(Página 1 de 2) ANEXO I
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y DEPORTE
JUNTA DE ANDALUCÍA
Consejería de Educación y
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
Deporte:
34578305643 / JceWPSLJ
Número registro @ries:
202099906113742 SOLICITUD
ADMISIÓN EN CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE FORMACIÓN [Link]
(Código sepprocedimiento:
2020 [Link] 8362)
CURSO: 2020 / 2021
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: SEXO:
Gaitán Contreras Lucía HOMBRE MUJER
DNI/NIE/PASAPORTE: NACIONALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO:
77202572J Española Linares / España 26/02/2003
DOMICILIO:
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
Calle Calle Andalucía 3 E
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
Torreperogil Jaén España 23320
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
607145085 luciagctorre@[Link]
2 DATOS DE LOS/LAS REPRESENTANTES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno/a es menor de edad)
CON QUIEN CONVIVA EL ALUMNO Y TENGA ATRIBUIDA SU GUARDA Y CUSTODIA
CUIDADOR/A LEGAL 1
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI/NIE/PASAPORTE:
Contreras Garcia María del mar 26016074S
CUIDADOR/A LEGAL 2
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI/NIE/PASAPORTE:
Gaitan Contreras Federico 26030869K
3 VÍAS DE ACCESO (marcar sólo una vía)
3.1.- EDUCACIÓN SECUNDARIA OBLIGATORIA
ESO ESA PRUEBA LIBRE AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
3.2.- CICLO FORMATIVO DE FORMACIÓN PROFESIONAL BÁSICA O MÓDULOS OBLIGATORIOS DE P.C.P.I.
TÍTULO DE FORMACIÓN PROFESIONAL BÁSICA EN: AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
ACCESO POR MÓDULOS OBLIGATORIOS DE UN P.C.P.I. AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
3.3.- OTROS
ACCESO POR PRUEBA DE ACCESO A CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO. AÑO DE OBTENCIÓN: 2019-2020 NOTA MEDIA: 5,42
ACCESO POR CURSO DE ACCESO A CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO. AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
ACCESO POR TITULACIÓN EQUIVALENTE AL TÍTULO DE GRADUADO EN E.S.O. AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
INDICAR TITULACIÓN:
002375/1D
ACCESO POR OTRAS VÍAS CONTEMPLADAS EN LA LEGISLACIÓN VIGENTE. AÑO DE OBTENCIÓN: NOTA MEDIA:
4 CICLOS DE GRADO MEDIO Y CENTROS QUE SOLICITA POR ORDEN DE PREFERENCIA
Nº CÓDIGO DEL CICLO FORMATIVO R (1) CÓDIGO DEL CENTRO EDUCATIVO
01 04201G - Gestión administrativa G 23004203 - C.D.P. Escuelas Profesionales de la Sagrada Familia (Úbeda)
02 04201G - Gestión administrativa G 23004264 - I.E.S. Los Cerros (Úbeda)
03 19202G - Farmacia y parafarmacia G 23002851 - I.E.S. Reyes de España (Linares)
04 19201A - Cuidados auxiliares de enfermería(Personas Adultas) A 23005529 - I.E.S. San Juan Bosco (Jaén)
05 19201G - Cuidados auxiliares de enfermería G 23004203 - C.D.P. Escuelas Profesionales de la Sagrada Familia (Úbeda)
06
07
08
09
10
(1) Cumplimentar con "G" para Régimen General o con "A" para educación de personas adultas.
FIRMADO POR Contreras Garcia,María del mar FECHA Y HORA 15/09/2020 [Link] VÍA SMS
SELLADO POR SECRETARIA GENERAL TECNICA DE LA CONSEJERIA DE EDUCACION Y DEPORTE 15/09/2020 [Link]
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 2 de 2) ANEXO I
34578305643 / JceWPSLJ
5 OFERTA PARCIAL COMPLEMENTARIA
Señalar este apartado si la persona solicitante opta voluntariamente por la oferta parcial complementaria en el caso de que no se le
adjudique puesto escolar en ninguna de las peticiones de su solicitud.
6 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE DE LA PERSONA SOLICITANTE
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos identidad a través del Sistema de Verificación de
Datos de Identidad.
La persona abajo firmante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportará copia del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE DEL/LA TUTOR/A LEGAL (en caso que la persona solicitante sea menor de edad)
El/La tutor/a legal del solicitante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de
Verificación de Datos de Identidad.
El/La tutor/a legal del solicitante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportará copia del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE DISCAPACIDAD DE LA PERSONA SOLICITANTE
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos relativos a la condición de discapacidad de la
persona solicitante.
La persona abajo firmante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportará copia del Certificado de Discapacidad o documento
acreditativo del grado de discapacidad.
7 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y expresamente:
Tiene reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%.
Tiene la condición de deportista de alto nivel o de alto rendimiento.
Reúne todos los requisitos establecidos en la Orden de regulación y se compromete a aportar los documentos acreditativos a requerimiento
de la Administración.
Y MANIFIESTA CONOCER Y ACEPTAR el procedimiento de escolarización y SOLICITA la admisión en ciclos formativos de grado medio de
formación profesional
En Jaén a 15 de Septiembre de 2020
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE EL/LA FUNCIONARIO/A
(Sello del centro docente)
Fdo.: María del mar Contreras Garcia
SR/A DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DOCENTE 23004203 - C.D.P. Escuelas Profesionales de la Sagrada Familia (Úbeda)
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Formación Profesional Inicial y Educación Permanente cuya dirección es C/ Juan
Antonio de Vizarrón s/n. Edificio Torretriana. Isla de la Cartuja. 41092 - Sevilla.
002375/1D
b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica [Link]@[Link]
c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para recoger los datos personales y académicos del alumnado que cursa estudios en centros dependientes
de la Consejería de Educación, así como de las respectivas unidades familiares, para la admisión en enseñanzas de FP, cuya base jurídica es la Ley Orgánica 2/2006
de 3 de mayo de Educación y Ley 17/2007 de 10 de diciembre de Educación de Andalucía.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la
información adicional.
La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
[Link]
FIRMADO POR Contreras Garcia,María del mar FECHA Y HORA 15/09/2020 [Link] VÍA SMS
SELLADO POR SECRETARIA GENERAL TECNICA DE LA CONSEJERIA DE EDUCACION Y DEPORTE 15/09/2020 [Link]
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[Link]
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DOCUMENTACIÓN APORTADA
CIRCUNSTANCIA HUELLA DIGITAL DEL DOCUMENTO (Hash SHA-256 en
NOMBRE DOCUMENTO TAMAÑO
DECLARADA base64)
CE18E1A9-051F-4B29-9887-EACCFCA0437E.
Prueba de acceso a C.F.G.M. 450.740 wG7eSx34Ts2hYw9qhKLIJbUqn1pRK9zcxWir5/ReVCA=
png
FIRMADO POR Contreras Garcia,María del mar FECHA Y HORA 15/09/2020 [Link] VÍA SMS
SELLADO POR SECRETARIA GENERAL TECNICA DE LA CONSEJERIA DE EDUCACION Y DEPORTE 15/09/2020 [Link]
VERIFICACIÓN: PÁGINA 3 / 3
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