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Solicitud de Informe Médico Neurológico

La madre de Rusbel David Arzola Hernández solicita al gerente del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. copias del informe médico de neurología y de la historia clínica de su hijo del 28 de noviembre de 2023, ya que necesita llevar los registros médicos con ella para continuar el tratamiento de su hijo durante un viaje fuera del país.

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La madre de Rusbel David Arzola Hernández solicita al gerente del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. copias del informe médico de neurología y de la historia clínica de su hijo del 28 de noviembre de 2023, ya que necesita llevar los registros médicos con ella para continuar el tratamiento de su hijo durante un viaje fuera del país.

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Santo Domingo de los Tsáchilas, 05//02/2024.

Dr. EFREN MOREIRA.

Gerente Del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z.


Presente.

Reciba un cordial saludo respetuosamente en esta oportunidad tengo el


agrado en dirigirme a usted por este medio para solicitar informe médico
relativo a mi menor hijo en la especialidad de Neurología del Paciente :
RUSBEL DAVID ARZOLA HERNÁNDEZ PASAPORTE NÚMERO:
137194357, es por ellos que recurro a ustedes como Madre de Familia,
BEATRIZ ALEJANDRA HERNÁNDEZ PÉREZ, número de pasaporte
094050491, en calidad de REPRESENTANTE legal de mi hijo menor,
solicito autorice a quien corresponda, la entrega de COPIAS DE HISTORIA
CLíNiCA que tuvo el paciente con fecha del 28 de noviembre de 2023, con
el motivo de viaje fuera del País, necesitando llevar el registro médico para
continuar con su tratamiento médico. Me despido de usted muy
atentamente:

___________________________
BEATRIZ ALEJANDRA HERNÁNDEZ PÉREZ
Pasaporte Número 094050491
Teléfono: 0988742442

Correo Electrónico: [email protected]

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