Tema 4

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia

Tema 4. Trastorno de la
excreción
Índice
Esquema

Ideas clave

4.1. Presentación del caso clínico

4.2. Introducción y objetivos

4.3. Conceptos básicos

4.4. Clasificación diagnóstica según el DSM-5

4.5. Epidemiología, curso y comorbilidad

4.6. Principales manifestaciones clínicas

4.7. Hipótesis etiológicas

4.8. Evaluación

4.9. Intervención

4.10. Referencias bibliográficas

4.11. Resolución del caso clínico

A fondo

Encopresis

Enuresis nocturna

Test
 Esquema

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 3

Tema 4. Esquema
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.1. Presentación del caso clínico

Trastornos de la excreción

Javier tiene seis años y ocho meses. Es el mayor de dos hermanos y ha tenido un

desarrollo evolutivo normativo, con la adquisición de los hitos evolutivos a una edad

media. Comenzó a andar con doce meses y las primeras palabras comenzaron a los
trece meses. El control de esfínteres también se adquirió a su edad estimada

(esfínter anal, control nocturno a los cuatro años, esfínter vesical y control diurno a

los cinco años), de tal manera que, con cinco años, lo controlaba correctamente.

Cuando tenía cinco años y medio, nació su hermana y pasó una época de celos. Los

padres notaron que la conducta de Javier se fue infantilizando, por lo que ignoraban

sus conductas o, a veces, lo castigaban sin jugar cuando se comportaba como un

niño pequeño. Desde hace cuatro meses, Javier ha comenzado a tener episodios de

enuresis nocturna, que ocurren en una media de tres a cuatro veces a la semana.

Los padres, pensando que es otra forma de llamar la atención, le han llegado a poner

el pañal de nuevo, justificando que su comportamiento es de niño pequeño.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 4

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.2. Introducción y objetivos

En este tema, se describirán las características distintivas de los trastornos de la

excreción, también llamados trastornos de la eliminación: la enuresis y la

encopresis. Posteriormente, se enumerarán los criterios diagnósticos del Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5)

(American Psychiatric Association, 2013) y las principales manifestaciones clínicas.

Asimismo, se expondrán datos de prevalencia, curso y comorbilidad. Y se

profundizará en cuáles son los instrumentos de evaluación y la intervención

psicológica más utilizada para cada uno de los trastornos.

Tras el estudio de este tema, se conseguirán los siguientes objetivos:

▸ Definir los conceptos de enuresis y encopresis.

▸ Clasificar la enuresis y la encopresis en función de los criterios del DSM-5.

▸ Estudiar las principales manifestaciones clínicas de enuresis y la encopresis en la

infancia y adolescencia.

▸ Estudiar los principales datos de prevalencia, curso y comorbilidad de la enuresis y la

encopresis en la infancia y adolescencia.

▸ Manejar los instrumentos de evaluación de los trastornos de la excreción.

▸ Conocer las técnicas de intervención utilizadas en los trastornos descritos.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 5

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.3. Conceptos básicos

E l control de esfínteres supone un hito evolutivo del niño en desarrollo y la

secuencia habitual se puede observar en el siguiente esquema:

Figura 1. Secuencia habitual en el control de esfínteres Fuente: basada en American Psychological

Association, 2020.

Teniendo en cuenta la variabilidad del desarrollo, el control diurno de esfínteres

suele producirse en torno al año y medio y los tres años de vida. También varía

según el momento en el cual los padres han comenzado a ensañarle al niño el hábito

de ir al baño. En el caso de la micción, es entre los dos y cuatro años, cuando se

produce la gran mayoría de adquisiciones del control del esfínter vesical. En el caso

de la defección, se suele producir en torno a los cuatro años (Madruga, Delval y

Queija, 2010).

En el siguiente vídeo, veremos que la enuresis y la encopresis forman parte del

estudio de la psicología, ya que un porcentaje de la población infantil lo padece.

Desde la psicología se ofrecen distintos abordajes para cada uno de los trastornos,

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 6

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

pero parece fundamental tener unas ideas clave en cuanto a en qué consisten,

cuáles son las causas, cómo evaluarlos y cuál es el tratamiento más adecuado.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 7

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.4. Clasificación diagnóstica según el DSM-5

Según las clasificaciones internacionales del DSM, en su cuarta versión revisada

(DSM-IV-TR), tanto la enuresis como la encopresis están incluidas en el capítulo

«Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia». Sin embargo, en el DSM-5,

extrae estas entidades diagnósticas y genera un nuevo capítulo, denominado

«Trastornos de la excreción» (Chronis et al., 2007 y American Psychiatric

Association, 2013).

A continuación, se describen los criterios diagnósticos del DSM-5 correspondientes a

los trastornos de excreción: la enuresis y la encopresis.

Enuresis

Es importante tener presente, antes de ver los criterios diagnósticos formulados por

el DSM-5, la diferencia entre enuresis funcional (no es fruto de una alteración

orgánica) y la enuresis orgánica (producida por alteraciones orgánicas). Las

clasificaciones internacionales solo contemplan el diagnóstico de enuresis de tipo

funcional.

A continuación, se describen los criterios diagnósticos del DSM-5 correspondientes

a los trastornos de excreción: enuresis (American Psychiatric Association, 2013).

▸ Criterio A. Emisión repetida de orina en sitios inapropiados (voluntaria o

involuntariamente).

▸ Criterio B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo,

manifestándose por una frecuencia de dos episodios semanales durante al menos

tres meses consecutivos o por la presencia de un malestar clínicamente significativo
o de deterioro en lo social, lo académico (laboral) o en otras áreas importantes del
funcionamiento.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 8

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

▸ Criterio C. La edad cronológica es de por lo menos cinco años (o un nivel de

desarrollo equivalente).

▸ Criterio D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia (por ejemplo, un diurético o un antipsicótico) o de otra afección médica

(por ejemplo, diabetes, espina bífida o epilepsia).

Se debe especificar si es:

▸ Solo nocturna: emisión de orina solamente durante el sueño nocturno.

▸ Solo diurna: emisión de orina durante las horas de vigilia.

▸ Nocturna y diurna: una combinación de los dos subtipos anteriores.

Encopresis

Según el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013):

▸ Criterio A. Repetida excreción de heces en lugares inapropiados (por ejemplo, en la

ropa o en el suelo), ya sea involuntaria o voluntaria.

▸ Criterio B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un

mínimo de tres meses.

▸ Criterio C. La edad cronológica es de, por lo menos, cuatro años (o un grado de

desarrollo equivalente).

▸ Criterio D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia (por ejemplo, a laxantes) o a otra afección médica, excepto por un

mecanismo relacionado con el estreñimiento.

Se debe especificar si es:

▸ Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento. Existen pruebas de la

presencia de estreñimiento en la exploración física o en la historia clínica.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 9

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

▸ Sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento. No existen pruebas de la

presencia de estreñimiento en la exploración física o en la historia clínica.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 10

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.5. Epidemiología, curso y comorbilidad

Enuresis

Afecta a un 3-4 % de los niños, pero varía en función de la edad y el sexo del sujeto.

Disminuye con la edad y es más frecuente en varones. La enuresis nocturna

primaria es la más frecuente, representando un 77 % de los casos de enuresis

nocturna frente al 23 % de enuresis nocturna secundaria (Belloch Fuster, 2020).

L a enuresis diurna es menos frecuente. Según algunos estudios realizados en

España, se sitúa, según el motivo de consulta, en torno al 1,2 % la enuresis diurna

secundaria, un 13 % de motivos de consulta por enuresis mixta y ningún caso de

enuresis diurna primaria (Úbeda Sansano y Martínez García, 2012). En cuanto a la

prevalencia por género, la enuresis diurna es más frecuente en mujeres.

Por definición, no se debe diagnosticar un cuadro de enuresis hasta los cinco años.

La mayoría de los niños presentará un patrón progresivo de control esfinteriano

(American Psychiatric Association, 2013).

Presenta alta comorbilidad con terrores nocturnos, por lo tanto, se suele producir en

el primer tercio de la noche, aunque podría darse en cualquier momento. El mejor

pronóstico lo presenta la enuresis nocturna monosintomática (Bragado, 2001).

Encopresis

Se estima que el 1,5 % de la población infantil presenta encopresis, disminuyendo

este porcentaje en la adolescencia. Es más frecuente en varones que mujeres, en

una proporción de cuatro varones por cada mujer. La encopresis retentiva es

mucho más frecuente que la no retentiva (supone un 80 % de los casos) (Bragado,

2001).

Adicionalmente, se conoce que es mucho más frecuente la diurna que la nocturna.

Es frecuente que los niños que presentan un cuadro de encopresis manifiesten otras

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 11

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

dificultades, como conductas de evitación social, trastornos conductuales o enuresis.

Por definición, no se diagnostica hasta los cuatro años y es muy frecuente la

comorbilidad con la enuresis. Puede ir remitiendo con la edad y, prácticamente,

desaparece en la pubertad y adolescencia. Se produce una alta tasa de remisiones

espontáneas (Levine, 1975).

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 12

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.6. Principales manifestaciones clínicas

Clasificaciones de la enuresis

Se han establecido distintos criterios de clasificación de los cuadros de enuresis al

considerar distintos aspectos del episodio (Fernández y Cabrera Sevilla, 2014):

▸ Según el momento de la incontinencia.

▸ Según el curso del problema.

▸ Según su complejidad.

▸ La clasificación de la Universidad de Kioto.

En la Tabla 1 se pueden observar las distintas categorías según los sistemas de

clasificación.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 13

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Tabla 1. Clasificación de la enuresis según distintos criterios de clasificación. Fuente: basada en Bragado,

2009.

Clasificaciones de la encopresis

Con respecto de la encopresis, también existe una clasificación más amplia, además

de la especificada en el DSM-5, según el criterio de la existencia o no de

estreñimiento o en función del curso. Esto puede observarse en la Tabla 2 (Bragado,

2001):

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 14

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Tabla 2. Clasificación de la encopresis según distintos criterios de clasificación. Fuente: basada en

Bragado, 2001

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 15

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.7. Hipótesis etiológicas

A pesar de la existencia de una gran variedad de hipótesis etiológicas, ninguna

explica de forma completa el trastorno y se defiende un origen multicausal.

Etiología enuresis

▸ Factores genéticos: la existencia de un patrón familiar es altamente frecuente en

los casos de enuresis. Se estima que hasta un 75 % de los niños que padecen

enuresis han tenido familiares de primer grado que han padecido el diagnóstico.

▸ Factores fisiológicos: en algunos casos, se ha hallado una hiperactividad del

músculo detrusor que provoca contracciones antes de lo debido y que haría que el
niño presente, con frecuencia, una urgencia por ir al baño. También se ha señalado
que en estos niños se podría estar produciendo una disminución de la secreción de
la vasopresina, hormona antidiurética encargada de inhibir las ganas de acudir al
baño.

▸ Hipótesis conductuales: se ha planteado la etiología de la enuresis relacionada

con un fallo en el proceso de aprendizaje. En primer lugar, se ha señalado la falta

de aprendizaje de la contracción del esfínter durante el sueño, no se da una
respuesta ante la vejiga llena y no se ha asociado la contracción del esfínter, debido
a que la vejiga se encuentra llena, y el acto de despertar. Otros autores, como Azrin,
Sneed y Foxx. (1974), relacionan la enuresis con malas contingencias sociales
(condicionamiento instrumental).

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 16

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Etiología encopresis

Igual que en el caso de la enuresis, se contempla un origen multifactorial

(Mohammed y Mekael, 2012):

▸ Hipótesis biológicas: estas consideran al trastorno como una falta de maduración

neurológica. Otros estudios señalan la presencia de un recto más distendido de lo

normal (megacolon) como consecuencia de la retención fisiológica, lo cual deteriora
la función.

▸ Hipótesis psicodinámicas: desde este enfoque, se formula la encopresis como el

fruto de un conflicto inconsciente relacionado con la ansiedad por separación,

agresión contra un mundo hostil o como efecto de la separación de la madre entre
las fases oral y anal.

▸ Hipótesis conductuales: estas señalan, sobre todo, la presencia de una

enseñanza inadecuada o un fallo en el aprendizaje con antecedentes de continuo

fracaso en el control de esfínteres. Las señales producidas por la distensión rectal y
la relajación del esfínter anal no se convierten en estímulos discriminativos para las

conductas de retención temporal y de defecación. Además, puede producirse una

asociación entre el dolor y el miedo y la retención. También señalan la falta de un
refuerzo adecuado.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 17

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.8. Evaluación

Evaluación de la enuresis

▸ Evaluación médica: la evaluación médica, en general, se estructura con base en la

información obtenida a partir de la entrevista y de la exploración física. En la

exploración física, se suelen contemplar pruebas abdominales, genitourinarias,

neurológicas y un estudio analítico. también se realiza un estudio radiológico y un

estudio urodinámico (Kuwertz-Bröking y Von Gontard, 2018).

▸ Evaluación psicológica: los elementos centrales de la evaluación en los episodios

enuréticos son las entrevistas, los registros conductuales y algunos cuestionarios. La

información obtenida a través de cada una de las distintas técnicas se puede
observar en la Figura 2.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 18

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Figura 2. Evaluación psicológica de la enuresis. Fuente: basada en Bragado, 2001.

Evaluación de la encopresis

Desde el punto de vista psicológico, es fundamental realizar un abordaje que permita

determinar si hay algún tipo de enfermedad que explique el problema y valorar el

correcto funcionamiento de las estructuras implicadas en la defecación. Por tanto, la

evaluación de los cuadros de encopresis deberá contemplar el área médica y

psicológica (Bragado, 2009):

▸ Médica: para la determinación del correcto funcionamiento de las estructuras

implicadas en la defecación, se suele realizar una manometría anorrectal, una

electromiografía y una ultrasonografía anal.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 19

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

▸ Psicológica: la evaluación psicológica persigue el objetivo de realizar un análisis

conductual del problema para poder diseñar los objetivos del plan de
intervención más adecuado. Se suele emplear la entrevista clínica como principal

estrategia, complementándose con la recogida de información a través de

autorregistros. En estos autorregistros, se recaba información sobre la historia del
problema, la frecuencia de las deposiciones y otros parámetros de la conducta
problema, como el cuándo y el dónde de los episodios de encopresis.
Adicionalmente, se deberá recoger información sobre la presencia de otros
problemas concomitantes y sobre los intentos previos de tratamiento. Los registros

conductuales, además, persiguen el objetivo de actuar de línea base de cara a la

monitorización de los objetivos del tratamiento.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 20

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.9. Intervención

Enuresis

▸ Tratamiento farmacológico: actualmente, el fármaco de primera elección para la

enuresis monosintomática nocturna es la desmopresina (antidiurético) (Kiddoo,

2007). Se produce una reducción de los episodios enuréticos, pero no logra

eliminarlos y un elevado número de sujetos vuelve al nivel de pretratamiento cuando

se lo retira. Puede tener efectos secundarios. También se emplea la imipramina
(antidepresivo tricíclico) y la oxibutinina (anticolinérgico).

▸ Tratamiento conductual: los tratamientos conductuales son el tratamiento de

elección en la enuresis monosintomática nocturna. El tratamiento conductual de la

neurosis ha sido desarrollado a partir de tres procedimientos básicos: el método de
la alarma (Mowrer y Mowrer, 1938), el entrenamiento en retención de orina

(Kimmel y Kimmel, 1970) y el entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed y Foxx,

1974; James y Foreman, 1973 y Kimmel y Kimmel, 1970).

La mayoría de los programas que se aplican en la práctica clínica suponen una

combinación de los elementos de esos tres procedimientos, por lo que el método de

la alarma resulta ser el núcleo central en la mayoría de ellos.

Alarma ante la orina

Consiste en colocar un sensor de humedad en la ropa interior del niño o en las

sábanas que emite un pitido cuando detecta la humedad debido a que el niño se está

orinando. De esta forma, el niño se despierta en el momento de mayor distensión

vesical, lo que hace que la micción se interrumpa y se tenga que levantar para

terminar de orinar. Esta técnica es la más utilizada y efectiva en el tratamiento de la

enuresis.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 21

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

El objetivo de esta técnica es que el niño sea capaz, después de un tiempo

utilizándolo, de reconocer las señales fisiológicas que indican que la vejiga está

llena y, por tanto, de que necesita orinar. Está basada en el proceso de

condicionamiento clásico, descrito por Mowrer y Mowrer (1938), en el que el

estímulo incondicionado es la distención vesical que produce la respuesta

incondicionada de micción.

El condicionamiento asociaría la distención vesical con dos respuestas

condicionadas: el despertar y la inhibición de la micción, ambas

condicionadas a través de la alama.

Entrenamiento en retención voluntaria

Desarrollado por Kimmel y Kimmel (1970), tiene como objetivo incrementar la

capacidad de la vejiga, haciendo que el niño aprenda a retener voluntariamente la

orina y posponga la micción durante periodos de tiempo cada vez más

prolongados. Se considera un proceso de moldeamiento en el que se van reforzando

las respuestas que progresivamente se van acercando a la respuesta objetivo.

Entrenamiento en cama seca

Esta técnica es una mezcla de las dos anteriores. Fue propuesta por Azrin (1973) y

consiste en lo siguiente: se le pide al niño que beba agua antes de ir a la cama y así

se asegura de que la vejiga está llena. Después, se coloca una alarma para

despertar al niño, quien tendrá ganas de ir al baño y podrá poner en práctica el

aprendizaje del procedimiento deseado. Es importante concretar que, en este caso,

la alarma se programa con antelación; no es una alarma que salta automáticamente

al detectar la humedad (Bragado, 2009).

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 22

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Esta estrategia sigue los principios del condicionamiento operante y, formalmente,

cuenta con los siguientes componentes (Figura 3):

Figura 3. Componentes del entrenamiento en cama seca. Fuente: elaboración propia.

El inconveniente del entrenamiento en cama seca es que se produce una alteración

en el sueño familiar, pues los padres también deben despertarse para comprobar
que el niño se ha levantado al baño cuando ha sonado la alama y en qué

condiciones lo ha hecho para administrar el reforzador o la consecuencia aversiva

(generalmente, suele ser la sobrecorrección).

Técnicas de biofeedback

Tienen como objetivo que el niño aprenda a identificar las señales del cuerpo

relacionadas con la micción. Para ello, se colocan unos sensores en la zona de la

pelvis y en la zona abdominal para monitorizar las señales corporales y

transformarlas en imágenes que faciliten el aprendizaje. Esta estrategia es más

invasiva y requiere de una monitorización continua, por lo que su uso es poco

frecuente.

Encopresis

▸ Tratamiento médico: se han centrado en el uso de laxantes o enemas,

recomendaciones dietéticas y recomendaciones para sentarse en el inodoro

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 23

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

(Mohammed y Mekael, 2012).

▸ Tratamiento psicoterapéutico: este tratamiento está formulado desde un modelo

operante, utilizando como elemento preferente el refuerzo, en el que se busca

fomentar el acto de defecación para que el recto permanezca vacío de residuos

fecales (Bragado, 2009).

Se emplean las siguientes técnicas:

▸ Reforzamiento positivo.

▸ Castigo.

▸ Control de estímulos.

▸ Biofeedback.

Los objetivos que persigue el conjunto de estas técnicas conductuales son:

▸ Enseñar a instaurar conductas implicadas con la continencia.

▸ Disminución de respuestas emocionales de ansiedad y temor al ir al baño.

▸ Establecimiento de hábitos defecatorios regulares.

▸ Reorganización de las condiciones ambientales que permiten modificar las

conductas objetivo.

▸ Corrección de pautas anómalas de defecación.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 24

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Siguiendo a Bragado, se puede observar la siguiente clasificación de las técnicas

terapéuticas utilizadas:

Figura 4. Clasificación de las técnicas empleadas en encopresis. Fuente: basada en Bragado, 2009.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 25

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.10. Referencias bibliográficas

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (5th ed.). American Psychiatric Association Publishing

Azrin, N. H., Sneed, T. J. y Foxx, R. M. (1974). Dry-bed training: Rapid elimination of

childhood enuresis. Behaviour Research and Therapy, 12(3), 147–156.

Belloch Fuster, A. (2020). Manual de psicopatología. McGraw-Hill USA.

Bragado. (2001). Encopresis. Pirámide.

Bragado. (2009). Enuresis nocturna: tratamientos eficaces. Pirámides.

Chronis, A. M., Lahey, B. B., Pelham, W. E. J., Williams, S. H., Baumann, B. L., Kipp,

H., Jones, H. A. y Rathouz, P. J. (2007). Maternal depression and early positive

parenting predict future conduct problems in young children with attention-

deficit/hyperactivity disorder. Developmental Psychology, 43(1), 70–82.

[Link]

Fernández, M. y Cabrera Sevilla, J. E. (2014). Trastornos miccionales y enuresis en

la infancia. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, 1, 119–134.

James, L. E. y Foreman, M. E. (1973). A-B status of behavior therapy technicians as

related to success of Mowrer’s conditioning treatment for enuresis. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 41(2), 224–229.

[Link]

Kiddoo, D. (2007). Nocturnal enuresis. BMJ Clinical Evidence.

Kimmel, H. D. y Kimmel, E. (1970). An instrumental conditioning method for the

treatment of enuresis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,

1(2), 121–123.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 26

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Kuwertz-Bröking, E. y Von Gontard, A. (2018). Clinical management of nocturnal

enuresis. Pediatric Nephrology, 33 (7), 1145–1154. [Link]

017-3778-1

Levine, M. D. (1975). Children with encopresis: a descriptive analysis. Pediatrics,

56(3), 412–416.

Madruga, J. A. G., Delval, J. y Queija, I. S. (2010). Psicología del desarrollo I.

Universidad Nacional de Educación a Distancia Madrid.

Mohammed, A. A. y Mekael, F. M. (2012). Encopresis in children. Outcome and

predictive factors of successful management. Saudi Medical Journal, 33(6), 648–653.

Mowrer, O. H. y Mowrer, W. A. (1938). Enuresis: A method for its study and

treatment. American Journal of Orthopsychiatry, 8, 436–447

Úbeda Sansano, M. I. y Martínez García, R. (2012). Enuresis nocturna. Pediatría

Atención Primaria, 14, 37–43.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 27

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

4.11. Resolución del caso clínico

Según el caso descrito, los síntomas de Javier son compatibles con un trastorno por

enuresis: ocurre más de dos veces a la semana, Javier tiene una edad cronológica

superior a los cinco años y, a posteriori, en la evaluación, se descartan causas

médicas o fisiológicas.

La evaluación que se llevó a cabo con Javier y con su familia consistió, en primer

lugar, en la realización de una entrevista clínica para realizar la topografía de la

conducta (cuándo ocurre, de qué factores va precedido y qué consecuencias tiene,

cuántas veces ocurre, etc.). Asimismo, a través de la entrevista, se recoge

información sobre las relaciones familiares (comunicación, habilidades para el

afrontamiento de los problemas, aplicación de las contingencias, etc.) y sobre cómo

los padres se manejan cuando ocurre un episodio enurético.

En el caso de Javier, la intervención tenía como objetivo principal aumentar,

progresivamente, el control de esfínteres con la asociación de la respuesta

fisiológica vesical y el despertar. Consistió, en primer lugar, en la explicación de las

posibles causas que podrían estar en la base de la enuresis de Javier. Una vez

descartada toda causa orgánica, se delimitaron algunos aspectos, como la falta de

atención por parte de sus padres ante el nacimiento de su hermana, así como el

castigo positivo que se estaba realizando con el uso de pañal ante los episodios
enuréticos (factor mantenedor).

Se propuso, por un lado, utilizar el sistema de Mowrer y Mowrer, el «pipí-stop». Se

les indicó a los padres que compraran el aparato y, por las noches, cada vez que

sonaba la alarma ante la presencia de la micción, lo padres y el niño se despertarían

para terminar de miccionar en el baño.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 28

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Por otro lado, se entrenó a los padres en el manejo de las contingencias, haciendo

hincapié en el refuerzo positivo cada vez que conseguía mantenerse seco por la

noche. Ese refuerzo positivo también podría ser generalizado a las conductas que

llevaba a cabo positivamente y que se relacionaban con su hermana. Por ejemplo, se

indicó a los padres que Javier participara en actividades para su hermana (por

ejemplo, colaborar para hacerle el biberón) y que recibiera, por ello, atención

compartida con su hermana con el objetivo de disminuir los celos.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 29

Tema 4. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 A fondo

Encopresis

Bragado, C. (2013). Encopresis. Pirámide.

La encopresis se define como un trastorno infantil humillante para los niños, poco

comprendido por los padres y un desafío para el terapeuta. Se sugieren algunas

ideas para llegar a un concepto unificado que permita un mejor entendimiento

interprofesional, se recogen los avances de investigación de los últimos años y se

analizan con bastante detalle los procedimientos terapéuticos, procedentes del

ámbito médico y de la terapia de conducta.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 30

Tema 4. A fondo
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 A fondo

Enuresis nocturna

Bragado, C. (2009). Enuresis nocturna. Pirámide.

En este libro se discuten los temas centrales que rodean a la enuresis nocturna:

concepto, clasificación, epidemiología, etiología, evaluación y tratamiento. La autora

determina cuáles son los tratamientos más eficaces y eficientes para resolver el

problema.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 31

Tema 4. A fondo
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Test

1. Señala la respuesta correcta: ¿en qué consisten los trastornos de la excreción?

A. Implican la eliminación inapropiada y voluntaria de orina o heces.

B. Para que se puedan diagnosticar, el sujeto tiene que haber llegado a la

edad adulta.

C. Aunque existe una edad mínima para el diagnóstico, se debe tener en

cuenta la edad de desarrollo.

D. Implica la eliminación inapropiada de orina o heces con un origen orgánico.

2. Según diferentes estudios, la prevalencia de cuadros de enuresis y el curso de la

enuresis, señala la afirmación correcta:

A. Afecta a un 5 % de niños.

B. La prevalencia aumenta con la edad.

C. En general, es más prevalente en mujeres.

D. Afecta a un 3-4 % de los niños y varía en función de la edad.

3. Señala la respuesta correcta: ¿cómo es la secuencia normal de la adquisición del

control sobre la eliminación?

A. Continencia fecal nocturna, continencia fecal diurna, continencia urinaria

diurna y, por último, continencia urinaria nocturna.

B. El control intestinal o de la vejiga durante el día se consigue entre el año y

medio y los tres años.

C. En el recién nacido existe un reflejo de evacuación que el niño es capaz de

controlar.

D. A y B son correctas.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 32

Tema 4. Test
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Test

4. Se pueden establecer distintos criterios para la clasificación de la enuresis.

Atendiendo al curso de su presentación, se puede clasificar en:

A. Orgánica y funcional.

B. Primaria y secundaria.

C. Nocturna y diurna.

D. Monosintomática o polisintomática.

5. Los episodios de enuresis se pueden clasificar según su complejidad. Atendiendo

a este criterio, la enuresis simple se entiende como:

A. Episodios con una causa orgánica.

B. Episodios continuos desde el nacimiento.

C. Episodios que no van acompañados de otros síntomas miccionales.

D. Episodios acompañados de urgencia o disuria.

6. La encopresis presenta distintas clasificaciones. Atendiendo a su curso, se puede

clasificar en:

A. Continua o discontinua.

B. Simple o compleja.

C. Tipo I o tipo II.

D. Con estreñimiento o sin estreñimiento.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 33

Tema 4. Test
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Test

7. El tratamiento de elección en los casos de enuresis monosintomática nocturna

sería:

A. Exclusivamente el tratamiento farmacológico, ya que hay una buena

respuesta en la mayor parte de los casos.

B. En reforzar positivamente al niño cada vez que vaya al baño

adecuadamente.

C. El biofeedback.

D. Los tratamientos conductuales.

8. En la enuresis se recomienda plantear un proceso de evaluación basado en una

evaluación médica y psicológica. Dentro de las áreas a evaluar, señala la respuesta

correcta:

A. La exploración médica se basa en la historia clínica del niño, la exploración

física y un estudio analítico.

B. La evaluación psicológica está compuesta por la entrevista clínica, los

registros conductuales y los cuestionarios.

C. La entrevista clínica es la última opción por utilizar y su objetivo es el de

hablar a solas con el niño.

D. A y B son correctas.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 34

Tema 4. Test
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Test

9. ¿En qué consiste la técnica pipí-stop?

A. En reforzar positivamente al niño cada vez que vaya al baño

adecuadamente.

B. Incrementar la capacidad de la vejiga, haciendo que el niño retenga la

orina.

C. Que el niño aprenda a reconocer las señales fisiológicas que indican que la

vejiga está llena.

D. Aprender a identificar las señales del cuerpo relacionadas con la micción y

defecación.

10. El método de la alarma ante la orina consiste en colocar un sensor de humedad

que emite un pitido cuando detecta la humedad debido a que el niño se está

orinando. Desde el punto de vista de la psicología del aprendizaje, se basa en:

A. En el proceso de condicionamiento clásico, en el que el estímulo

incondicionado es la distención vesical que produce la respuesta

incondicionada de micción.

B. En el proceso de condicionamiento operante, en el que el estímulo

condicionado es la distención vesical que produce la respuesta

incondicionada de micción.

C. En el proceso de condicionamiento clásico, en el que el estímulo

condicionado es la distención vesical que produce la respuesta condicionada

de micción.

D. En el proceso de condicionamiento clásico, en el que el estímulo

incondicionado es la distención vesical que produce la respuesta

condicionada de micción.

Intervención Psicológica en Niñez y Adolescencia 35

Tema 4. Test
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)