TITULO DEL TRABAJO: USO DE TOXINA BOTULINCA EN CIRUGIA MAMARIA

AUTOR: Dra. Anabel Villanueva Martnez Hospital General de Mxico Congreso Nacional de la AMCPER Zacatecas 2011

TITULO DEL TRABAJO: USO DE TOXINA BOTULINICA EN CIRUGIA MAMARIA

AUTOR: Dra. Anabel Villanueva Martnez Residente de 2do ao de Ciruga Plstica

PROFESOR DEL CURSO: Dr. Nicols Sastre Ortiz

ASESOR DEL TRABAJO: Dr. Jos Luis Haddad Tame

HOSPITAL GENERAL DE MEXICO Direccin: Avenida Eugenia 1164, depto 204, colonia Narvarte, Del. Benito Jurez CP 030230. Tel: 5518086482. Correo electrnico: anvim22@[Link]

USO DE TOXINA BOTULINICA EN CIRUGIA MAMARIA

USE OF BOTULINUM TOXIN IN BREAST SURGERY RESUMEN Las indicaciones de la terapia con la toxina botulnica tipo A se han expandido y actualmente existen nuevas aplicaciones del bloqueo neuromuscular temporal. En el campo de la ciruga mamaria aun es una herramienta poco utilizada, por lo que conociendo la musculatura involucrada en la poco frecuente, pero importante y devastadora complicacin del espasmo muscular, el cual ocasiona contractura muscular, con dolor persistente y de difcil control as como deformidades en el contorno mamario, la aplicacin de toxina botulnica en el musculo a utilizar para la reconstruccin mamaria ocasionara una quimiodenervacin que se traducir en un control del espasmo muscular as como sus complicaciones. Se seleccionaron a las pacientes programadas para ciruga mamaria esttica y reconstructiva con colgajo de dorsal ancho con o sin implante/expansor, y con prtesis subpectorales. De forma aleatoria se formaron 2 grupos de pacientes, el grupo 1, recibi una dosis de toxina botulnica tipo A siete das previos a la ciruga para obtener la mxima actividad de la toxina. El grupo 2, recibi una dosis de solucin fisiolgica. Se observaron y se midieron los resultados a travs de la escala visual anloga a las 2, 4, 8 y 12 semanas. Palabras clave: toxina botulnica, espasmo muscular, contraccin muscular,

reconstruccin mamaria.

ABSTRACT The indications for therapy with botulinum toxin type A has been expanded and there are now new applications of temporary neuromuscular blockade. In the field of breast surgery is still an underutilized tool, so you know the muscles involved in rare but important and devastating complication of muscle spasm, which causes muscle contraction, with persistent pain and difficult to control and breast contour deformities, the application of botulinum toxin into the muscle to be used for breast reconstruction does cause a chemodenervation that will result in control of muscle spasm and its complications. We selected the patients scheduled for aesthetic and reconstructive breast surgery with latissimus dorsi flap with or without expander / implant and prosthetic subpectorally. Was randomly divided into 2 groups of patients, group 1, received a dose of botulinum toxin type A seven days prior to surgery to obtain the maximum activity of the toxin. Group 2 received a dose of saline. Were observed and measured the results using the visual analog scale at 2, 4, 8 and 12 weeks. Keywords: Botulinum toxin, muscle spasms, twitching, breast reconstruction.

INTRODUCCION En los ltimos aos se ha presentado un crecimiento exponencial en el inters del uso de la toxina botulnica tipo A (TBA), debido principalmente a que numerosos estudios clnicos han corroborado su seguridad y eficacia. Por lo que las indicaciones de la terapia con la toxina botulnica tipo A se han expandido y sin lugar a dudas se descubrirn nuevas aplicaciones del bloqueo neuromuscular temporal que podran ser utilizadas en una serie de situaciones clnicas.
1

Las toxinas botulnicas se originan en una bacteria de la familia de los bacilos. Existen al menos 8 substancias diferentes (serotipos), la mayora de ellas protenas que forman parte de la composicin de este grupo de toxinas. El Clostridium Botulinum es el agente especifico que produce el botulismo en humanos, las potentes endotoxinas elaboradas como subproducto, cuyos efectos bioqumicos y fisiolgicos ocasionan un bloqueo primario de la liberacin de acetilcolina a nivel de la unin neuromusular, condicionan tambin una inhibicin de la contraccin muscular a nivel local1. Durante ms de 20 aos, se ha ido adquiriendo un conocimiento ms completo respecto a estos efectos. El estudio y desarrollo efectuado, no solamente ha proporcionado un mejor conocimiento sobre estos hechos, sino que tambin ha servido para aprovechar estas propiedades aplicando una serie de dosis controladas en diversas situaciones mdicas. Hasta el momento, con las aplicaciones efectuadas, se han obtenido una serie de tratamientos eficaces entre los que se incluyen, aunque no quedan limitados a los mismos: distonas cervicales, trastornos del VII par craneal, incluyendo el espasmo hemifacial, blefarospasmo esencial benigno, espascticidad general y estrabismo. Recientemente, las TBA se han aplicado a distintos matices del rejuvenecimiento facial. 2 De entre los 8 serotipos de la neurotoxina botulnica (A, B, C1, C2 y D-G) es el tipo A la que es ms potente y el serotipo que se usa con mayor frecuencia en la prctica clnica. Se ha aclarado el ntimo mecanismo de accin que comporta el bloqueo de la liberacin presinaptica de la acetilcolina al actuar sobre los receptores celulares especficos de superficie. El complejo receptor de la toxina penetra mediante un proceso de endocitosis en las terminales nerviosas, fijndose a una de las tres protenas esenciales

comprometidas en permitir la liberacin de los neurotransmisores. Funcionalmente las fibras musculares se hallan denervadas, lo cual se traduce por una atrofia de las fibras musculares y una parlisis flcida. El tiempo de aparicin de esta accin es de 6 a 36 horas tras la exposicin a la toxina con un efecto mximo que oscila entre los 7 y 14 das. La aparicin de nuevas uniones neuromusculares y brotes axonales, eventualmente substituirn a las uniones no funcionales, restaurando la funcin muscular en un periodo de 3 a 6 meses.3 En la actualidad existen tres preparados disponibles de toxina botulnica, dos del subtipo A y uno del B. Los 2 productos referidos a los subtipos A, son el Botox (Allergna, Irvine, Calif.) y el Dysport (Speywood Pharmaceuticals, Maidenhead, Inglaterra). El botox se expande en viales de 100U versus 500U/ vial de Dysport. El tercer preparado, el Myobloc, toxina botulnica tipo B (Elan Pharmaceuticals), est autorizado por la FDA para su utilizacin en pacientes con distonas cervicales y tiene una vida media de 36 meses y es til en pacientes resistentes al tipo A 2-4. La primera descripcin de la utilizacin de la toxina botulnica dentro del campo de la esttica la realizaron Clark y Berris en el ao de 1989 al aplicarla con el fin de corregir una asimetra facial ocasionada por una parlisis nerviosa secundaria a una ritidectoma. Un minucioso conocimiento de la anatoma muscular, el tener conciencia de las posibles complicaciones y una tcnica de inyeccin son muy importantes a la hora de obtener resultados positivos mediante la toxina botulnica.3-5

A pesar de las muchas indicaciones teraputicas que tiene la toxina botulnica dentro de la ciruga mamaria aun es una herramienta poco utilizada, por lo que conociendo la musculatura involucrada en la poco frecuente pero devastadora complicacin del espasmo muscular, el cual ocasiona contractura muscular, con dolor persistente y de difcil control as como deformidades en el contorno mamario, la aplicacin de toxina botulnica en el musculo a utilizar para la reconstruccin mamaria ocasionara una quimiodenervacion que se traducir en un control del espasmo muscular as como sus complicaciones. 6 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En ciruga mamaria el espasmo muscular es una complicacin poco frecuente pero que tiene como consecuencia dolor severo de difcil control, contractura muscular que causa desplazamiento del implante y deformidad en el contorno mamario, y que para resolver esta complicacin se requiere denervacin quirrgica, por lo que basndonos en la accin de la toxina botulnica sobre la denervacin de las fibras musculares nos cuestionamos lo siguiente: La aplicacin de la toxina botulnica tipo A evita la contractura muscular secundaria a una sobreactividad muscular? JUSTIFICACION La ciruga mamaria, reconstructiva y esttica, crea en las pacientes altas expectativas en cuanto a su imagen corporal, la presencia de complicaciones es siempre causa de estrs. Una complicacin poco frecuente y bastante subestimada de la ciruga mamaria reconstructiva a travs de un colgajo de dorsal ancho y con implantes subpectorales, es

el espasmo y la contractura muscular. La denervacin quirrgica del musculo es la indicacin para corregir estas complicaciones. El colgajo de dorsal ancho mas implante o expansor tisular, as como la colocacin de implantes subpectorales son 2 procedimientos reconstructivos bastante utilizados en ciruga mamaria, y

complicaciones poco frecuentes de estos procedimientos son el espasmo muscular en la regin mamaria y la contractura muscular que ocasiona deformidades en el contorno mamario. 4 Se ha descrito la reseccin quirrgica del nervio toracodorsal para evitar el espasmo involuntario posterior a la reconstruccin mamaria, sin embargo este procedimiento no siempre es exitoso e implica el riesgo de lesin al pedculo del colgajo as como atrofia muscular que conduce a malos resultados.
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Las deformidades mamarias como formacin de bandas, desplazamiento del implante, se presentan posterior a la colocacin de implantes subpectorales para aumento o reconstruccin mamaria; estas complicaciones se deben a contraccin voluntaria o involuntaria y a espasmo prolongado del musculo y algunas veces se acompaan de dolor severo de difcil control por lo que la denervacin muscular es el tratamiento quirrgico indicado. El uso de la toxina botulnica tipo A se ha utilizado para reducir las deformidades del contorno mamario y el dolor secundario al espasmo muscular, al inducir una parlisis temporal del musculo. Lo anterior evita la necesidad de otros procedimientos quirrgicos como: denervacin, recolocacin de los implantes, retiro del implante. Adems de que evita el dolor secundario a la contractura muscular, por lo tanto el uso de la toxina botulnica es un mtodo seguro, eficaz y mas econmico al reducir el nmero de analgsicos empleados asi como la necesidad de un nuevo

procedimiento quirrgico, adems que evita el desagradable aspecto de una mama sin un contorno armnico y definido.5-9 HIPOTESIS DEL TRABAJO 1. Si se infiltra toxina botulnica tipo A en el musculo a movilizar para la ciruga mamaria entonces se obtendr una inhibicin prolongada del espasmo muscular lo cual evitara el dolor postoperatorio. 2. Si se infiltra toxina botulnica tipo A en el pectoral mayor entonces se evitara el desplazamiento de los implantes secundario a contractura muscular. 3. Si se aplica toxina botulnica tipo A de forma preoperatoria en las pacientes en quienes se realizara ciruga mamaria con movilizacin del musculo dorsal ancho de forma pediculada as como del pectoral mayor entonces evitaremos la necesidad de denervacin quirrgica. OBJETIVO GENERAL Demostrar que la aplicacin preoperatoria de toxina botulnica tipo A en los msculos a movilizar en la reconstruccin mamaria, inhibe el espasmo muscular. OBJETIVOS ESPECIFICOS Otorgar una alternativa teraputica a las pacientes candidatas a reconstruccin mamaria para evitar el espasmo muscular y sus complicaciones Estandarizar la tcnica de aplicacin para el dorsal ancho Estandarizar la tcnica de aplicacin para el pectoral mayor Estandarizar la dosis de toxina botulnica tipo A para el dorsal ancho y el pectoral mayor.

Evaluar la denervacin de las fibras musculares lograda posterior a la infiltracin de la toxina botulnica tipo A.

Cuantificar el nivel de dolor de cada paciente mediante la escala visual anloga. Disminuir la dosis de analgsicos postoperatorios requerida. Evitar el desplazamiento del implante secundario a contractura muscular Evitar la deformidad en el contorno mamario secundaria a contractura y movilizacin del implante.

Facilitar la diseccin del bolsillo mamario en el plano subpectoral

MATERIAL Y METODOS UNIVERSO DE TRABAJO: Pacientes del sexo femenino en quienes se realizara ciruga mamaria esttica o reconstructiva atendidas en el servicio de ciruga plstica y reconstructiva del Hospital General de Mxico. Se dividirn las pacientes en 2 grupos de estudio, de forma aleatoria, la paciente ser asignada a uno de los 2 grupos: Grupo 1: incluir todas las pacientes programadas para ciruga mamaria reconstructiva y/o esttica y se le aplicara toxina botulnica tipo A Grupo 2: pacientes programadas para ciruga mamaria reconstructiva y/o esttica y se les aplicara solucin fisiolgica TIPO DE ESTUDIO: Ensayo Clnico controlado. Prospectivo. Aleatorio. TAMAO DE LA MUESTRA: No definido VARIABLES A ANALIZAR

Edad: variable cuantitativa, continua. Tiempo de vida de un individuo desde su nacimiento hasta el momento del estudio, expresado en aos.

Diagnstico: procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosolgica, sndrome, o cualquier condicin de salud-enfermedad.

Procedimiento quirrgico: conjunto de acciones coordinadas y especficas encaminadas a erradicar por medio de ciruga una enfermedad. CRITERIOS DE INCLUSION Sexo: femenino Pacientes candidatas a reconstruccin mamaria diferida, con colgajo pediculado de dorsal ancho mas implante o expansor tisular. Pacientes candidatas a ciruga mamaria con colocacin de implantes en plano subpectoral. Acepten el tratamiento bajo consentimiento informado.

CRITERIOS DE EXCLUSIN Pacientes que no acepten recibir tratamiento mdico o quirrgico. Pacientes mastectomizadas con menos de 6 meses postradioterapia

ANALISIS ESTADISTICO Se incluyeron en el estudio pacientes mastectomizadas uni o bilateralmente como consecuencia de cncer de mama o enfermedad humana por adyuvantes, pacientes con diagnstico de sndrome de poland y pacientes que solicitaban mejora esttica debido a hipotrofia o hipoplasia mamaria, todas fueron tratadas con procedimientos

reconstructivos

basados

en

el

colgajo

de

dorsal

ancho

pediculado

con

expansor/implante y los procedimientos estticos fueron a base de la colocacin de protsis de gel de silicn cohesivo en el plano submuscular. Los procedimientos reconstructivos y estticos fueron realizados en el Servicio de Ciruga Plstica y

Reconstructiva del Hospital General de Mxico. Mediante una tabla de nmeros aleatorios se distribuyeron a las pacientes en 2 grupos, el grupo 1 recibi la dosis preoperatoria, 7 das antes de la ciruga, de toxina botulnica intramuscular; el grupo 2 recibi solucin fisiolgica. El estudio se inicio en abril de 2010, agrupando un total de 8 pacientes, todas mujeres, las cuales recibieron la aplicacin preoperatoria de la toxina o el placebo. A todas las pacientes se les aplico la escala visual anloga en el postoperatorio inmediato, a las 2, 4, 8 y 12 semanas, se lleno una hoja de recoleccin de datos la cual incluyo: nombre del paciente, edad, diagnstico preoperatorio, procedimiento a realizar, fecha de aplicacin de la toxina y el placebo, fecha de la ciruga, dosis y rea de aplicacin (musculo dorsal ancho o musculo pectoral mayor), si hubo o no colocacin de expansor tisular, de ser afirmativo se defini marca, volumen y numero de expansiones, adems el uso, dosis y nmero de analgsicos utilizados. Con los datos obtenidos se realizo un anlisis y correlacin de la presentacin de los sntomas, tiempo de aparicin, esto en base al procedimiento reconstructivo o esttico realizado y al grupo en que se encontraba la paciente. ETICA Los pacientes ingresarn al estudio previo consentimiento informado

Las intervenciones a realizar sern para beneficio del paciente sin exponerlo a riesgos innecesarios.

El beneficio a obtener ser sumamente importante en cuanto a mejora de la patologa de aceptarse la hiptesis.

El grupo de investigadores no percibe ninguna remuneracin econmica por parte de los laboratorios IPSEN por el uso de la toxina botulnica tipo A: DYSPORT.

RESULTADOS En el estudio presentamos 8 pacientes, todas mujeres, tratadas con procedimientos reconstructivos y estticos, a las que se les aplico toxina o placebo, dependiendo del grupo asignado, 7 das previos al procedimiento quirrgico, la aplicacin es de forma intramuscular en 6 puntos, aplicando un total de 125U dysport en cada msculo a movilizar. En el grupo 1 se obtuvieron puntajes de la escala visual anloga entre 3 y 5 puntos, la dosis de analgsicos en las primeras 48hrs fue menor en el grupo 2. En el grupo 2 la escala visual anloga mostro puntajes entre 6 y 8. A seis meses de seguimiento ninguna paciente presento desplazamiento del implante y/o contractura muscular.

DISCUSION Desde la descripcin de Tansini en 1906, el colgajo musculocutaneo de dorsal ancho con o sin la colocacin de un implante o expansor tisular ha sido una gran herramienta

en la reconstruccin mamaria. Los beneficios estticos y psicolgicos de este procedimiento han sido evaluados en base al rango de complicaciones. En una serie de estudios la contraccin involuntaria del msculo dorsal ancho y la visible contraccin del musculo pectoral mayor sobre el implante han sido reportadas como una desagradable, dolorosa y estresante complicacin hasta en un 18% de las pacientes reconstruidas con los procedimientos de: colgajo de dorsal ancho pediculado y con la colocacin de prtesis en el plano submuscular. El espasmo muscular ha sido una complicacin probablemente subestimada en la literatura.6 La seccin quirrgica del nervio toracodorsal es un exitoso tratamiento para el manejo de esta potencial complicacin, algunos autores tratan de no utilizarla debido a que, mantener el nervio intacto ayuda a preservar el mximo volumen del colgajo en un periodo postoperatorio mas largo, adems de que aumenta el riesgo de lesin al pedculo del colgajo y de que no existe una clara evidencia de las ventajas de esta seccin. En la reconstruccin con colgajo dorsal ancho mas implante o expansor puede presentarse espasmo muscular significativo que cause que el implante se desplace. 7 Debido al espasmo muscular, el contorno mamario de la mama reconstruida se puede afectar en varios grados, debido a la contraccin del musculo involucrado (dorsal ancho o pectoral mayor) asociada a la sensacin dolorosa. Estos problemas no estn claramente descritos ni reportados en la literatura. Mast describe el espasmo del pectoral mayor posterior a la reconstruccin esternal y Wong describe el mioespasmo posterior a la colocacin de implantes subpectorales para aumento mamario. Y Hoffman y Elliot describen en 1987 la importancia del tono muscular y de las alteraciones secundarias a la denervacin quirrgica. 6

En nuestro estudio encontramos que de las 8 pacientes estudiadas, el grupo que recibi la infiltracin intramuscular de toxina botulnica tipo A no ha reportado contracciones involuntarias, ni alteraciones en el contorno mamario secundario a desplazamiento del implante por contractura muscular, y en la escala visual anloga se han presentado puntajes bajos, asi tambin, la dosis de analgsicos y el tiempo de uso fue menor en relacin al grupo placebo, el tratamiento del espasmo muscular mediante su inhibicin con la toxina botulnica va seguido de quimiodenervacin que disminuye el tono

muscular con lo cual se ha obtenido un contorno mamario satisfactorio, adems que no han requerido de ningn otro procedimiento quirrgico. Nuestros resultados van de acuerdo a lo reportado en la literatura en cuanto al uso de la toxina botulnica tipo A en el manejo de la contractura muscular. 10 La desventaja prevista es que el efecto de la toxina botulnica tipo A no es permanente y probablemente se llegue a presentar la necesidad de una nueva infiltracin, pero necesitamos observacin y seguimiento a largo plazo.

CONCLUSIONES La ciruga mamaria esttica y/o reconstructiva secundaria a ausencia de mama por patologa congnita o secundaria a un procedimiento quirrgico indicado en patologa oncolgica o por enfermedad por adyuvantes, o bajo cualquier indicacin implica altas expectativas en cuanto a resultados, la complicacin del espasmo muscular que ocasiona contractura, dolor y alteraciones en el contorno mamario con la necesidad de un segundo procedimiento quirrgico hace que la aplicacin de la toxina botulnica sea

una herramienta importante dentro de la ciruga mamaria, y en este estudio podemos demostrar la eficacia de la aplicacin preoperatoria de la toxina botulnica tipo A en el control del espasmo muscular y sus alteraciones en el contorno mamario, es un procedimiento no quirrgico que reduce el dolor postoperatorio y evita la contraccin involuntaria del pectoral mayor y del dorsal ancho.

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