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GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN DE SURFACTANTE

I. FINALIDAD

Contribuir con la disminución de la morbimortalidad neonatal, en el Recién Nacido

Prematuro con Enfermedad con Déficit de Surfactante o enfermedad por
membrana hialina (EMH), mediante la aplicación correcta de criterios de selección
del RN con necesidad de surfactante y la estandarizada del procedimiento de
administración de surfactante

II. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Contar con una Guía estandarizada de los procedimientos de

administración de surfactante, minimizando los efectos adversos
potenciales de la enfermedad de membrana hialina.

2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

 Establecer los criterios de selección del RN con necesidad de surfactante

 Optimizar el uso del surfactante exógeno
 Estandarizar el Procedimiento de administración de surfactante mediante
la técnica de intubación, administración de surfactante y extubación
denominado INSURE.
 Estandarizar el Procedimiento de administración de surfactante mediante
la técnica mínimamente invasiva de administración de surfactante MIST o
menos invasiva denominada LISA (Less Invasive Surfactant
Administration).
 Reducir el riesgo de injuria pulmonar del recién nacido prematuro.
 Disminuir la necesidad de ventilación mecánica
 Disminuir los procedimientos invasivos
 Permitir que los RN prematuros se beneficien de las ventajas de la
respiración espontánea.
 Disminuir la necesidad de ingreso a una unidad de cuidado intensivo
 Reducir la estancia hospitalaria general y en UCIN.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Servicios de hospitalización, Atención Inmediata y Emergencia neonatal del

Departamento de Neonatología del Instituto Nacional Materno Perinatal.
Todo RN prematuro que presente cuadro clínico o radiológico compatible con
Enfermedad por déficit de surfactante.
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IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Procedimiento de administración de SURFACTANTE con código CPM: 94610

Administración de surfactante intrapulmonar por médico u otro profesional de la
salud calificado, a través de tubo endotraqueal.

V. DISPOSICIONES GENERALES.

5.1. DEFINICIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Conjunto de medidas que permite de forma estandarizada la administración

de la sustancia tensoactiva o surfactante por vía endotraqueal minimizando
los riesgos de su aplicación de forma oportuna y eficiente.

5.2. FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad por déficit de surfactante (EDS) sigue siendo un problema
importante en la salud neonatal, sobre todo de los recién nacidos prematuros
(RNPT)
El manejo de la EMH ha evolucionado gradualmente a lo largo de los años en
muchos aspectos, desde sus inicios luego del descubrimiento del surfactante
pulmonar, posteriormente la administración de corticoides prenatales entre
otras hasta las actuales formas de asistencia respiratoria cada vez menos
invasiva, con el uso de CPAP y la ventilación nasal no invasiva (VNNI) para el
reclutamiento alveolar temprano previo a la administración de surfactante
exógeno, indicaciones y modalidades de administración del surfactante,
orientada a reducir las necesidades de ventilación mecánica invasiva, que junto
a otras intervenciones se asocian a mayor riesgo de morbimortalidad en este
grupo de pacientes.
En el contexto de la prematuridad, un aspecto importante es el grado de
desarrollo del pulmón. La inmadurez de este órgano es una de las primeras
causas de morbimortalidad perinatal de los niños nacidos antes de término. El
grado de madurez fetal está íntimamente relacionado con la capacidad
tensoactiva del surfactante. La administración exógena de surfactantes desde
el año 1990 y el amplio uso de corticoides prenatales desde 1994 en adelante,
han sido claves en la disminución de la morbimortalidad de los prematuros en
el mundo. (1,2)
En la maduración pulmonar existe un desarrollo estructural que se relaciona
con la formación del árbol traqueo bronquial y alvéolos y un desarrollo funcional
que se relaciona con la diferenciación celular del epitelio respiratorio, síntesis y
secreción del surfactante por las células alveolares tipo II. El surfactante
pulmonar se sitúa tapizando la cavidad alveolar y modula la tensión superficial
en la interfase aire/líquido durante el ciclo respiratorio. Mediante esto, reduce la
tendencia al colapso, disminuye el trabajo respiratorio, aumenta la capacidad
funcional residual (CFR) y participa en la homeostasis del fluido.

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5.3. CONSIDERACIONES IMPORTANTES

Uno de los factores que más influye en el pronóstico de la enfermedad por

déficit de surfactante, es la administración prenatal de corticoides a la madre.
Aunque los primeros ensayos de administración profiláctica de surfactante a
recién nacidos que se consideran en riesgo de desarrollar SDR en
comparación con el uso selectivo de surfactante en recién nacidos con SDR
establecido demostraron una disminución del riesgo de escapes aéreos y
mortalidad, recientes ensayos grandes que reflejan la práctica actual (incluida
una mayor utilización de los esteroides maternos) y la estabilización de rutina
posterior al parto en CPAP no respaldan estas diferencias y demuestran un
menor riesgo de enfermedad pulmonar crónica o muerte cuando se usa la
estabilización temprana en CPAP con administración selectiva de surfactante a
bebés que requieren intubación. (3, 4,5)
Por lo tanto, actualmente se recomienda usar inicialmente CPAP como
estabilizador y de acuerdo a la evolución del SDR, administrar o no surfactante
posteriormente si es que se supera la FiO2 de 0,30 y presiones superiores a 6
cm de H2O.
Los metanálisis demostraron reducciones significativas en el riesgo de
neumotórax (Típico RR 0,70; IC del 95%: 0,59 a 0,82; RD típico - 0.05, IC 95%
- 0.08, - 0.03) y enfisema intersticial pulmonar (RR típico 0.63, IC 95% 0.43,
0.93; RD típico - 0.06, IC 95% - 0.10, - 0.01) en recién nacidos asignados al
azar a la administración temprana de surfactante selectivo. También
demostraron una disminución del riesgo de mortalidad neonatal (Típico RR
0,87; IC del 95%: 0,77 a 0,99; RD típica - 0.03, IC 95% - 0.06, - 0.00),
enfermedad pulmonar crónica (RR típico 0.70, IC 95% 0.55, 0.88; RD típica -
0.03, IC 95% - 0.05, - 0.01), y enfermedad pulmonar crónica o muerte a las 36
semanas (RR típico 0.84, IC 95% 0.75, 0.93;RD típico - 0.06, IC 95% - 0.09, -
0.03).
Por lo tanto, la recomendación actual es que se debe administrar el
surfactante exógeno en forma precoz más que en forma tardía. (6, 7)
Actualmente está en uso cada vez más frecuente, especialmente en Europa,
un método mínimamente invasivo con una cánula en la vía aérea (LISA) por la
cual se administra el surfactante. Un metanálisis de seis estudios caso control
evaluaron a LISA versus InSurE y cada uno versus intubación tardía o
inmediata para el surfactante. LISA resultó en una disminución de los riesgos
de DBP (RR = 0.71 [0.52-0.99]; NNT = 21), muerte o DBP (RR = 0.74 [0.58-
0.94]; NNT = 15) y falla temprana de CPAP o requerimientos de ventilación
invasiva (RR = 0.67 [0.53-0.84]; NNT = 8 y RR = 0.69 [0.53-0.88]; NNT = 6). En
comparación con InSurE, LISA disminuyó los riesgos de DBP o muerte (RR =
0.63 [0.44-0.92]; NNT = 11) y de falla temprana de CPAP (RR = 0.71 [0.53-
0.96]; NNT = 11). Las morbilidades neonatales comunes no fueron diferentes.
(8, 9,10)

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Algunos RNPT con SDR deben recibir terapia de surfactante de rescate precoz
lo antes posible. (A1). En ocasiones se deberá administrar el surfactante en la
sala de atención inmediata, especialmente en los pacientes que necesitan
intubarse para su estabilización (A1). (11) En los RNPT con riesgo de padecer
SDR, el CPAP deberá iniciarse desde el nacimiento sobre todo en aquellos
menores de 30 semanas de gestación que no necesitan intubación para
estabilización (A1).(12) El protocolo debe incluir el tratamiento con surfactante a
aquellos RNPT que estando en CPAP con FiO2 mayor a 0,30 y presión (PEEP)
mayor de 6 cm de H2O o que se están agravando (B2). La técnica LISA (Less
Invasive Surfactant Administration) es la forma actual recomendada de
administración del surfactante en recién nacidos que están en CPAP
respirando espontáneamente, requiere de clínicos con experiencia con esta
técnica. El surfactante debe ser indicado siguiendo el protocolo de manejo de
las distintas patologías que alteran la función respiratoria por alteración en la
cantidad, calidad, función y consumo de surfactante.

Probabilidades de desarrollo de EMH

• RNPT < 28 semanas (80%)

• RNPT 32 semanas: 25%
• RNPT 36 semanas: 5%
• 501- 750 gr. (86 %)
• 751- 1000 gr. (79%)
• 1001- 1250 gr. (48 %)
• 1251- 1500 gr. (27 %)
• La incidencia total de EMH en el grupo menor a 1500 gr es de 56 %.(3,
4,5)

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

6.1. Esquema general del protocolo

1. Selección del RN candidato a la administración de surfactante:

Indicaciones
2. Cuando administrar surfactante
3. Estabilización y uso de CPAP-B, con resucitador con pieza en T
4. Cómo administrar surfactante
5. Extubación
6. Transporte.

6.1.1 SELECCIÓN DEL RN CANDIDATO A SURFACTANTE

A efectos de dirigir mejor el tratamiento, podemos dividir a los RN

prematuros en los siguientes grupos

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● RN prematuro con esfuerzo respiratorio menor o igual a 32
semanas de gestación o peso menor de 1500 gr. al nacer
previamente estabilizado en VNNI
● RN prematuro que requiere intubación endotraqueal durante la
reanimación

6.1.2. CUANDO ADMINISTRAR SURFACTANTE

INDICACIONES
PROFILÁCTICA:
Se realiza en sala de partos, se administra entre los 10 a 30 minutos de
nacimiento en RNPT con riesgo de EMH con o sin síntomas de
dificultad respiratoria. (13,26) Considerar a:
● RNPT de 25-27 semanas de edad gestacional
● RNPT PN 500-999 gr.
● RNPT<32 semanas que requiere intubación durante la
reanimación en sala de parto.
RESCATE:
Se administra en las primeras horas de vida, en cuanto aparece el
cuadro clínico de EMH.
Precoz: Entre los 30 min y las 2 horas de vida, está indicado en
sala de partos si durante la estabilización en CPAP o VNNI
presenta:
● FiO2 requerida es > 30% estando en CPAP con al menos 6
cmH2O
● Dificultad respiratoria moderada a severa o en incremento

Tardío: Posterior a las 2 horas (2-24 h de vida), se realizará en las

salas de UCIN según evaluación;
● Radiografía de tórax/Ecografía pulmonar, gasometría
confirmatoria de la EMH y que ayude a descartar otros
diagnósticos
● RNPT con SDR en ventilador mecánico con FIO2 > 0.3 y PMVA
> de 7 para mantener una saturación de 88- 92 %.
RETRATAMIENTO:
● Administrar una segunda dosis 6 – 12 horas posterior a la
primera si se mantiene la indicación. Puede administrarse hasta
una tercera dosis, siempre y cuando se excluyan otras
complicaciones como infección, hipertensión pulmonar o
escapes aéreos.
● Una segunda dosis puede administrarse aunque la primera
dosis sea mediante INSURE o Técnica LISA

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6.1.3. ESTABILIZACIÓN Y USO DE CPAP-B

A. RNPT con esfuerzo respiratorio

En sala de partos se administrará CPAP- B o CPAP con el
resucitador manual con pieza en T.
● Iniciar CPAP lo más pronto posible. Partir con PEEP de 6 cm
H2O y aumentar hasta 8 según saturación (13)
● Estimular la respiración espontánea frotando suavemente la
espalda o la planta de los pies por 10 segundos alternados de
10 segundos de descanso cuidando de no alterar la posición del
RN (14).
● Mantener normotermia según la guía de RCP para evitar pérdida
de calor.
● Monitorizar la frecuencia cardíaca con monitor
electrocardiográfico
● Administrar el oxígeno con un Blender y ajustar según
saturometría de pulso de acuerdo al objetivo de saturación de la
guía de RCP.

B. RNPT que requiere reanimación e intubación endotraqueal

● Seguir los pasos del protocolo de reanimación actualmente
vigente hasta la estabilización del paciente.
● Si requiere intubación como parte de la estabilización, se debe
administrar surfactante de inmediato.

6.1.4. TECNICAS DE ADMINISTRACION DE SURFACTANTE

El modo de administración varía según el grado de severidad de la

dificultad respiratoria, peso y edad gestacional del paciente
● Los RNPT con alta probabilidad de fracaso de CPAP, deben
ser intubados para administrar surfactante y conectado a
VENTILADOR MECÁNICO (A) (15.16.17)
● Los RNPT con baja probabilidad de fracaso de CPAP, que
respira espontáneamente y está estable, la administración de
Surfactante se realizará con la Técnica LISA o MIST, o con la
Técnica INSURE (intubación, administración de surfactante ,
extubación) (C)(21)

[Link]. ANTES DEL INICIO DEL PROCEDIMIENTO

Recursos
Recursos Humanos
● Médico Pediatra y /o Neonatólogo
● Licenciada de enfermería
● Técnica de Enfermería
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Recursos Materiales
● Pinza Magill
● Laringoscopio
● Hojas de laringoscopio neonatal (recta) N° 0,00,1
● Resucitador manual con pieza en T
● Bolsa autoinflable
● Mascarilla neonatal
● Sonda alimentación N°4 o 5 fr.
● Jeringa de 5 y 10 ml
● Hoja de bisturí
● Cinta métrica
● Esparadrapo de tela cortada en H
● Mandilón estéril, gorro y mascarilla
● Campo estéril
● Guantes estériles
● Incubadora de transporte con ventilador
● Equipo de CPAP - B
● Circuito de corrugados descartables para ventilación
no invasiva
● Mezclador de gases (blender)
● Oxímetro de pulso
● Monitor multiparámetro
● Equipo de aspiración
Medicamentos
● Surfactante de origen bovino (Beractan para RNPT
con PN > de 1500 g.
● Surfactante de origen porcino (Poractan alfa) para
RNPT con peso de 1,500 gr.
● Fuente de oxígeno
● Sucrosa al 24 % (opcional)
Dosis de surfactante:
● Beractant, Surfactante de origen bovino 100
mg/kg/dosis (4 ml/kg)
● Poractant alfa, surfactante de origen porcino: Se
recomienda su uso en RN menores de 1500 gr.
Primera dosis de 200mg/kg (2,5 ml/kg) divididas en 2
alícuotas separadas por 1 minuto. Las dosis a repetir
son de 100 mg/kg (1,25 ml/kg); que se administra
previa evaluación en la sala de UCIN.

Preparación

● El RN debe iniciar CPAP-B desde su nacimiento

si tiene patrón respiratorio, partiendo con presión
positiva al final de la espiración (PEEP) de 6 cm

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de agua y aumentar hasta 8 según saturación y
continuar durante el procedimiento sin
(9,16,17)
interrupción
● Lavado de manos
● Colocarse el mandil estéril y guantes estériles,
además de gorro y mascarilla.
● Posicionarse a la cabecera del recién nacido
● Precalentar el surfactante a temperatura ambiente
o corporal.
● Extender campo estéril en la zona donde
preparará el surfactante para su administración,
pudiendo ser en la servocuna al lado del RN o
una mesa accesoria
● Cargar la jeringa con el volumen de surfactante
precalentado de acuerdo al peso estimado del
recién nacido
● Preparar la sonda de alimentación N°4 o 5 fr.
Recorte la sonda a 1,5 cm distal a la última
marca que viene de fábrica, cuidando de realizar
el corte lo más vertical posible para evitar que la
punta quede en bisel.
● Conectar la sonda a la jeringa cargada con
surfactante.
● Aplicar Sucrosa al 24% (si es posible), 0,2 ml en
mejillas 2 minutos antes del procedimiento para
brindar confort.

Procedimientos
A. Procedimiento de la Técnica INSURE (Intubación,
administración de surfactante y extubación) (23,24)
Intubación
● Posicionar cabeza en ligera extensión
● Introducir el tubo endotraqueal (TET) mediante
laringoscopía.
● Evaluar la posición del TET (18,19) (aumento rápido
de la frecuencia cardiaca y de la saturación de
oxígeno, presencia de movimientos torácicos y
simetría a la auscultación de los pulmones.)
● Observar detector de CO2 si se cuenta con
disponibilidad.
Administración de Surfactante
● Administrar el surfactante través del TET durante 2
a 3 minutos, en al menos 3 bolos o alícuotas,
realizando pausas de 10 segundos a entre cada
bolo
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●
La administración de ventilación por el TET durante
el procedimiento debe ser con Presión Controlada,
usando reanimador con pieza en T o bolsa
autoinflable con válvula de PEEP y manómetro de
PIM. Aplicar presiones y FiO2 similares a las que
necesitaba el RN previo al procedimiento.
● Retirar el TET si el RN tiene buen patrón
respiratorio, FiO2 menor de 30% para SO2 90- 95
y conectarlo a CPAP-B o con dispositivo de
resucitador manual con pieza en T
B. Procedimiento de la Técnica MIST ( administración de
surfactante con Técnica mínimamente invasiva) LISA
(Less Invasive Surfactant Administration) (23,24)
● Asegurar que la temperatura del RN no sea menor
de 36.5°C
● Mantener en CPAP-B, usando como interface,
cánulas corta o máscara nasal
● Posicionar la cabeza del RN sin retirar del sistema
de CPAP
● Realizar laringoscopía directa para ubicar la glotis y
cuerdas vocales
● Pinzar la sonda con la pinza Magill a 3 cm de la
punta en un ángulo de 120° (Anexo 2)
● Introducir la sonda con la mano derecha o utilizando
la pinza Maggil en la tráquea hasta que la marca
mencionada arriba coincida con la altura de las
cuerdas vocales
● Fijar la sonda firmemente con los dedos sobre el
paladar del bebé o en la comisura labial.
● Retirar primero la pinza Maggil con la precaución de
no retirar la sonda accidentalmente.
● Verificar la posición de la sonda en la vía aérea,
mediante aspiración para descartar su
desplazamiento al estómago.
● Retirar el laringoscopio
● Fijar la sonda con esparadrapo de tela en H en la
comisura labial
● Administrar el surfactante durante a través de la
sonda lentamente en 2 a 3 minutos, o en al menos
3 bolos, realizando pausas de 10 segundos entre
cada bolo o Intentar coincidir la instilación de
surfactante con las inspiraciones del RN.
● Al término de la instilación retire suavemente la
sonda

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● Mantener la CPAP con al menos 6 cm H2O
después de la instalación del surfactante.

6.1.5. EXTUBACIÓN:
La extubación temprana, incluso de los prematuros más pequeños es
segura y se recomienda ya que mantener VMI no mejora la probabilidad
de éxito de la extubación y aumenta la incidencia de displasia
broncopulmonar y neumonía asociada a ventilación mecánica. (22)
● Retirar suavemente el TET luego de haber concluido la
administración de surfactante. (Técnica INSURE) si la condición
del RN lo permite.
● La extubación del RN que requiere reanimación neonatal y que
recibe surfactante por tubo endotraqueal se realizará según
evolución en la sala de UCIN.
● Extubar a CPAP-B con PEEP entre 6 a 8, puede usar ventilación
nasal no invasiva (VNNI), si se cuenta con ventilador de
transporte.

6.1.6. TRANSPORTE DEL RN

● Luego de la atención inmediata el RN, debe ser transferido a la

UCIN o INTERMEDIOS 1 A, en el menor tiempo posible.
● El traslado del RN se efectuará previa coordinación con el
servicio correspondiente, teniendo en consideración que la
asistencia respiratoria en CPAP no debe ser interrumpida,
pudiendo trasladarse al RN en VNNI en el ventilador de
transporte, o asistido con CPAP con el resucitador manual con
pieza en T.
● El RN intubado se conectará al VM de la incubadora de
transporte, ajustando los parámetros de acuerdo a sus
necesidades.

6.2. REQUISITOS

Consentimiento informado (Firmado por el familiar) y en situaciones de

emergencia o crítica se procederá conforme a la Ley

6.3. CONTRAINDICACIONES
● RNPT con malformaciones congénitas mayores
● APGAR < de 3 a los 5 minutos
● Edad gestacional menor de 25 semanas o peso menor de 500 gr.

6.4. COMPLICACIONES
Efectos transitorios durante instilación:
● Bradicardia, desaturación

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● Hemorragia pulmonar
● Disminución transitoria del flujo sanguíneo cerebral sin aumentar el
riesgo de HIV
● Aumento del riesgo de hemorragia pulmonar, probablemente
secundario a los efectos de un DAP hemodinámicamente significativo
o efectos cito tóxicos directos Surfactantes naturales: riesgo teórico de
generar respuesta inmune contra proteínas extrañas o la transmisión
de agentes infecciosos (priones o virus)
● Sin efectos a largo plazo (neurodesarrollo, función pulmonar)

6.5. RECOMENDACIONES
● El Servicio de Atención Inmediata debe contar con una unidad
equipada para la asistencia respiratoria no invasiva (VNNI, CPAP-B,
resucitador manual con pieza en T).
● Contar con profesionales especializados en Pediatría, Neonatología y
Enfermería neonatal, los que recibirán capacitación a través de talleres
para la actualización de sus conocimientos en las nuevas técnicas.
● Asegurar contar con el equipamiento y provisión de insumos de manera
oportuna.
● Adicionalmente debe considerarse la supervisión del cumplimiento de
las medidas de bioseguridad estandarizadas.

6.6. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Establecimiento de salud nivel III

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VII. ANEXO

ANEXO 1: FLUJOGRAMA PARA ADMINISTRAR SURFACTANTE EN

ATENCIÓN INMEDIATA

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ANEXO 2

PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE SURFACTANTE POR

TÉCNICA LISA- MIST

El RNPT debe permanecer conectado al Sistema de CPAP-B durante el procedimiento de

administración del surfactante por la Técnica LISA

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 Dirección Ejecutiva de
MINISTERIO Viceministerio de Prestaciones y Instituto Nacional Departamento de
PERÚ Investigación, Docencia y Atención Versión 3
DE SALUD Aseguramiento en Salud Materno Perinatal Neonatología
en Neonatología

Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres

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