasiones fluctuante, y de una severos, bien porque los períodos de empeoramiento no son
intensidad leve pero que causa un malestar clínicamente sig- los suficientemente prolongados para constituir un episodio
nificativo. La distimia y el trastorno de depresión mayor cró- depresivo mayor. La distimia puede llegar a ser lo suficiente-
nico (entidades independientes en el DSM-IV) se agrupan mente incapacitante para el paciente a nivel funcional, tanto
en un mismo trastorno en el DSM-5, el trastorno depresivo a nivel social y laboral como en otras áreas, como para reque-
persistente (o distimia). En esta actualización, emplearemos rir una mayor asistencia sanitaria y, por lo tanto, ocasionar
los términos distimia y trastorno depresivo persistente, indis- más gastos al sistema sanitario.
tintamente.
El término dysthymia fue empleado por primera vez por
James Kocsis en los años 701. Similar a conceptos como el de Etiopatogenia
«neurosis depresiva» o «depresión neurótica», consiste en
un estado de depresión crónica del estado de ánimo, de al La distimia presenta ciertos factores de riesgo y mecanismos
menos dos años de duración, en el que hay un humor depre- etiológicos comunes a otros trastornos afectivos, como la de-
presión mayor (ver artículo sobre la depresión en esta misma
*Correspondencia unidad temática). Se ha estudiado la afectación de algunas
Correo electrónico: [email protected] regiones cerebrales en los trastornos depresivos persistentes,

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especialmente la amígdala, el hipocampo, el córtex prefron- Manifestaciones clínicas

tal y el cíngulo anterior2. Se ha postulado que la red neuronal
por defecto (también conocida como default mode network), La característica principal de la distimia es la presencia de un
que se activa normalmente en estados de reposo, podría estar estado de ánimo deprimido que aparece durante la mayor
afectada en los trastornos depresivos persistentes y que, esta parte del tiempo (diariamente, habitualmente durante meses
afectación, podría tener un papel importante en el carácter seguidos), con períodos cortos de días o semanas en los que
crónico del trastorno3, favoreciendo principalmente la ru- comentan encontrarse bien. Los pacientes se encuentran de-
miación del pensamiento, derivando en una introspección primidos, fatigados, presentando escasa o nula satisfacción en
excesiva, siendo un aspecto distintivo de la distimia4,5. relación con sus actividades habituales, manifiestan cansan-
Algunos aspectos sociofamiliares se han asociado al desa- cio y todo les supone un esfuerzo. Cuando prevalece la sin-
rrollo del trastorno, principalmente el ser soltero, sugiriendo tomatología depresiva, es común la afectación del apetito
una posible interferencia del trastorno en el desarrollo de (hiporexia o hiperfagia) y del sueño (insomnio hipersomnia),
relaciones interpersonales íntimas6, y la pérdida o la separa- junto con cansancio, dificultades de concentración, baja esti-
ción de los padres en la infancia2. La depresión de curso cró- ma de sí mismos y sentimientos de desesperanza1. Al igual
nico se distingue de la depresión episódica por una carga que en otros trastornos afectivos, también puede explorarse
familiar más severa, lo que contribuiría a una evolución más la presencia destacada de ciertos síntomas, por ejemplo, si
tórpida7. predomina la ansiedad, las características más atípicas o psi-
cóticas.
Es posible que, en la exploración, los pacientes afirmen
Epidemiología que siempre se han encontrado así, especialmente en los ca-
sos de inicio temprano, y que ese estado depresivo de alguna
Es un trastorno común en la práctica clínica diaria, con una forma defina su personalidad. Aunque es habitual que sean
prevalencia estimada entre el 3 y el 6% a lo largo de la vida8,9. capaces de llevar a cabo las actividades básicas de la vida dia-
En Estados Unidos, se ha calculado una prevalencia anual ria, los sentimientos de incapacidad son frecuentes, adoptan-
para la distimia del 0,5% y para el trastorno de depresión do generalmente una actitud quejumbrosa.
mayor crónico del 1,5%2, siendo más frecuente en mujeres. El curso crónico del trastorno puede generar cierto re-
La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es co- chazo o incomprensión en su entorno social o familiar. Las
nocida2,7,9, principalmente su asociación con trastornos de teorías psicológicas centradas en el enfoque interpersonal10
depresión mayor y otros trastornos del ánimo y de ansiedad, pueden ser de utilidad para entender este fenómeno y expli-
así como el abuso de sustancias. En cuanto a los rasgos de car cómo hay ciertos factores que desempeñan un papel
personalidad y del carácter, existe una mayor incidencia mantenedor, perpetuando el cuadro depresivo. En trastornos
de trastornos de personalidad tipo clúster B (como el trastor- depresivos de curso crónico, es común que las personas cer-
no límite) y C (obsesivo-compulsivo, evitativo, dependiente). canas al paciente, que en un inicio y en muchos momentos se
Los mayores niveles de neuroticismo (entendido como afec- esfuerzan por aliviar o mejorar los síntomas, se sientan frus-
tividad negativa) se asocian a un peor pronóstico de la enfer- trados y molestos al ver que no hay progresión en el pacien-
medad. te. El paciente es consciente de la afectación que supone este
trastorno en la esfera interpersonal, intensificando y perpe-
tuando sus síntomas, estableciéndose un círculo de retroali-
Historia natural de la enfermedad mentación.
En la tabla 1 se resumen algunas características clínicas
En cuanto al desarrollo y curso del trastorno, es más frecuen- que distinguen a la distimia de un trastorno de depresión
te encontrar la distimia en grupos de pacientes de mayor mayor11.
edad, aunque el inicio se da antes que en las depresiones ma-
yores, comenzando muchas veces en la infancia, la adoles-
cencia o la juventud de manera insidiosa. Diagnóstico
En el momento del diagnóstico de la distimia, puede es-
pecificarse el subtipo clínico según el momento de inicio2: El diagnóstico de la distimia, al igual que en otros trastornos
temprano (antes de los 21 años) o tardío (a partir de los 21 en Psiquiatría, es clínico. La DSM-5 establece los siguientes
años). criterios diagnósticos para realizar correctamente un diag-
Según la evolución clínica en los últimos dos años, puede nóstico de trastorno depresivo persistente o distimia2:
indicarse si se trata de un síndrome distímico puro (sin pre- A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte
sencia de episodio depresivo mayor) o una distimia con epi- del día, presente más días que los que está ausente, según se
sodios de depresión mayor (cumple todos los criterios para desprende de la información subjetiva o de la observación
asociar un diagnóstico de episodio depresivo en algún mo- por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años.
mento, presentando períodos en los que no se cumplen todos Nota. En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede
los criterios). La coexistencia de un episodio depresivo bien ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.
definido sobre un diagnóstico de distimia es lo que se conoce B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los
con el término «depresión doble» (no empleado en sistemas síntomas siguientes:
diagnósticos oficiales). – Poco apetito o sobrealimentación.

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TABLA 1 adversidad, cuando es proporcionada, se puede aliviar ante

Aspectos diferenciales de la distimia y la depresión mayor
situaciones positivas o favorables y su evolución natural es a
Características clínicas Distimia Depresión mayor resolverse espontáneamente. En ciertas personas, de tempe-
Inicio Insidioso Brusco ramento depresivo o melancólico, será difícil diferenciarlo
Edad de inicio Infancia-adolescencia Edad adulta de un trastorno depresivo12. En este sentido, siempre será de
Curso Crónico Episódico utilidad para el clínico la presencia de un familiar o persona
Gravedad Menos grave Más grave próxima al paciente que nos dé información clarificadora.
Duración del cuadro para Al menos dos años Al menos dos semanas
el diagnóstico
Síntomas predominantes Baja autoestima, anhedonia, Pérdida de apetito y
fatiga, falta de libido, retardo/agitación Trastorno depresivo mayor
concentración psicomotora
Síntomas comunes Tristeza, alteraciones del sueño, disminución de energía La principal dificultad para el médico se presenta cuando, en
algún momento de la historia de la enfermedad, se cumplen
– Insomnio o hipersomnia. los criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor.
– Poca energía o fatiga. Cuando estos episodios son de una duración menor a dos
– Baja autoestima. años, se diagnostica como depresión mayor, pero siendo un
– Falta de concentración o dificultad para tomar decisio- especificador dentro del trastorno depresivo persistente
nes. («trastorno depresivo persistente con episodio de depresión
– Sentimientos de desesperanza. mayor»). Si además, el episodio depresivo se mantiene más
C. Durante el período de dos años (un año en niños y de dos años y sigue presentándose en el momento actual, se
adolescentes) de la alteración, el individuo nunca ha estado codifica como «trastorno depresivo persistente con episodio
sin los síntomas de los criterios A y B durante más de dos de depresión mayor persistente».
meses seguidos.
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor
pueden estar continuamente presentes durante dos años. Trastorno depresivo debido a otra afección
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio médica
hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el
trastorno ciclotímico. El médico tendrá que tener presentes ciertas entidades clíni-
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno es- cas, sobre todo crónicas, que se asocian a un estado depresivo
quizoafectivo persistente, esquizofrenia, un trastorno deli- (por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson o en la esclero-
rante, u otro trastorno especificado o no especificado del sis múltiple).
espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisio-
lógicos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medica- Trastorno depresivo inducido por sustancias
mento) o a otra afección médica (por ejemplo, hipotiroidis- o medicamentos
mo).
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significa- Habrá que buscar la presencia de una sustancia de abuso (es-
tivo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes pecialmente algunas depresógenas como el alcohol o el can-
del funcionamiento. nabis) o de algún medicamento que justifique la presencia de
En resumen, de cara a diagnosticar la distimia correcta- los síntomas, sabiendo que el abuso de sustancias es una co-
mente, el clínico tendrá que tener presentes ciertos aspectos morbilidad habitual en la distimia. Siempre es útil intentar
característicos del trastorno, como son el criterio temporal lograr un período de abstinencia que permita al médico filiar
(dos años), la cronicidad de los síntomas (intervalos libres correctamente el origen primario o secundario de los sínto-
de síntomas de máximo dos meses), así como la intensidad de mas.
los mismos (en general, leves pero limitantes), sin olvidar que
puede presentarse un episodio de depresión mayor en el ini-
cio de la enfermedad o en el transcurso de ella. Trastornos de la personalidad
Como se ha mencionado, no será raro encontrar rasgos de ca-
Diagnóstico diferencial rácter y personalidad que sean disfuncionales. En caso de
cumplir criterios de trastorno de personalidad y de distimia,
El médico deberá realizar el siguiente diagnóstico diferencial deberán hacerse ambos diagnósticos.
con la distimia.

Tratamiento
Tristeza normal
El tratamiento básico de la depresión (que se trata amplia-
La tristeza es un sentimiento que forma parte de la vida co- mente en otro artículo de esta unidad temática) se basa en
tidiana y se considera normal cuando se presenta ante una dos pilares principales: el farmacológico y la psicoterapia. En

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el trastorno depresivo persistente, la elección inicial del tra- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
tamiento antidepresivo será similar al de la depresión mayor, este artículo no aparecen datos de pacientes.
siguiendo la estrategia de tratamiento habitual13, sabiendo
que, en cuadros depresivos de intensidad leve, la herramien- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
ta de primera línea es la psicoterapia. En muchos de los epi- autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
sodios moderados y en los graves, será necesaria la interven- pacientes.
ción farmacológica, principalmente con antidepresivos
(habitualmente, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina –ISRS– de inicio).
En casos refractarios o resistentes, se emplearán las estra-
Conflicto de intereses
tegias habituales de manera escalonada13:
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
1. Aumento de dosis.
2. Cambio de ISRS.
3. Cambio a un antidepresivo de acción dual (duloxetina,
venlafaxina). Bibliografía
4. Probar con antidepresivos asociados a mayores efectos
secundarios (tricíclicos o IMAO). • Importante •• Muy importante
Ante la falta de respuesta, se contemplan otras opcio-
nes14, siendo preferible que este tipo de intervenciones las
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
realice un médico especialista en Psiquiatría o con amplia
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
experiencia en el manejo de psicofármacos. Las estrategias de ✔ Epidemiología

primera línea consisten en la combinación de antidepresivos

de distinta acción (ISRS más bupropión o ISRS/venlafaxina 1. •vierFleisher LA. Anesthesia and uncommon diseases. London: Else-
Saunders; 2012. p. 641 p.
más mirtazapina, por ejemplo) o la asociación de litio o un
fármaco antipsicótico (aripiprazol, olanzapina y quetiapina,
2. •tion.American Psychiatric Association, American Psychiatric Associa-
DSM-5 Task Force. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales : DSM-5. Madrid: Editorial Médica Panameri-
habitualmente). Otro tipo de estrategias de segunda línea, cana; 2018.
como el empleo de ketamina, lamotrigina, risperidona, la 3. Posner J, Hellerstein DJ, Gat I, Mechling A, Klahr K, Wang Z, et al.
Antidepressants normalize the default mode network in patients with
combinación de ISRS y buspirona, o la terapia electrocon- dysthymia. JAMA Psychiatry. 2013;70(4):373.
vulsiva son estrategias menos empleadas en la práctica clínica ✔
4. Nolen-Hoeksema S. The role of rumination in depressive disorders and
mixed anxiety/depressive symptoms. J Abnorm Psychol. 2000;109(3):504-
habitual. 11.
En el caso concreto de la distimia, la mejor estrategia ✔
5. Nolen-Hoeksema S, Wisco BE, Lyubomirsky S. Rethinking rumination.
terapéutica es la combinación farmacológica con la psicote- Perspect Psychol Sci. 2008;3(5):400-24.

rapia, siendo la eficacia mayor que ambas estrategias por se- ✔

6. Annals RF-P, 1993 U. Social impairment in dysthymia. healio.com. Dis-
ponible en: https://www.healio.com/psychiatry/journals/psycann/1993-
parado15. La necesidad del tratamiento farmacológico es cla- 11-23-11/%7B273ed2cc-e849-4b82-a7a3-bddd0a2f5623%7D/social-
impairment-in-dysthymia
ra, diversos estudios señalan su superioridad sobre el placebo ✔
7. Klein DN, Shankman SA, Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR. Family
y se ha descrito el empeoramiento clínico al retirar la medi- study of chronic depression in a community sample of young adults. Am
J Psychiatry. 2004;161(4):646-53.
cación16,17. Al comparar ambas intervenciones por separado
(farmacológica y psicoterapéutica), parece que el tratamiento
✔
8. Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures.
Annu Rev Public Health. 2013;34(1):119-38.
psicoterapéutico es inferior al farmacológico5. Sin embargo, ✔
9. Sansone RA, Sansone LA. Dysthymic disorder: forlorn and overlooked?
Psychiatry (Edgmont). 2009;6(5):46-51.
en algunos casos de pacientes con distimia, especialmente •
10. Belloch A, Sandín B, Ramos F. Manual de psicopatología. Madrid:
McGraw-Hill; 2008.
aquellos con antecedentes traumáticos en la infancia, el be-
neficio de la psicoterapia es mayor.
✔•
11. Jiménez-Maldonado ME, Gallardo-Moreno GB, Villaseñor-Ca-
brera T, González-Garrido AA. Dysthymia in the clinical context.
Rev Colomb Psiquiatr. 2013;42(2):212-8.
En comparación con el trastorno de depresión mayor, se 12. Ortuño F, Martín Lanas R. Lecciones de psiquiatría. Madrid: Editorial
ha observado que la psicoterapia en las depresiones de curso Médica Panamericana; 2009.
crónico tiene algunas particularidades18. En concreto, pare- ✔
13. •• Overview Depression in adults: recognition and management.
Guidance NICE NICE. Disponible en: https://www.nice.org.uk/
ce que la respuesta a la terapia es peor, pues da la impresión de guidance/cg90
que presentan dificultades en forjar una buena alianza tera- ✔
14. • Taylor D, Barnes TRE, Young AH, Allan H. The Maudsley. Pres-
cribing guidelines in psychiatry. 11 ed. Oxford: Wiley-Blackwell;
péutica. De hecho, las dificultades en las relaciones interper- 2012.
sonales tendrían un papel mantenedor en el trastorno y son ✔
15. • Cuijpers P, van Straten A, Schuurmans J, van Oppen P, Hollon
SD, Andersson G. Psychotherapy for chronic major depression and
la principal diana terapéutica. De cara a elegir una psicotera- dysthymia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2010;30(1):51-62.
pia, parece que las más eficaces son la de corte cognitivo- ✔
16. • von Wolff A, Hölzel LP, Westphal A, Härter M, Kriston L. Se-
lective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants
conductual y la interpersonal. in the acute treatment of chronic depression and dysthymia: a sys-
tematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2013;144(1-2):
7-15.

Responsabilidades éticas ✔
17. • Kriston L, von Wolff A, Westphal A, Hölzel LP, Härter M. Effica-
cy and acceptability of acute treatments for persistent depressive
disorder: a network meta-analysis. Depress anxiety. 2014;31(8):
621-30.
Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔
18. •• Jobst A, Brakemeier E-L, Buchheim A, Caspar F, Cuijpers P,
Ebmeier KP, et al. European Psychiatric Association Guidance on
que para esta investigación no se han realizado experimentos psychotherapy in chronic depression across Europe. Eur Psychiatry.
en seres humanos ni en animales. 2016;33:18-36.

5040 Medicine. 2019;12(86):5037-40