UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA COMPLETA
TRABAJO FINAL HITO II
Asignatura: PEDIATRIA I
Docente: Dr. RONALD FERNANDO PINTO RAMÍREZ
Paralelo: 1
Estudiantes:
Marcela Torrico Camperos; Valeria Lorena Saavedra Montaño; Jenny Rossio
Torrico Orellana; Rosângela Maria da Costa Neves de Lima; Luciana Maria
Villarroel Beltran; Gilson Amaral Pereira; Yhasmin Andrea Siles Vargas; Rojas
Fernández Vanessa Nicole; Josue Ángel Zenteno Paichucama; Leonela Beatriz
Sossa Susaño; Evelin Zapata Villarroel; Daniela Sagredo Torrico; Jhojan
Daniel Terrazas Ferrufino; Natan Santos das Neves; Nikole Rojas Guzman;
Afonso Martins Queiroz; Neyda Sanchez Vargas;Jheyson Villarroel Peña
COCHABAMBA – BOLIVIA
2023
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
1 ANAMNESIS
Apellido paterno: Maldonado
Apellido materno: Perez
Nombres: Sofia
n de la historia clínica: 25
Fecha y hora: 01/04/2023; 10:30 a.m
Edad: 11 Años
Fecha de nacimiento: 25/02/2012
Nombre de la madre,dirección y teléfono: Teresa Perez; 78569874; Av. america y
villarroel
Fuente de la historia: Propia del paciente y Madre
Motivo de consulta:
Control de crecimiento y desarrollo
Enfermedad actual:
Paciente de 11 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 72 horas de evolución
caracterizado por presentar tos, odinofagia, alza térmica no cuantificada, refiere enfermarse
de tos y diarreas continuamente. Al examen físico afebril, hemodinámicamente estable y
signos vitales estables
2.
Antecedentes del Embarazo:
Embarazo N°:1 G-1 P-1 A-0 C-0
Duración sem: 38 semanas
Curso normal: si
APP: no
Amenaza de aborto: no
Ingesta de fármacos: no
Exposición a infecciones:
-HAI chagas: negativo
-VIH: no reactivo
-RPR: no reactivo
Otras enfermedades: no
Antecedentes del Parto:
Parto eutócico
Analgesia: si tipo epidural
Maniobras de reanimación: no
Peso de nascimiento: 3500kg
Talla: 48 cm
Perímetro cefalico: 34 cm
Apgar al 1min: 8 y al 5 min: 9
Recibió lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
Antecedentes del Postparto:
Sin particularidad
Posteriormente inicio alimentación complementaria
3.
DESARROLLO PSICOMOTOR
- a los 6 meses Sostuvo la cabeza, Sentado solo Gatear solo
- su peso es de 39kg segun la formula de watz 11años x 3 + 3 = 36kg esta con tres
kilogramos por encima su peso ideal
- segun su IMC nos indica 25.0 señalando que esta en sobre peso en relacion a su
peso y talla de la niña
- segun la escala de TANNER se encuentra en ESTADIO III (aumento de pecho y
aureola, vello rizado pubico)
ALIMENTACIÓN
Leche materna exclusiva: desde recién nacido hasta los 6 meses luego agrego o indica que
realizó Alimentación complementaria: jugo de frutas:
Alimentación actual: legumbres, carne, huevo, comida balanceada
VACUNACIÓN: según a la edad de la paciente indica que tiene todas las dosis de las
vacunas de BCG, Pentavalente, Antipolio, Neumococcica, Rotavirus, SRP, Fiebre amarilla, y
por la edad que tiene que es de 11 años le faltaria las siguientes vacunas:
- vacuna anti-influenza estacional pediatrica 1ra dosis de 0.25ml via intramuscular
- VPH 1ra dosis de 0,5ml via intramuscular
- dT adulto 1ra dosis 0,5ml via intramuscular
4.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
sin particularidad
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
sin particularidad
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS:
sin particularidad
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES:
sin particularidad
ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS
Padre: fallecido por Infarto
Madre: viva
Abuelos maternos: 2 vivos
Abuelos paternos: 2 fallecidos por diabetes mellitus tipo II y hipertension arterial
5.
REVISIÓN POR SISTEMAS
-SNC: orientada en tiempo y espacio, función motora normal
-SCP: pulsos periféricos palpables, auscultación audible, sonoridad conservada en
ambos campos pulmonares
-SGI: ruidos hidroaéreos positivos
-SGU: sin alteraciones
6.
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
ESTADO GENERAL: hemodinámicamente estable
(consciencia-reactivo-somnoliento-glasgow-silverman con o sin signos de DHT)
SIGNOS VITALES: T 37.8°C (axilar) FC 75 lpm FR 14 rpm PA 124/79 mmHg
PIEL-ANEXO:
MEDICIONES: PESO 39 kg TALLA 125 cm PC cm SUP CORP. m2
ANTROPOMETRÍA: peso/talla 39/125 (Waterlow)
talla/edad 125/11 (Waterlow)
7.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:
PIEL: Sin signos de maltrato físico, fototipo IV, sin alteraciones en la continuidad del epitelio.
No hay zonas de hiperpigmentación o hipopigmentación. Piel turgente con signos de
hidratación adecuada, mucosas húmedas y rosadas, sin descamaciones o lesiones
evidentes.
CABEZA: Normocéfalo, sin presencia de cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel
craneal.
➔ Cuero cabelludo: Buena distribución e implantación del pelo, sin presencia de
alopecia, ni cicatrices o lesiones evidentes, hidratado
➔ Pabellón auricular: Presenta ambos pabellones auriculares, con buena
implantación, no doloroso a la digitopresión del trago.
➔ Oídos: Conducto auditivo externo permeables,normoimplantados, simétricos, sin
sangrado ni otro tipo de secreciones,sin presencia de dolor, sin signos de
inflamación o lesiones..
➔ Ojos: Simétricos, móviles, con escleras blancas y conjuntivas, sin presencia de
cuerpos extraños en párpados, pupilas isocóricas fotoreactivas, saco lagrimal no
inflamado. movimientos oculares conservados.
➔ Nariz: Tabique nasal central, permeable, sin secreciones ni aleteo nasal, sin
depresiones o masas evidentes..
➔ Boca: Simétricos, rosada, arcada dentaria completa para la edad, lengua simétrica
no saborreica, orofaringe congestiva, hiperémica e hipertrófica, amígdalas
hipertróficas.
CUELLO:
➔ Inspección: Cilíndrico y simétrico, móvil, sin ingurgitación yugular, sin adenopatías.
➔ Palpación: Sin dolor a la palpación, presencia de buena fuerza muscular, pulso
carotídeo palpable,no se palpan ganglios.
TÓRAX:
➔ Inspección: Simétrico, expansibilidad y elasticidad conservadas, sin signos de
dificultad respiratoria. Aumento y elevación del pecho y areola.
➔ Percusión: Sonoridad timpánica pulmonar normal (timpania)
➔ Auscultación: Respiraciones bronquiales y murmullo vesicular conservado sin
ruidos sobreagregados. Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad, sin
soplos ni galopes.
ABDOMEN
➔ Inspección: Abdomen plano, simétrico, móvil a respiración, cicatriz umbilical de
implantación central sin alteraciones, piel y coloración normal,
➔ Auscultación: Ruidos Hidroaéreos hiperactivos, peristalsis conservada sin
alteraciones aparentes.
➔ Palpación: Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. Sin
tumoraciones, ni visceromegalias.
➔ Percusión: Sonoridad conservada
EXTREMIDADES
➔ Superiores: Simétricos, móviles, normocoloredos, sin lesiones, ni ninguna otra
patología, no crepitación, no acortamiento. Fuerza y elasticidad conservada. Pulsos
distales presentes, sin presencia de edema, tono y trofismo conservado.
➔ Inferiores: Simétricos, móviles, normocoloredos, sin lesiones, ni ninguna otra
patología, no crepitación, no acortamiento. Fuerza y elasticidad conservada, pulsos
distales presentes, sin presencia de edema, tono y trofismo conservado.
GENITALES
➔ Se evidencia la presencia de vello rizado, vasto y oscuro sobre el pubis.
➔ Sin particulares.
SISTEMA NERVIOSO
➔ Apertura ocular: Si
➔ Respuesta verbal: Si
➔ Respuesta ocular: Si
➔ Signos meníngeos: No
➔ Tono muscular conservado
8;
EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:
-Prueba rápida de influencia
-Coproparasitológico: para observar existencia de parásito
-Hemograma: si existe una leucocitosis con desviación a la izquierda
-Estupro
DIAGNÓSTICO:
PATOLOGICO-Virus de influencia
ETARIO- Escolar
NUTRICIONAL- Eutrofico
INMUNOLÓGICO- incompleto
9.
CONDUCTA
La conducta con nuestra paciente y debido a los datos que tenemos pediremos los
siguientes laboratorios:
● Hemograma,asto
● Cultivo y antibiograma
● Hisopado faríngeo
● Leucograma
para poder corroborar el virus de la influenza???
En cuanto al dato físico,referente a su peso y talla por debajo de los parámetros puede
deberse a alguna alteración de las glándulas suprarrenales por lo cual pediremos pruebas
de cortisol plasmático,hormonas tiroideas TSH debido a que es una de las causas que
provocan el sobrepeso ya que su IMC DE 24.96 nos indica sobrepeso lo que puede causar
una adolescencia precoz.
En este caso por el tiempo puede tratarse de algo viral por lo cual se debe utilizar
antitérmicos (paracetamol o ibuprofeno) tratamiento de forma empírica hasta tener los
resultados de nuestros laboratorios,de ser bacteriano en el cultivo posterior a los 5 días
debemos utilizar el medicamento que sea sensible en el antibiograma
solicitamos la derivación al área de nutrición y de igual forma endocrinología para su
evaluación.
Aislamiento para evitar a los contactos con el fin de tratar los brotes intrahospitalarios
