Formato MTTO
Fecha: 24/08/2023
Check List Camionetas Prox. Rev: sept. 23
Hojas: 1
Tipo de Vehículo: VAN Nombre Operador: Jose Manuel Valles
Marca y Modelo: NISSAN NP300 No. De Licencia y vigencia: 490000130331 VIG 28/02/26
Placas: SW3073D Póliza de Seguro: 4.00705E+11
Combustible: Diesel
"Menciona" el nivel o indica con "si" o "no", como corresponda.
Luces: si Aceite: si Placa Delantera si
Cuarto: si Anticongelante: si Placa Trasera si
Direccionales: si Liquido de Frenos: si Limpieza Exterior: si
Stop: si Liquido de Dirección: si Limpieza Interior: si
Llantas: si Extinguidor: no
Llanta de Refacción: si Tapón de Gasolina: si Vestiduras: si
Gato: si Tapón de Aceite: si Tarjeta de Circulación: si
Maneral: si Verificación: si
Herramienta: no
Seguro: si
Observaciones (Reporte, Fallas)
Estado de llantas 3/4 3/4 3/4 3/4 cambio
Delantera Delantera
Trasera Derecha Trasera Izquierda
Derecha Izquierda
0,75 0,75 0,75 0,75
Jose Manuel Valles
Nombre y firma del operador Nombre y firma evaluador