ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre : ________________________________________________________
Fecha de Nacimiento : _______________________
Edad : _______________________

Sexo : Masculino Femenino

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

GENOGRAMA:

Padre (edad, escolaridad; ocupación, antecedentes)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Madre (edad, escolaridad¸ ocupación, antecedentes)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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Hermanos (edad, sexo, escolaridad, otros antecedentes)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Disciplina (restricción-permisividad; calidez-hostilidad; método de disciplina utilizado;

consistencia)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tipo de unión de la pareja: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Uniones previas: Madre: _______________________________________________________
Padre: _______________________________________________________
Separaciones: Madre: _______________________________________________________
Padre: _______________________________________________________
Grado de acuerdo sobre la educación de los hijos: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Otras personas que viven en el hogar y participación en la dinámica familiar: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Número de integrantes en la familia que viven en el hogar (incluyendo al paciente)

Integrantes Número

Padres
Hermanos
Abuelos
Otros ________________
Otros ________________

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 III. ANTECEDENTES DEL PERIODO PRENATAL, PARTO Y DESARROLLO TEMPRANO

EMBARAZO
SI NO
Fue Planificado
Fue deseado
Primípara
Estado de ánimo negativo de la madre
Síntomas de pérdida Mes (__)
Enfermedades Especificar : _______________
Medicamentos Especificar : _______________
Alimentación insuficiente
Nacimiento prematuro Especificar : _______________
Estrés Crónico de la madre
Pérdidas anteriores de la madre Especificar ________________

Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

REPRESENTACIONES FETALES (calidad positiva/negativa; cantidad alta/baja)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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 ANTECEDENTES DEL PARTO SI NO
Inducido
Ruptura prematura de la membrana
(más de 12 horas)
Placenta previa
Maniobras instrumentales Especificar __________________
Cesárea Especificar __________________
Presentación anormal
Principio de asfixia
Ausencia del padre Especificar __________________
Color extraño
Distrés respiratorio
Capacidad refleja
Anestesia Especificar __________________
Depresión post parto (con o sin
diagnóstico)

Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________
PERIODO DE RECIÉN NACIDO ( ETAPA PERINATAL)

APGAR:
¿Cuánto pesó al nacer?

¿Tuvo problemas de respiración?

¿Lloró enseguida?

¿Tenía color normal?

¿Fue usado oxígeno?

¿Es gemelo/a?
¿Nació primero?

¿Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente después del parto?

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 SI NO
Peso al nacer menor de 2.500 grs.
Incubadora
Luminoterapia
Retraso en la entrega a la madre
Ausencia de lactancia materna
Problemas en la succión
Problemas en la alimentación Especificar___________________
Problemas en el sueño Especificar __________________
Llanto excesivo
Irritabilidad marcada
Pasividad marcada
Diarreas con deshidratación

Otras Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR

¿Cuándo pudo permanecer sentado con apoyo?

__________________________________________________________________________

¿Cuándo se sentó sin ayuda?

___________________________________________________________________________

¿Gateo? ¿A qué edad? (si es que gateo)

___________________________________________________________________________

¿Cuándo se levantó y se sostuvo de pie?

___________________________________________________________________________

¿Cuándo empezó a andar solo?

___________________________________________________________________________

¿Tuvo problemas en la marcha?

___________________________________________________________________________

¿Cuándo comió solo?

___________________________________________________________________________

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¿Cuándo aprendió a vestirse solo, abrochar botones?
___________________________________________________________________________

¿Cuándo aprendió a usar el baño? Día y noche (control de esfínter y heces)

___________________________________________________________________________

¿Qué dificultades encontró en este aprendizaje?

___________________________________________________________________________

¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases)

____________________________________________________________
¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo evolucionó?
___________________________________________________________________________
¿Es diestro o zurdo?
___________________________________________________________________________
Agregar antecedentes especiales y condiciones negativas de estimulación ambiental.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(*) Especificar

_________________________
_________________________
Hiper/Hipo actividad motora

Otras Observaciones
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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PRESENCIA DE ENFERMEDADES MÉDICAS.
Si No Eda Si No Eda
d d
Meningitis Tec
Epilepsia Hernias
Cólicos Cardiopatías
Enfermedades inmunológicas Tumores
Hipertensión Arterial Alergias
Asma Bronquial Alimentación
Psoriasis Colon Irritable
Sintomatología Psiquiátrica Otros

Observaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Uso de mamadera y/o chupete:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Preferencia por algún objeto:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Estado de salud físico y psicológico (general):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

USO DE MEDICAMENTOS
● Indicado por : ________________________________________________
● Tipo de fármaco : ________________________________________________
● Dosis : ________________________________________________
● Tiempo de tratamiento: ________________________________________________

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Tratamientos previos (Especificar motivo de consulta, fecha de inicio o término de
tratamiento e indicaciones)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Especificaciones de tratamiento (efectos deseados, efectos secundarios):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
Se ha desenvuelto socialmente bien, de acuerdo a su medio y edad:
Si No (*) (*) Especificar
Con la madre ______________________
Con el padre ______________________
Con los hermanos ______________________
Con otras personas del grupo familiar ______________________
Con extraños ______________________

Observaciones:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dificultades en contacto ocular:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Manipula objetos y presenta curiosidad por el medio:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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 Interactúa adecuadamente con otros para su edad:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Juegos típicos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IV. SÍNTOMAS Y CONDUCTAS DESADAPTATIVAS

PRESENCIA DE ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS EN EL SISTEMA FAMILIAR

Si No Parentesco Especificar
Psicosis
Intentos de suicidio
Discapacidad intelectual
Alcoholismo
Consumo de drogas
Otros

PRESENCIA DE CONDUCTAS DESADAPTATIVAS ACTUALES

Si No Si No
Sueño alterado Estado de ánimo bajo
Llanto fácil Hipokinesia
Tics Hiperkinesia
Agresividad marcada Rechazo de otros niños
Apnea Dependencia exagerada
Come en exceso Pataletas frecuentes

Especificaciones u otros: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

TEMPERAMENTO:
Dócil
Ambivalente
Difícil

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Observaciones: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Antecedentes de maltrato:
Si No
Físico
Psicológico
Sexual

¿Por parte de quién? ¿Hacia quién? ¿Cuándo?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Firma : ________________________ Fecha : ________________________

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