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DIAGNOSTICO: LABORATORIO
Biometría hemática
Examen de orina y cultivo
Ca 125; se eleva (III, IV), (s:28% - e:90%). SIRVE mas para PRONOSTICO. Si el CA 125 > 35 U/ml se asocia a una recidiva más
frecuente, a los 5 años aprox.
Ca 19-9.
IL 6: >2pg/ml (s:90%-e:67%)
FNT-alfa en liquido peritoneal >15mg/ml, (s:100% - e:89%).
Metaloproteasa de matriz en orina no se usa de rutina, sino para fines de investigación.
Citoqueratina 19, biomarcador promisorio.
DIAGNOSTICO
LAPAROSCOPIA + ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO (BIOPSIA)
ESTANDAR DE ORO
- Obtenido por vía laparoscópica
- Epitelio endometrial + glándulas endometriales +
macrófagos
DIAGNOSTICO
- Laparoscopia diagnostica: gold estándar
- Lesiones color: rojas, blancas, negras
- Ampollas lisas en superficies peritoneales y orificios o defectos estrellados peritoneales
- Endometriomas. (quistes endometriosicos)
- Laparoscopia u biopsia ideal para diagnostico histológico
IMÁGENES DE LAPAROSCOPIA
Vesículas.
Lesiones rojas.
Lesión en llamarada.
Subadherencial
Hipervascularizacion. Alrededor del implante.
Excrecencia glandular.
Defecto peritoneal.
Opacificación blanca.
Hay lesiones blanquecinas.
Hay lesiones negras: Depósitos de hemosiderina.
QUISTE OVARICO: sale un líquido achocolatado, tener cuidado que no caiga a
cavidad peritoneal y se genere más implantes.
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TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la presentación.
ENDOMETRIOSIS SUPERFICIAL PERITONEAL.
ENDOMETRIOSIS OVARICA.
ENDOMETRIOSIS PROFUNDA.
El tx se da de acuerdo a cada px, edad,
problemas de infertilidad, si es
perimenopausica, si es adolescente, si esta
en edad media. Son varios factores que
hacen decidir el tx que se dará.
Hago el dx, pido los exámenes, y puedo
referir … especializados en endometriosis o
puedo iniciar con tx médico, tx quirúrgico si
se requiere.
Si doy el tx quirúrgico, posteriormente se
debe dar tx médico para evitar recurrencias.
TRATAMIENTO: OBJETIVOS
- Suprimir los síntomas (dolor pélvico)
- Restaurar la fertilidad
- Eliminar las lesiones endometriosicas
- Evitar progresión de la enfermedad y recurrencia
- El tratamiento es multidisciplinario (medico, quirúrgico, apoyo psicosocial, actividad física, terapias alternativas) hay
px que tienen tanta recurrencia que a pesar del tx no mejoran, pueden usar acupuntura, hierbas, otro tipo de cirugías,
medicina alternativa.
Priorizar el tratamiento médico al quirúrgico, salvo fracaso del primero o endometriomas mayores de 5cm, o en casos
profundos. Hay que ser cautos con la cirugía, sobre todo cuando se trata de endometriomas, son quistes ováricos que a veces
son pequeños y entran a una laparoscopia, el problema es que la laparoscopia disminuye la reserva ovárica. Los autores dicen
que los endometriomas >4-5cm SI deben ingresar a CIRUGIA, o en el caso de endometriosis profundo se debe hacer la cirugía.
En casos de lesión profunda hay que buscar un equipo, cirujanos de colon, especialistas, urólogos,
TRATAMIENTO CON AINES
✓ Inhiben de manera no selectiva isoenzima 1 y 2 de ciclooxigenasa(cox1 y cox2).
✓ Estas enzimas estimulan la síntesis de Pg.(prostaglandinas)
✓ No evidencia concluyente de alivio de dolor. Pero en la práctica si se ve que hay una mejora.
✓ No hay diferencia entre AINES.
✓ Efectos secundarios. GASTRITIS.
✓ Asociar con paracetamol. Cuando uno da AINES podemos mejorar el resultado dando paracetamol. El paracetamol
tiene una acción a nivel central, por el mecanismo de acción se van a potenciar.
✓ Analgésicos opioides si fallan los anteriores
✓ Si a pesar de esto no mejora, se puede proponer el uso de anticonceptivos orales.
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ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
- La piedra angular del tratamiento
- Inhiben la liberación de gonadotropinas, reduciendo el flujo menstrual y estimulando la decidualizacion de los
implantes.
- 20-25% de falla en alivio del dolor.
- Se beneficia con la administración continua (6 meses 58% y 2 años 75%)
- Reducción de endometriomas y prevención de recidiva anatómica de la enfermedad.
- Puede ser cíclico o continuo, según paciente, baja dosis de estrógeno
- MIENTRAS MAS TIEMPO DE ADMINISTRACION, EL EFCTO ES MAYOR
PROGESTAGENOS
- Se usa cuando la dismenorrea es más moderada-severa
- Antagonizan los efectos estrogénicos sobre el endometrio, provocan decidualización inicial y atrofia endometrial
posterior.
- Progestágenos orales, acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada, valorar efectos secundarios. O se
pueden usar por vía IM.
- Progestágenos de depósito, acetato medroxiprogesterona 100mg cada 2 sem por 4 veces, luego 200mg mensuales
por 4 meses.
- DIU con levonorgestrel(MIRENA)se usan en px perimenopausicas, moduladores selectivos de progestágenos.
- Acetato de Noretindrona de 2.5 mgr/día
- Dienogest ( visanne 2mgr/día, tiene propiedades más efectivas. Es un progestágeno que ha sido desarrollado
específicamente para el tx de endometriosis. Menos efectos secundarios y más tolerable, más efectivo.
- Uso recomendado en lesiones infiltrantes o dolor severo.
- Tienen EFECTOS COLATERALES: inducen a depresión, disminución ósea, alteración del perfil lipídico, subida de peso,
etc.
TRATAMIENTO HORMONAL
ANDROGENOS (Danazol):
- Supresión de pico de LH a mitad del ciclo, creando un estado anovulatorio crónico. Inhibe la ovulación.
- Ocupa los sitios de fijación de SHBG, aumento de concentración de testosterona libre y estado de hipoestrogenismo
e hiperandrogenico que induce atrofia endometrial.
- Usar como complemento de tibolonaq o baja dosis de estrógeno.
- Se da en tratamientos cortos por los efectos secundarios, para evitar estos efectos se usa la tibolina, o bajas dosis de
estrógeno. Esto produce problemas de acné, crecimiento de vello, sequedad de vagina,
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
- Para producir estrógenos se necesita de la aromatasa, hay medicamentos que inhiben esta aromatasa. No se usa de
manera frecuente.
- Mayormente se emplea en endometriosis en la postmenopausia
- En endometriosis avanzada luego de cirugía.
INHIBIDOS DE LA AROMATASA:
HORMONAL: DANAZOL tabletas 100mg LETROZOL tabletas de 2.5mg
Inhibe la síntesis de esteroides gonadales, inactiva y Una tableta al día
atrofia el endometrio
200-800 mg diarios en dosis divididas de 3 a 6 meses
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AGONISTAS DE GNRH
Desensibilización hipofisiaria y pérdida de esteroidogénesis ovárica.
Estado pseudomenopaúsico.
Tratamiento coadyuvante a bajas dosis porque GOSERELINA implante de liberación prolongada 10.8mg (3 meses)
hay muchos efectos colaterales.
Disminuye secreción LH al igual que estradiol serico
Generalmente estos ttos son cortos, no más de 6
meses por los efectos secundarios
Acetato de leuprolide de depósito de 3.5 mgr. c/4 semanas por 6 meses.
Efectos colaterales, signos de hipoestronismo acentuado
INFERTILIDAD
20 a 30% de casos
Adherencias entorpecen la captación y transporte del ovulo en las tropas de Falopio. → Por la inflamación crónica
Factores inflamatorios en liquido peritoneal, hay un montón de macrófagos.
Anticuerpos anti tejido endometrial y anti ovárico.
Fagocitosis intensa de espermatozoides → Como vieron hay una mayor cantidad de macrófagos y estos fagocitan los
espermatozoides, esto disminuye la fertilidad.
Defectos en la implantación → Los blastocistos en la cavidad endometrial
Alteraciones en la calidad ovocitaria baja reserva ovárica → La calidad y cantidad de ovocitos también esta disminuida en
estos pacientes, baja reserva ovárica.
Endometriomas en relación a menor cantidad y calidad de ovocitos
Preservación de la fertilidad → si es una px joven con endometriosis moderada a severa, podemos guardar sus óvulos hay
técnicas de criocongelación.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Ablación de lesiones endometriosicas, liberación de adherencias. Inmediatamente se debe iniciar la estimulación
ovárica, de baja complejidad.
• Tratamiento de los endometriomas: encontrara el plano de disección, hidrodiseccion y tracción. Se saca el
endometrioma intacto, si se rompe o si lo drena, se apertura, después caracteriza, la capsula. Es importante que es
un cirujano entrenado.
• Ablación de la inervación uterina: neuronectomia presacra y ablación de nervios uterosacros
• Histerectomía abdominal total c/s salpingoforectomia
TRATAMIENTO DE ESTERILIDAD
• Ablación de lesiones endometriósicas y adherenciólisis. Disminuir las lesiones
• Estimulación ovárica con inseminación intrauterina (Endometriosis mínima y leve).
• Fertilización en vitro (Endometriosis severa con compromiso de trompas).
Después de hacer la estimulación ovárica con inseminación intrauterina, en caso de endometriosis mínima o leve.
Si veo que la endometriosis es muy severa y hay compromiso de trompas, de frente hacer fertilización in vitro.
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PRESERVACION DE LA FERTILIDAD
- Informar a cualquier paciente potencialmente expuesto a cirugías previas por endometriosis que pueda dañar su
fertilidad acerca de este riesgo.
- Ofrecer crioreservacion de tejido ovárico y de ovocitos a todas las pacientes mujeres prepuberales y postpuberales
cuya fertilidad pueda ser deteriorada por actuales o futuros tratamientos
- Ofrecer crio preservación de embriones a todas las pacientes mujeres post puberales cuya fertilidad pueda ser
deteriorada por actuales o futuros tratamientos.
Una px con endometrioma bilateral, la cirugía y el tx serán prolongado, se puede dañar la fertilidad.
• Es una enfermedad pleomórfica, debemos tener en cuenta que es una enfermedad crónica, no ha un tx especifico,
hay muchas alternativas, es importante hacer el dx temprano.
• Se ha visto en estudios que para el dx se demoran 7-8 años, desde el primer síntoma hasta que se diagnostica el
promedio, eso permite el avance de la enfermedad, mientras más avance más será el daño.
• Es mas frecuente de lo que se piensa
• Si una px tiene dolor pélvico, sobre todo si es adolescente, el dx es más difícil, porque ya no es invasivo y laparoscopía,
• Una px joven q tiene dismenorrea no relacionado a la menstruación ni al dolor pélvico (dolor que va desde debajo
del obligo, hasta toda la pared posterior, o dolor lumbar. Si es un dolor crónico que se acentúa don el periodo
menstrual, ya tenemos una px con problemas en endometriosis.
