“ESCUELA DE ENFERMERÍA Y RADIOLOGÍA,
FLORENCIA NIGHTINGALE CRUZ ROJA
MEXICANA, DELEGACIÓN CUERNAVACA”.
MATERIA: INTRODUCCIÓN A ENFERMERÍA EN EL
ADULTO.
GRADO: 3er SEMESTRE DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA.
GRUPO: “A” TURNO: VESPERTINO.
DOCENTE: GAEL SANCHEZ GARCIA.
NOMBRE DEL ALUMNO:
Trejo Castillo Grecia Sinaí.
Martínez Pérez Johana Isela.
Villasana Ayala Stacy Moncerrat.
Molina Pérez Xitlali.
Jardon López Sheyla Noelia
¿Qué es el expediente clínico?
Conjunto de información y datos personales de un paciente, que puede ser
integrado por documentos escritos, imagenológicos, electromagnéticos,
etc. Hace constar del proceso de la atención medica, las diversas
intervenciones del personal de salud, así como describir el estado de salud
del paciente.
Objetivo de la norma:
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en
la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
Campo de aplicación:
Es obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y
privado, incluidos los consultorios.
Datos generales:
• Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter
público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico
los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de
esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
• Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la
que pertenece;
• En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
• Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
• Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al
paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u
otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por
escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes
clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia
y autoridades administrativas.
• En los establecimientos para la atención médica, la información
contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y
confidencialidad, por todo el personal del
establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica, así como, las disposiciones
establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y
demás disposiciones jurídicas aplicables.
• Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia
y autoridades administrativas.
• Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la
aplicación de esta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten
aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea
el caso.
• Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
• Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según
sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
• Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.
• De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la
integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas
aplicables.
• Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado,
podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos
mínimos establecidos en esta norma.
La norma dicta:
Todo expediente clínico debe incluir los datos generales de la institución al igual que los datos
generales del paciente.
Los expedientes clínicos son propiedad de la instituciones que los genera y deben conservarlo
mínimo por 5 años.
Consta de:
• Documentos escritos
• Gráficos
• Imagenológicos
• Electrónicos
• Magnéticos
• Electromagnéticos
• Ópticos
• Magneto-ópticos y de cualquier otra índole.
Usos del expediente clínico
• Medico
• Jurídico
• De enseñanza
• Investigación
• Evaluación
• Administrativo
• Estadístico
Historia clínica
• Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de
acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en
particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
• Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo
étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido
uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de
conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral
3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de
tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio
por aparatos y sistemas;
• Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como,
datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la
información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros
profesionales de la salud;
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
• Diagnósticos o problemas clínicos;
• Pronóstico;
• Indicación terapéutica.
Nota de evolución
Es un formato para registrar la evolución clínica de un paciente, o la evolución diaria de un
paciente hospitalizado.
Notas médicas
• Nota de referencia o traslado.
• Nota de interconsulta.
• Nota preoperatoria.
• Nota preanestisica.
• Nota de egreso.
Hoja de enfermería
• Registro de transfusión de sangre
• Hoja de trabajo social
• Hoja de ingreso y egreso
• Nota de defunción o muerte fetal
• Análisis clínico
Derechos del paciente:
• Tiene derecho de titularidad sobre la información para la protección de su salud.
• Protección de la confidencialidad de sus datos.
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