Modelo de Salud Familiar
Principios de Mod. Integral de - Centrado en la persona
SF y Comunitario. y su familia.
Centrado en las personas: Eje enfoque familiar
Considera las necesidades y
expectativas de las personas y su Continuidad del cuidado:
familia, de forma particular y Guías para familias que estén en
priorizarlas. Relación entre proceso de crisis normativa y no
equipo de salud, familia y normativa.
comunidad.
Centralizado en la integridad Integridad: Protocolo para
física, mental, espiritual y realizar estudios de familia
social. abreviados, Pauta de visita
domiciliaria integral.
Integridad:
Niveles de prevención y Centrado en la persona y
comprensión multidimensional familia: Talleres para personas
de problemas del usuario. con patología crónica
Prom- Prev- Curación- cardiovascular y no
Rehabilitación y Cuid. cardiovascular.
Paliativos.
Continuidad del cuidado:
Punto de vista del paciente ->
Grado en que eventos del
cuidado de la salud son
coherentes y conectados entre sí.
Desde el punto de vista del
sistema de salud -> continuidad
clínica, funcional y profesional. Eje de calidad
Integridad: Informe anual de
Eje de promoción interconsultas emitidas.
Entrega guías anticipadas en el Existencia de planes de mejora
ciclo de vital, promoción de continua, satisf de la usuaria,
salud análisis de resultado, etc.
- Continuidad del cuidado
- Integridad
Centrado en la persona y Talleres educacionales en
familia: Plan de acción para domicilio en cuidado de
disminuir hospitalizaciones de personas con Dependencia
pobl <65 años. Existencia de Severa domiciliaria y en
mejoramiento continuo en base establecimiento.
de encuentras de satif.
Eje Tecnología
Eje Intersector y territorialidad
Continuidad del cuidado:
Continuidad del cuidado: Existencia de Softward para
Trabajo en Red, atenciones para RCE y despacho de recetas.
las personas inscritos en el Metas sanitarias o programas
establecimiento. del ciclo vital.
Integridad: Existencia mapa de
territorio local del
establecimiento que operan en Integridad: Establecimiento se
él. Plan de trabajo anual con el encuentra integrado en la Red
intersector del territorio del Asistencial.
establecimiento.
Centrado en la persona y su
familia: Existencia de TIC para
Eje Atención Abierta prevención y promoción de
salud a nivel individual y
Continuidad del cuidado: comunitario
Solicitud de informe mensual de
egresos hospitalarios por NM, Eje Participación
DM2, amputaciones por DM2,
IAM. Continuidad del cuidado: Plan
anual de participación social,
Integridad: Personas de alto encargado de participación con
riesgo hospitalizados con un competencias certificadas.
plan de cuidados ambulatorio de
establecimientos de AP. Integridad: Existencia de
diagnóstico participando en
Centrado en las personas y sectores con equipos cabeceras
familia: Proporción de personas con participación comunitaria y
con HTA, DM2. enfoque intercultural.
Centrado en la persona y su
Programas
familia: Existencia en APS
y aplicación
de protocolo de buen trato al
usuario. Programa INFANTIL
RN Diada, antes
de 10 días
1 Mes
Eje desarrollo de las personas Lac Menor 2 meses
3 meses
Documento de perfiles a cargo 4 meses
solicitado, difusión dentro de los Consulta
equipos, plan de capacitación nutricional al 5
anual comunal. mes
Lac Medio 6 meses
Continuidad del cuidad,
8 meses
integridad, centrado en la
Lac mayor 12 meses
persona y su familia.
18 meses
Preescolar 2 años
Control de
salud bucal 2
años
3 años
Consulta
nutricional 3
años 6 meses
4 años
Contr de salud
bucal 4 años
5 años
Escolar 6 años
Cont. Salud
bucal 6 años
GES
7 años
8 años
9 años
Prioridad Objetivos
Fortalecer el -Detectar accidentes.
desarrollo de elementos del Guías
actividades entorno familiar anticipatorias en
relacionadas con la influenciar + o - <1 año
vigilancia del en el desarrollo Trastorno Apoyo a familia
desarrollo bio-psico- integral. hipercinéticos en manejo
social de niños y -Contribuir a la y de atención integral de THA.
niñas familia a que Niños que
desarrollen reciben diag de
habilidades y THA, reciben
capacidades. VDI y consj,
-Detectar familiar.
situaciones de Salud bucal en Mejorar la
riesgo en SMental Lac-Prees- atencial bucal
de la madre, Escolares mediante
influyen en medidas
vínculos afectivos preventivas,
hijo/madre. promocionales y
-Detectar recuperativas.
precozmente a Cobertura
niños con déficit odontológica
en desarrollo niños de 6 años.
integral.
Estilos de vida Modelar una vida
saludable sin tabaco.
Fortalecimiento de -Contribuir que las
las intervenciones en familiar
la población infantil desarrollen
en riesgo en su capacidades para
desarrollo integral. la estimulación de
desarrollo integral.
-[Link]
Lac materna Aumentar el %
de LM hasta los
6M
Estado Detener obesidad
nutricional <6años
Accidentes Reforzar rol
infantiles parental en
disminución de
activa.
-Reducir
numero de
madres
adolescentes
que presentan
un nuevo
embarazo.
Salud bucal Mejorar y
en escolares mantener la
de 12 años salud bucal de
la población
escolar.
Tema Obj Meta
Consumo Detectar, 100%
de alcohol diagnosticar y consumo
y drogas tratar el Alcohol y
consumo drogas
100%
Programa ADOLESCENTE consumo
Prioridad Objetivos perjudicial
Atención Y depend
Promover
amigable Leve
controles de (GES)
adolescente en salud de
APS 100%
adoles. Depend
Salud sexual y -Disminuir los Severa.
reproductiva embarazos en Salud Lograr niveles Adol con
SSR adol 10 a 14 cardiovas creci. de HTA 15 a 19
años. control en años bajo
-Disminuir FRCV y control en
embarazos no niveles bajo PSCV, con
planificados en control PSCV PA bajo
adol 15 a 19 130/85
años. Adol
-Consejeria en diabético de
SSRR<19años 15 a19 años
que pesquise <cont en
vida sexual PSCV
Compen con
hbA1C <7
Hiper
Colestero
Lemia de 15
a 19 años
Normalizan
Niv <200
Tema Obj
Trastornos Detectar,
nutricio. diagnosticar y
derivar por
malnutrición
(exceso, déficit
o tras nut)
Trastorno del Detección y
ánimo diagnóstico
Depresivo
10-14 A
Tras del Detección y
ánimo diagnóstico
Depresivo
15-19 A
VIF, maltrato Detectar y
diagnosticar
VIF – MI en
niños 10-19 A
tratar y referir
Consumo Detectar,
de alcohol y diagnosticar,
drogas tratar
oportunamente
Programa ADULTO cuando
Tema Obj corresponda.
Patología Detec de fact de Tuberculosi Localización de
prevalente riesgo o s casos
patologías en Eficiencia del
etapa temprana tratamiento
Salud Mantener o
cardiov mejorar
coberturas de
control de
patologías
crónicas CV
Lograr niveles
crecientes de
comprensación y
control de FR
Tem Obj Meta
a
SCar -Redu % de Personas
d pctes bajo
amputados control
por pie con
diabético úlceras
Mejorar activas
calidad de en pie
atención de diabetico
pctes
diabet
Programa del ADULTO
MAYOR
Tema Obj Tema Obj
Depresión Detectar, Funcionalida Manetener
diagnósticar, d independencia
y autonomía en y act regular y más
AVD física de act. bajo
Mantener Física control,
calidad de vida practica
en AD.M regularm
Salud Card Mantener o
ente de
mejorar
coberturas de
AC.
control de Física
patologías Atenc Reforzar 100%
crónicas ión apoyo y cuidador
Lograr niveles domi capacitac es de
crecientes de c ión de ADM
compensación ADM con DS
y control de los con DS apoyado
FR. sy
capacita
dos.
Tema Obj
Demencias Diagnosticar y
tratar
deacuerdo a
guía clínica. Programa de la MUJER
Tema Obj
Salud sexual Favorecer la
y toma de
reproductiv decisiones
a informadas en
SSR
Tema Obj Meta Control Promover
Est. Asegurar 95% Prenatal ingreso precoz a
Nutr acceso ADM control prenatal
periódico retiran <14 sem
de crema de Estableciendo
ayuda y
Crema años
detección del
años dorados riego psicosocial
dorados y bebida Atención Realizar
en AD láctea personalizad consejería pre
mayores a en el test gestantes
de 65 proceso que acceden a
años reprod Test Elisa para
Ejerc Promove ADM de VIH en 2do
icios r práctica 65 años control prenatal
20 sem person de perperas
Realizar alizada binomio y RN en
consejería post en Proc los 7 días
test Elisa para Reprod en centro
VIH en 4to de salud
control 30 sem Orientar 100% de
gestantes en personas
regulariz que
Favorecer ación de solicitan
acompañamient fertilidad anticonce
o en controles pción de
prenatales, taller emergenc
educ, ecog… ia
Atención Realizar educ
personalizad grupal para Tema Obj
as en aumentar Salud integral Enfoque
Proceso capacidad de de la mujer integral del
reproductiv auto cuidado, adulta climaterio
a preparación para Intervención Detener el
el parto y nutricional en aumento de
crianza en mujer ciclo vital para malnutrición
en APS prevención de por exceso en
Establecer obesidad púerperas
sistema de Salud bucal en Recuperar la
coordinación la mujer salud bucal de
entre nivel 1 y 3. las
Manejo primigestas y
oportuno de las no
condiciones de primigestas.
riesgo BPS en Colaborar a
entorno personal prevenir el
y fam parto
prematuro y
Tema Obj Meta bajo peso al
Atenc Promove Aumentar nacer
precon r cobertura Cancer de Concer el %
c atención en Mama de mujeres
epcion antincon atención con
al ceptiva preconce mamografías
edad pcional informadas
mujer como
fértil BIRADS4, 5
Atenci Control 100% o 6 del total
ón precoz díadas Cáncer Aumentar la
cervicouterino pesquisa
precoz del
cáncer en los
grupos de
riesgo,
mediante PAP
