GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Curso Académico: 2022-2023
P. Asociado: Adrián Monzón
TEMA 2: ECONOMÍA DE LA SALUD
INDICE
Introducción a la metodología de evaluación económica
Métodos de evaluación económica
Análisis de minimización de costes
Análisis coste-beneficio
Análisis coste-efectividad
Análisis coste-utilidad
o Cálculo de años de vida ajustados por calidad
Medidas y valoración de los resultados
Cálculo de Años de vida relacionados con salud como resultado
Cálculo de Años de Vida Ajustados por la Calidad AVAC
Análisis de decisión
Estimación de costes
Los presentes apuntes se han basado principalmente en el capítulo 2 del libro Gestión Sanitaria
para los profesionales de la salud.
Cita:
Barber P. Introducción a los métodos de evaluación económica en sanidad. In: McGraw-Hill, editor.
Gestión Sanitaria para los profesionales de la salud. Madrid; 2007.
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INTRODUCCIÓN A LA METODOLOGÍA DE LA EVALUCIÓN ECONÓMICA
La elección es un concepto que está íntimamente arraigado en la naturaleza del hombre, desde que
nacemos elegimos, algunas veces de manera voluntaria y en muchas ocasiones involuntariamente.
Pero qué pasa cuando debemos plantearnos una toma de decisión que no influye a nosotros mismo
si no a toda una empresa o sociedad, que ocurre cuando esa decisión está condicionada por
muchas variables, y sobre todo que ocurre cuando en nuestra decisión el criterio económico es una
de las variables que mayor peso tienen.
Durante muchos años los estudios de economía plantean la forma en la que los individuos toman
decisiones marcados por sus prioridades, sobre todo cuando el concepto monetario debe estar
incluido, donde los sujetos eligen sobre una base de preferencia que se van a determinar en
función de la utilidad que tengan para el sujeto, la institución o la sociedad. Para Broome las
personas toman decisiones para “mejorar”, aunque hay unos conceptos comunes en la elección de
los individuos:
Cantidad: cuando una persona valora un producto quiere tener la mayor cantidad del
mismo.
Tiempo: la gente prefiere consumir los productos lo antes posible. Para ellos la espera
tiene un coste.
Seguridad: las personas huimos de la incertidumbre. Se prefiere disfrutar de productos un
poco peores, pero más seguros de conseguir.
Con estas características parece a priori que la toma de decisión es un concepto fácil y basado en
estos tres principios, pero no es tan sencillo, ya que debemos tener en cuenta otra de las variables
fundamentales como son las preferencias. A la hora de analizar la toma de decisiones en el
individuo deberemos tener en cuenta sus principales preferencias como son:
Respecto a las características del producto
Tiempo
Ante el riesgo.
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Dentro de este planteamiento, debemos tener en cuenta la situación de partida que condiciona
todas las decisiones dentro de los sistemas sanitarios y es el carácter público de la mayor parte de
ellos, lo que implica que todas las decisiones que se deben tomar a la hora de implementar un
nuevo tratamiento, o una nueva tecnología no se toma en un solo mercado.
En este contexto que nos encontramos con una cada vez más ajustada financiación que implica que
los escasos recursos económicos con los que contamos deben distribuirse entre varias alternativas
buscando siempre aquella que es más eficiente, ha surgido con fuerza la denominada evaluación
económica, como “un proceso racional de toma de decisiones mediante la relación entre los costes
y los beneficios de un conjunto de alternativas que comparan, de un parte, el consumo de recursos
y, de la otra, los resultados obtenidos por la aplicación o utilización de estos recursos”.
La evaluación económica implica un visión objetiva y racional al proceso de toma de decisiones el
cual está relacionado con la asignación de recursos y la elección entre diversas opciones cuyas
implicaciones, económicas, éticas, sociales y políticas hacen muy difícil la toma de decisión.
Para elegir es necesario comparar, y en materia de evaluación económica es necesario comparar
que costes nos supone nuestra elección y que resultados obtendremos teniendo en cuenta que en
materia sanitaria nuestras acciones tendrán importantes consecuencias sociales.
Dentro de la valoración económica existen dos conceptos fundamentales:
Los costes o inputs que es la cuantía económica que nos supone cada una de las
elecciones, usualmente hablamos de términos monetarios (euros, dólares, etc..) y suele
ser común a todos los métodos de evaluación económica.
Los resultados, beneficios de programas u outputs, son diferentes según el método de
evaluación económica utilizado y refleja las consecuencias sobre la salud del individuo.
Pueden clasificarse en 4 grandes grupos en virtud de la medida de resultados utilizada.
o Resultados iguales
o Resultados monetarios
o Unidades Clínicas
o Y medidas de calidad (Cantidad y calidad de vida)
METODOS DE EVALUCIÓN ECONÓMICA.
Cuando realizamos una evaluación económica en el entorno de la salud nos estamos refiriendo a
desarrollar nuestra capacidad de elección, a la necesidad de evaluar determinados tratamientos,
programas, nueva tecnología o tecnología sustitutiva que reporte al paciente los mejores resultados
en salud y a la institución un beneficio (en salud o económico). Dentro de los métodos de
evaluación económica destacamos cuatro tipos: minimización de costes (AMC), análisis de coste-
beneficio (ACB), análisis coste-efectividad (ACE) y análisis coste-utilidad (ACU).
ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES
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El análisis de minimización de costes (AMC) surge cuando se comparar las propuestas que existen y
se constata que la efectividad de todas las opciones analizadas son las mismas, es decir todos los
resultados sobre la salud son iguales. Las evaluaciones se realizan sobre propuestas en esencia
similares y que alcanzar el mismo nivel de beneficio sobre la salud de los pacientes, en este sentido
la propuesta a elegir a priori parece la más sencilla, es decir, aquella que suponga un menor coste a
la institución.
Si bien este tipo de análisis presenta algunas dificultades:
1. La garantía de igualdad sobre los resultados plantea en muchas dudas en los resultados
obtenidos y solo una clara evidencia científica al respecto puede resolver este dilema.
2. El hecho de obtener resultados iguales sobre la salud implica que el “decisor” no solo
debe tener en cuenta el coste económico, sino también (y sobre todo en relación a
tecnología), garantías del producto, reposición, actualización, mantenimiento, etc…
ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO. VALOR ACTUAL NETO.
El análisis de coste-beneficio (ACB) implica que las propuestas que se evalúan permitan que su
valoración de resultados pueda realizarse en unidades monetarias, es decir que tanto costes como
resultados se pueden medir en “dinero”. En este tipo de estudio analizaremos el beneficio neto que
será la diferencia entre la medida de resultados y la medida de costes.
Este tipo de análisis no está exento de dificultad ya que desde un punto de vista ético en ¿cuánto
valoramos la salud?
Para asignar el coste económico que supone los resultados en salud se utilizan principalmente tres
métodos:
Método de capital humano
Método de preferencias reveladas
Método de preferencias expresadas
Método de valoración contingente o disponibilidad a pagar en el que en el
entorno de un mercado ficticio se le plantea al usuario cuanto está
dispuesto a pagar por una nueva prestación y a que renunciaría de lo que
está recibiendo por los beneficios de esa nueva prestación.
Una característica especial de este tipo de estudios cuya medida de resultados es monetaria es
conocer si el dinero que invierto en la fecha actual que me va a reportar a los 8, 9 o 10 años. ¿Será
beneficioso una fuerte inversión a fecha de hoy a 10 años vista?
Cuando queremos analizar esta perspectiva económica a futuro debemos incluir la llamada tasa de
descuento (también es tasa desuso), esta medida es la que nos permite conocer el coste futuro y
extrapolarlo al pago presente que realizo por una determinada tecnología, y está íntimamente
relacionada con la inflación y el valor del dinero. Antoñanzas, Rovira y Juárez (1999) analizaron los
métodos para determinar esta tasa de descuento en proyectos sanitarios y propusieron en el
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momento de su estudio que fuera de 3, 5, o 6%, aunque plantearon que su revisión debía realizarse
todos los años.
Obtenido de: Villalobos, J., Gestión sanitaria para
profesionales de la salud. Madrid. McGraw-Hill
2007. Capítulo 2. Barber, P. Introducción a los
métodos de evaluación económica en sanidad.
ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD
Fórmula= (beneficios-costes) / (1 + tasa de descuento) elevado al año en que estemos
El análisis coste-efectividad (ACE) es uno de los más utilizados en el ámbito sanitario, sin embargo,
debemos tener en cuenta que este tipo de análisis solo se puede aplicar entre tecnologías o
programas sustitutivos entre sí, ya que su medida de resultados siempre debe ser la misma.
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ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD. AÑOS DE VIDA AJUSTADOS A CALIDAD
En este tipo de análisis la medida de resultados se realiza a través de unidad que se denomina años
de vida ajustados por calidad (AVAC) en inglés quality adjusted life years (QALYS).
YHL: Años de Vida Sana
HAPY: Años-Persona Ajustados por Salud
HALE: Esperanza de Vida Ajustada por Calidad
Antes de conocer este método de evaluación económica, deberíamos saber que la primera
descripción que se realiza sobre el concepto de calidad de vida la realizó la Organización Mundial de
la Salud en 1994 donde describió la calidad de vida como: “percepción del individuo de su posición
en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus
objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones”.
En resumen, la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) de un paciente representa el
impacto que una enfermedad y el tratamiento tienen sobre la percepción del paciente y su
satisfacción o bienestar físico, psíquico, social y espiritual.
Para valorar la calidad de vida se utilizan diversos sistemas (cuestionarios) que nos ayudan a medir
el estado de salud, pero todos tiene una serie de puntos de consenso entre los que se encuentran:
Deben ser Subjetivos: deben recoger de manera subjetiva el impacto de la enfermedad
sobre el paciente ya que este se encuentra influenciado por sus experiencias, creencias y
expectativas.
Multidimensionales: deben analizar diferentes aspectos de la vida del individuo; físico,
emocional, social, interpersonal, etc…
Incluir sentimientos positivos y negativos.
Registrar la variabilidad en el tiempo.
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Otras definiciones de calidad de vida
Según Guyatt et al (1989) los cuestionarios que miden la calidad de vida en relación con la salud se
pueden clasificar en dos tipos: en genéricos (aquellos que no están relacionados con una
enfermedad concreta) y específicos para una determinada enfermedad.
Lo interesante de este tipo de evaluación económica es que nos aporta una idea sobre los años que
ganaría un paciente al aplicar una determinada intervención, pero lo más significativo es que no
solo nos habla de cantidad de años que ganaría el paciente, sino que también nos informa de los
años que ganaría con calidad.
Imaginemos que un paciente se le aplica una determinada intervención para mejorar su nivel de
salud, pero ese paciente es un enfermo que se encuentra en diálisis, (un paciente totalmente sano
tendría una calidad de vida de 1 y el paciente de diálisis podemos asignarle una calidad de vida de
0.6), si al aplicar la intervención (nuevo medicamento) la vida se alarga en 5 años en nuestro
paciente de diálisis se produciría un aumento de 5 x 0.6 = 3 años ganados ajustados por calidad de
vida
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MEDIDAS Y VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS
CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE VIDA/UTILIDADES EN SALUD
AVAC-QALYS= Calidad de vida/utilidades Salud x años de vida
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CALCULO DE AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR CALIDAD
Un paciente que padece una determinada enfermedad tiene dos opciones terapéuticas:
a) Recibir un tratamiento farmacológico y los estudios dicen que sobrevivirá 5 años con una
calidad de vida de 0,75 los 3 primeros años y 0,60 los dos siguientes.
b) Recibir un tratamiento quirúrgico donde la evidencia dice que sobrevivirá 8 años 5 de
ellos con una calidad de vida de 0,90 y los 3 últimos con una calidad de 0,70.
Además, sabemos que un 25% de los pacientes no va a notar mejoraría tras la intervención
quirúrgica y como consecuencia de ella un 4 % de los pacientes morirá.
Años Calidad de Vida
Ttº Farmacológico Ttº Quirúrgico
1 0,75 0,90
2 0,75 0,90
3 0,75 0,90
4 0,60 0,90
5 0,60 0,90
6 muerte 0,70
7 0,70
8 0,70
9 muerte
Total 3,45 6,6
¿Cuantos AVAC se pueden ganar como consecuencia del tratamiento quirúrgico?
Aumento de cantidad de vida = 6,6-3,45 = 3,15 AVACs
Pero debemos tener en cuenta la inocuidad del proceso quirúrgico y la mortandad así;
25% de inocuidad= (1 – 0,25).3,15= 2,36 AVACs
2 % de mortandad= 0,02.3,15=0,06 AVACS Ganancia final ajustada de la intervención:
2,36-0,06 = 2,3 AVACs
Meter ejercicio ultima foto
Otro tipo de medida de evaluación de costes menos utilizada el análisis de coste-consecuencia,
entendiendo este análisis realiza una comparación entre dos alternativas, pero la medida de
resultado final no es económica, es como ocurría en el análisis de minimización de costes una
valoración de equivalencias con la salvedad en este caso, que lo usuarios del análisis tiene mayor
libertad de asignación de la ponderación a los diferentes resultados de los programas y por lo tanto
una mayor responsabilidad en la toma de decisiones.
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ANÁLISIS DE DECISIÓN
El fin último de la evaluación económica es plantear un escenario que permita a los usuarios elegir
entre varios resultados de programas alternativos, para ello podemos utilizar varios modelos de
técnicas estadísticas e investigación operativa, uno de estos modelos es el análisis de decisión.
En el análisis de decisión, a partir de un árbol de decisión se genera una estructura ramificada, que
representa y se despliega secuencialmente las decisiones y los eventos probabilísticos que pueden
sucederse ante una decisión.
Para trabajar con los árboles de decisión debemos basarnos en los eventos probabilísticos, para ello
debemos disponer de la información necesaria sobre las probabilidades-efectividades de cada
programa o alternativa. Estas medidas de efectividad las podemos obtener de los estudios
epidemiológicos, de cohorte, ensayos controlados, casos-control o series de casos.
Así en el árbol de decisión a cada una de sus ramas le asignaremos una medida de utilidad entre 0
(mínima utilidad) y 1 (máxima utilidad).
Cuando queremos conocer el coste del proceso en el árbol de decisión asignaremos las cuantías
económicas que no supone cada procedimiento a cada rama del proceso que está ajustado por
AVACs
En la actualidad, se considera que una intervención sanitaria es rentable si tiene un coste inferior a
30.000 € por AVACs
Ejemplo de árbol de decisión
(Utilidad 1x probabilidad 1) + (utilidad 2 x probabilidad 2)
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Mezcla las utilidades con los análisis probabilísticos y con las evidencias científicas de ciertas
intervenciones.
Si utilizando antibióticos se produce una infección, los costes que asumimos ascienden a
11.700 euros (13.000 x 0,35 + 11.000 x 0,65).
Los costes asociados a la alternativa de tratamiento con antibióticos los obtendríamos
multiplicando los costes por las probabilidades asociadas (11.700 x 0,45 + 17.000 x 0,550 =
14.615 euros)
EJEMPLO DE CALCULO DE UTILIDADES A PARTIR DE UN ARBOL DE DECISION
El hospital se están enfrentando patología que se repite mas frecuentemente de lo que cabía
esperar en su entorno, y es que debido a la existencia de una zona de escalada, suele ingresar por
urgencias un elevado número de pacientes con fractura conminuta de tibia y peroné. La evidencia
científica no esta clara y se suelen utilizar indistintamente el tratamiento ortopédico o la cirugía
inmediata. Sin embargo, se ha contrastado que solo el 55% de los pacientes con tratamiento
ortopédico inicial tienen una curación y el otro 45% termina con una cirugía que en el 40% de los
casos hay que amputar.
En aquellos pacientes que la cirugía es directa tras el accidente el 40% termina en amputación.
¿calcula las utilidades/efectividades esperadas si se elige el tratamiento ortopédico y se termina en
cirugía, teniendo en cuenta la asignación de la utilidad 1 en los casos que el tratamiento sea
efectivo y 0,25 en el resto de los casos?
¿calcule las utilidades/efectividades esperadas si se elige la cirugía como primera opción?
¿Cuál de las dos intervenciones es más efectiva?
Análisis de coste-consecuencia:
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Entendiendo este análisis realiza una comparación entre dos alternativas, pero la medida de
resultado final no es económica, es como ocurría en el análisis de minimización de costes una
valoración de equivalencias con la salvedad en este caso, que lo usuarios del análisis tiene mayor
libertad de asignación de la ponderación a los diferentes resultados de los programas y por lo tanto
una mayor responsabilidad en la toma de decisiones.
Análisis de compensación temporal o Técnica del compromiso temporal:
Donde se valora el tiempo que el individuo está dispuesto a vivir con un determinado estado de
salud. La utilidad (preferencia del estado de salud) se calculará cuando el tiempo de vida para el
individuo es indiferente entre las dos alternativas:
1. Tener el mismo estado de salud el resto de la vida (t)
2. Una vida más corta (x) pero más sana
U= x/t = 1
MEDICIÓN DE COSTES
Pieza clave en el proceso de análisis económico, la estimación de costes nos permite conocer con
mayor precisión lo que nos costará un programa o intervención.
Los recursos que consumimos en una intervención o programa podemos clasificarlos de varias
formas, entre las más frecuentes se encuentran la división en análisis directos, indirectos e
intangibles o la que los clasifica en costes sanitarios, costes no sanitarios y costes de transferencias.
Costes directos. Incluyen aquellos que están relacionados directamente con el objetivo de la
intervención y que puede incluir los recursos ahorrados (beneficios) respecto a otra alternativa de
proyecto.
Costes indirectos. Son los costes y beneficios que no están estrechamente relacionados con el
proyecto pero que se ocasionan como consecuencia de su acción.
Costes intangibles. Se incluye aquellos que estando o no íntimamente relacionados con el
proyectos no están valorados en el mercado.
Una vez analizados los costes deberemos conocer las unidades físicas, es decir, días de estancia,
número de visitas etc.. y asignar un coste a cada unidad de consumo
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