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Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
Nombre de la DNA: DEMUNA de la Concepción Acreditación Nº 27221
Expediente Nº: 001- 2023- 27221
1) DATOS:
Fecha:12/12/2023 Materia: Alimentos, Identidad
2) INFORMANTE SOLICITANTE
x
Apellidos: Mamami Vargas Nombres: Claudia Sexo:F
Fecha Nac / Edad: 20 de marzo de 1990
Domicilio: Asentamiento Humano La Encantada (Manzana A, lñote 13), del distrito de la
concepción.
( departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:____________ Celular: 978654123 Correo: [email protected]
Documento de identidad: 45826711 Ocupación :Ama de casa
Relación con la/el afectada/o :_Madre
Apellidos:____________________Nombres_______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
Relación con la/el afectada/o :__________________________________________________
3) AFECTADO o AFECTADA:
Fecha
Año de estudio y Seguro Disca- Ges
Doc. Ident. Apellidos Nombres Nac. o Sexo
centro de estudio de Salud pacidad tante
edad
08759714 Cienfuegos Gerardo 10 de M 1°ero de SIS NO
Mamani junio secundaria
del “IEP Gustavo
2010 Castro”
NP Cienfuegos Monica 3 de F NP NO
Mamani mayo
de
2019
Domicilio: Asentamiento Humano La Encantada (Manzana A, lote 13), del distrito de La Concepción
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono: 978654123 Correo: [email protected]
Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO
Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
__________________________________________________________________________
4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :
Apellidos y nombres: Cienfuegos Lopez Alberto Edad:33 Sexo: M
Domicilio: manzana H, lote 35 de la Ampliación del Asentamiento Humano La Encantada, en el
distrito de La Concepción.
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:______________ Celular: _________________ Doc. Identidad: _______________
Domicilio Laboral: Mercado Señor de Los Milagros
Ocupación :Chofer de mototaxi
Relación con la/el Afectada/o: Padre
5) RESUMEN DE LOS HECHOS:
la señora Claudia acude para solicitar pension de alimentos para sus hijos, Gerardo y Monica, y
que menciona que el padre de sus hijos el señor Alberto abandono su hogar en enero y desde
entonces no brinda el dinero para los alimentos de sus hijos, La señora Claudia menciona que
su hija Mónica aún no tiene DNI.
6) ACCIONES A REALIZAR:
Se brinda la invitación al presunto obligado para la entrevista y posteriormente a la conciliación.
• El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas materias o asuntos relacionados
a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
• Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la presente ficha,
debidamente foliadas.
• Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción de Casos
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Claudia Mamamni Vargas Chacchi Galindo. Angela Mauricia
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Firma y huella digital del/la informante
o solicitante
