Nombre del participante: ________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________/_______________/___________ Edad: ________________________
Estado Civil: ________________________ Profesión u oficio: __________________________
Documento de Identificación: ____________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________
Teléfono: __________________________ Email: ____________________________________________
En caso de emergencia, contactar a: 1.- ___________________________________________
2.- _________________________________________________________________________
Teléfono 1: ________________________ Teléfono 2: ________________________________
Médico de cabecera: ______________________________________ Teléfono:_____________
Poseo seguro médico: ________________ Compañía: ________________________________
Corredor de seguro: _______________________________________ Teléfono: __________________
Lugar de trabajo: _______________________________. Teléfono: ____________________________
Poseo cobertura vigente del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS): ____________
Número de afiliado: __________________ Patrono: ________________________________________
Numero de cante de seguro: ___________________________________________________________
I.- ACEPTACIÓN PARA PARTICIPAR.
Por este medio declaro y reconozco que he sido plenamente informado en cuanto a los riesgos y peligros
inherentes respecto a todas las actividades a llevarse a cabo en el evento denominado
!Reto Extremo de Carácter” a celebrarse del _____________ al________________de
_________________ de dos mil_____________________en Alta Verapaz Finca Sacos y sus alrededores,
y la ruta desde Guatemala.
II.- CONOCIMIENTO INFORMADO DE LOS RIESGOS POR LAS ACTIVIDADES A REALIZARSE
Como consecuencia de mi libre deseo de participar en el evento Legendarios, al aceptar asistir y pagar el
costo correspondiente, declaro expresamente que estoy asumiendo por mi cuenta los riesgos inherentes
a dicha actividad, entre ellos, sin que se entienda como una enunciación taxativa, sino meramente
enunciativa, los siguientes:
1.- Los peligros propios de esta actividad son, pero no están limitados al riesgo de una lesión,
discapacidad temporal o permanente e, inclusive, la muerte, a partir de las actividades realizadas al aire
libre, caminatas por senderos, ríos o cavernas, escalamiento de montañas, utilización de equipos de
movilización suspendido en el aire (!canopy”, !paso de comando”, etcétera).
2.- Esta actividad se lleva a cabo al aire libre y, por tanto, existe el riesgo relacionado al contacto con los
elementos climáticos, calor extremo, lluvia, hipotermia, impacto del cuerpo contra piedras, objetos de
carácter natural, contacto con animales y el riesgo que eso implica tal como patadas, mordeduras,
picaduras, impresiones o movimientos imprevistos que puedan causar daños corporales o emocionales, y
hasta la muerte
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F.
3.- Mi propia negligencia al no someterme a las instrucciones recibidas o, en su caso, la negligencia de
terceros, participantes de la actividad, un mal cálculo de terreno, el clima, los senderos y la ubicación de
las rutas. Que me puedan generar un riesgo o un accidente.
4.- Ataque por parte de o encuentro con insectos, reptiles u otros animales, sea durante la travesía,
caminatas, actividades al aire libre e, incluso, mientras pernocto.
5.- Accidentes o dolencias que se presenten en sitios remotos donde no se cuentan con facilidades médicas
inmediatas. Ya que la actividad a realizarse se encuentra fuera del perímetro del área urbana.
6.- Fatiga, escalofríos o mareos que podrían afectar mi tiempo de reacción y, a partir de ello, incrementar
el riesgo de un accidente.
7.- Los daños y pérdidas en los bienes de mi propiedad o equipo que lleve para la participación en el
evento Legendarios.
8.- La comisión de actos ilícitos por parte de terceros ajenos a la organización del evento Legendarios.
9.- Cualquier riesgo, conocido o desconocido, predecible o impredecible, accidente o imprevisto
derivado de caso fortuito o fuerza mayor.
III.- EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD MÉDICA.
1.- Para la participación del evento Legendarios, debe contar con todas sus vacunas y resto de
inmunizaciones estén al día. Y no se responsabiliza a legendarios internacional s.a. de los datos que sean
falsos u omitidos
2.- Si padece de Diabetes, hipertensión arterial no controlada, convulsiones, alérgico al polen, mohos,
humedad, piquetes de insectos. Por estos antecedentes no pueden participar en el evento debido a que hay
un 100% de probabilidad de sufrir algún quebranto de salud que pueda causar enfermedad grave o la muerte.
3.- ¿Padece o ha padecido de alguna de los siguientes enfermedades o afecciones?
A.- Alergias _____
B.- Convulsiones _____
C.- Episodios de desmayo _____
D.- Problemas cardíacos _____
E.- Desórdenes alimenticios o problemas estomacales _____
F.- Problemas respiratorios (como asma, enfisema, EPOC) G.- _____
Cuidado psiquiátrico _____
H.- Toma medicamentos para depresión o problemas de comportamiento _____
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4.- En caso haya respondió SÍ a alguna de las preguntas anteriores, explique en detalle en qué consiste la
enfermedad o padecimiento: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 5.- Padece o
ha padecido de alguna alergia (indique el tipo):
A.-Alimento_________________________________________________________________Penicilina u
otro medicamento (indíquelo) ________________________________________ Picaduras o mordidas de
insectos_____________________________________________________________D. Hiedras o plantas
venenosas y/o irritantes _______________________________________ E. Cirugías previas o enfermedades
graves _________________________________________________________________
6.- Utiliza algún medicamento actualmente (indíquelo): ________________________________
_____________________________________________________________________________________ 7.- Por favor
detallar cualquier otra información médica importante y que el equipo organizador deba conocer
durante su estadía en el evento de Reto Extremo de Carácter:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8.- Por motivos médicos, requiere alguna dieta especial (describirla): _____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9.- Tomar nota que las dietas especiales no serán provistas durante el evento Reto Extremo de Carácter, a
menos que sea necesario por motivos médicos.
10.- Autorizo a Legendarios Internacional, S.A, en caso no se haya podido contactar a las personas listadas
al inicio, y por emergencia a proveerme, a través del personal médico que este durante el evento asistencia
médica convencional, transporte, y servicios médicos de emergencia si yo llegara a requerir dicha
asistencia, transporte, o servicios como resultado de lesión o daño relacionados con mi participación en
dicha actividad. Este consentimiento se da por anticipado para cualquier diagnóstico específico,
tratamiento, cirugía o administración de medicamento, y se da incluso para proveer tratamiento
médico/dental y cualquier otro cuidado en mi beneficio. En cualquier caso, este consentimiento no
impone obligación para Legendarios Internacional, S.A. para proveer dicha asistencia, transporte o
servicios.
11.- Si como consecuencia de algún accidente, acaecimiento de alguno de los riesgos antes mencionados
sufro una lesión o herida, o por mis condiciones anteriores de salud, requiero atención médica, acepto y
autorizo desde ya a Legendarios Internacional, S.A. para que puedan movilizarme de manera terrestre al
centro asistencial más cercano, siendo a partir de ese
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mo
12.- Estoy enterado de la cobertura médica que está incluida por mi participación del evento Reto
Extremo de Carácter, será solo en los casos indicados en el presente acuerdo y única y exclusivamente
durante el evento que dura la actividad, así como las condiciones bajo las cuales ésta podrá hacerse efectiva.
De igual manera, acepto que la misma podría no prestarse en los términos ofrecidos si padeciera alguna
condición preexistente de las antes listadas o, en su caso, haya omitido ponerla en conocimiento.
13.- Sea a través de mi seguro de gastos médicos, la cobertura del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social (IGSS) o la del seguro particular que incluye mi participación en el evento Reto Extremo de Carácter,
declaro que cualquier gasto que se cause por atención médica, hospitalaria, traslados, tratamientos,
deducibles y primas de seguro, terapias y todo lo relacionado con mi recuperación será de mi exclusiva
responsabilidad y será pagado por mi cuenta.
IV.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y RENUNCIA A CUALQUIER RECLAMACIÓN:
A cambio de que se me permita participar en el evento Reto Extremo de Carácter a realizarse del
_____________ al ___________ de _________________ de dos mil _______________ en Alta Verapaz
Finca Sacmoc y sus alrededores y la ruta desde Guatemala. Por este medio ACEPTO, RECONOZCO Y
DECLARO que en mi nombre, parientes por consanguinidad y afinidad, herederos y representantes que:
1. Exonero de toda responsabilidad a Legendarios Internacional, S.A., equipo organizador, participantes
del evento, la Iglesia Cristiana Casa de Dios, a sus personeros, representantes, directivos y voluntarios,
con respecto de cualquier lesión, discapacidad, daño e, incluso mi muerte, sea que se cause por
negligencia, caso fortuito, fuerza mayor o en cualquier otra forma de las señaladas anteriormente en este
documento. Queda a salvo la reclamación de las responsabilidades que pudiera ocasionar a terceros,
incluyendo los organizadores del evento Legendarios.
2.- Libero a Legendarios Internacional, s.a., personas y entidades antes relacionadas, exonerándolas de
toda responsabilidad y obligación, así como de toda denuncia, demanda o acción civil, penal y
administrativas o de cualquier otra índole que pudiera reclamar con ocasión de lesiones personales, daños
materiales o muerte, y que se deriven de las actividades a realizarse en el evento Reto Extremo de Carácter,
así como los traslados hacia los lugares donde el evento se desarrolle hasta su regreso al punto de partida
en el departamento de Guatemala.
3.- Como consecuencia de lo anterior y dada mi participación voluntaria, renuncio a la interposición de
cualquier acción legal, judicial, civil, penal y administrativa o de cualquier otra índole en contra de
Legendarios internacional, s.a., equipo organizador y participante del evento reto extremo de carácter, la
Iglesia Cristiana Casa de Dios, sus personeros, representantes, directivos, pastores y voluntarios, que
derive de daños personales, patrimoniales o morales que pueda padecer al participar en el evento reto
extremo de carácter, renunciando asimismo a cualquier reclamación de indemnización, reembolso o
pago de gastos por traslados, gastos
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F.
4.- Este instrumento será vinculante para mis parientes por consanguinidad y afinidad, cónyuge,
familiares, representantes, herederos, beneficiarios, parientes legales, quienes están enterados de mi
participación en el evento reto extremo de carácter; y si no están enterados por este medio les manifiesto mi
deseo de participación con todo lo que ello implique se entenderá otorgado a beneficio de Legendarios
Internacional, S.A. equipo organizador y demás participantes del evento reto extremo de carácter, la
Iglesia Cristiana Casa de Dios, sus personeros, representantes, directivos, pastores y voluntarios.
5.- Sin perjuicio de la renuncia a la interposición de acciones que he otorgado, en caso se hiciere necesaria mi
participación en un proceso judicial o administrativo, renuncio al fuero de mi domicilio y me someto a la
competencia de los tribunales ordinarios del departamento de Guatemala.
6.- Autorizo desde ya para que Legendarios Internacional, S.A. puedan grabar mi participación en el
transcurso de la actividad, sea en video, audio, fotografía, pudiendo utilizar mi nombre, voz o mi
testimonio sin restricción y para futuros eventos promocionales de otros eventos de reto extremo de
carácter. Lo anterior, sin que implique remuneración alguna y en el entendido que los materiales de audio
y video pertenecen a los organizadores del evento reto extremo de carácter, no pudiendo disponer de ellos
a título personal ni a través de terceros. Estoy sabido que no podré realizar ninguna grabación de audio y
video, por lo cual me obligo a no usar en ninguna forma el material que de manera ilícita pueda obtenerse
y, asimismo, a entregarlo en el momento que fuere requerido.
7.- Expresamente me obligo a no realizar u organizar un evento con las características ni con elementos
que he conocido luego de mi participación en el evento reto extremo de carácter, sin antes contar con la
autorización previa y por escrito de sus organizadores. Lo anterior incluye, sin ser limitativo, las
enseñanzas impartidas, el formato de actividades y los distintivos que caracterizan el evento Legendarios.
V.- ACEPTACIÓN:
HE LEÍDO ESTE CONOCIMIENTO INFORMADO DE ACUERDO DE PARTICIPACION, EXENCIÓN
DE RESPONSABILIDAD MÉDICA, RENUNCIA, EXHONERACION Y LIBERACIÓN DE
RESPONSABILIDADES CIVIL, PENAL, ADMINISTRATIVA Y DE CUALQUIER OTRO TIPO. A
FAVOR DE LEGENDARIOS INTERNACIONAL S.A. ENTIENDO LOS TÉRMINOS BAJO LOS CUALES
HA SIDO OTORGADO, EN ESPECIAL LA RENUNCIA DE DERECHOS QUE EL MISMO CONTIENE.
EN TAL VIRTUD, LO ACEPTO, RATIFICO Y FIRMO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE, SIN NINGUNA
RESERVA.
F.________________________________________Participante
LUGAR _______________________________
FECHA ________________________________
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