Ministerio del poder popular para el proceso social de trabajo
Instituto venezolano de los seguros sociales
Dirección general de salud
Caracas - Venezuela
HISTORIA OBSTÉTRICA
PARTE I
HISTORIA Nº
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: EDAD: EDO CIVIL:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
TELÉFONO: APELLIDOS Y NOMBRES DEL CONYUGE:
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
APELLIDO Y NOMBRE: PARENTESCO: DIRECCIÓN:
FECHA DE INGRESO: HORA: FECHA DE ADMINISIÓN ANTERIOR:
m.
MOTIVO DE INGRESO:
EXAMEN:
DIAGNÓSTICO DE ADMINISIÓN:
FIRMA DEL MÉDICO:
REFERIDO DE: TARJETA DE CONTROL PRENATAL: SI NO
HISTORIA PRENATAL: EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO ACTUAL:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
FECHA KAHN GRUPOS R.H H.S HEMAT. H.E.
MOTIVO DE EGRESO:
FIRMA DEL MÉDICO:
FECHA DE EGRESO: HORA: m.
AUTORIZACIÓN: EL SUSCRITO AUTORIZA AL (LA) MÉDICOS O A LOS (LAS) MÉDICOS ENCARGADOS (AS) DEL CUIDADO DEL PACIENTE CUYO
NOMBRE APARECE EN LA PARTE SUPERIOR DE ESTA HOJA, A EFECTUAR TODO EXAMEN, TERAPÉUTICO, ANESTESIA, INTERVENCIÓN
QUIRURJICAS QUE SE CONSIDERE NECESARIO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CASO.
FECHA: PACIENTE: FAMILIAR:
FIRMA FIRMA
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SIGUE AL REVERSO
HISTORIA OBSTÉTRICA
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
EMBARAZO ACTUAL: ULTIMA REGLA:
DIA ALTURA UTERO CIRC. ABDOMINAL PRESENTACIÓN ENCAJE POSICIÓN FOCO EDAD
ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
T.C SÍFILIS DIABETES CÁNCER NEUROLOGIA Y MENTALES
CARTIOPATÍAS NEFRITIS EMBARAZOS MÚLTIPLES OTROS
GINECOLÓGICOS:
MENARQUIA A LOS AÑOS CICLO DURACIÓN CANTIDAD DOLOR PRIMERAS RELACIONES SEXUALES A LOS AÑOS
ERUPTIVAS BUBA CARDIOPATÍAS TEXEMIAS
MASTITIS RUBEOLA TRANSFUSIONES CHAGAS
T.B.C VARICES HERIDAS ALERGIAS
PARASITOSIS TOXOPLASMOSIS DIABETES HEMORROIDES
CICATRICES SULFAS BILHARZIA MICOSIS
TIROIDES FLEBITIS FRACTURAS ANTIBIÓTICOS
PALUDISMO VENÉREAS NEFROPATIAS LEUCORREA
ELECTRO COUAGULACIONES OTROS
QUIRÚRGICAS:
OBSTÉTRICOS:
TIEMPO DE LESIÓN PESO DEL VIVO O
EMBARAZO AÑO TIPO DE PARTO HEMORROIDES TOXEMIA PUERPERIO SEXO
TRABAJO PERIANAL NIÑO MUERTO
1
10
11
12
PARTE II
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HISTORIA OBSTÉTRICA
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
EXAMEN FISICO
TALLA PESO PREVIO
ASPECTO GENERAL PIEL
SISTEMA NERVIOSO APARATO DIGESTIVO
APARATO CIRCULATORIO APARATO RESPIRATORIO
RX PULMONAR APARATO URINARIO
APARATO LOCOMOTOR VARICES
EDEMAS SENOS
ABDOMEN VULVA Y PERINÉ
VAGINA CUELLO
CUERPO UTERINO ANEXOS
SISTEMA GANGLIONAR OTROS
PELVIMETRÍA
ESTRECHO INFERIOR BI-ISQUIATICO SAGITAL ANTERIOR
SAGITAL POSTERIOR PROMONTORIO
MUESCAS SACROCIÁTICAS ESPINA CIATICA
ARCO PUBICO SACRO
OBSERVACIONES: MÉDICO
APELLIDOS Y NOMBRES:
FIRMA CLAVE MSDS
PARTE III
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TRABAJO Y PARTO
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
PERIODO DE DILATACIÓN:
PRIMEROS DOLORES DIA _______________ DE __________________ A LAS ______________ HORAS_____________ MINUTOS____________ M.
DILATACIÓN COMPLETA DIA _______________ DE __________________ A LAS ______________ HORAS_____________ MINUTOS____________ M.
RUPTURA DE MEMBRANAS:
A LAS _______________________ DEL ________________________ ______________________
ESPONTANEA ARTIFICIAL PREMATURA PRECOZ TEMPESTIVA TARDÍA
CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO: _______________________________________________________________________________________
DURACIÓN DEL PERIODO: ____________________________________________________________ HORAS_____________ MINUTOS________________
TACTOS:
PRESENTACIÓN, POSICIÓN,
DIA Y CUELLO, CONSISTENCIA SEGMENTO FOCO FUNCION MEM- TEMPE- OBSERVA
DILATACIÓN VARIEDAD DE POSICIÓN Y
HORA Y LONGITUD INFERIOR FETAL CONTRACTIL BRANAS RATURA DOR
PLANOS
MEDICACIÓN:
EXPULSIÓN: DIA MES AÑO HORA MINUTO
NACIMIENTO: _____________________________ FECHA: HORA:
VARIEDAD DE POSICIÓN DURANTE EL DESPRENDIMIENTO: ______________________________________________________________________________
DURACIÓN DEL PERÍODO: ______________________________________ DURACIÓN DEL TRABAJO______________________________________________
LESIONES GENITALES PERINE VAGINA CUELLO
EPISIOTOMIA: (TIPO, TECNICA, MATERIAL DE SUTURA, ETC.) _____________________________________________________________________________
RECIEN NACIDO:
NOMBRE: SEXO: PESO: Grs.
LONGITUD: ________________________________________________ Cms.
OBSERVACIONES:
ALUMBRAMIENTO:
ESPONTÁNEA PROVOCADA EXT. MANUAL
A LOS ___________________ MINUTOS EXPULSIÓN:
POR MEDICAMENTOS POR MANIOBRAS EXT
INDICACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________
CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA: ___________________________ CC APROXIMADA
OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________
EXAMENES DE LOS ANEXOS
PLACENTA: FORMA ___________________ PESO: _____________________ Grs. INSERCIÓN: _________________ PARTICULARIDADES: _____________
MEMBRANAS: MEDIDA: X Cms. PARTICULARES:
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CORDÓN: LONGITUD: ___________________________________________ Cms. VOLUMEN: __________________ PARTICULARIDADES: ______________
(SALA DE PARTO)
