DESNUTRICION
INFANTIL
Introducción
El estado de nutrición está determinado por factores
ambientales, genéticos, neuroendocrinos, así como por el
momento biológico en el que se encuentra el individuo.
La desnutrición es un estado patológico, inespecífico, sistémico
y potencialmente reversible, que se origina como resultado de
la deficiente incorporación de los nutrimentos a las células del
organismo, y se presenta con diversos grados de intensidad y
variadas manifestaciones clínicas.
La incorporación deficiente de nutrimentos se debe a la falta de
ingestión, al aumento de los requerimientos, al gasto excesivo
o a la combinación de los 3 factores.
Esta situación provoca una pérdida de las reservas del
organismo, incrementa la susceptibilidad a las infecciones e
instala el ciclo desnutrición-infección-desnutrición.
La desnutrición energética proteica es causa de morbilidad y mortalidad en menores
de 5 años de edad.
La mejoría alcanzada probablemente se deba a intervenciones sistemáticas en el
campo de la salud pública, como los programas de vacunación, desparasitación y
suplementación con mega dosis de vitamina A, así como a los programas de
desarrollo social Progresa y Oportunidades.
A pesar de las disminuciones observadas, la presencia de estatura baja en
preescolares continua siendo digna de consideración.
Puede afirmarse, en consecuencia, que a pesar de que la situación ha mejorado, aún
existen grupos específicos de población donde la desnutrición sigue siendo un
problema de salud pública que es necesario identificar y atender.
La desnutrición infantil es consecuencia sobre todo de enfermedades infecciosas y
de una ingestión alimentaria inadecuada. Además de los aspectos fisiológicos, la DEP
se asocia con muchos otros factores interrelacionados, como son los de índole
social, política, econ6mica, ambiental, psicológica y cultural.
Desde hace mucho tiempo se tiene conciencia de que la DEP tiene su origen en la
pobreza, que conduce a una baja disponibilidad de alimentos y a un desequilibrio en
su distribuci6n dentro de la familia, al hacinamiento, a la falta de saneamiento
ambiental e inadecuados cuidados para los lactantes. Todos estos factores
intervienen en la aparición de la DEP.
La escasa escolaridad de los padres y la falta de conocimiento sobre las
practicas adecuadas de alimentación por si mismos o relacionados con la
pobreza llevan a que la lactancia se prolongue de forma exclusiva por
periodos muy extensos o a que se suspenda de forma muy temprana, a
que la introducción de alimentos durante el primer año de vida sea muy
temprana o muy tardía con malas condiciones higiénicas, pobre en
cantidad y densidad energética, poco variada y que dependa de creencias
erróneas o se desconozca el empleo de ciertos alimentos.
Por tanto, el niño no recibe suficiente cantidad de energía, Proteinas,
vitaminas y nutrimentos inorgánicos para su crecimiento adecuado; sus
reservas se agotan a la vez que se incrementa la susceptibilidad a sufrir
infecciones lo que se vincula con un aumento en la frecuencia de la DEP.
La DEP se inicia con frecuencia desde la vida fetal. Si la madre no
mantiene un estado nutricio adecuado antes del embarazo y durante este
no gana el peso o padece ciertas enfermedades que disminuyen el flujo
placentario, se incrementa la posibilidad de que él bebe sufra retardo en
su crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, as! como desnutrición.
A los hechos anteriores se suman la falta o ineficiencia de los servicios de salud, que
no cuentan con personal preparado ni con la capacidad y los equipos necesarios para
brindar la orientacion y la atención requeridas.
Ahora más que nunca hay que recordar que las condiciones ambientales -los ciclos de
la agricultura,las inundaciones, las sequias, las crisis económicas, las guerras y las
migraciones forzadas, entre otras- provocan una carencia cíclica, aguda o prolongada
de abastecimiento de alimentos en la comunidad, donde los más vulnerables son los
niños menores de cinco años.
Que es
Se le llama desnutrición a aquella condición patológica
inespecífica, sistémica y reversible en potencia que
resulta de la deficiente utilización de los nutrimentos por
las células del organismo, se acompaña de variadas
manifestaciones clínicas relacionadas con diversos
factores ecológicos, y además reviste diferentes grados
de intensidad.1 Se trata de un problema mundial que
refleja los programas económicos y de salud; en
particular, la distribución de los recursos de las naciones.
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Fisiopatología
La nutrición está íntimamente ligada con el fenómeno biológico del crecimiento, que puede
manifestarse por el aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o disminución (balance
negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo, así como por la adecuación a las
necesidades del cambio de forma, función y composición corporal. Cuando la velocidad de síntesis es
menor que la de destrucción, la masa corporal disminuye en relación con el momento previo, pero el
balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo
prolongado, ya que las disfunciones orgánicas que lo acompañan son incompatibles con la vida. Por
ello, la desnutrición daña las funciones celulares de manera progresiva, afectándose primero el
depósito de nutrientes y posteriormente la reproducción, el crecimiento, la capacidad de respuesta al
estrés, el metabolismo energético, los mecanismos de comunicación y de regulación intra e intercelular
y, finalmente, la generación de temperatura, lo cual lleva a un estado de catabolismo que de no
resolverse a tiempo conduce a la destrucción del individuo.
Hay cuatro mecanismos que pueden verse afectados:
1. Falta de aporte energético (falla en la ingesta).
2. Alteraciones en la absorción.
3. Catabolismo exagerado.
4. Exceso en la excreción.
Ya desde 1950, Jolliffe propuso la siguiente secuencia de eventos en el organismo
carente de energía: depleción de reservas nutricias, alteraciones bioquímicas,
alteraciones funcionales y alteraciones anatómicas. Los requerimientos de energía
no son iguales para todos los órganos, las células del corazón y el cerebro son las
que se protegen durante el catabolismo acelerado.8 Un ser humano que por alguna
razón presenta una interrupción en la transformación de los alimentos podrá
mantener la energía durante las primeras horas por el almacenamiento de glucógeno
en el hígado, que aporta en promedio 900 kilocalorías. Cuando estas reservas se han
depletado, la gluconeogénesis otorga energía a los tejidos vitales (cerebro y
corazón), a través de la oxidación de los lípidos. Durante el proceso se obtiene
energía; sin embargo, en el proceso se liberan lactato y cuerpos cetónicos
Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado para mantener la energía, el siguiente
proceso de producción energética de la gluconeogénesis es a través de las reservas
proteicas. La alanina es un aminoácido que circula libremente; no obstante, una vez
que se ha utilizado por completo, precisa de la catabolia del músculo estriado para su
liberación.
Durante este proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea (secundarios
a la liberación de otros aminoácidos) incrementan hasta que se agota por completo la
reserva corporal de aminoácidos. Para este momento, el individuo ha manifestado
cambios anatómicos como los descritos en los signos universales de la desnutrición y
falla orgánica secundaria.
Gómez propone la siguiente falla orgánica durante la desnutrición: pérdida inicial de peso, pérdida
de la relación entre el segmento superior e inferior, estancamiento de la talla, perímetro torácico y
finalmente cefálico. Funcionalmente: pérdida de la capacidad de lenguaje, capacidad motora y
finalmente funcional a expensas de falla cardiaca y neurológica que conlleva finalmente a la muerte.
El curso de la desnutrición
es, en resumen, una carrera
para mantener energía a
costa de lo que sea. La
emaciación es el resultado
de esta penosa secuencia
de eventos.
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El clínico puede identificar en el paciente pediátrico el inicio del proceso de la
desnutrición, de acuerdo con el siguiente horizonte: el motivo que condiciona la
intervención médica será frecuentemente la talla baja o la pérdida de peso
acentuada; excepcionalmente será la falla orgánica (es de esperarse que la
condición de estos niños sea grave); la conducta deberá buscar inicialmente la
estabilización si el estado es precario y posteriormente clasificar la desnutrición
de acuerdo a la etiología, clínica, temporalidad e intensidad.
Un vez que se hayan contestado estas interrogantes deberá iniciarse el
tratamiento gradual, evitando la indicación acelerada de nutrimentos para impedir
síndrome de realimentación.
La respuesta se espera que sea sumamente parecida a la secuencia de las
pérdidas, esto es: recuperación del peso, armonización del peso con la talla,
recuperación bioquímica, recuperación de cada uno de los segmentos afectados:
talla, torácico y cefálico. Todo lo anterior refleja que el organismo ha alcanzado
un estado de homeostasis
La mejor herramienta diagnóstica de esta enfermedad es la clínica.
La desnutrición presenta los siguientes signos:
Signos universales: Al menos uno de ellos está presente en todos los pacientes
con esta enfermedad y son tres:
• Dilución bioquímica: Principalmente en la desnutrición energético-proteica por la
hipoproteinemia sérica (aunque no excluye a las otras entidades clínicas). Se
presenta con osmolaridad sérica disminuida, alteraciones electrolíticas como
hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia.
• Hipofunción: De manera general, los sistemas del organismo manifiestan déficit
en las funciones.
• Hipotrofia: La disminución en el aporte calórico ocasiona que las reservas se
consuman y se traduzcan con afectación directa en la masa muscular, el panículo
adiposo, la osificación y repercutan sobre la talla y el peso.
Signos circunstanciales: No se presentan en todos los pacientes; al ser
encontrados durante la exploración esto puede manifestar que la intensidad de la
desnutrición es de moderada a severa.
Los más frecuentemente encontrados: alteraciones dermatológicas y mucosas;
por ejemplo, en pelagra por déficit de niacina, en piel y faneras uñas frágiles y
quebradizas; cabello delgado, quebradizo, con pérdida del brillo y decoloración
(por déficit de zinc); edema, temblores o rigidez muscular, manifestaciones
clínicas por déficit de vitaminas específicas como raquitismo por déficit de vitamina
D, entre otras.
Signos agregados: No son ocasionados directamente por la desnutrición, sino
por las enfermedades que acompañan al paciente y que se agravan por la
patología de base; por ejemplo, un paciente con síndrome de intestino corto
presentará deficiencias vitamínicas importantes debido a la limitación de su
absorción.
Por lo anterior, se propone el ABCD del abordaje de la desnutrición:
Antropométrica, Bioquímica, Clínica y Dietética. En el presente trabajo
abordaremos las tres primeras.
CICLO DESNUTRICION-INFECCION
El niño desnutrido es más susceptible a las infecciones, como las provocadas por
parasites, lo que a su vez repercute en su estado nutricio
Se calcula que siete de cada 10 de las 10.6 millones de muertes de menores de
cinco años de edad que ocurren cada año en el planeta se deben a seis causas:
neumonía, diarrea, paludismo, sepsis neonatal, parto pretermino y asfixia al
nacer. La desnutrición se relaciona con la mitad de esas muertes.
De esta manera, la presencia de las infecciones promueve el desarrollo de la
desnutrición: por eso no es extraño que por lo general estas dos condiciones
aparezcan juntas y se retroalimenten
CICLO DESNUTRICION-INFECCION
Existen factores que fomentan el ciclo desnutrición infección- desnutrición; entre
ellos destacan: el abandono de la lactancia exclusiva antes de los seis meses de
edad, acompañada, sobre todo, por la ablactación prematura (antes del cuarto
mes) o tardía (después del sexto mes};el uso de alimentos con escasa proporción
de Proteinas y densidad energética: el empleo inadecuado de sucedáneos de la
leche humana y la falta de higiene en su preparación, que provocan infecciones
gastrointestinales frecuentes y merman el estado nutricio del niño.
CICLO DESNUTRICION-INFECCION
Por si mismas, las infecciones desencadenan anorexia, disminución de la
absorción de nutrimentos -como en el caso de la diarrea o la parasitosis-,
incremento de las perdidas urinarias de nitrógeno y electrolitos, asi como
aumento del gasto energético basal." Si durante el episodio de infección no se Ie
proporcionan al infante la energia y los nutrimentos necesarios para su
crecimiento y para que se compense el gasto provocado por la enfermedad, su
organismo utilizara sus propias reservas y dejara de crecer, sus mecanismos
inmunitarios se verán comprometidos y se repetirán nuevamente las infecciones,
lo que conducirá a las modalidades graves de la DEP.
PATOGENIA
Las manifestaciones clínicas de la DEP en el niño dependen de la duración
y de la magnitud de la falta de nutrimentos, de la calidad de la dieta, de
algunos factores del huésped -como la edad-, así como de la infección. Por
eso, el espectro clínico de la DEP comprende desde deficiencias de energía y
proteínas -que se manifiestan como perdidas de las reservas del tejido
proteínico y de grasa-, hasta deficiencias específicas de una o más vitaminas
o nutrimentos inorgánicos.
Las deficiencias clínicas energéticas y proteínicas son de magnitud variable:
leves, moderadas y graves; estas últimas se manifiestan mediante cuadros
clínicos muy característicos, llamados marasmo y kwashiorkor.
Los signos y síntomas de la DEP pueden agruparse en tres categorías-
1. Los signos universales, que son la dilución, la disfunción y la atrofia, mismos que en la clínica se
manifiestan como una disminución de los incrementos normales del crecimiento y el desarrollo. Estos
signos están siempre presentes en la desnutrición, sin importar su etiología, intensidad o variedad
clínica.
2. Los signos circunstanciales, que se desencadenan como una expresi6n exagerada de los signos
universales; por ejemplo, el edema, la caída del cabello, las petequias, la hipotermia, la insuficiencia
cardiaca, la hepatomegalia, entre otros.
3. Los signos agregados, como la diarrea, la esteatorrea, la anemia 0 la anorexia. Entre los signos
agregados se incluyen aquellos determinados por los ambientes social y cultural, asi como los rasgos
afectivos que prevalecen en el hábitat del pequeño (falta de atención y cuidado). Todos ellos son
concomitantes a la DEP, pero no consecuencia directa de ella. Estas manifestaciones forman parte
relevante de lo que ha sido llamado el síndrome depravación social
Por tanto, la DEP grave es el resultado final de una privación crónica de dos
elementos fundamentales para el ser humano: el nutricio (los nutrimentos) y el
emocional (el trato afectivo); ambos deberían ser suministrados por la persona
que está a cargo del pequeñito, pero por falta de entendimiento, por pobreza 0
debido a problemas familiares, no se los proporciona general, en la DEP de
magnitud leve el niño se muestra llorón, descontento, con diarreas poco
frecuentes, sin vomitos u otros accidentes de las vias digestivas, y se
caracteriza principalmente porque el peso no muestra los incrementos
esperados en las cuatro a seis semanas mas recientes.
En la DEP moderada, los sintomas y signos anteriores se exacerban; el niño
se torna irritable y duerme con los ojos entreabiertos; la perdida de peso se
acentua; las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis,
otitis); la fontanela y los ojos se hunden; la piel y el tejido subcutaneo pierden
turgencia y elasticidad; se presenta hipotrofia muscular y a veces comienza el
ederna.
Las variedades clínicas graves de la DEP -el marass mo y el
kwashiorkor- tienen factores etiológicos y manifestaciones al parecer
diferentes
El marasmo es el resultado acumulado de una ingesti6n inadecuada de
energía, proteínas, vitaminas y nutrimentos inorganicos, que ha durado
mucho tiempo, y donde el metabolismo del nino se ha adaptado, a fin de
prolongar la vida y proteger los 6rganos esenciales y la funci6n cerebral.
En tanto, el kwashiorkor es la forma grave aguda de la DEP, en la que el
nino no se adapta a la falta de nutrimentos. La etiologia no se comprende
por complete, ya que una carencia prolongada de protefnas, vitaminas v
nutrimentos inorganicos, con una aparente adecuada ingesti6n de energfa
no puede explicar todo el cuadro dfnico, por 10 que se cree que es el
resultado de la interacción entre la carencia de nutrimentos y la respuesta al
dafio, infecci6n y estres oxidativo.
El marasmo predomina por lo general en los lactantes de entre seis y
18 meses de edad, en cuya historia dietetica se registra la falta de
amamantamiento o el empleo de sustitutos de la leche humana diluidos,
lo que conduce a una situaci6n de perdida de peso continua. Se
caracteriza por una grave reducci6n de peso con agotamiento de las
reservas de grasa y gluc6geno mediadas por cambios metab6licos y
endocrinos para preservar las funciones vitales; el edema no es
detectable.
Este adelgazazniento del tejido muscular y subcutaneo da como
resultado que el nino presente una "piel que retrata a los huesos" ~.cara
de viejito; es decir, bajo peso que se acompafia de hipotorua,
extremidades flacidas y "bolsas" en los gluteos. Todos estos signos van
acornpafiados de una reducci6n de 'a actividad ffsica. Cuando la
privaci6n continua, el creci::nientose vuelve lento y se presenta baja
estatura; es decir, alteraci6n del crecimiento lineal 0 retardo del
crecirniento. El nino con marasmo tarnbien sufre cambios en la piel y,
ocasionalmente, en el cabello, y se muestra muy irritable y apatico en
relaci6n con el medio ambiente.
El kwashiorkor aparece con mayor frecuencia en la etapa
posterior al destete, en lactantes mayores 0 preescolares. La
caracterfstica clinica es el edema, que comienza en los miembros
inferiores y las extremidades hacia el centro del cuerpo, y cuando
Hega afectar la cara del nino le da aspecto de "luna llena". Hay,
ademas, lesiones en la piel por falta de nutrimentos -como
vitaminas 0 acidos grasos-, cambios de textura y coloraci6n en el
caballo, apana, anorexia, hepatomegalia por infiltraci6n de grasa
(falta de sfntesis de lipoprotefnas) y disminuci6n de la albumina
serica.2,34 La fisiopatologfa del edema es compleja y no se
conoce del todo.
Existe una tercera varied ad chnica: el kwashiorkor marasmdiico, que es el resultado de la combinaci6n de las dos
variedades clfnicas anteriores; es decir, cuando un nino presenta DEP en su forma cr6nica -el marasmo- y a ella se
agrega una deficiencia aguda de proteinas por falta de ingesti6n 0 por una demanda mayor ante una infecci6n, por
10que al cuadro de marasmo se agrega el de kwashiorkor. Clinicamente, el nifio tiene edema, estatura baja para la edad
y disminuci6n del tejido muscular y subcutaneo (peso bajo). Puede haber tambien adelgazamiento del cabello y cambios
en la piel.
EI diagn6stico de la DEP debe derivarse de una historia y evaluaci6n clinica completas, donde se incluya la
antropometria, la detecci6n de los sign os y sfntomas propios de la DEP y de las deficiencias nutricias asociadas, la
historia dietetica asi como las caracteristicas sociales, culturales y de comportamiento y actitud de los adultos
responsables del nino.
En Ia clasificaci6n de la DEP siempre se deben ar en cuenta tres parametres 0 factores: 1. El factor etiologico,
de acuerdo con el cual la DEP clasifica de la siguiente manera: a) primaria, cuando se pna en una deficiente
ingestion de alimento, por 10 ral debido a problemas socioecon6micos, como disponibilidad 0 falta de
conocimientos; b) secundaria, cuando alimento que se consume no se aprovecha en forma &1t:'CUadaa causa
de alteraciones fisiol6gicas 0 metab6licas ben por la presencia de enfermedades, como las infeccior y c) mixia,
cuando los factores anteriores se conjugan.2. La magnitud 0 gravedad de la DEP para maraso y kwashiorkor,
que se clasifica de acuerdo con el indicador de peso para la edad establecido por G6mez (ver -as adelantel.P"
3. El tiempo de evoluci6n de la DEP a partir de los mdicadores de peso para la estatura y estatura para la edad.
Por lo anterior, se propone el ABCD del abordaje de la desnutrición: Antropométrica, Bioquímica, Clínica y Dietética
