REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÒN UNIVERSITARIA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
COLEGIO DE REHABILITACION MAY HAMILTOM
TRAYECTO I
SECCION ¨N¨
PNF FISIOTERAPIA
CASO CLINICO
TUTOR: YOSEILY TERAN AUTOR: Br. VERONICA CADEVILLA
V-30.775.045
Br. EMILIA BRICEÑO
V-31.052.147
CARACAS, DICIEMBRE DE 2023
CASO CLÍNICO
# Expediente Fecha de evaluación
453 12/12/2023
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y Apellido Fecha de C.I Edad Domicilio
nacimiento
Edinson Vivas 22/07/1994 V- 29 Guatire
23.196.356
Contacto Ocupación Sexo Estado Nivel de
civil escolaridad
0414-1354305 Gerente en una M Soltero Licenciada
[Link]@[Link] planta de Ing. Industrial
producción
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre y Apellido Domicilio Contacto Relación con el
paciente
Veronica Cadevilla Guatire 0412-046-4088 Sobrina
veronicacadevilla@[Link]
MOTIVO DE CONSULTA
“Molestia al apoyar el pie”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 29 años presenta dolor en la parte inferior del pie derecho
lo cual le causa molestia al realizar la marcha o cualquier actividad en su vida diaria,
entro al consultorio de manera independiente, pero con dificultad, no hubo ninguna
molestia en piernas o rodillas, solo en talón
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Tendinitis
ANTECEDENTES PERSONALES Y HEREDOFAMILIARES
Personales: Dolor en la parte posterior del pie
Heredofamiliares: Sin relevancia.
HÁBITOS DE SALUD
Tabaquismo: Niega Automedicación: Ibuprofeno,
Alcoholismo: Niega . Quetoprofeno
Drogas: Niega Pasatiempo(s): Yoga
Actividad Física: Va al
. gimnasio 4 días a la semana
EXÁMEN FÍSICO
El paciente ingreso por sus propios medios a la consulta con una marcha
irregular por dolor y sensibilidad al apoyar el pie derecho, su dolor es de tipo agudo, con
poca inflamación, no existe dolor en el tobillo o cualquier parte del miembro, una
postura un poco alterada, pero es ocasionadas por la misma sensibilidad al hacer
contacto en el suelo. Informa que se le dificulta hacer actividades de la vida diaria y
especialmente en su lugar de trabajo
GONIOMETRÍA
MIEMBRO INFERIOR DERECHO (AFECTADO)
MOVIMIENTO ARCO DE RESULTADO
MOVIMIENTO
FLEXIÓN 0°-50° 45°
EXTENSION 0°-30° 21°
INVERSION 0°-60° 54°
EVERSION 0°-30° 28°
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
MOVIMIENTO ARCO DE RESULTADO
MOVIMIENTO
FLEXIÓN 0°-50° 48°
EXTENSION 0°-30° 28°
INVERSION 0°-60° 57°
EVERSION 0°-30° 28°
FUERZA MUSCULAR
Escala de Daniels
Miembro Inferior Derecho
FLEXIÓN 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
EXTENCIÓN 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
INVERSION 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
EVERSION 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
Miembro Inferior Izquierdo
FLEXIÓN 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
EXTENCIÓN 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
INVERSION 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
EVERSION 0 1 2 3 4 5
Miembro Inferior
EVALUACIONES POR SISTEMAS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
- Dolor
- Alteraciones en la postura
- Alteraciones del balance muscular
- Disminución de la elongación muscular
- Disminución de la resistencia muscular
SISTEMA NEUROMUSCULAR
-Dolor
-Estrategias funcionales de movimiento deficientes.
.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
-No presenta alteraciones cardiorrespiratorias actualmente
FACTORES CONTEXTUALES
Actividad: Presenta limitaciones para:
1. Caminar
2. Correr
3. Patear
4. Saltar
Participación: Presenta restricción para trabajar
FACTORES AMBIENTALES:
Facilitadores: Apoyo familiar
Barreras: Barreras físicas en la actividad
