ANEXO N° 1

PLAN DE SALUD BASE

Razón Social de la Entidad Empleadora: INDRA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: AV. JORGE BASADRE 233 INT. 901 - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-may-21 Código del Cliente: 318954

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

Comprende la atención de contingencia correspondiente al plan PEAS mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación de la salud
y emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 009-97-SA, así como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no
cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin límite
de suma asegurada.

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: NO PEAS

Comprende la atención de contingencia correspondiente no sujeto al Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS), es decir, todas
aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud.
Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del
trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.

3.- SUMAS ASEGURADAS

COBERTURA OBLIGATORIA : ILIMITADA

COBERTURA COMPLEMENTARIA: S/ 1,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA

Red SANNA - Centros Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
40.00 100%
Clínicos Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o
SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
para las clínicas antes mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

nuestra página web, [Link]/buscador/clinicas

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 Clínica San Juan Bautista Clínica San Joaquin Clínica Vesalio

Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur

Red 1 30.00 90%
JJ Salud Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis

Integramédica Hogar Clínica San Juan De Dios

SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)

Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Condes (Ica)
Izaga Chiclayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)
Sportmedic Clínica de
Clínica del Sur (Moquegua) Ozoned (Pisco) Rehabilitación y Fisioterapia
(Chimbote)
Clínica San Lorenzo Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa
(Cajamarca) (Huancayo) (Arequipa)
Provincias A 30.00 90%
Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco)

Hospital Regional Jose Alfredo

Clínica Internacional
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Fisio Center (Trujillo)
(Medicentro Huaraz)
(Tumbes)
BM Clínica de Especialidades Clínica Santa Teresa
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Médicas (Chiclayo) (Abancay)
Consorcio Peruano Suizo
Centro Médico Virgen de
Centro Médico Vitaluz (Tumbes) (Centro Medico Suiza Lab)
Guadalupe (Tarapoto)
(Chiclayo)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, [Link]
Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano
Clínica Stella Maris
Plaza Lima Sur Heredia

Clínica Javier Prado Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima

Red 2 Clínica Good Hope Centro Médico Medex Clínica San Judas Tadeo 35.00 85%

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Lurigancho

Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN

SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez

SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca Ferrer (Trujillo)

Clínica Peruano Americana

Clínica San Antonio (Trujillo) C. Monte Carmelo (Arequipa)
(Trujillo)

Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

Clínica Arequipa (Arequipa)
(Iquitos) Dios (Arequipa)

Provincias B Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico 35.00 85%
Clínica Ortega (Huancayo)
(Cusco) Carita Feliz Sede 1 (Piura)

Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado

Policlínico San Pablo Asia
Feliz Sede 2 (Piura) (Arequipa)

Nota.-

Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

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 Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano
Clínica San Gabriel
Universal Japonesa
Centro Médico Especializado
SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir
Avendaño

Red 3 Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza Clínica Aviva 40.00 85%

Nota.-

Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.

SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista

Red 4 45.00 80%
Clínica Internacional Clínica Internacional (Medicentro
(Medicentro Bellavista) Santa Anita)

Copago
PROGRAMA SIEMPRE SANO - PROGRAMA PARA PACIENTES CRONICOS Cubierto al
(S/)

Programa para Pacientes Crónicos:

Enfermedades cubiertas en estadío inicial: Hipertension arterial, Diabetes mellitus tipo 2,
Dislipidemia y Asma bronquial (*). Se excluyen las complicaciones secundarias a estos
diagnósticos.
(*) Aplica condiciones médica de ingreso
(**) Aplica para niños mayores de 5 años de edad.
Beneficios:
- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
- Seguimiento a cargo de del médico o por la enfermera gestora de programa.
- Exámenes y medicamentos según protocolos del programa.
- Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente) ) para los diagnósticos de
Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia.
- Podología únicamente para diabéticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 y solicitar su atención en
SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico
Miraflores o atención a Domicilio; para atención en Provincias, debe comunicarse con:
- SANNA Clínica del Sur o SANNA Centro Clínico Cajamarca al (076) 749-100.
- SANNA Clínica Belén al (073) 626-100.
- SANNA Clínica Sánchez Ferrer al (044) 601-050.
Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas
Red Propia previamente comunicadas por Pacifico.
PROGRAMA SIEMPRE 0.00 100%
En la primera consulta, presentar su receta médica no mayor a 3 meses o un informe del
SANO
especialista que confirme el diagnóstico. En esta evaluación, el médico del programa, definirá su
ingreso al mismo

Si el ASEGURADO es admitido, solo podrá atenderse bajo este beneficio la enfermedad cubierta
en el programa y únicamente en los establecimientos afiliados.

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 Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE 0.00 100%
SANO

RECETA DE PLAZO EXTENDIDO:

- Indicación de su médico tratante de que ha controlado su enfermedad y puede acceder a este

beneficio.
- Visita médica de control trimestral.
- Seguimiento mensual a cargo de una Enfermera, que en coordinación con su médico tratante, se
comunicará con Usted (los meses que no tenga consulta médica) para monitorear el control de su
enfermedad, brindarle asesoría y entrega mensual de medicamentos. Esta entrega se hará
posterior a la consulta con el médico y/o su enfermera, los cuales estarán indicados en su “Receta
de plazo extendido”.
- Exámenes auxiliares que corresponden al programa de salud.

En caso su salud lo amerite, podrá recibir consultas médicas mensuales, previa indicación médica.

Copago
MEDICOS A DOMICILIO Cubierto al
(S/)

Médico a Domicilio
Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas
médicas en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo
a la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de
Pacífico Asiste
prestigio.
MEDICOS A
El radio de acción de Médico a Domicilio es: Por el Norte hasta Carabayllo; Por el Sur hasta Villa el 50.00 100%
DOMICILIO
Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurín; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el
Lima 1 Este hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*
(*) El tiempo de atención será indicado al momento de la solicitud.
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatría
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).

A través de Médico a Domicilio también puede acceder a las siguientes especialidades:

Pacífico Asiste -Cardiología,
MEDICOS A -Geriatría,
80.00 100%
DOMICILIO -Dermatología,
Lima 2 -Gastroenterología
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).

Pacífico Asiste
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura
MEDICOS A
- Medicina general 40.00 100%
DOMICILIO
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
Provincias

Copago
DR. ONLINE - Beneficio exclusivo a través del App o Web de SANNA Cubierto al
(S/)
Plataforma virtual de orientación médica respaldada por profesionales de salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e informática, y
dispositivos móviles. No dirigido para orientaciones de emergencia/urgencia.

CHAT MÉDICO ONLINE

Comunicación a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE en tiempo real para información y orientación de salud a cargo de
0.00 100%
profesionales de la salud (*).

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TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE

Videollamada a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE para orientación y consejería médica de problemas de salud de
baja complejidad (*) a cargo de médicos generales. No incluye prescripción médica ni indicación de exámenes auxiliares.
0.00 100%
La videollamada tendrá una duración máxima de 20 minutos por atención, sujeto a programación de citas.

En caso de que la teleorientación sea para asegurados de 18 a 70 años por enfermedades agudas de baja complejidad(**) y
requiera de prescripción medica y/o indicación de exámenes auxiliares se podrá acceder a los mismos a través de este 20.00 100%
beneficio cancelando el copago correspondiente.

Toda atención o cita para orientación a través de SANNA/DR. ONLINE se debe gestionar a través de la app o Web de SANNA. Puedes descargar la app
de SANNA a través de Google play o App store, y registrarte para la creación de tu usuario, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad
a internet o un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.

La atención será para todos los asegurados mayores de 18 a 70 años a nivel nacional de Lunes a Viernes de 9:00 a 21:00 hrs, excepto Sábados,
Domingos y Feriados. El Servicio de Dr. Online no reemplaza una atención y/o consulta médica presencial.

En caso de requerir otro servicio, se podrá gestionar su derivación bajo las condiciones de su póliza de salud para el servicio solicitado a: Médico a
Domicilio para atenciones de baja complejidad o a los Centros Clínicos de SANNA para otras especialidades.

(*) Servicios incluidos:

- Recomendación sobre dosis o forma de administración de medicamentos recetados previamente por un médico (sin modificación de tratamiento).
- Recomendación y orientación sobre efectos adversos o molestias paralelas causadas por tratamientos médicos.
- Orientación y explicación de informes y pruebas diagnósticas.
- Orientación al paciente hacía la elección de una consulta con especialidades médicas de acuerdo a los síntomas presentados.
- Orientación en problemas generales de salud tales como dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor de espalda, resfríos, fiebre, contractura muscular,
estreñimiento, y otros de baja complejidad que el médico considere pertinente; sin llegar a brindar un tratamiento médico específico.

El servicio de delivery de medicamentos y servicio de laboratorio esta disponible para Lima Metropolitana y distritos según cobertura.

a. Delivery de Medicamentos: El Contact Center de SANNA se contactará vía telefónica con el paciente en un periodo de hasta 60 minutos después de
haber concluido la atención, para coordinar la entrega de medicamentos en un rango de tiempo sujeto a la disponibilidad del motorizado, horarios de
atención, demanda de atenciones y la zona de reparto.

b. Exámenes básicos de laboratorio: El Contact Center de SANNA se contactará vía telefónica con el paciente en un tiempo estimado no menor a 120
minutos después de haber concluido la atención, para brindar las condiciones de toma de muestra y coordinar el horario en un rango de tiempo sujeto a la
disponibilidad del personal de salud, demanda de atenciones y zona de atención.

Los resultados de los exámenes estarán disponibles a través de la página web del laboratorio ([Link]
Si alguno de los resultados estuviera fuera de los niveles normales, un profesional de SANNA se encontrará a su disposición para brindar los alcances
correspondientes.

(**) El servicio incluye atenciones de baja complejidad de acuerdo a criterio del médico de SANNA. En caso el médico de SANNA considere otro
mecanismo de atención será coordinado con el paciente. El servicio estará disponible desde el momento en que se efectúe el pago en línea a través de la
app o Web SANNA.

Importante: El Servicio de TELEORIENTACION DR. ONLINE no reemplaza una atención y/o consulta medica presencial.
Términos y condiciones de servicio en el siguiente link: [Link]

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 Copago
PROGRAMA NUTRICIONAL Cubierto al
(S/)

Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborarán un plan de alimentación individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
PROGRAMA Las citas serán solicitadas y programadas a través de la Central 01 635-5000.
NUTRICIONAL
Lima Copago por la primera sesión. 70.00 No aplica

Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica

Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)

Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística. Aplica
al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su nacimiento.

SANNA Centro Clínico SANNA Centro Clínico La

SANNA Clínica El Golf
Chacarilla Molina

Red Tamizaje A1 SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico Miraflores Clínica San Judas Tadeo 0.00 75%

SANNA Clínica Belén

Clínica Internacional (Sede Lima

Clínica Santa Isabel Laboratorio ROE
y San Borja)
Red Tamizaje A2 Nota: Laboratorio ROE: Solo en las siguientes sedes: San Isidro (Dos de Mayo 1741), Surco (Av. 0.00 70%
Primavera 410 Chacarilla y Av. Encalada 435 Monterroso) y Arequipa (Av. Emmel 119 Yanahuara -
Arequipa). Sujeto a variación.

Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su
nacimiento.
SANNA Centro Clínico SANNA Centro Clínico La
SANNA Clínica El Golf
Chacarilla Molina
Red Tamizaje B1 0.00 80%
SANNA Centro Clínico
Clínica San Judas Tadeo SANNA Clínica Belén
Miraflores
Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)
Clínica Centenario Peruano
Cimedic DPI del Perú
Japonesa
Red 1 0.00 90%
Clínica Médica Cayetano
Heredia

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Providencia

Red 2 0.00 85%
Resomasa Cerema Resocentro

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 Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Consulta: Examen clínico y odontograma

Restauración: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores
Endodoncia manual: Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía
Cirugia bucal: Exodoncia simple
Rayos X: Bite Wing, periapical, oclusal

Clínica Vesalio Centro Médico Jockey Salud Cerdent

Red Odontológica 1
SANNA Centro Clínico
(deducible por pieza SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla 40.00 80%
Miraflores
tratada y terminada)
Odontofresh (Surco) Odontofresh (Magdalena)

Clínica San Juan Bautista Clínica Dental Rivera Chu Clínica Santa Martha Del Sur

Odontocenter (San Miguel) Clínica Dental Pasco Odontocenter (Miraflores)

Red Odontológica 2 Clínica Limatambo San Juan
(deducible por pieza Clínica Dental Las Palmeras Clínica San Pablo (Sede Central) 40.00 80%
de Lurigancho
tratada y terminada)
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao Clínica Limatambo Callao II

Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, [Link]

Red Odontológica 3
Centro Médico Odontológico
(deducible por pieza Centro Dental San José 60.00 70%
Americano (COA)
tratada y terminada)

Tarifas preferenciales únicamente en el Centro Médico Odontológico Americano (COA) que brindan los siguientes procedimientos:

Tomografía dental computarizada por maxilar (superior o inferior) : S/ 345.00 (*)

Radiografía panorámica: deducible por sesión S/ 59.00
Endodoncia por pieza dental anterior sistema rotacional (incisivo, canino anterior) : S/ 413.00
Endodoncia por pieza dental posterior sistema rotacional (premolar, molar posterior) : S/ 472.00

(*) Sólo se brinda en la sede ubicada en Av. Petit Thouars 3470 - San Isidro

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA

Red SANNA - Centros Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
40.00 100%
Clínicos Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o
SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
para las clínicas antes mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

nuestra página web, [Link]/buscador/clinicas

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 Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión

Óptima Visión Oculaser Futuro Visión

Clínica Versalles Oftalmomedic Clínica Vista

Red 1 Oftalmológica 30.00 90%
Clínica Montefiori Clínica Vesalio Clínica Santa Martha del Sur

Hogar Clínica San Juan De Dios JJ Salud Clínica San Juan Bautista

Integramédica

SANNA Clínica del Sur Centro Avanzado en Cirugía Clínica de Ojos y la Vista
(Arequipa) Oftalmológica Chicata (Arequipa) Fundar (Arequipa)

Clínica de Ojos California

Oftalmovisión (Trujillo]) Clínica de Ojos Ver (Piura)
(Trujillo)

Clínica Oftalmológica de la Selva BM Clínica de Especialidades

Clínica Huánuco (Huánuco)
Provincias (Tarapoto) Médicas (Chiclayo)
30.00 90%
Oftalmológica A
Clínica Oftalmológica Regional Clínica Los Fresnos
Clínica Limatambo Cajamarca
(Huancayo) (Cajamarca)

Clínica Cayetano Heredia de

(Huancayo)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que cuenten con el servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, [Link]
Instituto Oftalmológico Wong
T.G. Láser Oftalmo Vissium
(San Isidro y Los Olivos)
Centro Médico San Felipe
Clínica San Felipe Centro Médico Medex
(Camacho)
Clínica Médica Cayetano
Arbrayss Láser Clínica Limatambo San Isidro
Heredia

Red 2 Oftalmológica Clínica San Judas Tadeo Clínica Stella Maris Clínica Javier Prado 35.00 85%

Clínica Limatambo San Juan de Centro Médico Ricardo Palma

Clínica Maison de Santé del Sur
Lurigancho Plaza Lima Sur

Clínica Good Hope Clínica Maison de Santé de Lima Clínica de Ojos D' Opeluce

Clínica Providencia

SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez

SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca Ferrer (Trujillo)

Clínica Peruano Americana Hogar Clínica San Juan De

Clínica San Antonio (Trujillo)
(Trujillo) Dios (Cusco)

Provincias Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa) 35.00 85%
Oftalmológica B (Iquitos)

Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

Clínica Ortega (Huancayo)
(Arequipa) Carita Feliz Sede 1 (Piura)

Centro Médico Pediátrico Carita

Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
Feliz Sede 2 (Piura)

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 Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano
Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

SANNA Clínica San Borja Mácula Visual Center

Red 3 Oftalmológica Oftálmica Confía Instituto Oftalmológico Visual Ophthalmics 40.00 85%

Vista Salud Centro

Instituto Peruano De La Visión Centro Médico Jockey Salud
Oftalmológico

Clínica Padre Luis Tezza Clínica Aviva

Clínica Internacional
SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista
(Medicentro Santa Anita)

Red 4 Oftalmológica Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmosalud (El Polo) 45.00 80%

Clínica Internacional
(Medicentro Bellavista)

Copago
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/ )
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Vista Salud Centro

Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce
Oftalmológico

Clínica de Especialidades 950.00

Red 1 Oftalmovisión (Trujillo) 100%
Oculaser (por ojo)
(Chiclayo)

Oftalmomedic

Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front, femtosegundo.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.

Copago
MAMOGRAFÍA 3D Cubierto al
(S/)

Red 1 Centro Oncológico Aliada 170.00 100%

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud

Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

Hogar Clínica San Juan De Dios

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 SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María
Clínica Limatambo Cajamarca
(Arequipa) Izaga Chiclayo)

Asociación Paz Holandesa Clínica Los Fresnos

Clínica San Vicente (Ica)
(Arequipa) (Cajamarca)

BM Clínica de Especialidades Clínica Santa Teresa

Clínica Los Condes (Ica)
Médicas (Chiclayo) (Abancay)
Provincias A 0.00 90%
Hospital Privado Juan Pablo II Clínica Cayetano Heredia de
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
(Chiclayo) (Huancayo)

Hospital Regional José Alfredo

Mendoza Olavarría Jamo II-2 Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Tumbes)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
Lurigancho
Red 2 0.00 90%
Clínica Maison de Santé de
Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Providencia
Lima

Clínica MEDAVAN

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Peruano Americana

SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo) (Trujillo)
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Adventista Ana Stahl
Clínica San Antonio (Trujillo)
Feliz Sede 1 (Piura) (Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De
Provincias B Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa) 0.00 90%
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita
Clínica Ortega (Huancayo)
(Cusco) Feliz Sede 2 (Piura)

Clínica Cerro Colorado

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

Red 3 Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja Clínica Good Hope 0.00 85%

Clínica Aviva

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Padre Luis Tezza 0.00 80%

Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/)

Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Como Como
Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp

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 Copago
EQUIPOS ELECTROQUIRÚRGICOS Cubierto al
(S/)

Se cubren los equipos electroquirúrgicos tipo generador de sellado vascular como Ligasure®, Bisturí armónico®, Enseal® y
similares con la finalidad de seccionar, disecar tejidos y sellar vasos sanguíneos durante los siguientes procedimientos
quirúrgicos*, habiéndose demostrado beneficio en ellos: Hepatectomía, Colectomía total o parcial, Nefrectomía,
Histerectomía y Miomectomías, Esplenectomía, Gastrectomía, Tiroidectomía abierta**, Disección de cuello en oncología**, Como Como
Mastectomía radical en oncología** y Pancreatoduodenectomía**. Amb/Hosp Amb/Hosp

*Pacífico EPS no los cubre para ninguna otra condición o intervención de salud.
**Solo bisturí armónico

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Nota :
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA
Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o
0.00 100%
SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
Red SANNA - Centros para las clínicas antes mencionadas.
Clínicos
Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de
nuestra página web, [Link]/buscador/clinicas

(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y programa niño
sano.

(3) Atención del parto o cesárea en Clínica San Felipe siempre que sea derivado por tu médico
0.00 65%
tratante del Centro Clínico SANNA. Aplica solo al staff médico afiliado del Centro Clinico SANNA.

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud

Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 100%

Hogar Clínica San Juan De Dios

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 SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María Clínica Santa Teresa
(Arequipa) Izaga Chiclayo) (Abancay)

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Chiclayo)

Hospital Regional Jose

Clínica Cayetano Heredia de 0.00 100%
Provincias A Clínica Santa Ana (Cajamarca) Alfredo Mendoza Olavarria
(Huancayo)
Jamo II-2 (Tumbes)

BM Clínica de Especialidades Asociación Paz Holandesa

CliniSanitas ABSI (Arequipa)
Médicas (Chiclayo) (Arequipa)

Clínica Mac Salud (Cusco)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado

Red 2 Clínica Limatambo San Juan 0.00 100%

Clínica Maison de Santé del Sur Clínica San Judas Tadeo
de Lurigancho

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Providencia

SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez

SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca Ferrer (Trujillo)

Clínica Peruano Americana Hogar Clínica San Juan De

Clínica San Antonio (Trujillo)
(Trujillo) Dios (Cusco)

Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa)
(Iquitos)

Provincias B Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico 0.00 100%
(Arequipa) Feliz Sede 1 (Piura) Carita Feliz Sede 2 (Piura)

Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Cerro Colorado (Arequipa)

Nota.-

SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal,
control post natal y programa niño sano.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir Centro Médico Jockey Salud

Red 3 Clínica Good Hope Clínica Aviva 0.00 100%

Nota.-

Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control
post natal y programa niño sano.

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista 0.00 90%

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Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur Clínica Mundo Salud

Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

Hogar Clínica San Juan De Dios

SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María

Clínica Mac Salud (Cusco)
(Arequipa) Izaga Chiclayo)

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

BM Clínica de Especialidades Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica San Vicente (Ica)
Médicas (Chiclayo) (Chiclayo)
Provincias A Hospital Regional Jose 0.00 90%
Clínica Cayetano Heredia de
Clínica Santa Ana (Cajamarca) Alfredo Mendoza Olavarria
(Huancayo)
Jamo II-2 (Tumbes)

Asociación Paz Holandesa

Clínica Santa Teresa (Abancay) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Arequipa)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo

Clínica Limatambo San Juan de

Red 2 Clínica Javier Prado Clínica Limatambo San Isidro 0.00 90%
Lurigancho

Clínica Maison de Santé de

Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Providencia
Lima

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Peruano Americana

SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo) (Trujillo)

Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica San Antonio (Trujillo)
(Cusco) (Iquitos)

Hogar Clínica San Juan De

Provincias B Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa) 0.00 90%
Dios (Arequipa)

Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico Carita

Clínica Ortega (Huancayo)
Feliz Sede 1 (Piura) Feliz Sede 2 (Piura)

Clínica Cerro Colorado

(Arequipa)

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

Red 3 SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir Clínica Good Hope 0.00 85%

Clínica Aviva

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista 0.00 80%

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 Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)

CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)

Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las
intervenciones por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de
exámenes de Pacifico EPS.

Red SANNA - Centros SANNA Centro Clínico SANNA Centro Clínico

SANNA Centro Clínico La Molina 0.00 100%
Clínicos Chacarilla Miraflores

Clínica Montefiori Clínica Providencia Clínica Vesalio

Red 1 Clínica Santa Martha Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 100%

JJ Salud

SANNA Clínica del Sur Clínica Santa Teresa

SANNA Centro Clínico Talara
(Arequipa) (Abancay)

Clínica Los Fresnos

Clínica El Nazareno (Ayacucho) Clínica Campos (Cañete)
(Cajamarca)

Clínica Magol (Cerro de Pasco) Clínica del Pacifico (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)

Clínica Daniel A. Carrión

CM el Milagro (Chanchamayo) Clínica San Pablo (Huaraz)
(Chincha)

Policlínico Flores - Jha's

Clínica San Pedro (Huacho) Clínica Huanuco (Huanuco)
Company (Huarmey)
Provincias A Clínica Cayetano Heredia Policlínico Nueva Esperanza 0.00 100%
Clínica Tataje (Ica)
(Huancayo) (Huaral)

Clínica Americana (Juliaca) Clínica de la Familia (Tumbes) Clínica Las Américas (Pisco)

Centro Médico Corporación Roca Clínica Virgen del Pilar

Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
Rey (Puno) (Sullana)

Clínica Promedic (Tacna) Clínica San Martin (Tarapoto)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que brindan el servicio y forman parte de su plan de
Salud, excepto las precisadas en Provincias B y C.
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado

Clínica Limatambo San Juan

Red 2 Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo 0.00 100%
de Lurigancho

Centro Médico Medex

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 SANNA Clínica Sánchez Ferrer SANNA Centro Clínico
SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo) Cajamarca
Hogar Clínica San Juan De Dios
Clínica Ana Stahl (Iquitos) Clínica Ortega (Huancayo)
(Cusco)

Provincias B Clínica Cerro Colorado 0.00 100%

(Arequipa)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que brindan el servicio y forman parte de su plan de
Salud, excepto provincia C.
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

SANNA Clínica San Borja
Universal Japonesa

Red 3 Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Good Hope 0.00 100%

Clínica Aviva

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista 0.00 100%

INMUNIZACIONES

Vacunas del Programa de Control de Niño Sano. (Solo a Crédito)

Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud en la

Clínica Javier Prado) (*)
0.00 100%
(*) Según Esquema de Inmunización del Ministerio de Salud. Anexo 8 (Programa Integral de
Prevención)
Red Inmunizaciones
Red de clínicas afiliadas de la Red de Control del Niño Sano (**), excepto en Clinica Miraflores,
Clinica British American Hospital, Clinica Montesur, Clinicas San Felipe, Centro Medico San Felipe
y Clinica Delgado.
0.00 100%
(**) Aplica esquema de vacunación de Pacifico EPS de acuerdo a disponibilidad del servicio.
Anexo 8 (Programa Integral de Prevención).

Reembolso en Provincias considerando el Esquema de Pacifico EPS en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso al 100%.

Otros esquemas de Vacunación. (No aplica credito ni reembolso)

Centro de vacunación Centro de Vacunación

Tarifas preferenciales Internacional Best Service Internacional BIOVAC
(***)
(***) Asumidas integramente por el afiliado. Aplica para otros esquemas de vacunación no contemplados en el plan de salud.

Copago
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/)

Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un
ataque cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos fijos y variables correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago fijo y variable de la
Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la
atención, bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Línea de PACÍFICO ASISTE (01) 415-1515

Página 15 de 97
 Continuidad de una
Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia
máximo 90 días. 0.00 100%
Accidental
(Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
Ambulatoria

Terrestre (radio de cobertura)

Lima
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el sur hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa del Salvador
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este hasta Chaclacayo y Lurigancho-Chosica (hasta Puente Los ángeles)
Trujillo
Distritos:
- Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Arequipa
Distritos:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter
(hasta la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma,
Servicios de
Mariano Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre. 0.00 100%
Ambulancias
Cuzco
- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman
Piura
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta [Link]. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Talara
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso.

Aérea
Vuelo regular Nacional.
Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente
Transporte por
si es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante. 0.00 100%
evacuación
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).

Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Aplica para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta las
intervenciones por evento (sesiones de terapia física) que correspondan y/o diagnósticos de cobertura complementaria.

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Vesalio

Red 1 30.00 90%
Integramédica Clínica San Juan Bautista Centro Médico Medicis

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 SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica Limatambo Cajamarca Ozoned (Pisco)
(Chiclayo)

Clínica Dr. Víctor Paredes

Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Santa Ana (Cajamarca)
(Cusco)
Provincias A 30.00 90%
Sportmedic Clínica de
Clínica Cayetano Heredia de
Fisio Center (Trujillo) Rehabilitación y Fisioterapia
(Huancayo)
(Chimbote)
Hospital Regional José Alfredo
Hospital Metropolitano (María
Mendoza Olavarría Jamo II-2
Izaga Chiclayo)
(Tumbes)

Otras Clínicas Afiliadas de Provincia que cuenten con este servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Médica Cayetano

Clínica Stella Maris Clínica San Judas Tadeo
Heredia
Centro Médico Ricardo Palma
Clínica Javier Prado Clínica Limatambo San Isidro
Plaza Lima Sur
Red 2 35.00 85%
Clínica Limatambo San Juan de
Centro Médico Medex Clínica Good Hope
Lurigancho

Clínica Limatambo Callao Clínica Providencia

SANNA Clínica Sánchez

Clínica Arequipa (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)
Ferrer (Trujillo)

Clínica Peruano Americana Centro Médico Pediátrico

Provincias B Clínica San Antonio (Trujillo) 35.00 85%
(Trujillo) Carita Feliz Sede 1 (Piura)

Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De Dios Hogar Clínica San Juan
(Iquitos) (Arequipa) De Dios (Cusco)

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

SANNA Clínica San Borja
Universal Japonesa

Red 3 Clínica San Gabriel Pediatric Plus Centro Médico Jockey Salud 40.00 85%

Clínica Padre Luis Tezza

SANNA Clínica El Golf G&M Fisioterapia y Rehabilitación Clínica Bellavista

OSI (Organización de Salud IPC Centro de

Red 4 Factor B 45.00 80%
Intercontinental) Salud Integral

Hogar Clínica San Juan de Dios

Continuidad de una
Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el
Emergencia
alta del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con 0.00 100%
Accidental
este servicio.
Ambulatoria

El copago fijo solo aplica a la consulta.

Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 17,500.00 monto total como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y
Crédito 0.00 100%
cantidad de prótesis indicadas.

Página 17 de 97
 Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Es un servicio gratuito que ofrece Pacífico a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio
incluye una reunión de orientación sobre el uso de su plan de salud en temas administrativos,
Unidad de Consejería
coberturas y redes de atención.
Oncológica 0.00 100%
Se realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. José Gálvez Barrenechea 1044 - San
(UCO) Isidro.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, [Link].

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

ambulatorios.
Atención oncológica
0.00 100%
ambulatoria Centro Oncológico Aliada Instituto Oncológico de Lima

Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

SANNA Clínica Sánchez Ferrer

SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica San Borja
(Trujillo)
Atención oncológica
0.00 100%
hospitalaria
SANNA Clínica El Golf

Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
hospitalaria
Clínicas afiliadas a su plan de salud.

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Cimedic

DPI del Perú Cerema Genecode

Apoyo al diagnóstico -
0.00 100%
Imágenes
Resomasa Resocentro

Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año. 0.00 100%

Radioterapia Centro Oncológico Aliada 0.00 100%

Tratamiento de última
generación con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de 0.00 100%
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
respuesta biológica
para el Cáncer

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 [Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3
semanas posteriores a la fecha de la intervención:
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.

B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un

plazo máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo
incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock
anafiláctico, mucositis orofaringea o esofágica.
0.00 100%
Patologías como
consecuencia directa C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
del tratamiento semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
oncológico Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso.

E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía

Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A,
B, C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
, local o a distancia

Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones Como Como
Intercurrentes sin neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamiento no oncologico,Ulceras de presion

Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).

Copago
CUIDADOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA TERMINAL (1) Cubierto al
(S/)
Atención que ofrece Pacífico para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la enfermedad, brindando atención
ambulatoria y en su domicilio, donde se cubrirá el manejo paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer. Para casos de atención domiciliaria, se
incluye la implementación de una cama clínica mecánica, medicamentos sintomáticos, soluciones para hidratación, bomba de infusión, oxímetro de pulso
y oxígeno, siempre y cuando tenga la indicación del médico tratante. En caso sea médicamente necesario, podrá incluir servicio de técnica de enfermería
hasta por un máximo de 12 horas sólo en horario diurno.
Previa evaluación y aprobación de PACIFICO EPS.
Aplican condiciones(*). Solo en Lima llamando al (01) 513-5000.
Cuidado Paliativo en
el hogar y Tratamiento El beneficio es cubierto por el proveedor Centro Oncológico Aliada. 0.00 100%
del dolor
Se cubrirá por un periodo máximo de 6 meses.

(*)No incluye tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos, antocoagulantes, inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones,
manejo de ulceras de presión, otros mobiliarios (mesas, silla de ruedas, monitores, ventiladores mecánicos), ni otros items comprendidos en las
exclusiones de su contrato. No incluye exámenes auxiliares de laboratorio ni de imágenes.
(1) Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con tratamientos oncológicos, y con
pronóstico de vida inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía), en un contexto de fragilidad
progresiva. Escala PPI mayor a 6 y escala Zubrod mayor a 3.

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 Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 1 Asociación Vía Libre JJ Salud 30.00 90%

Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 50.00 60%

BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís
Clínica Mac Salud (Cusco) 50.00 60%
Red Provincias 1 Ferrer(Trujillo) (Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia
Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Huancayo)

Red Provincias 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 60.00 60%

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Asociación Vía Libre (Tratamiento antiretroviral - Medicamentos MINSA). 0.00 100%

Red Lima 1
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral)
0.00 70%
Entrega directa o por delivery

Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 0.00 50%

Red Provincias 1 Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral). Sólo aplica delivery. 0.00 70%

Red Provincias 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a la normativa vigente
0.00 50%
del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima 1 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 400.00 60%

Red Lima 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 500.00 50%

BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís
Clínica Mac Salud (Cusco) 400.00 60%
Red Provincias 1 Ferrer(Trujillo) (Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia
Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Huancayo)

Red Provincias 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 500.00 50%

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 Copago
SALUD MENTAL (período de espera 18 meses) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el
Plan de Salud.
Incluye cobertura de las siguientes condiciones de salud: Esquizofrenia, depresión, ansiedad y alcoholismo agudo.
Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico. Atención de medicamentos en cadenas de farmacias afiliadas.

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio.

Clínica Médica Cayetano

Red Lima Clínica San Judas Tadeo 60.00 60%
Heredia
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís Clínica Cayetano Heredia
Red Provincias 60.00 60%
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca) (Huancayo)

Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos)

Psicoterapia: Para las siguientes condiciones de salud: depresión, ansiedad y alcoholismo agudo.

Red Lima (copago fijo Clínica Médica Cayetano

Clínica San Judas Tadeo 75.00 100%
por sesión) Heredia
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís Centro Médico Vitaluz
Red Provincia Ferrer(Trujillo) (Cajamarca) (Tumbes)
(copago fijo por 75.00 100%
sesión) Clínica Cayetano Heredia
Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Huancayo)
Hogar Clínica San Juan De Dios
Clínica San Perdro (Chimbote)
(Cusco)

Medicinas: Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima y
Mifarma Inkafarma 0.00 70%
Provincias

Atención Hospitalaria: No aplica para condición de ansiedad.

1 día de
Clínica Médica Cayetano
Red Lima Clínica San Judas Tadeo habitación 60%
Heredia
unipersonal
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
1 día de
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís
Red Provincias Clínica San Perdro (Chimbote) habitación 60%
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca)
unipersonal.
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Cayetano Heredia
Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Cusco) (Huancayo)

Red sujeta a modificación y disponibilidad del servicio.

Copago
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Sólo a crédito) Cubierto al
(S/.)

Primera Consulta. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica Felizmente Seguros sólo en Lima 50.00 100%

Página 21 de 97
Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 75.00 100%

Red Psicológica 3 En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio. 40.00 100%

Consulta Psiquiátrica (por consulta) No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 70.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 75.00 100%

Psicoterapia individual. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

Red psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 75.00 100%

En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.

Red psicológica 3 70.00 100%
No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Psicoterapia Grupal. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 40.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 150.00 100%

Red psicológica 3 En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio. 40.00 100%

Psicoterapia de pareja. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 100.00 100%

Evaluaciones Psicológicas en niños y adolescentes (sólo en Lima. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Descarte orgánico cerebral 50.00 100%

Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%

Desarrollo Psicomotor 50.00 100%

Instituto de Salud
Libertad Desarrollo social 50.00 100%
sólo en Lima
Orientación vocacional 50.00 100%

Prueba de personalidad 50.00 100%

Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros. 50.00 100%

Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe

500.00 100%
escrito.
Felizmente Seguro
Prueba de personalidad 100.00 100%
sólo en Lima
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros. 75.00 100%

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Evaluaciones Psicológicas por área en adultos o adultos mayores (sólo en Lima)
No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Descarte orgánico cerebral 50.00 100%

Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%

Instituto de Salud
Libertad Personalidad 50.00 100%
sólo en Lima
Desarrollo social 50.00 100%

Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros. 50.00 100%

Prueba de personalidad 100.00 100%

Felizmente Seguro
sólo en Lima
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros. 75.00 100%

Las atenciones se realizan en:

• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: 637-6565 / 445-3963.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: 2430332.

Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/)

Programa preventivo promocional

Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
Chequeos preventivos 0.00 100%
página web, [Link]

Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido y/o en nuestra página web,
Inmunizaciones 0.00 100%
[Link]

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 Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Clínica Good Hope SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja

Clinica San Felipe Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas
Red Lima 0.00 100%
Clínica Centenario Peruano
Clínica Stella Maris Milagro de Vida
Japonesa

Pediatric Plus Clínica San Gabriel Clínica San Judas Tadeo

Clínica Cerro Colorado (Arequipa)

Red Provincias 0.00 100%
Clínicas Afiliadas en Provincia para Psicoprofilaxis

Copago fijo
ESTIMULACION TEMPRANA Cubierto al
(S/)

Sesión de estimulación temprana: Sesiones de hasta 45 min., cobertura de un máximo de 13 sesiones en total.
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio.

Red Lima
Servicios Prenatal (Santiago
(copago fijo por Pediatric Plus Servicios Prenatal (Miraflores) 35.00 100%
de Surco)
sesión)
Hogar Clínica San Juan de Dios BM Clínica de Especialidades
Carita Feliz (Piura)
(Arequipa) Médicas (Chiclayo)
Red Provincias Clínica San Francisco de Asís Clínica Cayetano Heredia
Servicios Prenatal (Arequipa) 35.00 100%
(copago fijo por (Cajamarca) (Huancayo)
sesión)
Clínica Ana Stahl (Iquitos)

Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Cubierto al
(S/)

Atención como Ambulatorio/Hospitalario

Atenciones Ambulatorias y/o Hospitalarias para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia
del Plan de Salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los 60 días
desde la fecha de nacimiento y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su
anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N°
29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de
las Entidades Prestadoras de Salud. Como Como
Para aquellos niños concebidos y nacidos fuera del Plan de Salud corresponderá sólo la cobertura Amb/Hosp Amb/Hosp
de las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidos en
el Plan de Salud: Hidrocefalia congénita, Hipotiroidismo congénito, Displasia congénita de cadera y
Paladar hendido.

El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido

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 Copago
COBERTURA CON TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS Cubierto al
(S/ )

I. Este beneficio se ofrece solo para los siguientes diagnósticos y medicamentos, los cuales
deben indicarse en el momento, dosis y fase del esquema reconocido por las Sociedades Médicas
Internacionales, con los criterios de inclusión y exclusión respectivos. No se cubren medicamentos
que no se mencionen en esta lista, así sean similares, pertenezcan a la misma familia o cuenten
con aprobación por FDA/EMA.
Reumatología:
1. Artritis reumatoide seropositiva: Golimumab, Etanercept, Tofacitinib, Tocilizumab, Rituximab,
Abatacept, Adalimumab, Baricitinib
2. Artritis reumatoide juvenil: Golimumab, Etanercept, Abatacept,Tocilizumab, Tofacitinib
3. Artropatías seronegativas (Artritis psoriásica/psoriasis, espondilitis anquilosante): Golimumab,
Etanercept, Tofacitinib, Abatacept, Ustekinumab, ,Secukinumab, Guselkumab (solo psoriasis y
artritis psoriasica)
4. Lupus eritematoso sistémico ( solo en enfermedad refractaria severa: Cerebritis, mielitis):
Rituximab
5. Osteoporosis: Denosumab
6. Vasculitis ANCA: Rituximab en granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscopica)
7.-Arteritis de células gigantes: Tocilizumab
Neurología:
Tratamiento de última
1. Esclerosis múltiple: Ocrelizumab, Alemtuzumab
generación con
Cardiología: Sin copago 80%
modificadores de
1. Sindrome coronario agudo: Abciximab
respuesta biológica
Gastroenterología:
1. Colitis ulcerativa:Golimumab, Etanercept, Ustekinumab, Canakinumab, Tofacitinib
2. Enfermedad de Crohn:Ustekinumab, Canakinumab, Adalimumab
II. Este beneficio no está incluido en las coberturas en exceso a 50,000 al 100% tanto en
atenciones ambulatorias como hospitalarias .
III. En todos los casos corresponde la aplicación de sus respectivos coaseguros copagos, ya
sea su administración ambulatoria u hospitalaria.
IV. No se brinda en centros clínicos de red Sanna o Red 0
V. Se excluye No se cubre terapia biológica en oftalmología, dislipidemia, terapia del dolor,
neumología, hematología, endocrinología, dermatología (salvo excepciones), dislipidemias, terapia
del dolor, ni en otras patologías fuera de las mencionadas en el listado de condiciones cubiertas a
continuación:

Adicional a los mencionados, se cubren Pavilizumab, Interferón y Epoetina de acuerdo a las

indicaciones aprobadas por FDA/EMA.
La medicación deberá ser coordinada a través del Programa de Tratamientos Complejos, para
mayor detalle del programa ingresar al siguiente link: [Link]
salud/tratamientoscomplejos

Copago
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Cubierto al
(S/)

Para pertinencia
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
médica con fines
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
terapéuticos

Copago
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Cubierto al
(S/)

Durante la menopausia las mujeres presentan una disminución de la producción hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido
vaginal, así como debilitamiento de las estructuras óseas (osteoporosis, que también está cubierto Como Como
según las condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamientos aprobados por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.

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DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis,
inundaciones y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y
variables.

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en participación activa. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS Cubierto al
(S/)

Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de
un donante vivo o un donante cadavérico. Este plan sólo da cobertura a trasplante de médula ósea y córnea. Se excluye cualquier otro trasplante de
órganos. Atención sólo a crédito.

Trasplante de médula ósea (precursores hematopoyéticos). Solo en SANNA Clínica San Borja.
- Aplica periodo de espera de 24 meses.
- Atención al crédito (*)

Se cubre trasplante autólogo y alogénico con donante emparentado (excepto trasplante

haploidéntico) para aquellas enfermedades oncológicas con indicación en la NCCN y nivel de
categoría y consenso 1 y 2A, y que se hallen en la categoría “S” de la ASBMT (American Society
for Blood and Marrow Transplantation).

Cobertura para todas las fases del trasplante: evaluación del receptor, evaluación del donante
efectivo, colecta, acondicionamiento, trasplante, complicaciones propias del mismo, fase de injerto
y control por un año. (**)
0.00 100%
Crédito Incluye las consultas médicas, hotelería, medicamentos e insumos, exámenes auxiliares y de
imágenes, cirugías y otros tratamientos relacionados directamente al trasplante en sí.

Bajo este beneficio no se cubren las enfermedades concomitantes o intercurrentes que se pudieran
presentar. La terapia inmunosupresora posterior al trasplante, de ser requerida, se cubrirá bajo
beneficio ambulatorio con su respectivo copago.

(*) Sólo en establecimientos que tengan acreditación vigente como establecimiento de salud
Donador-Trasplantador expedido por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del
Ministerio de Salud.
(**) De acuerdo a protocolo consensuado entre prestador y financiador.

Trasplante de córnea. Sólo en Oculaser. Amb/Hosp Amb/Hosp

Copago
PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Cubierto al
(S/)

Se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). En clínicas afiliadas al plan de salud.
Crédito Amb/Hosp Amb/Hosp
No se cubre el DIU.

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 Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población sana del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Consejería en Planificación familiar: Aplica a partir de los 10 años. Consejería sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
Cobertura anual: hasta 2 consultas (1 c/ 6 meses). No incluye métodos anticonceptivos hormonales y no hormonales.

SANNA Centro Clínico SANNA Centro Clínico

SANNA Centro Clínico La Molina
Chacarilla Miraflores

Red Lima Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja Clínica Vesalio 35.00 100%

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Montefiori
Lurigancho
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís
Red Provincias Clínica Mac Salud (Cusco) 35.00 100%
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia
Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Huancayo)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años de edad. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 200.00 80%

Clínica Limatambo San Juan

Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja
de Lurigancho
Red Lima 2 300.00 80%
Clínica Good hope Clínica Cayetano Heredia

Red Lima 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de salud. 400.00 50%

Red Provincias Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud 300.00 50%

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina no asociada al parto (ligadura de trompas, técnica quirúrgica convencional). Sólo al crédito.

Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%

Clínica Limatambo San Juan

Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja
de Lurigancho
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Good hope Clínica Cayetano Heredia

Red Provincias Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud 450.00 75%

Anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina (vasectomía). Sólo al credito.

Red 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%

Clínica Limatambo San Juan

Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja
de Lurigancho
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Good hope Clínica Cayetano Heredia

Red Provincias Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud 450.00 75%

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Central de Información y Consultas

ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.

Central de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y Provincias.

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle
mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.
Sólo llame y será atendido.

5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA

En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un
mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS) hasta 06
meses, a través de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones médicas no incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (NO PEAS)
hasta 12 meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación.
Solo válido para el grupo de Clínicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1, Provincias A y las clínicas SANNA Sanchez Ferrer (Trujillo) y SANNA Belén
(Piura) .
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, [Link]
En caso haya tramitado la latencia, Essalud nos enviará el detalle del periodo y de los derechohabientes legales con derecho a la cobertura de Latencia
en Pacífico, en caso te encuentres en periodo de Latencia puedes obtener una copia del plan de salud en plataforma o llamando a la Central de
Información o Consultas al 01 513-5000.

6.- COTIZACIÓN DE APORTES

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

APORTES MENSUALES Soles

Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Titular solo S/. 147.51

Titular + 1 Dependiente S/. 295.01
Titular + 2 Dependientes S/. 442.52
Titular + 3 Dependientes S/. 590.02
Titular + 4 Dependientes S/. 590.02
Titular + 5 Dependientes o más S/. 590.02

PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL

7.- MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S<= 75% NO NO NO

75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%

100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1

S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2

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CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización
del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

(P + R)
S= -----------
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

8. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o
dependientes legales (Cónyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).

Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la
Central de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página
[Link]/libro-de-reclamaciones o de manera presencial acercándose a nuestras plataformas de atención.

Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones;
o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación
laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.

9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

DEL PLAN BASE

De la Cobertura Obligatoria
De la Cobertura Complementaria

10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

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Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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 PLAN DE SALUD ADICIONAL 1

Razón Social de la Entidad Empleadora: INDRA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: AV. JORGE BASADRE 233 INT. 901 - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-may-21 Código del Cliente: 318954

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

1.- COBERTURA

Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,
beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en
adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los
beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se
financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.

2.- SUMAS ASEGURADAS

1000000 COBERTURA 2500,000.00)

DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/ 2500,000.00) S/ 2,500,000.00

3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Clínica Maison de Santé del

Clínica Santa Isabel Clínica Internacional Sede Lima
Este
Clínica Internacional (Medicentro
Clínica Jesús del Norte Centro Médico Medikids
San Isidro)
Red 5 60.00 80%
Nota.-

Centro Médico Medikids - Solo se realizará atención en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas

disponibles.

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 45.00 80%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 30.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 35.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

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 Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)

Clínica Ricardo Palma (Sede

Clínica San Felipe Clínica Aviva
Central)

Red Tamizaje A3 Clínica Cerro Colorado 0.00 60%

Clínica Montesur
(Arequipa)

Establecimientos que brinden servicio, de acuerdo a su Plan de Salud

TAMIZAJE NEONATAL: Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas:

Reembolso Provincia 0.00 70%
Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.

Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)

Clínica Ricardo Palma - Sede Clínica Cerro Colorado

Clínica San Felipe (*)
Central (*) (Arequipa)

Clínica Montesur
Red Tamizaje B2 0.00 70%

Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud

(*) Solo Tamizaje Neonatal Auditivo

TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes

Reembolso Provincia enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo 28 0.00 70%
días desde la fecha de su nacimiento.

Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Red Odontológica 3 Hasta S/ 1,750.00. 65.00 70%
(Deducible por pieza tratada y terminada)

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/ )

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Clínica Maison de Santé del Clínica Internacional

Clínica Jesús del Norte
Este (Medicentro San Isidro)
Red 5 Oftalmológica 60.00 80%
Clínica Internacional Sede Lima

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias
45.00 80%
Oftalmológica C
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)

Reembolso 1 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

30.00 90%
Oftalmológica El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso 2 Reembolso en Provincias.

35.00 85%
Oftalmológica El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

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 Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/ )

Atención en Clínicas

Clínica Maison de Santé del Clínica Internacional Sede

Clínica Santa Isabel
Este Lima
Red 5 1 día de hab. 75%
Clínica Jesús del Norte

Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 0.00 80%

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 0.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 0.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100% Cubierto al
(S/)

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria (PEAS) y/o cobertura complementaria. (No aplica para trasplante de
órganos, salud mental, terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)

Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado.
En el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
Crédito hospitalizado, es decir, se cobrará copago variable hospitalario. 0.00 100%

Aplica hasta la red 5 y Provincias C

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple,

Clínica Maison de Santé del Clínica Internacional Sede

Clínica Santa Isabel
Este Lima
Red 5 0.00 85%
Clínica Jesús del Norte

Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 0.00 90%

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 0.00 95%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 0.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Maison de Santé del Clínica Internacional Sede

Clínica Santa Isabel
Este Lima
Red 5 1 día de hab. 80%
Clínica Jesús del Norte

Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 0.00 80%

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 0.00 95%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

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 Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 0.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)

CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)

Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las
intervenciones por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de
exámenes de Pacifico EPS.
Clínica Internacional Sede
Red 5 Clínica Jesús del Norte Clínica Santa Isabel 0.00 100%
Lima

Clínica San Pablo (Trujillo) Clinica Miraflores (Piura) Clínica Valle Sur (Arequipa)

Centro Médico Servimedicos

Provincias C (Chiclayo) 0.00 100%

Reembolso en Provincia en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso
al 100%.

Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Red Lima 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de salud 400.00 50%

Red Provincias Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud 400.00 50%

Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Clínica Internacional
Red 5 Clínica Jesús del Norte 60.00 80%
Sede Lima

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 45.00 80%
Clínica Miraflores (Piura)

Continuidad de una
Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el
Emergencia
alta del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con 0.00 100%
Accidental
este servicio.
Ambulatoria

El copago fijo solo aplica a la consulta.

Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 4,500.00 monto adicional (S/ 22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por
Crédito 0.00 100%
persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.

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 Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

Atención oncológica
ambulatorios. 0.00 100%
ambulatoria Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

0.00 100%
hospitalaria Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
hospitalaria
Clínicas afiliadas a su plan de salud.

[Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3

semanas posteriores a la fecha de la intervención:
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.

B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un

plazo máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo
incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock 0.00 100%
Patologías como anafiláctico, mucositis orofaringea o esofágica.
consecuencia directa
del tratamiento C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
oncológico semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso.

E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía

Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A,
B, C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
, local o a distancia

Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones Como Como
Intercurrentes sin neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamiento no oncologico,Ulceras de presion

Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).

Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Red Lima Clínica Jesús del Norte 0.00 100%

Página 35 de 97
 Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/ 35,000) Cubierto al
(S/)

Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas Como Como
Sólo a crédito
Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no Amb/hosp Amb/hosp
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.

Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede
Clínica San Felipe
Central) San Borja
Red 3 0.00 70%
Tomografía Médica Clínica Internacional Sede Lima

Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 80.00 50%

Red Provincias 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 80.00 50%

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Red Provincias 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a la normativa vigente
0.00 50%
del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 600.00 50%

Red Provincias 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 600.00 50%

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones
y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

Página 36 de 97
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

4. BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el
Plan de Salud Base.

SCREENING NEONATAL AMPLIADO

Tarifa preferencial en Metabólica Test. Aplica hasta 2 semanas antes del parto.

Screening neonatal ampliado (25 desórdenes metabólicos). 10% Dcto.

Screening neonatal ampliado Plus (67 desórdenes metabólicos).

PRESERVACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL Descuento

Tarifa preferencial en el Banco del Cordón Umbilical (BCU)

El beneficio comprende el procesamiento de células madre extraídas de la sangre del cordón umbilical, (descuento del 25%
sobre el valor del procesamiento de las células madre).
La muestra se envía al New England Cord Blood Bank de Boston Massachusetts, Estados Unidos de Norte América, que
cuenta con certificaciones y acreditaciones internacionales, para mayor información ingrese a [Link]. Se
brinda el beneficio para la zona urbana de las ciudades de: Lima, Arequipa, Cajamarca, Chiclayo, Chimbote, Cuzco, Ica, 25% Dcto.
Piura. Aplican restricciones por la ubicación geográfica del Afiliado.
El beneficio debe ser solicitado de preferencia en el 7mo mes de gestación para la coordinación de la entrega del kit y la
firma del contrato. Para conocer mayores detalles del beneficio, coordine una cita con la ejecutiva del BCU llamando a los
teléfonos (01) 273-7883 ó 99810-7000, también puede ingresar [Link] para mayor información.
Si tiene una emergencia comuníquese a los teléfonos: 99810-7000 ó al 99818-6129 para coordinar la atención.

Copago
ACUPUNTURA Cubierto al
(S/)

Acupuntura Tradicional

Costo por Sesión.

Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI) 35.00 100%
No incluye agujas descartables

Copago
HOMEOPATIA Cubierto al
(S/)

Consulta Médica Homeopática

Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de

ingredientes químicamente activos.
51.00 100%
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.

Página 37 de 97
 Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/)

Todos los servicios funerarios

Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
[Link]

Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro 0.00 100%

Funeraria Agustín Merino

Copago
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Cubierto al
(S/)
Para los casos de cirugías electivas (programadas).
Consulta Médica a elección del Paciente.

Sólo a reembolso.
Reembolso Consulta hasta S/ 300.00, como beneficio máximo anual por persona, previa evaluación y 0.00 100%
aprobación de Pacífico EPS.

Copago
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO
(S/)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300
2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
Quiropraxia Adulto 145.00
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física

1 Scan de columna sistema Tytron C-300

2 Radiografías
Quiropraxia Niño 1 Consulta Medica del Traumatólogo 120.00
1 Ajuste Quiropráctico
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento

Consulta Médica por Traumatólogo 50.00

Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación 50.00

Ajuste Quiropractico por Sesión 40.00

Radiografías Adicionales por Placa 30.00

Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina 25.00

Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica 30.00

Otros Servicios
Estimulación Eléctrica 18.00

Ultrasonido 18.00

Láser 25.00

Masaje Terapéutico 10 minutos 18.00

Paños Calientes y/o Fríos 10.00

Ejercicios Terapéuticos 10 minutos 18.00

Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.

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 Copago
PROGRAMA JUVENIL Cubierto al
(S/)

Evaluación Médica Integral y Exámenes de Laboratorio (pago único)

Programa preventivo de libre elección que ofrece orientación médica y detección en los problemas
de salud más frecuentes en jóvenes de 11 a 17 años.
Evaluación médica y nutricional
Evaluación médica: Examen clínico por aparatos y sistemas.
Evaluación y orientación nutricional: estado nutricional y recomendaciones sobre la nutrición de sus
hijos. 35.00 100%
Evaluación por Ginecología (previa autorización del padre y/o madre): Consiste en una evaluación
externa y orientación médica.
Exámenes Auxiliares
Hemoglobina - Hematocrito
Grupo sanguíneo

Orientación Psicológica según Programa (Costo por Sesión)

Desarrollo de talleres que buscan mejorar ciertos aspectos conductuales y emocionales a través de
la dinámica de interacción grupal : Desarrollo de hábitos y estilos de vida , Desarrollo de la
20.00 100%
Autoestima y comunicación en la familia , Prevención de las adicciones y Prevención de las
ludopatías.
Citas a través del teléfono: (01) 513-5000
Este servicio se brinda únicamente en SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores y SANNA Centro Clínico La Molina.

Copago
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/)

Servicio de Alimentación Gratuita.

Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por día,
que la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el
internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre que el paciente sea
menor de 18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.

Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Crédito 0.00 100%
Cl San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.

En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica
Internacional , Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano Heredia (Huancayo), Clínica del
Pacífico (Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos), Clínica Miraflores (Piura),
Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica Santo Domingo
(Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), Hopital
Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan Pablo II (Chiclayo),
Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica Vallesur
(Arequipa), Clínica Cerro Colorado (Arequipa).

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 Copago
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA Cubierto al
(S/)

Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total
por cáncer de mama bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito
en los siguientes proveedores:
0.00 100%
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe

SANNA Clínica El Golf

Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO Cubierto al
(S/)

Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/ 3,000.00 como beneficio 0.00 100%
maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.

Copago
TRASLADO DE RESTOS Cubierto al
(S/)
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se
cubre el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de
0.00 100%
sepultura en la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500.00 como beneficio maximo
anual por persona.

Copago
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR Cubierto al
(S/)

Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarán de éste hasta
0.00 100%
finalizar el año contractual con la entidad empleadora.

Copago
DESAMPARO SÚBITO FAMILIAR (por accidente) Cubierto al
(S/)

Por muerte accidental del Titular y Cónyuge(en un mismo evento familiar), los dependientes legales
0.00 100%
recibirán como indemnización S/ 5,000.00

5.- APORTES

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

APORTES MENSUALES Soles

Aporte Adicional
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Titular solo S/ 56.61

Titular + 1 Dependiente S/ 113.24
Titular + 2 Dependientes S/ 169.85
Titular + 3 Dependientes S/ 226.46
Titular + 4 Dependientes S/ 226.46
Titular + 5 Dependientes o más S/ 226.46

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PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S<= 75% NO NO NO

75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%

100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1

S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización
del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

(P + R)
S= -----------
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

6.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

De los Beneficios Adicionales

7.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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 PLAN DE SALUD ADICIONAL 2

Razón Social de la Entidad Empleadora: INDRA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: AV. JORGE BASADRE 233 INT. 901 - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-may-21 Código del Cliente: 318954

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

1.- COBERTURA

Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,
beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en
adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los
beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se
financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.

2.- SUMAS ASEGURADAS

1000000 COBERTURA 3500,000.00)

DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/ 3500,000.00) S/ 3,500,000.00

3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Clínica San Pablo (Sede Central)
Central) San Borja
Red 6 60.00 80%
Centro Ambulatorio CL.
Internacional - Sede Surco

Centro Médico British

Clínica British American Hospital
Clínica Miraflores American Hospital (sede La
(San Isidro)
Molina)
Centro Médico San Felipe
Clínica Montesur Clínica San Felipe
(sede La Molina)

Urología Avanzada - UROZEN INA SCAN

Red 7 95.00 70%

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Nota.-

Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas

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 Reembolso en Lima.
Reembolso 3 110.00 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 140.00 60%

Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)

TAMIZAJE NEONATAL: Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas:

Reembolso Lima 0.00 60%
Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.

Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)

TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes

Reembolso Lima enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo 28 0.00 60%
días desde la fecha de su nacimiento.

Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Red Odontológica 4 Hasta S/ 1,750.00. 70.00 70%
(Deducible por pieza tratada y terminada)

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas y Centros Médicos

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Clínica San Pablo (Sede Central)
Central) San Borja
Red 6 Oftalmológica 60.00 80%
Centro Ambulatorio CL.
Internacional - Sede Surco

Clínica British American Hospital

Red 7 Oftalmológica 95.00 70%
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Reembolso 3 Reembolso en Lima.

110.00 65%
Oftalmológica El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Oftalmológica Clínica Delgado 140.00 60%

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)

Atención en Clínicas

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 1 día de hab. 75%
Central) San Borja

Página 43 de 97
 Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica San Felipe INA SCAN

Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. 1 día de hab. 70%

Nota.-

Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 70%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 55%
unipersonal.

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO AL 100% Cubierto al
(S/)

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria - PEAS y/o cobertura complementaria -NO PEAS. (No aplica para
trasplante de órganos, salud mental, terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)

Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado.
En el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrará copago variable hospitalario.

Exceso a S/ 50,000. Aplica para los proveedores:

Hasta la red 5 y Provincias C.

Exceso a S/ 80,000. Aplica para los proveedores:

Crédito 0.00 100%
Clínica Ricardo Palma Clínica San Pablo Clínica Internacional
(Sede Central) (Sede Central) (Sede San Borja)

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica San Felipe

Exceso a S/ 120,000. Aplica para los proveedores:

Clínica Delgado

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple,

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Clínica San Pablo (Sede Central)
Central) San Borja
Red 6 0.00 80%
Centro Ambulatorio CL.
Internacional - Sede Surco

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Red 7 Clínica San Felipe 0.00 65%

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Página 44 de 97
 Reembolso en Lima.
Reembolso 3 0.00 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 0.00 60%

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Clínica San Pablo (Sede Central)
Central) San Borja

Centro Ambulatorio CL.

Red 6 Internacional - Sede Surco 1 día de hab. 70%

Nota.-

Centro Ambulatorio CL. Internacional - Sede Surco.- Ofrece sólo atenciones ambulatorias

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Red 7 Clínica San Felipe 1 día de hab. 65%

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 55%
unipersonal.

Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)

CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)

Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las
intervenciones por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de
exámenes de Pacifico EPS.

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 0.00 100%
Central) San Borja

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Red 7 75.00 70%
Clínica San Felipe Centro Medico San Felipe

Red 8 Clínica Delgado 85.00 60%

Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria: Aplica a partir de los 20 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Red Lima 5 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de salud 600.00 50%

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 Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 60.00 80%
Central)

Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. 95.00 70%

Centro Médico British American

Red 8 Clínica British American Hospital Clínica Delgado 140.00 60%
Hospital

Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el
alta del paciente, máximo 90 días en la Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten
Continuidad de una 0.00 100%
con este servicio, a excepción de la Clínica British American Hospital, Centro Médico British
Emergencia
American Hospital y Clínica Delgado.
Accidental
Ambulatoria Centro Médico British American
Clínica British American Hospital Clínica Delgado Como amb. Como amb.
Hospital

El copago fijo solo aplica a la consulta.

Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 5,000.00 monto adicional (S/ 27,000.00 monto total) como Beneficio Máximo Anual por
Crédito 0.00 100%
persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.

Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y cantidad de
Reembolso 0.00 80%
prótesis indicadas.

Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 120.00 50%

Red Provincias 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 120.00 50%

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Red Provincias 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a la normativa vigente
0.00 50%
del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 800.00 50%

Red Provincias 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 800.00 50%

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 Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.

Atención oncológica
ambulatoria
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Atención oncológica
hospitalaria
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada Clínica San Felipe
hospitalaria 0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Radioterapia Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%

Ricardo Palma San Pablo

Radiocirugía 0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Tratamiento de última Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores
generación con estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
modificadores de
respuesta biológica
para el Cáncer Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%

[Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3

semanas posteriores a la fecha de la intervención:
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un
plazo máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo
incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock
anafiláctico, mucositis orofaringea o esofágica. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la 0.00 100%
Patologías como Clínica Delgado.
consecuencia directa
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
del tratamiento
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
oncológico
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas. Clínicas
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. Clínicas
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la
Clínica Delgado.
Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A,
B, C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
, local o a distancia

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 Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones Como Como
Intercurrentes sin neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamiento no oncologico,Ulceras de presion

Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.

Otros beneficios
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%

Reembolso Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 75%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).

Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Clínica San Pablo Surco
Central) San Borja
Red Lima 0.00 100%
Servicios Prenatal

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones
y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

4. BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el
Plan de Salud Base.

Copago
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL (Solo para cirugías programadas) Cubierto al
(S/)

Solo al crédito, previa coordinación y validación de Auditoría Médica de Pacífico

Consiste únicamente en el envío de la Historia Clínica e Informes a Johns Hopkins Hospital.
0.00 100%
Este beneficio no incluye el viaje del ASEGURADO ni de sus familiares, ni la evaluación del ASEGURADO ni exámenes
derivados de la opinión. Para mayor detalle ver en nuestra página web, [Link]

Página 48 de 97
 Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO Cubierto al
(S/)

Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/ 2,000.00 adicional (S/
0.00 100%
5,000.00 monto total) como beneficio maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación
de Pacífico EPS.

5.- APORTES

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

APORTES MENSUALES Soles

Aporte Adicional
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Titular solo S/ 78.28

Titular + 1 Dependiente S/ 156.57
Titular + 2 Dependientes S/ 234.85
Titular + 3 Dependientes S/ 313.14
Titular + 4 Dependientes S/ 313.14
Titular + 5 Dependientes o más S/ 313.14

PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S<= 75% NO NO NO

75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%

100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1

S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización
del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

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ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

(P + R)
S= -----------
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

6.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

De los Beneficios Adicionales

7.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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 ANEXO N° 2
PLAN DE SALUD BASE

Razón Social de la Entidad Empleadora: INDRA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: AV. JORGE BASADRE 233 INT. 901 - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-may-21 Código del Cliente: 318954

HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

Comprende las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), según Decreto
Supremo 016-2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web [Link]/eps y en la
página web del Ministerio de Salud, [Link].

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS

Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, según Decreto Supremo
016-2009-SA.

3.- SUMAS ASEGURADAS

COBERTURA OBLIGATORIA : ILIMITADA

COBERTURA COMPLEMENTARIA: S/ 1,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA

Red SANNA - Centros Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
40.00 100%
Clínicos Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o
SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
para las clínicas antes mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

nuestra página web, [Link]/buscador/clinicas

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 Clínica San Juan Bautista Clínica San Joaquin Clínica Vesalio

Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur

Red 1 30.00 90%
JJ Salud Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis

Integramédica Hogar Clínica San Juan De Dios

SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)

Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Condes (Ica)
Izaga Chiclayo)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)

Sportmedic Clínica de
Clínica del Sur (Moquegua) Ozoned (Pisco) Rehabilitación y Fisioterapia
(Chimbote)

Clínica San Lorenzo Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa

(Cajamarca) (Huancayo) (Arequipa)
Provincias A 30.00 90%
Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco)

Hospital Regional Jose Alfredo

Clínica Internacional
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Fisio Center (Trujillo)
(Medicentro Huaraz)
(Tumbes)

BM Clínica de Especialidades Clínica Santa Teresa

Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Médicas (Chiclayo) (Abancay)
Consorcio Peruano Suizo
Centro Médico Virgen de
Centro Médico Vitaluz (Tumbes) (Centro Medico Suiza Lab)
Guadalupe (Tarapoto)
(Chiclayo)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, [Link]
Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano
Clínica Stella Maris
Plaza Lima Sur Heredia

Clínica Javier Prado Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima

Red 2 Clínica Good Hope Centro Médico Medex Clínica San Judas Tadeo 35.00 85%

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Lurigancho

Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN

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 SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez
SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca Ferrer (Trujillo)

Clínica Peruano Americana

Clínica San Antonio (Trujillo) [Link] Carmelo (Arequipa)
(Trujillo)

Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

Clínica Arequipa (Arequipa)
(Iquitos) Dios (Arequipa)

Provincias B Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico 35.00 85%
Clínica Ortega (Huancayo)
(Cusco) Carita Feliz Sede 1 (Piura)

Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado

Policlínico San Pablo Asia
Feliz Sede 2 (Piura) (Arequipa)

Nota.-

Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

Centro Médico Especializado

SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir
Avendaño
Red 3 40.00 85%
Centro Médico Jockey Salud Clínica Aviva Clínica Padre Luis Tezza

Nota.-

Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.

SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista

Red 4 45.00 80%
Clínica Internacional Clínica Internacional (Medicentro
(Medicentro Santa Anita) Bellavista)

Copago
PROGRAMA SIEMPRE SANO - PROGRAMA PARA PACIENTES CRONICOS Cubierto al
(S/)

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 Programa para Pacientes Crónicos:
Enfermedades cubiertas en estadío inicial: Hipertension arterial, Diabetes mellitus tipo 2,
Dislipidemia y Asma bronquial (*). Se excluyen las complicaciones secundarias a estos
diagnósticos.
(*) Aplica condiciones médica de ingreso
(**) Aplica para niños mayores de 5 años de edad.
Beneficios:
- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
- Seguimiento a cargo de del médico o por la enfermera gestora de programa.
- Exámenes y medicamentos según protocolos del programa.
- Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente) ) para los diagnósticos de
Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia.
- Podología únicamente para diabéticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 y solicitar su atención en
SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico
Miraflores o atención a Domicilio; para atención en Provincias, debe comunicarse con:
- SANNA Clínica del Sur o SANNA Centro Clínico Cajamarca al (076) 749-100.
- SANNA Clínica Belén al (073) 626-100.
- SANNA Clínica Sánchez Ferrer al (044) 601-050.
Red Propia Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas
PROGRAMA SIEMPRE previamente comunicadas por Pacifico. 0.00 100%
SANO
En la primera consulta, presentar su receta médica no mayor a 3 meses o un informe del
especialista que confirme el diagnóstico. En esta evaluación, el médico del programa, definirá su
ingreso al mismo

Si el ASEGURADO es admitido, solo podrá atenderse bajo este beneficio la enfermedad cubierta
en el programa y únicamente en los establecimientos afiliados.

RECETA DE PLAZO EXTENDIDO:

- Indicación de su médico tratante de que ha controlado su enfermedad y puede acceder a este

beneficio.
- Visita médica de control trimestral.
- Seguimiento mensual a cargo de una Enfermera, que en coordinación con su médico tratante, se
comunicará con Usted (los meses que no tenga consulta médica) para monitorear el control de su
enfermedad, brindarle asesoría y entrega mensual de medicamentos. Esta entrega se hará
posterior a la consulta con el médico y/o su enfermera, los cuales estarán indicados en su “Receta
de plazo extendido”.
- Exámenes auxiliares que corresponden al programa de salud.

En caso su salud lo amerite, podrá recibir consultas médicas mensuales, previa indicación médica.

Copago
MEDICOS A DOMICILIO Cubierto al
(S/)

Médico a Domicilio
Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas
médicas en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo
a la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de
Pacífico Asiste
prestigio.
MEDICOS A
El radio de acción de Médico a Domicilio es: Por el Norte hasta Carabayllo; Por el Sur hasta Villa el 50.00 100%
DOMICILIO Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurín; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el
Lima 1 Este hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*
(*) El tiempo de atención será indicado al momento de la solicitud.
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatría
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).

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 A través de Médico a Domicilio también puede acceder a las siguientes especialidades:
Pacífico Asiste -Cardiología,
MEDICOS A -Geriatría,
80.00 100%
DOMICILIO -Dermatología,
Lima 2 -Gastroenterología
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).

Pacífico Asiste
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura
MEDICOS A
- Medicina general 40.00 100%
DOMICILIO
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
Provincias

Copago
DR. ONLINE - Beneficio exclusivo a través del App o Web de SANNA Cubierto al
(S/)
Plataforma virtual de orientación médica respaldada por profesionales de salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e informática, y
dispositivos móviles. No dirigido para orientaciones de emergencia/urgencia.

CHAT MÉDICO ONLINE

Comunicación a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE en tiempo real para información y orientación de salud a cargo de
0.00 100%
profesionales de la salud (*).

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TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE

Videollamada a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE para orientación y consejería médica de problemas de salud de
baja complejidad (*) a cargo de médicos generales. No incluye prescripción médica ni indicación de exámenes auxiliares.
0.00 100%
La videollamada tendrá una duración máxima de 20 minutos por atención, sujeto a programación de citas.

En caso de que la teleorientación sea para asegurados de 18 a 70 años por enfermedades agudas de baja complejidad(**) y
requiera de prescripción medica y/o indicación de exámenes auxiliares se podrá acceder a los mismos a través de este 20.00 100%
beneficio cancelando el copago correspondiente.

Toda atención o cita para orientación a través de SANNA/DR. ONLINE se debe gestionar a través de la app o Web de SANNA. Puedes descargar la app
de SANNA a través de Google play o App store, y registrarte para la creación de tu usuario, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad
a internet o un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.

La atención será para todos los asegurados mayores de 18 a 70 años a nivel nacional de Lunes a Viernes de 9:00 a 21:00 hrs, excepto Sábados,
Domingos y Feriados. El Servicio de Dr. Online no reemplaza una atención y/o consulta médica presencial.

En caso de requerir otro servicio, se podrá gestionar su derivación bajo las condiciones de su póliza de salud para el servicio solicitado a: Médico a
Domicilio para atenciones de baja complejidad o a los Centros Clínicos de SANNA para otras especialidades.

(*) Servicios incluidos:

- Recomendación sobre dosis o forma de administración de medicamentos recetados previamente por un médico (sin modificación de tratamiento).
- Recomendación y orientación sobre efectos adversos o molestias paralelas causadas por tratamientos médicos.
- Orientación y explicación de informes y pruebas diagnósticas.
- Orientación al paciente hacía la elección de una consulta con especialidades médicas de acuerdo a los síntomas presentados.
- Orientación en problemas generales de salud tales como dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor de espalda, resfríos, fiebre, contractura muscular,
estreñimiento, y otros de baja complejidad que el médico considere pertinente; sin llegar a brindar un tratamiento médico específico.

El servicio de delivery de medicamentos y servicio de laboratorio esta disponible para Lima Metropolitana y distritos según cobertura.

a. Delivery de Medicamentos: El Contact Center de SANNA se contactará vía telefónica con el paciente en un periodo de hasta 60 minutos después de
haber concluido la atención, para coordinar la entrega de medicamentos en un rango de tiempo sujeto a la disponibilidad del motorizado, horarios de
atención, demanda de atenciones y la zona de reparto.

b. Exámenes básicos de laboratorio: El Contact Center de SANNA se contactará vía telefónica con el paciente en un tiempo estimado no menor a 120
minutos después de haber concluido la atención, para brindar las condiciones de toma de muestra y coordinar el horario en un rango de tiempo sujeto a la
disponibilidad del personal de salud, demanda de atenciones y zona de atención.

Los resultados de los exámenes estarán disponibles a través de la página web del laboratorio ([Link]
Si alguno de los resultados estuviera fuera de los niveles normales, un profesional de SANNA se encontrará a su disposición para brindar los alcances
correspondientes.

(**) El servicio incluye atenciones de baja complejidad de acuerdo a criterio del médico de SANNA. En caso el médico de SANNA considere otro
mecanismo de atención será coordinado con el paciente. El servicio estará disponible desde el momento en que se efectúe el pago en línea a través de la
app o Web SANNA.

Importante: El Servicio de TELEORIENTACION DR. ONLINE no reemplaza una atención y/o consulta medica presencial.
Términos y condiciones de servicio en el siguiente link: [Link]

Copago
PROGRAMA NUTRICIONAL Cubierto al
(S/)

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 Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborarán un plan de alimentación individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
PROGRAMA Las citas serán solicitadas y programadas a través de Pacifico Asiste 01 635-5000.
NUTRICIONAL
Lima Copago por la primera sesión. 70.00 No aplica

Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica

Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)
Clínica Centenario Peruano
Cimedic DPI del Perú
Japonesa
Red 1 0.00 90%
Clínica Médica Cayetano
Heredia

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Providencia

Red 2 0.00 85%
Resomasa Cerema Resocentro

Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Consulta : Examen clínico y odontograma

Restauración: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores
Endodoncia manual : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wing, periapical, oclusal

Clínica Vesalio Centro Médico Jockey Salud Cerdent

Red Odontológica 1
SANNA Centro Clínico
(deducible por pieza SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla 40.00 80%
Miraflores
tratada y terminada)

Odontofresh (Surco) Odontofresh (Magdalena)

Clínica San Juan Bautista Clínica Dental Rivera Chu Clínica Santa Martha Del Sur

Odontocenter (San Miguel) Clínica Dental Pasco Odontocenter (Miraflores)

Red Odontológica 2 Clínica Limatambo San Juan

Clínica Dental Las Palmeras Clínica San Pablo (Sede Central)
(deducible por pieza de Lurigancho 40.00 80%
tratada y terminada)
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao Clínica Limatambo Callao II

Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, [Link]

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 Red Odontológica 3
Centro Médico Odontológico
(deducible por pieza Centro Dental San José 60.00 70%
Americano (COA)
tratada y terminada)

Tarifas preferenciales únicamente en el Centro Médico Odontológico Americano (COA) que brindan los siguientes procedimientos:

Tomografía dental computarizada por maxilar (superior o inferior) : S/ 345.00 (*)

Radiografía panorámica: deducible por sesión S/ 59.00
Endodoncia por pieza dental anterior sistema rotacional (incisivo, canino anterior) : S/ 413.00
Endodoncia por pieza dental posterior sistema rotacional (premolar, molar posterior) : S/ 472.00

(*) Sólo se brinda en la sede ubicada en Av. Petit Thouars 3470 - San Isidro

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA

Red SANNA - Centros Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
40.00 100%
Clínicos Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o
SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
para las clínicas antes mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

nuestra página web, [Link]/buscador/clinicas

Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión

Óptima Visión Oculaser Futuro Visión

Clínica Versalles Oftalmomedic Clínica Vista

Red 1 Oftalmológica 30.00 90%
Clínica Montefiori Clínica Vesalio Clínica Santa Martha del Sur

Hogar Clínica San Juan De Dios JJ Salud Clínica San Juan Bautista

Integramédica

SANNA Clínica del Sur Centro Avanzado en Cirugía Clínica de Ojos y la Vista
(Arequipa) Oftalmológica Chicata (Arequipa) Fundar (Arequipa)

Clínica de Ojos California

Oftalmovisión (Trujillo) Clínica de Ojos Ver (Piura)
(Trujillo)

Clínica Oftalmológica de la Selva BM Clínica de Especialidades

Clínica Huánuco (Huánuco)
Provincias (Tarapoto) Médicas (Chiclayo)
30.00 90%
Oftalmológica A
Clínica Oftalmológica Regional Clínica Los Fresnos
Clínica Limatambo Cajamarca
(Huancayo) (Cajamarca)

Clínica Cayetano Heredia de

(Huancayo)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que cuenten con el servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, [Link]

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 Instituto Oftalmológico Wong
T.G. Láser Oftalmo Vissium
(San Isidro y Los Olivos)
Centro Médico San Felipe
Clínica San Felipe Centro Médico Medex
(Camacho)
Clínica Médica Cayetano
Arbrayss Láser Clínica Limatambo San Isidro
Heredia

Red 2 Oftalmológica Clínica San Judas Tadeo Clínica Stella Maris Clínica Javier Prado 35.00 85%

Clínica Limatambo San Juan de Centro Médico Ricardo Palma

Clínica Maison de Santé del Sur
Lurigancho Plaza Lima Sur

Clínica Good Hope Clínica Maison de Santé de Lima Clínica de Ojos D' Opeluce

Clínica Providencia

SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez

SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca Ferrer (Trujillo)

Clínica Peruano Americana Hogar Clínica San Juan De

Clínica San Antonio (Trujillo)
(Trujillo) Dios (Cusco)

Provincias Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica Arequipa (Arequipa) C. Monte Carmelo (Arequipa) 35.00 85%
Oftalmológica B (Iquitos)

Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

Clínica Ortega (Huancayo)
(Arequipa) Carita Feliz Sede 1 (Piura)

Centro Médico Pediátrico Carita

Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
Feliz Sede 2 (Piura)

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

SANNA Clínica San Borja Mácula Visual Center

Red 3 Oftalmológica Oftálmica Confía Instituto Oftalmológico Visual Ophthalmics 40.00 85%

Vista Salud Centro

Instituto Peruano De La Visión Centro Médico Jockey Salud
Oftalmológico

Clínica Padre Luis Tezza Clínica Aviva

Clínica Internacional
SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista
(Medicentro Santa Anita)

Red 4 Oftalmológica Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmosalud (El Polo) 45.00 80%

Clínica Internacional
(Medicentro Bellavista)

Página 59 de 97
 Copago
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias relativas a condiciones de cobertura complementaria. Procedimiento no incluido dentro de las condiciones PEAS.

Vista Salud Centro

Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce
Oftalmológico
Clínica de Especialidades 950.00
Red 1 Oculaser Oftalmovisión (Trujillo) 100%
(Chiclayo) (por ojo)

Oftalmomedic

Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front, femtosegundo.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.

Copago
MAMOGRAFÍA 3D Cubierto al
(S/)

Red 1 Centro Oncológico Aliada 170.00 100%

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)

Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur Clínica Mundo Salud

Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

Hogar Clínica San Juan De Dios

SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca
(Arequipa) Izaga Chiclayo)

Asociación Paz Holandesa Clínica Los Fresnos

Clínica San Vicente (Ica)
(Arequipa) (Cajamarca)

BM Clínica de Especialidades Clínica Santa Teresa

Clínica Los Condes (Ica)
Médicas (Chiclayo) (Abancay)
Provincias A 0.00 90%
Hospital Privado Juan Pablo II Clínica Cayetano Heredia de
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
(Chiclayo) (Huancayo)

Hospital Regional Jose Alfredo

Mendoza Olavarria Jamo II-2 Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Tumbes)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, [Link]

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 Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
Lurigancho
Red 2 0.00 90%
Clínica Maison de Santé de
Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Providencia
Lima

Clínica MEDAVAN

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Peruano Americana

SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo) (Trujillo)

Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica San Antonio (Trujillo)
Feliz Sede 1 (Piura) (Iquitos)

Provincias B Hogar Clínica San Juan De 0.00 90%

Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa)
Dios (Arequipa)

Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita

Clínica Ortega (Huancayo)
(Cusco) Feliz Sede 2 (Piura)
Clínica Cerro Colorado
(Arequipa)
Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano
Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

Red 3 Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja Clínica Good Hope 0.00 85%

Clínica Aviva

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Padre Luis Tezza 0.00 80%

Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/)

Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Como Como
Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp

Copago
EQUIPOS ELECTROQUIRÚRGICOS Cubierto al
(S/)

Se cubren los equipos electroquirúrgicos tipo generador de sellado vascular como Ligasure®, Bisturí armónico®, Enseal® y
similares con la finalidad de seccionar, disecar tejidos y sellar vasos sanguíneos durante los siguientes procedimientos
quirúrgicos*, habiéndose demostrado beneficio en ellos: Hepatectomía, Colectomía total o parcial, Nefrectomía,
Histerectomía y Miomectomías, Esplenectomía, Gastrectomía, Tiroidectomía abierta**, Disección de cuello en oncología**, Como Como
Mastectomía radical en oncología** y Pancreatoduodenectomía**. Amb/Hosp Amb/Hosp

*Pacífico EPS no los cubre para ninguna otra condición o intervención de salud.
**Solo bisturí armónico

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 Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Aplica la cobertura según lo señalado en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS - (Decreto Supremo 016-2009-SA). En caso la
afiliada ingrese gestando y sin continuidad de acuerdo al artículo 100 de la Ley N°29344, sólo tendrá las coberturas del listado de condiciones
PEAS. Si la afiliada ingresa gestando y cuenta con continuidad, tendría la cobertura completa de Maternidad del plan. El tiempo de espera para
las condiciones no PEAS será de 18 meses.

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Nota:
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA
Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o 0.00 100%
Red SANNA - Centros SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
Clínicos para las clínicas antes mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

nuestra página web, [Link]/buscador/clinicas

(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal y control post natal.

(3) Atención del parto o cesárea en Clínica San Felipe siempre que sea derivado por tu médico
0.00 65%
tratante del Centro Clínico SANNA. Aplica solo al staff médico afiliado del Centro Clinico SANNA.

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud

Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 100%

Hogar Clínica San Juan De Dios

SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María Clínica Santa Teresa
(Arequipa) Izaga Chiclayo) (Abancay)

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Chiclayo)

Provincias A Hospital Regional Jose 0.00 100%

Clínica Cayetano Heredia de
Clínica Santa Ana (Cajamarca) Alfredo Mendoza Olavarria
(Huancayo)
Jamo II-2 (Tumbes)

BM Clínica de Especialidades Asociación Paz Holandesa

CliniSanitas ABSI (Arequipa)
Médicas (Chiclayo) (Arequipa)

Clínica Mac Salud (Cusco)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado

Clínica Limatambo San Juan

Clínica Maison de Santé del Sur Clínica San Judas Tadeo
de Lurigancho
Red 2 0.00 100%
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Providencia

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 SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez
SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca Ferrer (Trujillo)

Clínica Peruano Americana Hogar Clínica San Juan De

Clínica San Antonio (Trujillo)
(Trujillo) Dios (Cusco)

Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa)
(Iquitos)

Provincias B Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico 0.00 100%
(Arequipa) Feliz Sede 1 (Piura) Carita Feliz Sede 2 (Piura)

Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Cerro Colorado (Arequipa)

Nota.-

SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal,
control post natal y programa niño sano.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir Centro Médico Jockey Salud

Red 3 Clínica Good Hope Clínica Aviva 0.00 100%

Nota.-

Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control
post natal y programa niño sano.

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista 0.00 90%

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur Clínica Mundo Salud

Red 1 Clínica Vesalio Clínica Providencia Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Versalles

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 SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María
Clínica Mac Salud (Cusco)
(Arequipa) Izaga Chiclayo)

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

BM Clínica de Especialidades Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica San Vicente (Ica)
Médicas (Chiclayo) (Chiclayo)
Provincias A 0.00 90%
Hospital Regional Jose
Clínica Cayetano Heredia de
Clínica Santa Ana (Cajamarca) Alfredo Mendoza Olavarria
(Huancayo)
Jamo II-2 (Tumbes)
Asociación Paz Holandesa
Clínica Santa Teresa (Abancay) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Arequipa)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo

Clínica Limatambo San Juan de

Red 2 Clínica Javier Prado Clínica Limatambo San Isidro 0.00 90%
Lurigancho

Clínica Maison de Santé de

Clínica Maison de Santé del Sur
Lima

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Peruano Americana

SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo) (Trujillo)

Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica San Antonio (Trujillo)
(Cusco) (Iquitos)

Hogar Clínica San Juan De

Provincias B Clínica Arequipa (Arequipa) [Link] Carmelo (Arequipa) 0.00 90%
Dios (Arequipa)

Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico Carita

Clínica Ortega (Huancayo)
Feliz Sede 1 (Piura) Feliz Sede 2 (Piura)

Clínica Cerro Colorado

(Arequipa)

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa

Red 3 SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir Clínica Good Hope 0.00 85%

Clínica Aviva

Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista 0.00 80%

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 Copago
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/)

Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un
ataque cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos fijos y variables correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago fijo y variable de la
Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la
atención, bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Línea de PACÍFICO ASISTE (01) 415-1515

Continuidad de una Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia máximo 90 días.
0.00 100%
Accidental (Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
Ambulatoria

Terrestre (radio de cobertura)

Lima
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el sur hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa del Salvador
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este hasta Chaclacayo y Lurigancho-Chosica (hasta Puente Los ángeles)
Trujillo
Distritos:
- Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Arequipa
Distritos:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter
(hasta la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma,
Servicios de
Mariano Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre. 0.00 100%
Ambulancias
Cuzco
- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman
Piura
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta [Link]. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Talara
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso.

Aérea
Vuelo regular Nacional.
Transporte por Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente
0.00 100%
evacuación si es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida (para la atención inmediata de la emergencia).

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 Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Aplica para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta las
intervenciones por evento (sesiones de terapia física) que correspondan y/o diagnósticos de cobertura complementaria.

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Vesalio

Red 1 30.00 90%
Integramédica Clínica San Juan Bautista Centro Médico Medicis

SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica Limatambo Cajamarca Ozoned (Pisco)
(Chiclayo)

Clínica Dr. Víctor Paredes

Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Santa Ana (Cajamarca)
(Cusco)
Provincias A Sportmedic Clínica de 30.00 90%
Clínica Cayetano Heredia de
Fisio Center (Trujillo) Rehabilitación y Fisioterapia
(Huancayo)
(Chimbote)
Hospital Regional José Alfredo
Hospital Metropolitano (María
Mendoza Olavarría Jamo II-2
Izaga Chiclayo)
(Tumbes)

Otras Clínicas Afiliadas de Provincia que cuenten con este servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Médica Cayetano

Clínica Stella Maris Clínica San Judas Tadeo
Heredia
Centro Médico Ricardo Palma
Clínica Javier Prado Clínica Limatambo San Isidro
Plaza Lima Sur
Red 2 35.00 85%
Clínica Limatambo San Juan de
Centro Médico Medex Clínica Good Hope
Lurigancho

Clínica Limatambo Callao Clínica Providencia

SANNA Clínica Sánchez

Clínica Arequipa (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)
Ferrer (Trujillo)

Clínica Peruano Americana Centro Médico Pediátrico

Provincias B Clínica San Antonio (Trujillo) 35.00 85%
(Trujillo) Carita Feliz Sede 1 (Piura)

Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De Dios Hogar Clínica San Juan
(Iquitos) (Arequipa) De Dios (Cusco)

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

SANNA Clínica San Borja
Universal Japonesa

Red 3 Clínica San Gabriel Pediatric Plus Centro Médico Jockey Salud 40.00 85%

Clínica Padre Luis Tezza

SANNA Clínica El Golf G&M Fisioterapia y Rehabilitación Clínica Bellavista

OSI (Organización de Salud

IPC Centro de Salud Integral Factor B 45.00 80%
Red 4 Intercontinental)

Hogar Clínica San Juan de Dios

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 Continuidad de una
Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el
Emergencia
alta del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con 0.00 100%
Accidental
este servicio.
Ambulatoria

El copago fijo solo aplica a la consulta.

Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 17,500.00 monto total como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo
Crédito 0.00 100%
y cantidad de prótesis indicadas.

Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Es un servicio gratuito que ofrece Pacífico a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio
incluye una reunión de orientación sobre el uso de su plan de salud en temas administrativos,
Unidad de Consejería
coberturas y redes de atención.
Oncológica 0.00 100%
Se realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. José Gálvez Barrenechea 1044 - San
(UCO) Isidro.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, [Link].

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

ambulatorios.
Atención oncológica
Centro Oncológico Aliada Instituto Oncológico de Lima 0.00 100%
ambulatoria

Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

SANNA Clínica Sánchez Ferrer

SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica San Borja
Atención oncológica (Trujillo)
0.00 100%
hospitalaria
SANNA Clínica El Golf

Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
hospitalaria
Clínicas afiliadas a su plan de salud.

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Cimedic

DPI del Perú Cerema Genecode

Apoyo al diagnóstico -
0.00 100%
Imágenes
Resomasa Resocentro

Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año. 0.00 100%

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 Radioterapia Centro Oncológico Aliada 0.00 100%

Tratamiento de última
generación con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de 0.00 100%
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
respuesta biológica
para el Cáncer

[Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3

semanas posteriores a la fecha de la intervención:
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un
plazo máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo
incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock
0.00 100%
Patologías como anafiláctico, mucositis orofaringea o esofágica.
consecuencia directa
del tratamiento C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
oncológico semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso.

E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía

Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A,
B, C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
, local o a distancia

Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones Como Como
Intercurrentes sin neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamiento no oncologico,Ulceras de presion

Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).

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 Copago
CUIDADOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA TERMINAL (1) Cubierto al
(S/)

Atención que ofrece Pacífico para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la enfermedad, brindando atención
ambulatoria y en su domicilio, donde se cubrirá el manejo paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer. Para casos de atención domiciliaria, se
incluye la implementación de una cama clínica mecánica, medicamentos sintomáticos, soluciones para hidratación, bomba de infusión, oxímetro de pulso
y oxígeno, siempre y cuando tenga la indicación del médico tratante. En caso sea médicamente necesario, podrá incluir servicio de técnica de enfermería
hasta por un máximo de 12 horas sólo en horario diurno.

Previa evaluación y aprobación de PACIFICO EPS.

Aplican condiciones(*). Solo en Lima llamando al (01) 513-5000.
Cuidado Paliativo en
el hogar y Tratamiento El beneficio es cubierto por el proveedor Centro Oncológico Aliada. 0.00 100%
del dolor

Se cubrirá por un periodo máximo de 6 meses.

(*)No incluye tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos, antocoagulantes, inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones,
manejo de ulceras de presión, otros mobiliarios (mesas, silla de ruedas, monitores, ventiladores mecánicos), ni otros items comprendidos en las
exclusiones de su contrato. No incluye exámenes auxiliares de laboratorio ni de imágenes.
(1) Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con tratamientos oncológicos, y con
pronóstico de vida inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía), en un contexto de fragilidad
progresiva. Escala PPI mayor a 6 y escala Zubrod mayor a 3.

Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS- (Decreto Supremo 016-2009-SA) y de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del
Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del
Perú (MINSA).

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 1 Asociación Vía Libre JJ Salud 30.00 90%

Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 50.00 60%

BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís
Clínica Mac Salud (Cusco) 50.00 60%
Red Provincias 1 Ferrer(Trujillo) (Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia
Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Huancayo)

Red Provincias 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 60.00 60%

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Asociación Vía Libre (Tratamiento antiretroviral - Medicamentos MINSA). 0.00 100%

Red Lima 1
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral)
0.00 70%
Entrega directa o por delivery

Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 0.00 50%

Red Provincias 1 Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral). Sólo aplica delivery. 0.00 70%

Red Provincias 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a la normativa vigente
0.00 50%
del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

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Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima 1 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 400.00 60%

Red Lima 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 500.00 50%

BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís
Clínica Mac Salud (Cusco) 400.00 60%
Red Provincias 1 Ferrer(Trujillo) (Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia
Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Huancayo)

Red Provincias 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 500.00 50%

Copago
SALUD MENTAL (período de espera 18 meses) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud -PEAS- (Decreto Supremo 016-2009-SA).
Incluye cobertura de las siguientes condiciones de salud: Esquizofrenia, depresión, ansiedad y alcoholismo agudo.
Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico. Atención de medicamentos en cadenas de farmacias afiliadas.

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio.

Clínica Médica Cayetano

Red Lima Clínica San Judas Tadeo 60.00 60%
Heredia
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís Clínica Cayetano Heredia
Red Provincias 60.00 60%
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca) (Huancayo)

Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos)

Psicoterapia: Para las siguientes condiciones de salud: depresión, ansiedad y alcoholismo agudo.

Red Lima (copago fijo Clínica Médica Cayetano

Clínica San Judas Tadeo 75.00 100%
por sesión) Heredia
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís Centro Médico Vitaluz
Red Provincia Ferrer(Trujillo) (Cajamarca) (Tumbes)
(copago fijo por 75.00 100%
sesión) Clínica Cayetano Heredia
Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Huancayo)
Hogar Clínica San Juan De Dios
Clínica San Perdro (Chimbote)
(Cusco)

Medicinas: Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima y
Mifarma Inkafarma 0.00 70%
Provincias

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Atención Hospitalaria: No aplica para condición de ansiedad.

1 día de
Clínica Médica Cayetano
Red Lima Clínica San Judas Tadeo habitación 60%
Heredia
unipersonal.
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
1 día de
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís
Red Provincias Clínica San Perdro (Chimbote) habitación 60%
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca)
unipersonal.
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Cayetano Heredia
Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Cusco) (Huancayo)

Red sujeta a modificación y disponibilidad del servicio.

Copago
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Sólo a crédito) Cubierto al
(S/.)

Primera Consulta. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica Felizmente Seguros sólo en Lima 50.00 100%

Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 75.00 100%

Red Psicológica 3 En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio. 40.00 100%

Consulta Psiquiátrica (por consulta) No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 70.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 75.00 100%

Psicoterapia individual. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

Red psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 75.00 100%

En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.

Red psicológica 3 70.00 100%
No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Psicoterapia Grupal. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 40.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 150.00 100%

Red psicológica 3 En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio. 40.00 100%

Psicoterapia de pareja. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

Red Psicológica 2 Felizmente Seguros sólo en Lima 100.00 100%

Página 71 de 97
 Evaluaciones Psicológicas en niños y adolescentes (sólo en Lima. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Descarte orgánico cerebral 50.00 100%

Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%

Desarrollo Psicomotor 50.00 100%

Instituto de Salud
Libertad Desarrollo social 50.00 100%
sólo en Lima
Orientación vocacional 50.00 100%

Prueba de personalidad 50.00 100%

Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros. 50.00 100%

Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe

500.00 100%
escrito.
Felizmente Seguro
Prueba de personalidad 100.00 100%
sólo en Lima

Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros. 75.00 100%

Evaluaciones Psicológicas por área en adultos o adultos mayores (sólo en Lima)

No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Descarte orgánico cerebral 50.00 100%

Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%

Instituto de Salud
Libertad Personalidad 50.00 100%
sólo en Lima
Desarrollo social 50.00 100%

Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros. 50.00 100%

Prueba de personalidad 100.00 100%

Felizmente Seguro
sólo en Lima
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros. 75.00 100%

Las atenciones se realizan en:

• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: 637-6565 / 445-3963.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: 2430332.

Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/)

Programa preventivo promocional

Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
Chequeos preventivos 0.00 100%
página web, [Link]

Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido y/o en nuestra página web,
Inmunizaciones 0.00 100%
[Link]

Página 72 de 97
 Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Clínica Good Hope SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja

Clinica San Felipe Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas
Red Lima 0.00 100%
Clínica Centenario Peruano
Clínica Stella Maris Milagro de Vida
Japonesa

Pediatric Plus Clínica San Gabriel Clínica San Judas Tadeo

Clínica Cerro Colorado (Arequipa)

Red Provincias 0.00 100%
Clínicas Afiliadas en Provincia para Psicoprofilaxis

Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población sana del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Consejería en Planificación familiar: Aplica a partir de los 10 años. Consejería sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
Cobertura anual: hasta 2 consultas (1 c/ 6 meses). No incluye métodos anticonceptivos hormonales y no hormonales.

SANNA Centro Clínico SANNA Centro Clínico

SANNA Centro Clínico La Molina
Chacarilla Miraflores

Red Lima Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja Clínica Vesalio 35.00 100%

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Montefiori
Lurigancho
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Clínica San Francisco de Asís
Red Provincias Clínica Mac Salud (Cusco) 35.00 100%
Ferrer(Trujillo) (Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia
Clínica Tataje (Ica) Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Huancayo)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años de edad. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 200.00 80%

Clínica Limatambo San Juan

Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja
de Lurigancho
Red Lima 2 300.00 80%
Clínica Good hope Clínica Cayetano Heredia

Red Lima 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de salud. 400.00 50%

Red Provincias Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud 300.00 50%

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina no asociada al parto (ligadura de trompas, técnica quirúrgica convencional). Sólo al crédito.

Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%

Clínica Limatambo San Juan
Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja
de Lurigancho
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Good hope Clínica Cayetano Heredia

Red Provincias Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud 450.00 75%

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Anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina (vasectomía). Sólo al credito.

Red 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%

Clínica Limatambo San Juan

Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja
de Lurigancho
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Good hope Clínica Cayetano Heredia

Red Provincias Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud 450.00 75%

Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Cubierto al
(S/)

Atención como Ambulatorio/Hospitalario

Atenciones Ambulatorias y/o Hospitalarias para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia
del Plan de Salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los 60 días
desde la fecha de nacimiento y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su
anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N°
29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de
las Entidades Prestadoras de Salud. Como Como
Para aquellos niños concebidos y nacidos fuera del Plan de Salud corresponderá sólo la cobertura Amb/Hosp Amb/Hosp
de las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidos en
el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS): Hidrocefalia congénita, Hipotiroidismo
congénito, Displasia congénita de cadera y Paladar hendido.

El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido

Página 74 de 97
 Copago
COBERTURA CON TERAPIA BIOLÓGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS Cubierto al
(S/)

I. Este beneficio se ofrece solo para los siguientes diagnósticos y medicamentos, los cuales
deben indicarse en el momento, dosis y fase del esquema reconocido por las Sociedades Médicas
Internacionales, con los criterios de inclusión y exclusión respectivos. No se cubren medicamentos
que no se mencionen en esta lista, así sean similares, pertenezcan a la misma familia o cuenten
con aprobación por FDA/EMA.
Reumatología:
1. Artritis reumatoide seropositiva: Golimumab, Etanercept, Tofacitinib, Tocilizumab, Rituximab,
Abatacept
2. Artritis reumatoide juvenil: Golimumab, Etanercept, Abatacept,Tocilizumab, Ustekinumab,
Canakinumab
3. Artropatías seronegativas (Artritis psoriásica/psoriasis, espondilitis anquilosante): Golimumab,
Etanercept, Tofacitinib, Abatacept, Ustekinumab, Canakinumab
4. Lupus eritematoso sistémico: Rituximab
5. Osteoporosis: Denosumab
Tratamiento de última 6. Vasculitis ANCA: Rituximab
generación con Neurología: Sin copago 80%
modificadores de 1. Esclerosis múltiple: Ocrelizumab, Alemtuzumab
respuesta biológica Cardiología:
1. Sindrome coronario agudo: Abciximab
Gastroenterología:
1. Colitis ulcerativa:Golimumab, Etanercept, Ustekinumab, Canakinumab, Tofacitinib
2. Enfermedad de Crohn:Golimumab, Etanercept, Ustekinumab, Canakinumab
II. Este beneficio no está incluido en las coberturas en exceso a 50,000 al 100%
III. No se cubre terapia biológica en oftalmología, dislipidemia, terapia del dolor, neumología,
hematología, endocrinología, dermatología ni en otras patologías fuera de las mencionadas arriba
en el listado de condiciones cubiertas.
IV. Adicional a los mencionados, se cubren Pavilizumab, Interferón y Epoetina de acuerdo a
las indicaciones aprobadas por FDA/EMA.

La medicación deberá ser coordinada a través del Programa de Tratamientos Complejos, para
mayor detalle del programa ingresar al siguiente link: [Link]
salud/tratamientoscomplejos

Copago
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Cubierto al
(S/)

Para pertinencia
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
médica con fines
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
terapéuticos

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones
y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

Página 75 de 97
 Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS Cubierto al
(S/)

Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de
un donante vivo o un donante cadavérico. Este plan sólo da cobertura a trasplante de médula ósea y córnea. Se excluye cualquier otro trasplante de
órganos. Atención sólo a crédito.

Trasplante de médula ósea (precursores hematopoyéticos). Solo en SANNA Clínica San Borja.
- Aplica periodo de espera de 24 meses.
- Atención al crédito (*)

Se cubre trasplante autólogo y alogénico con donante emparentado (excepto trasplante

haploidéntico) para aquellas enfermedades oncológicas con indicación en la NCCN y nivel de
categoría y consenso 1 y 2A, y que se hallen en la categoría “S” de la ASBMT (American Society
for Blood and Marrow Transplantation).

Cobertura para todas las fases del trasplante: evaluación del receptor, evaluación del donante
efectivo, colecta, acondicionamiento, trasplante, complicaciones propias del mismo, fase de injerto
y control por un año. (**)
0.00 100%
Crédito Incluye las consultas médicas, hotelería, medicamentos e insumos, exámenes auxiliares y de
imágenes, cirugías y otros tratamientos relacionados directamente al trasplante en sí.

Bajo este beneficio no se cubren las enfermedades concomitantes o intercurrentes que se pudieran
presentar. La terapia inmunosupresora posterior al trasplante, de ser requerida, se cubrirá bajo
beneficio ambulatorio con su respectivo copago.

(*) Sólo en establecimientos que tengan acreditación vigente como establecimiento de salud
Donador-Trasplantador expedido por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del
Ministerio de Salud.
(**) De acuerdo a protocolo consensuado entre prestador y financiador.

Trasplante de córnea. Sólo en Oculaser. Amb/Hosp Amb/Hosp

Central de Información y Consultas

ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.

Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle
mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos. Sólo llame y será
atendido.

5.- COTIZACIÓN DE APORTES

HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)

APORTES MENSUALES Soles

Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Por Persona(Hijos) S/ 103.25

PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL

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6.- MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S<= 75% NO NO NO

75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%

100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1

S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización
del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

(P + R)
S= -----------
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

7. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

Afiliado potestativo: Es aquella persona que no reúne los requisitos para una afiliación regular.

Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la
Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página
[Link]/libro-de-reclamaciones o de manera presencial acercándose a nuestras plataformas de atención.

Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses
consecutivos de aportaciones; o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro
de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.

Periodo de Espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas
atenciones debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser
consecutivo y sin periodos de morosidad. Se aplican los siguientes períodos de espera:

- 18 meses de espera.- Esquizofrenia, ansiedad, depresión y alcoholismo.

- 36 meses de espera.- VIH / SIDA.

8.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

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DEL PLAN PARA HIJOS DE 18 a 28 AÑOS

De la Cobertura Obligatoria - PEAS

De la Cobertura Complementaria - No PEAS

9.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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 PLAN DE SALUD ADICIONAL 1

Razón Social de la Entidad Empleadora: INDRA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: AV. JORGE BASADRE 233 INT. 901 - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-may-21 Código del Cliente: 318954

HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

Comprende las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), según Decreto
Supremo 016-2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web [Link]/eps y en la
página web del Ministerio de Salud, [Link].

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS

Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, según Decreto Supremo
016-2009-SA.

3.- SUMAS ASEGURADAS

1000000 COBERTURA 2500,000.00)

DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/ 2500,000.00) S/ 2,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Clínica Maison de Santé del

Clínica Santa Isabel Clínica Internacional Sede Lima
Este

Clínica Internacional (Medicentro

Clínica Jesús del Norte Centro Médico Medikids
San Isidro)
Red 5 60.00 80%

Nota.-

Centro Médico Medikids - Solo se realizará atención en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas

disponibles.

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 45.00 80%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 30.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 35.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Página 79 de 97
 Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Red Odontológica 3 Hasta S/ 1,750.00. 65.00 70%
(Deducible por pieza tratada y terminada)

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Clínica Maison de Santé del Clínica Internacional

Clínica Jesús del Norte
Este (Medicentro San Isidro)
Red 5 Oftalmológica 60.00 80%
Clínica Internacional Sede Lima

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias
45.00 80%
Oftalmológica C
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)

Reembolso 1 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

30.00 90%
Oftalmológica El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso 2 Reembolso en Provincias.

35.00 85%
Oftalmológica El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)

Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Clínica Maison de Santé del Clínica Internacional Sede

Clínica Santa Isabel
Red 5 Este Lima 1 día de hab. 75%
Clínica Jesús del Norte

Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 0.00 80%

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 0.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 0.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Página 80 de 97
 Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100% Cubierto al
(S/)

Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria. Este beneficio no aplica para trasplante de órganos, salud mental,
terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA.

Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado.
En el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
Crédito hospitalizado, es decir, se cobrará copago variable hospitalario. 0.00 100%

Aplica para proveedores hasta la red 5 y Provincias C

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Aplica la cobertura según lo señalado en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud -PEAS- (Decreto Supremo 016-2009-SA). En caso la
afiliada ingrese gestando y sin continuidad de acuerdo al artículo 100 de la Ley N°29344, sólo tendrá las coberturas del listado de condiciones
PEAS. Si la afiliada ingresa gestando y cuenta con continuidad, tendría la cobertura completa de Maternidad del plan. El tiempo de espera para
las condiciones no PEAS será de 18 meses.

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.

Clínica Maison de Santé del Clínica Internacional Sede

Clínica Santa Isabel
Este Lima
Red 5 0.00 85%
Clínica Jesús del Norte

Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 0.00 90%

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 0.00 95%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 0.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Maison de Santé del Clínica Internacional Sede

Clínica Santa Isabel
Red 5 Este Lima 1 día de hab. 80%
Clínica Jesús del Norte

Provincias C Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 0.00 80%

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 0.00 95%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.
Reembolso 2 0.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Página 81 de 97
 Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población sana del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Red Lima 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de salud 400.00 50%

Red Provincias Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud 400.00 50%

Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Clínica Internacional
Red 5 Clínica Jesús del Norte 60.00 80%
Sede Lima

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 45.00 80%
Clínica Miraflores (Piura)

Continuidad de una
Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el
Emergencia
alta del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con 0.00 100%
Accidental
este servicio.
Ambulatoria

El copago fijo solo aplica a la consulta.

Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 4,500.00 monto adicional (S/ 22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por
Crédito 0.00 100%
persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.

Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

Atención oncológica
ambulatorios. 0.00 100%
ambulatoria Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

0.00 100%
hospitalaria Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
hospitalaria
Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Página 82 de 97
 [Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3
semanas posteriores a la fecha de la intervención:
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un
plazo máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo
incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock
0.00 100%
Patologías como anafiláctico, mucositis orofaringea o esofágica.
consecuencia directa
del tratamiento C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
oncológico semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso.

E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía

Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A,
B, C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
, local o a distancia

Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones Como Como
Intercurrentes sin neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamiento no oncologico,Ulceras de presion

Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).

Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Red Lima Clínica Jesús del Norte 0.00 100%

Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede
Clínica San Felipe
Central) San Borja
Red 3 0.00 70%
Tomografía Médica Clínica Internacional Sede Lima

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones
y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

Página 83 de 97
 Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS- (Decreto Supremo 016-2009-SA) y de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del
Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del
Perú (MINSA).

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 80.00 50%

Red Provincias 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 80.00 50%

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Red Provincias 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a la normativa vigente
0.00 50%
del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 600.00 50%

Red Provincias 3 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 600.00 50%

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/35,000) Cubierto al
(S/)

Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas Como Como
Sólo a crédito
Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no Amb/Hosp Amb/Hosp
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.

5. BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el
Plan de Salud Base.

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SCREENING NEONATAL AMPLIADO Descuento

Tarifa preferencial en Metabólica Test. Aplica hasta 2 semanas antes del parto.

Screening neonatal ampliado (25 desórdenes metabólicos). 10% Dcto.

Screening neonatal ampliado Plus (67 desórdenes metabólicos).

PRESERVACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL Descuento

Tarifa preferencial en el Banco del Cordón Umbilical (BCU)

El beneficio comprende el procesamiento de células madre extraídas de la sangre del cordón umbilical, (descuento del 25%
sobre el valor del procesamiento de las células madre).
La muestra se envía al New England Cord Blood Bank de Boston Massachusetts, Estados Unidos de Norte América, que
cuenta con certificaciones y acreditaciones internacionales, para mayor información ingrese a [Link]. Se
brinda el beneficio para la zona urbana de las ciudades de: Lima, Arequipa, Cajamarca, Chiclayo, Chimbote, Cuzco, Ica, 25% Dcto.
Piura. Aplican restricciones por la ubicación geográfica del Afiliado.
El beneficio debe ser solicitado de preferencia en el 7mo mes de gestación para la coordinación de la entrega del kit y la
firma del contrato. Para conocer mayores detalles del beneficio, coordine una cita con la ejecutiva del BCU llamando a los
teléfonos (01) 273-7883 ó 99810-7000, también puede ingresar [Link] para mayor información.
Si tiene una emergencia comuníquese a los teléfonos: 99810-7000 ó al 99818-6129 para coordinar la atención.

Copago
ACUPUNTURA Cubierto al
(S/)

Acupuntura Tradicional

Costo por Sesión.

Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI) 35.00 100%
No incluye agujas descartables

Copago
HOMEOPATIA Cubierto al
(S/)

Consulta Médica Homeopática

Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de

ingredientes químicamente activos.
51.00 100%
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.

Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/)

Todos los servicios funerarios

Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
[Link]
0.00 100%
Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro

Funeraria Agustín Merino

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 Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO Cubierto al
(S/)

Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/ 3,000.00 como beneficio 0.00 100%
maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.

Copago
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Cubierto al
(S/)
Para los casos de cirugías electivas (programadas).
Consulta Médica a elección del Paciente.

Sólo a reembolso.
Reembolso Consulta hasta S/ 300.00, como beneficio máximo anual por persona, previa evaluación y 0.00 100%
aprobación de Pacífico EPS.

Copago
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO
(S/)

1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300

2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
Quiropraxia Adulto 145.00
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física

1 Scan de columna sistema Tytron C-300

2 Radiografías
Quiropraxia Niño 1 Consulta Medica del Traumatólogo 120.00
1 Ajuste Quiropráctico
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento

Consulta Médica por Traumatólogo 50.00

Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación 50.00

Ajuste Quiropractico por Sesión 40.00

Radiografías Adicionales por Placa 30.00

Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina 25.00

Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica 30.00

Otros Servicios
Estimulación Eléctrica 18.00

Ultrasonido 18.00

Láser 25.00

Masaje Terapéutico 10 minutos 18.00

Paños Calientes y/o Fríos 10.00

Ejercicios Terapéuticos 10 minutos 18.00

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Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.

Copago
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/)

Servicio de Alimentación Gratuita.

Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por día,
que la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el
internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre que el paciente sea
menor de 18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.

Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Crédito 0.00 100%
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.

En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica
Internacional, Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano Heredia (Huancayo), Clínica del
Pacífico (Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos), Clínica Miraflores (Piura),
Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica Santo Domingo
(Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), Hopital
Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan Pablo II (Chiclayo),
Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica Vallesur
(Arequipa), Clínica Cerro Colorado (Arequipa).

Copago
TRASLADO DE RESTOS Cubierto al
(S/)

En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se
cubre el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de
0.00 100%
sepultura en la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500.00 como beneficio maximo
anual por persona.

6.- APORTES

HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)

APORTES MENSUALES Soles

Aporte Adicional
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Por Persona(Hijos) S/. 39.89

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PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S<= 75% NO NO NO

75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%

100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1

S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización
del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

(P + R)
S= -----------
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

7.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

De los Beneficios Adicionales

8.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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 PLAN DE SALUD ADICIONAL 2

Razón Social de la Entidad Empleadora: INDRA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: AV. JORGE BASADRE 233 INT. 901 - SAN ISIDRO

Fecha de Vigencia: 01-may-21 Código del Cliente: 318954

HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

Comprende las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), según Decreto
Supremo 016-2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web [Link]/eps y en la
página web del Ministerio de Salud, [Link].

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS

Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, según Decreto Supremo
016-2009-SA.

3. - SUMAS ASEGURADAS

1000000 COBERTURA 3500,000.00)

DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/ 3500,000.00) S/ 3,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/ )

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Clínica San Pablo (Sede Central)
Central) San Borja
Red 6 60.00 80%
Centro Ambulatorio CL.
Internacional - Sede Surco

Centro Médico British

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital American Hospital (sede La
Molina)
Centro Médico San Felipe
Clínica Montesur Clínica San Felipe
(sede La Molina)
Red 7 Urología Avanzada - UROZEN INA SCAN 95.00 70%

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Nota.-

Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas

Página 89 de 97
 Reembolso en Lima.
Reembolso 3 110.00 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 140.00 60%

Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/ )

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Red Odontológica 4 Hasta S/ 1,750.00. 70.00 70%
(Deducible por pieza tratada y terminada)

Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/ )

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Clínica San Pablo (Sede Central)
Central) San Borja
Red 6 Oftalmológica 60.00 80%
Centro Ambulatorio CL.
Internacional - Sede Surco

Clínica British American Hospital

Red 7 Oftalmológica 95.00 70%
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Reembolso 3 Reembolso en Lima.

110.00 65%
Oftalmológica El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Oftalmológica Clínica Delgado 140.00 60%

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/ )

Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 1 día de hab. 75%
Central) San Borja

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica San Felipe INA SCAN

Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. 1 día de hab. 70%

Nota.-

Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas

Página 90 de 97
 Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 70%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 55%
unipersonal.

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 80,000 (RED 6 Y 7) Y S/ 120,000 (RED 8) AL 100% Cubierto al
(S/)

Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria. Este beneficio no aplica para trasplante de órganos, salud mental,
terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA.

Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado.
En el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrará copago variable hospitalario.

Exceso a S/ 50,000. Aplica para los proveedores:

Hasta la red 5 y Provincias C.

Exceso a S/ 80,000. Aplica para los proveedores:

Crédito 0.00 100%
Clínica Ricardo Palma Clínica San Pablo Clínica Internacional
(Sede Central) (Sede Central) (Sede San Borja)

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica San Felipe

Exceso a S/ 120,000. Aplica para los proveedores:

Clínica Delgado

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Aplica la cobertura según lo señalado en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud- PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA). En caso la
afiliada ingrese gestando y sin continuidad de acuerdo al articulo 100 de la Ley N°29344 , sólo tendrá las coberturas del listado de condiciones
PEAS . Si la afiliada ingresa gestando y cuenta con continuidad, tendría la cobertura completa de Maternidad del plan. El tiempo de espera para
las condiciones no PEAS será de 18 meses.

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Clínica San Pablo (Sede Central)
Central) San Borja
Red 6 0.00 80%
Centro Ambulatorio CL.
Internacional - Sede Surco

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Red 7 Clínica San Felipe 0.00 65%

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 0.00 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Red 8 Clínica Delgado 0.00 60%

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

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 Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede
Clínica San Pablo (Sede Central)
Central) San Borja

Centro Ambulatorio CL.

Internacional - Sede Surco
Red 6 1 día de hab. 70%

Nota.-

Centro Ambulatorio CL. Internacional - Sede Surco.- Ofrece sólo atenciones ambulatorias

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Red 7 Clínica San Felipe 1 día de hab. 65%

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 65%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 55%
unipersonal.

Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR PEAS Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población sana del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS)

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Red Lima 5 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de salud 600.00 50%

Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Clínica Ricardo Palma (Sede

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 60.00 80%
Central)

Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. 95.00 70%

Centro Médico British American

Red 8 Clínica British American Hospital Clínica Delgado 140.00 60%
Hospital

Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el
alta del paciente, máximo 90 días en la Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten
Continuidad de una 0.00 100%
con este servicio, a excepción de la Clínica British American Hospital, Centro Médico British
Emergencia
American Hospital y Clínica Delgado.
Accidental
Ambulatoria Centro Médico British American
Clínica British American Hospital Clínica Delgado Como amb. Como amb.
Hospital

El copago fijo solo aplica a la consulta.

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 Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 5,000.00 monto adicional (S/ 27,000.00 monto total) como Beneficio Máximo Anual por
Crédito 0.00 100%
persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.

Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y cantidad de
Reembolso 0.00 80%
prótesis indicadas.

Copago
VIH - SIDA (período de espera 36 meses) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS- (Decreto Supremo 016-2009-SA) y de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del
Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del
Perú (MINSA).

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 120.00 50%

Red Provincias 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 120.00 50%

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Red Provincias 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a la normativa vigente
0.00 50%
del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 800.00 50%

Red Provincias 4 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 800.00 50%

Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/ )

Atención Oncológica

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.

Atención oncológica
ambulatoria
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Atención oncológica
hospitalaria
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada Clínica San Felipe
hospitalaria 0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Radioterapia Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%

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 Ricardo Palma San Pablo
Radiocirugía 0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Tratamiento de última Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores
generación con estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
modificadores de
respuesta biológica
para el Cáncer Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%

[Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3

semanas posteriores a la fecha de la intervención:
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un
plazo máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo
incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock
anafiláctico, mucositis orofaringea o esofágica. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la
0.00 100%
Patologías como Clínica Delgado.
consecuencia directa
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
del tratamiento
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
oncológico Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas. Clínicas
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. Clínicas
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la
Clínica Delgado.
Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A,
B, C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.

Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
, local o a distancia

Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones Como Como
Intercurrentes sin neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamiento no oncologico,Ulceras de presion

Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.

Otros beneficios
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%

Reembolso Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 75%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).

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 Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede

Clínica San Pablo Surco
Central) San Borja
Red Lima 0.00 100%
Servicios Prenatal

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones
y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

5. BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el
Plan de Salud Base.

Copago
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL (Solo para cirugías programadas) Cubierto al
(S/ )

Solo al crédito, previa coordinación y validación de Auditoría Médica de Pacífico

Consiste únicamente en el envío de la Historia Clínica e Informes a Johns Hopkins Hospital.
0.00 100%
Este beneficio no incluye el viaje del ASEGURADO ni de sus familiares, ni la evaluación del ASEGURADO ni exámenes
derivados de la opinión. Para mayor detalle ver en nuestra página web, [Link]

Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO Cubierto al
(S/ )

Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/ 2,000 adicional (S/ 5,000
0.00 100%
monto total) como beneficio maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de
Pacífico EPS.

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6.- APORTES

HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)

APORTES MENSUALES Soles

Aporte Adicional
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Por Persona(Hijos) S/ 54.81

PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S<= 75% NO NO NO

75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%

100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1

S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización
del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

(P + R)
S= -----------
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

7.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

De los Beneficios Adicionales

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8.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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