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Evaluación Médica y Dietética Detallada

Este documento contiene una ficha de identificación y evaluación médica de un paciente. Recopila datos personales, antecedentes médicos familiares y del paciente, problemas actuales de salud, antecedentes no patológicos, exploración física, historia dietética e indicadores bioquímicos. La información se utilizará para diagnosticar cualquier condición de salud y recomendar un plan de tratamiento y estilo de vida saludable.

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Damaris Mondaca
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Este documento contiene una ficha de identificación y evaluación médica de un paciente. Recopila datos personales, antecedentes médicos familiares y del paciente, problemas actuales de salud, antecedentes no patológicos, exploración física, historia dietética e indicadores bioquímicos. La información se utilizará para diagnosticar cualquier condición de salud y recomendar un plan de tratamiento y estilo de vida saludable.

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Hora y Fecha: ___________________________ Ficha de identificación: ________________

DATOS PERSONALES
Nombre: __________________________________________ Edad: _________________ Sexo: _______________
Religión: ___________ Estado civil:_____________ Escolaridad: ______________ Ocupación:_____________
Teléfono __________________________ Correo electrónico: __________________________________________
Motivo de consulta

__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Obesidad: _____________ Diabetes: ___________ Hipertensión: _____________ Cáncer: ________________

¿Ha padecido alguna enfermedad importante? _______ ¿Cuál? ______________________________________

PROBLEMAS ACUALES

Diarrea: _____ Estreñimiento: ______ Gastritis: ______ Vomito: ______ Nauseas: ______ Colitis: _______

Otros: _________________________________________________________________________________________

¿Tiene alguna enfermedad diagnosticada? _______________¿Toma algún medicamento? _____________


¿Cuál? Y su dosis_______________________________________ Desde cuándo: _________________________

¿Tiene alguna cirugía? ______¿Cuál y desde cuándo? ______________________________________________

¿Toma alguno de estos? Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos _______ Analgésicos________

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Alcoholismo___________ Tabaquismo_____________ Drogas______________ Medicamentos_____________

EXPLORACION FISICA

Presión cardiaca____________

Tiene falta de piezas dentales ____________ Problemas de deglución ______________________________

HISTORIA DIETETICA

Tipo de alimentación: ___________________ ¿Quién prepara sus alimentos? _________________________

Numero de comidas por día: _________ Horarios de comida: ______________________________________

Lugar donde consume alimentos: _____________________Tiempo que dedica a comer________________


Preferencias: _________________________________ Que no le gusta comer: __________________________

Intolerancias: ________________ Alergias: __________________ Bebidas preferidas:___________________


Antecedentes de dietas previas y resultados:____________________________________________________

TABLA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

Grupos de alimentos Diario Algunas veces Nunca


Frutas

Verduras

Cereales

Leguminosas

Alientos de origen
animal
Lácteos

Aceites y grasas

Azucares

Bebidas alcohólicas

EVALUACION ANTROPOMETRICA

Estatura Peso Cir. Muñeca Cir. Cir. Cir. Cir. Cadera


brazo Abdominal Cintura

INDICADORES BIOQUIMICOS
¿Cuándo fue la ultima vez que se realizó examen de sangre?
_________________________________________________
¿Recuerda los resultados? Si es así, favor de llenar la tabla
Indicadores Valor de Resultado
bioquímicos referencia

Glucosa 70-100

Urea 10-5mg/dl

Creatinina M: 0.5 0.9mg/dl


H:
0.6-1.1mg/dl
Ácido úrico M:
2.4-5.7mg/dl
H:3.4-7.0mg/dl
Colesterol < 200mg/dl

Triglicéridos <150mg/dl

Hemoglobina 12.0-18.0g/dl

¡GRACIAS POR BRINDAR LA RESPUESTAS! ESPERAMOS SER DE MUCHO


APOYO PARA USTED

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