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Certificado de Incapacidad IMSS

Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a nombre de Lesli Adareli Hernández Martínez. El certificado indica que la paciente está incapacitada para trabajar a partir del 29 de enero de 2024 durante un periodo inicial de 3 días debido a una enfermedad general. El documento también incluye instrucciones para el patrón sobre la notificación de regreso al trabajo y riesgos laborales.

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Certificado de Incapacidad IMSS

Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a nombre de Lesli Adareli Hernández Martínez. El certificado indica que la paciente está incapacitada para trabajar a partir del 29 de enero de 2024 durante un periodo inicial de 3 días debido a una enfermedad general. El documento también incluye instrucciones para el patrón sobre la notificación de regreso al trabajo y riesgos laborales.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NSS: 19160186698 AGREGADO MEDICO: 2F1997OR

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL


NOMBRE DEL ASEGURADO:
LESLI ADARELI HERNÁNDEZ MARTÍNEZ
CURP: HEML010408HGRRSA0
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS SEXO: FEMENINO
DELEGACION: ECATEPEC DE MORELOS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD: UMF. 67 CVE PTAL. 255201252110
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CONSULTORIO: 05 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS

NUMERO DE IDENTIFICACION: 19160186698

SERIE Y FOLIO IA617524


Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora

UMF. 67 1 Ecatepec de Morelos IA617524

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo


UMF. 67 Ecatepec de Morelos N/A Estudiante

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL TRES 3 29/01/2024

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Enfermedad General NO 29/01/2024

Probable riesgo Días Acumulados


Trabajo
N/A 0

- El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo
que se indica en este duplicado.

- Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del
subsidio.

- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón

- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
Samanta Alarcon Salas 5199237 Samanta Alarcon Salas 847598

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Si cuentas con convenio de pago indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de
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