Hemorragias de la 2da mitad del embarazo

Las hemorragias del segundo y tercer trimestre complican el 3,8 por ciento de
todos los embarazos y son una de las principales causas de mortalidad de la
madre. Las hemorragias pueden dividirse según su origen en:

 De causa obstétrica, es decir, relacionadas con el embarazo en sí. Dentro

de las posibles causas se encuentran la placenta previa, el desprendimiento
prematuro de placenta, la separación marginal de la placenta, la
implantación anormal de la placenta, la rotura de vasos previos, la rotura
uterina y el parto prematuro.
 De causa no obstétrica, es decir, no relacionadas con el embarazo, como
los traumatismos, los desgarros, las infecciones, las varices, los pólipos, el
cáncer de cuello del útero, etc.

PLACENTA PREVIA
Aspectos generales
Consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino
inferior, por encima o muy cerca del orificio cervical interno. Si la placenta está
insertada normalmente, no se suele producir desprendimiento durante el
embarazo o el parto. Por el contrario, si una parte de la superficie placentaria está
anormalmente implantada en el segmento uterino inferior, se puede producir el
DPP al separarse del tejido que forma su base.

Incidencia real de placenta previa (PP) en el parto varía con la población

estudiada, los métodos diagnósticos y las definiciones utilizadas pero, en términos
generales, es de 0,4% (1:250) a 0,6% (1:167) de todos los nacimientos. En
nulíparas la incidencia es de 0,2%, en las grandes multíparas la tasa puede llegar
a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%. (Cotton et al, 1980).

Etiología: Se desconoce en la mayoría de los casos. Se han descrito algunos

factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología que
suelen incluir traumatismo previo del endometrio, del miometrio o de la
vascularización uterina.
Los factores etiológicos más comunes son los que se enumeran a continuación.
 1. Edad materna avanzada.
 2. Multiparidad.
 3. Gestaciones múltiples.
 4. Anemia.
 5. Cesárea reciente.
 6. Cicatrices uterinas.
 7. Aborto inducido previo.
 8. Tumores uterinos.
 9. Endometritis.
  10. Antecedente de PP.
 11. Hábitos tabáquicos.

La probabilidad de presentar una PP es cuatro veces mayor en las pacientes con

antecedente de cesárea y el riesgo es mayor si el embarazo se produce
inmediatamente después de otro en que se practicó una cesárea porque el
segmento uterino no se desarrolla en forma apropiada y la placenta, en situación
baja, no puede ascender por el tejido cicatricial. Por otra parte, la probabilidad de
presentar una placenta áccreta es mayor en pacientes con antecedentes de
cesárea y PP. El riesgo de placenta áccreta es de 5% asociado a PP y útero sin
cicatriz uterina previa, 24% con PP y una cesárea anterior y 48% con 2 o más
cesáreas anteriores.
Clasificación:
Anteriormente se catalogaba esta situación como placenta previa parcial, total,
marginal o de inserción baja, pero en vista de la falta de correlación con la
morbilidad asociada y su poca utilidad clínica se ha sustituido por la siguiente
clasificación:
1. Previa: cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.
2. De inserción baja: se encuentra a una distancia del orificio cervical interno
menor o igual a 30 mm, sin cubrirlo.
Cuadro Clínico:
La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre
líquida, roja, rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de
las veces en reposo e incluso durante el sueño. Típicamente ocurre durante el
tercer trimestre de gestación, aunque se puede presentar tan temprano como a la
semana 20.
Por lo general, el 35% de las pacientes con PP presentan el primer episodio de
hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35. En
general, mientras más baja y completa sea la implantación de la placenta, mucho
antes ocurrirá la hemorragia.
La frecuencia cardíaca fetal suele ser normal y el sufrimiento fetal no se produce
hasta que la hemorragia es lo suficientemente grave como para causar choque
hipovolémico en la madre.
Diagnóstico:
1 Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales.
2 Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold): es característico
encontrar un útero relajado e indoloro.
3 Ecografía Constituye el procedimiento ideal para el diagnóstico de PP. La
ecosonografía tiene una precisión diagnóstica superior a 95%; a pesar de
presentar algunas dificultades técnicas en el caso de presentaciones cefálicas
bajas, placentas posteriores y obesidad materna.
4 Cardiotocografía para comprobar el bienestar fetal y la dinámica uterina.
5 Resonancia Magnética sería útil para confirmar el dx de PP cuando la ecografía
no es concluyente sobre todo en casos de placenta localizada en la cara posterior
del útero.

Medidas Generales:
El manejo de la PP se basa en tres factores fundamentales: en primer lugar del
estado hemodinámico de la madre, que depende de la intensidad y duración de la
hemorragia; en segundo, del estado del feto y la edad gestacional y, por último, de
la capacidad de la unidad de cuidados intensivos neonatales para manejar recién
nacidos de alto riesgo.
Toda paciente con sangrado tardío del segundo o tercer trimestre debe ser
inmediatamente evaluada, canalizar via periférica y realizar HC, TIPIAJE
monitoreo fetal.

1Hospitalización.
2. Reposo absoluto.
3. Omitir exploración vaginal.
4. Mantener una vía endovenosa permeable.
5. Determinar gravedad de la hemorragia
6Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de inestabilidad
hemodinámica.
7. Transfusión de concentrado globular o sangre total, si las condiciones de la
paciente lo requieren.
8. Presión venosa central, en los casos de choque hipovolémico
9 Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina.
10. Laboratorio: hematología, tipiaje, urea, creatinina, glicemia, electrolitos y perfil
de coagulación, uroanalisis
11. Evaluación ecosonográfica.

Complicaciones:
Placenta Accreta
Shock Hipovolemico
Atonía Uterina
 Plan terapéutico
1. La conducta debe ser expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar.

2. Si el sangrado produce compromiso hemodinámico, se requiere resolución

Quirúrgica inmediata.

3. Feto pretérmino sin indicación para el parto:

En ausencia de sangrado activo, se debe efectuar vigilancia estrecha de la
paciente.
Es ideal la hospitalización prolongada; no obstante, luego que ha cesado la
hemorragia y se verifica la salud fetal, se egresa con medidas de reposo y
advertencia para acudir al hospital de inmediato si reaparece el sangrado.

4. Feto maduro: Se planifica cesárea electiva.

Diagnóstico Diferencial:
DPP
Vasa previa
Cervicitis
Aborto espontaneo
Ruptura uterina
Neoplasia del cuello uterino
Desgarro cervical o vaginal
Acretismo placentario

Desprendimiento Prematuro De Placenta

El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) o abruptio placentae, consiste en la

separación de la placenta de su zona de inserción, de manera total o parcial, después de la
semana 20 de gestación y antes del nacimiento, siempre que la inserción placentaria sea
normal.
Al desprenderse la placenta se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal
que lleva a la formación de un hematoma que separa la placenta del sistema vascular
materno, lo cual impide la correcta oxigenación y nutrición del feto; La incidencia del
desprendimiento prematuro de la placenta, incluida cualquier separación de la placenta
previa al parto, es aproximadamente de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que
produce la muerte del feto, se presenta únicamente en alrededor de 1 por cada 830
embarazos, (0,12 %).

Clasificación
Este se puede clasificar en 3 grados donde el diagnóstico es clínico y 1 donde no existen
manifestaciones clínicas:
GRADO 0: clínicamente no existen síntomas y el diagnóstico no se establece al examinar la
placenta.
GRADO 1: hay sangrado genital leve con o sin leve hipertonía. No hay sufrimiento fetal, no
hay taquicardia ni signos de coagulopatía. Hay menos del 30 % de desprendimiento
placentario. Representa el 48 % de todos los casos.
GRADO 2: puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado moderado. Dolor e
hipertonía uterina. Taquicardia con cambios ortostáticos de la frecuencia cardiaca
materna. Hay compromiso fetal importante con sufrimiento fetal y/o muerte fetal. Puede
haber coagulopatía compensada (hipofibrinogenemia entre 50 y 250 mg/dL). A la
inspección de la placenta hay entre el 30 % y 50 % de desprendimiento. Representa el 27
% de todos los casos.
GRADO 3: puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado abundante,
desprendimiento grave, hemorragia interna o externa, con shock materno, tétanos
uterino, muerte fetal y con frecuencia coagulación intravascular diseminada (CID)
existiendo entre 50 % y 100 % de desprendimiento placentario. Representa el 24 % de
todos los casos.

Manifestaciones clínicas

 Dolor abdominal intenso y de inicio brusco. Éste puede ser referido a la región
lumbosacra cuando la inserción placentaria es fúndica o en la cara posterior del
útero.
 Sangrado genital que puede ser escaso y oscuro cuando se trata de la forma oculta
(hematoma retroplacentario) o abundante y oscuro (desprendimientos del borde
placentario)
 Hipertonía uterina, exploración uterina dolorosa.
 Cuadro de anemia aguda y shock no relacionado con el sangrado: hipotensión,
taquicardia, palidez, sudoración, oliguria, pérdida de conciencia, etc.
Factores de riesgo
1. Hipertensión crónica e inducida por el embarazo.
2. Restricción del crecimiento intrauterino severo.
3. Ruptura prematura de membranas mayor de 24h.
4. Corioamnionitis.
5. Edad materna mayor o igual a 35 años.
6. Hábitos tabáquicos y consumo de cocaína.
7. Traumatismos externos.
8. Antecedente de DPP.
9. Fetos masculinos.
10. Multiparidad.
11. Deficiencias alimentarias (especialmente folatos).
12. Descompresión aguda del polihidramnios y gestación múltiple.
13. Cordón umbilical corto.

Diagnostico
1. Elaboración de una buena historia clínica, en la medida en que el compromiso de la
paciente lo permita, e interrogar a los familiares. Evaluación del grado de compromiso
hemodinámico materno y fetal.
2. Evaluación clínica. Verificar los signos vitales. Evaluación del tono y la sensibilidad
uterina, auscultación de foco fetal, palpación de partes fetales, colocación de espéculo
vaginal inicialmente, dependiendo de la cuantía del sangrado y estado de la paciente, para
evaluar características del sangrado y ver el cuello uterino. Realizar tacto vaginal si se
descarta placenta previa y/o la clínica es sugerente de DPP para evaluar grado de
dilatación del cuello uterino.
3. Tomar las respectivas muestras de sangre para evaluar hemograma completo, química
sanguínea, pruebas de coagulación, productos de degradación de la fibrina (PDF), dímero
D, solicitar a banco de sangre, tipaje y fijar productos sanguíneos como sangre total,
concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibrinógeno, y transfundir en caso de ser
necesarios.
4. Dentro de los métodos auxiliares para el diagnóstico tenemos el ultrasonido, que es útil
para hacer diagnóstico diferencial con otras patologías obstétricas que pueden ser causa
de sangrado genital como placenta previa, aunque el valor de este es limitado a los casos
que cursan con poca sintomatología, grado 0 o 1, porque por lo general la forma más
frecuente de presentación es la forma grave que amerita resolución inmediata.

Diferencial
Se debe hacer con todas las patologías que cursan con sangrado genital como lo son:
Placenta previa, implantación de la placenta en el segmento uterino inferior; cuyo cuadro
clínico se caracteriza por sangrado genital rojo rutilante que puede ser leve, moderado o
severo, el tono uterino es normal.
Ruptura uterina, cursa con dolor abdominal difuso, sangrado genital abundante, aumento
de la sensibilidad uterina, signos de shock materno y sufrimiento fetal agudo con una alta
mortalidad fetal.
Corioamnionitis, infección de la cavidad uterina, que cursa con dolor abdominal, dinámica
uterina y aumento de la sensibilidad uterina.

Tratamiento

1. contener la hemorragia, combatir el estado anémico y evacuar el útero.

2. La cesárea es a menudo necesaria: cuando la paciente está lejos del término, o no
ha iniciado trabajo de parto, o cuando hay compromiso materno o fetal. Si la
hemorragia no puede ser corregida después del parto o cesárea, puede ser
necesaria la realización de una histerectomía.
3. Uso de hemoderivados: una pérdida sanguínea de aproximadamente 2 litros o la
inestabilidad hemodinámica, requiere la utilización de hasta 2 a 4 unidades de
concentrado globular (CG) independientemente de los valores de hemoglobina y
hematocrito.
4. La coagulopatía, si está presente, debe ser corregida.
5. Si el cuadro clínico es leve y el embarazo es pretérmino, se puede tener una
conducta expectante y realizar evaluación con ultrasonido
6. Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh negativas no sensibilizadas.

Rotura uterina (ruptura uterina)

Tenemos que tener en cuenta que las hemorragias obstetricas compican el 3.8% de todos
los embarazos; representan una de las 3 principales causas de muerte materna a nivel
mundial; además de ello, tienen un gran impacto en la morbimortalidad materna y fetal.
Entre las causas que ocasionan estas hemorragias obstetricas, tenemos 4 entidades:
-Placenta previa
-Desprendimiento prematuro de placenta
-Rotura uterina
-Rotura de vasa previa.

Primero vamos a establecer un diagnóstico diferencial cuando hablemos de ruptura y

rotura uterina; si bien los dos términos son empleados en la literatura sin ningún tipo de
distinción, para el día de hoy utlizaremos el término “Rotura Uterina”, el cual se encuentra
adecuado para cuando ocurre una solución de continuidad no quirurgica en la pared del
útero gestante.

-Factores de riesgo: dentro de los factores de riesgo que estan asociados a esta patología,
podemos encontrar a:

-La multiparidad: en el caso de la multiparidad como factor de riesgo de la rotura uterina,

será la existencia de un adelgazamiento excesivo de las capas del útero, principalmente la
capa del miometrio, lo cual lo hace susceptible a la rotura uterina.

También tenemos otros factores que se encuentran asociados, entre ellos tenemos a:

-La hiperdinamia uterina: consiste prácticamente en unas contracciones uterinas que

estan aumentadas en frecuencia e intensidad, las cuales pueden conllevar a un
adelgazamiento excesivo del segmento uterino, el cual termina en una complicación fatal
que es la rotura uterina.

-Uso indiscriminado de oxitócicos y prostaglandinas: estas pueden conllevar a la rotura

uterina, principalmente cuando existe un mal uso de ellos, tanto en dosis como en vías de
administración.
-Cirugías uterinas previas: estas pueden predisponer a la rotura uterina mediante la
existencia de una lesión previa a nivel del útero, el cual al momento de iniciar las
contracciones pudiese desencadenar esta solución de continuidad.

-Traumatismos externos: pudiese ser otro mecanismo productor de la patología, ya que el

impacto ocasionaría un aumento de la presión intraabdominal, conllevando así a este
desenlace.

Otros factores de riesgo:

-Debilidad intrínseca de la pared (Enf. De Ehlers-Danlos tipo IV) o arquitectura anormal del
útero (bicorne, didelfo, etc).
-Gran multiparidad.
-Edad materna avanzada.
-Obesidad (IMC mayor a 40)
-Macrosomía (peso mayor a 4.000 gr)
-Placentación anormal (ácreta, íncreta, percreta)
-Histerorrafia en una sola capa
-Maniobras obstetricas traumaticas (parto instrumental, abortos del 2do trimestre,
versión y gran extracción, distocia de hombros, versión externa, entre otros).

Por otra parte, un parto vaginal previo, ya sea antes o después del parto por césarea
previo, reduce significativamente la probabilidad de rotura uterina.

Clasificación de la rotura uterina:

-Rotura completa:
Consiste en un desgarro hemorragico de la pared uterina, de bordes anfractuosos y de
dirección variable. Esta solución de continuidad incluye el peritoneo visceral, miometrio y
membranas ovulares.
Al comunicar la cavidad uterina con la abdominal, el feto puede salir a esta ultima. Puede
asociarse a roturas vesicales, pudiendo llegar a producir desgarros cervicales y vaginales
cuando se prolonga en sentido caudal y desgarros al trígono o al ureter terminal si es en
sentido contrario.

-Rotura incompleta:
Generalmente se trata de una rotura segmentaria que conserva el peritoneo visceral. Las
membranas ovulares pueden estar íntegras o rotas; no suele asociarse a hemorragias
maternas o complicaciones neonatales porque el feto permanece en cavidad uterina.

-Manifestaciones clínicas:
Existe una clasificación de las formas clínicas de a rotura uterina; una cuando la rotura es
violenta y la ultima es cuando esta es silenciosa.

-Violenta:
-Amenaza de rotura o rotura inminente:
Esta está caracterizada por:

-Alteración del estado general (inquietud, taquicardia, irritabilidad)

-Intensa actividad uterina (hiperdinamia uterina) fuertes, frecuentes y dolorosas

contracciones, las cuales conllevaran a una**abajo**

-Exploración muy dolorosa, de manera generalizada o sobre la zona suprasinfisaria.

-Trazado anormal de la FCF, fundamentalmente deceleraciones variables o tardías.

-Anillo de Bandl: caracterizado por el ascenso del mismo a nivel de la zona umbilical,
dandole al utero la tipica caracteristica de reloj de arena.
-Signo de Frommel: posteriormente se puede observar este signo dado por el
engrosamiento de los ligamentos redondos, los cuales como mecanismo compensatorio
se ubican en la región superior del útero y se pueden palpar dos ligamentos gruesos a
cada lado de las fosas iliacas.

Cuando no somos capaces de diagnosticar una rotura inminente o amenaza de rotura,

pues finalmente vamos tras una rotura consumada o rotura completa.

-Rotura consumada o rotura completa: caracterizada por:

-Dolor brusco, lancinante (dado inmediatamente posterior a la lesión)

-Disminución evidente o cese de la dinámica uterina (Puede palparse un útero blando,

incluso la presencia de cambio en la froma del mismo).

-Hemorragia vaginal (Metrorragia) trastornos hemodinamicos maternos y posteriormente

shock (Si persiste la hemorragia posterior al uso de uterotónicos, sospechar acerca de la
lesión en mujer con cicatriz uterina previa y/o trastornos de la coagulación).

-Rotura silenciosa o rotura incompleta de cicatriz uterina:

-Por lo general ocurre sobre una cicatriz antigua, puede cursar con alteraciones de la
dinámica, sin embargo, estas no siempre pueden estar presentes; los signos de afectación
fetal pueden estar o no presentes pero suelen pasar por desapercibidos. Normalmente es
un dolor que persiste entre cada contracción; generalmente el diagnostico es post-parto
el momento de realizar el tacto vaginal.

-Conducta:

En cuanto a la conducta a tener con la rotura uterina, pues tenemos varias medidas y la
primera media sería la preventiva.
-Medidas preventivas:

-Diagnóstico oportuno y eficaz de posibles distocias, lo cual puede conllevar a

hiperdinamias para posterior culminar en una rotura uterina.

-La correcta monitorización del parto con la finalidad de vigilar si existe alguna alteracion,
tanto de la dinámica uterina como de la FCF, que pudiesen alertarnos sobre una posible
distocia y una rotura inminente.

-Uso adecuado de oxitocicos, ya que el uso inadecuado de los mismos podría conllevar a
hiperdinamias fatales con su posterior desenlace.

-Cuidadosa atención del parto vaginal con asistencia del periodo expulsivo mediante
instrumental es ideal para aquellos pacientes quienes ya tienn una herida previa a nivel de
utero.

Sin embargo, la conducta es distinta ante la presencia de una rotura inminente:

-Detención del parto y del uso de oxitocicos.-

Posteriormente la solucion del parto vía alta de manera inmediata.

Rotura consumada:
-Estabilizar hemodinamicamente a la paciente
-Acudir inmediatamente a qx para realizar una laparotomía exploradora con la extracción
fetal lo antes posible, y la reparación del daño, pudiendo llegar a ser solo la síntesis o rafia
de la lesión, hasta la histerectomía.