MINISTERIO DE SALUD No 031- 20 ISIrit (-ISA

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*,19‘)

Zne,a, 19 EN EJZO del 2015

Visto, los Expedientes N°s 14-088487-001 y 14-043194-003, que contienen el

Memorándum N° 1433-2014-DGSP/MINSA y el Informe N° 037-2014-DGSP-DAIS-
A. Velásquez
ESNPCDNT/MINSA, de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de
Salud;

CONSIDERANDO:

Que, los numerales I y II del Título Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de
Salud disponen que la salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio
fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, y que la protección de la
salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y
promoverla;

Que, el numeral 1) del artículo 3 del Decreto Legislativo N° 1161, Ley de

Organización y Funciones del Ministerio de Salud establece que el Ministerio de Salud es
competente en Salud de las Personas;

Que, asimismo, el literal a) del artículo 5 de la precitada Ley dispone que es

función rectora del Ministerio de Salud formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar,
supervisar y evaluar la política nacional y sectorial de Promoción de la Salud, Prevención
de Enfermedades, Recuperación y Rehabilitación en Salud, bajo su competencia,
aplicable a todos los niveles de gobierno; así como "Dictar normas y lineamientos técnicos
para la adecuada ejecución y supervisión de las políticas nacionales y sectoriales, (...)",
conforme se desprende dei literal b) del artículo 5 de la precitada Ley;

Que, por Resolución Ministerial N° 491-2009/M INSA, de fecha 21 de julio de 2009,

se aprobó la "Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Control de la
Enfermedad Hipertensiva en el Primer Nivel de Atención";

Que, de acuerdo a lo previsto en el literal a) del artículo 41 del Reglamento de

Organización y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N°
023-2005-SA y sus modificatorias, la Dirección General de Salud de las Personas, es el
órgano técnico normativo a cargo de proponer las políticas de salud, prioridades sanitarias
 ▪

y estrategias de atención de salud de las personas y el modelo de atención integral de

salud, con alcance sectorial e institucional;

Que, la Dirección General de Salud de las Personas ha elaborado la "Guía

Técnica: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la
Enfermedad Hipertensiva", cuya finalidad es contribuir en la reducción de la morbilidad y
mortalidad de la enfermedad hipertensiva;

Estando a lo propuesto por la Dirección General de Salud de las Personas;

Con el visado de la Directora General de la Dirección General de Salud de las

Personas, de la Directora General de la Oficina General de Asesoría Jurídica, del
Viceministro de Salud Pública y del Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en
Salud;

De conformidad con el Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organización y

Funciones del Ministerio de Salud;

SE RESUELVE:

Artículo 1.- Aprobar la "Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para el

Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Enfermedad Hipertensiva", que forma parte
integrante de la presente Resolución Ministerial.

Artículo 2.- Encargar a la Dirección General de Salud de las Personas la difusión

y supervisión de lo dispuesto en la citada Guía Técnica.

Artículo 3.- Disponer que el Instituto de Gestión de Servicios de Salud, así como
las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud, las Gerencias Regionales de
Salud o las que hagan sus veces en el ámbito regional, son responsables de la difusión,
implementación y supervisión de la presente Guía Técnica, dentro de sus respectivas
jurisdicciones.

5. RUIZ Z.
Artículo 4.- Dejar sin efecto la Resolución Ministerial N° 491-2009/MINSA, de
fecha 21 de julio de 2009, que aprobó la "Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para la
Prevención y Control de la Enfermedad Hipertensiva en el Primer Nivel de Atención".

Artículo 5.- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicación de la

presente Resolución Ministerial en el Portal Institucional del Ministerio de Salud, en la
dirección: [Link]

Regístrese, comuníquese y publíquese.

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ANÍBAL VELÁSQUEZ VALDIVIA
Ministro de Salud
 GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

I. FINALIDAD
Contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad hipertensiva.

II. OBJETIVO
Establecer los criterios técnicos para el diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad
hipertensiva.

III.ÁMBITO DE APLICACIÓN
La presente Guía de Práctica Clínica tiene como ámbito de aplicación los establecimientos de
salud del Ministerio de Salud, del Instituto de Gestión de Servicios de Salud, de las Direcciones
Regionales de Salud, de las Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces a nivel
regional. También podrá servir como referente para los demás establecimientos de salud del
Seguro Social de Salud (EsSalud), de las Instituciones Armadas (IPRESS), de la Policía
Nacional del Perú, así como para los establecimientos de salud privados y otros prestadores
que brinden atenciones de salud en todo el país.

[Link]ÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

4.1. Nombre y código de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ma. versión
(CIE 10)
• Hipertensión esencial (primaria) (110).
• Enfermedad cardiaca hipertensiva (111).
• Enfermedad renal hipertensiva (112).
• Enfermedad cardiorrenal hipertensiva (113).
• Hipertensión secundaria (115).
• Insuficiencia cardíaca (150).
• Enfermedad cerebrovascular, no especificada (167.9).

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad vascular, arterial, sistémica,
inflamatoria-crónica, sin etiología definida en la mayoría de los casos; y cuya
manifestación clínica indispensable es la elevación anormal y persistente de la presión
arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD).
N. Reyes p
En la población adulta (.?18 años de edad), el punto de corte para la presión arterial
sistólica es 140 mmHg y para la diastólica mmHg. El riesgo cardiovascular es
inherente al nivel de la presión arterial y observa un incremento de tipo lineal. Sin
embargo, se debe establecer el riesgo adicional teniendo en cuenta los factores de riesgo
presentes, así como el compromiso clínico o subclínico de órgano o sistema blanco
(estratificación de riesgo global).

1
 GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA

La enfermedad hipertensiva no es curable pero se considera que la reducción efectiva de

la presión arterial (PA) es un objetivo fundamental para la reducción de los eventos
cardiovasculares.

5.2. ETIOLOGÍA
5.2.1. Hipertensión primaria (esencial o idiopática):
Es aquella hipertensión en la que no existe una causa identificable; existen múltiples
factores relacionados o asociados pero no con categoría de causa y efecto; está
descrito un componente familiar, pero aún no está definido un único gen
responsable. De manera general, corresponde a más del 95% de casos de
hipertensión arterial.
5.2.2. Hipertensión secundaria:
Es aquella debida a una causa identificable; cuya remoción o corrección
desencadena un control óptimo de la PA y, en muchos casos, la curación de la
enfermedad. Corresponde a menos del 5% del total de casos de hipertensión
arterial.
Entre ellas destacan por su prevalencia:
• Enfermedad renal: parenquimal o renovascular (glomerulonefritis, nefropatías
intersticiales, hidronefrosis, tumores renales, aterosclerosis o displasias de
arterias renales).
• Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo e hipertiroidismo, hiperaldosteronismo
primario, feocromocitoma, síndrome de Cushing, entre otras.
• Miscelánea: tumores, coartación de aorta, enfermedad de Paget, entre otros.
• Medicamentos: anticonceptivos hormonales, corticosteroides, agentes vaso
constrictores, simpáticomiméticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la
monoaminoxidasa, anfetaminas, antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporina,
eritropoyetina entre otros.

5.3. FISIOPATOLOGÍA
El concepto actual sobre la enfermedad hipertensiva es de una enfermedad vascular,
arterial, sistémica, inflamatoria, crónica y progresiva.
Partiendo de ese concepto genérico, se desprende que el vaso sanguíneo es el órgano
primario de afección y dentro de esa estructura está el endotelio. Este órgano es vital en la
homeostasis vascular ya que de su normal funcionamiento depende el equilibrio y, por
ende, la salud integral vascular.
La presión arterial está regulada por numerosos factores neuro-hormonales de acción
sistémica y local, que funcionan en circuitos de autorregulación, manteniéndola dentro de
límites estrechos.
Diversos factores como herencia y estilo de vida, sistema nervioso simpático
hiperactivado, ingesta excesiva de sal, hormonas o sustancias liberadas por el endotelio
enfermo, pueden modificar el gasto cardiaco o la resistencia vascular periférica, lo que da
N. Reyes P
inicio a la enfermedad.
La angiotensina II (de acción sistémica o tisular), potente vasoconstrictora y facilitadora del
crecimiento celular, es el principal determinante de la persistencia de la enfermedad
hipertensiva.

2
 GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA

La disfunción endotelial, que acompaña a la enfermedad hipertensiva, promueve la

proliferación celular así como la liberación de muchas sustancias vasoactivas,
protrombóticas y procoagulantes que ulteriormente precipitarán en aterosclerosis precoz.
En esta enfermedad, la hipertrofia e hiperplasia vascular, el aumento de la matriz
extracelular y el incremento de la resistencia vascular periférica explican la hipertrofia
miocárdica y el desarrollo de complicaciones vasculares (aterosclerosis), cardiacas
(insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica y arritmias), cerebral (hemorragia, isquemia,
encefalopatía), oftalmológicas (retinopatía hipertensiva), urológicas (disfunción eréctil) y
nefrológicas (insuficiencia renal).

5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La HTA es la principal causa de enfermedad y mortalidad cardiovascular; y la primera
carga de enfermedad a nivel mundial12. De esta manera, la Organización Mundial de la
Salud estima que 12,8% de todas las muertes a nivel mundial se deben a esta
enfermedad; y calcula que en personas de 25 años a más, alrededor del 40% padecen
hipertensión, y 35% para la región de las Américas, siendo algo mayor en hombres (39%)
que en mujeres (32%)2. La prevalencia a nivel mundial ha ido aumentando
progresivamente, estimando que para el año 2025 la padecerían 1.500 millones de
personas3.
Un estudio transversal multipaís realizado en adultos de 35 a 70 años reclutados durante
el periodo 2003-2009, encontró que solo 46,5% de las personas diagnosticadas de
hipertensión arterial estaban conscientes de su diagnóstico. A su vez, se encontró que el
87,5% de personas diagnosticadas recibía tratamiento farmacológico, y de ellos, solo el
32,5% estaba controlado".
En relación a la información oficial de nuestro país, la Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar del año 2013(ENDES 2013), realizada en personas de 15 años a más, mostró
una prevalencia de presión arterial alta de 16,6% (IC 95%; 15% - 18,2%); siendo esta
prevalencia de 21,5% (IC 95%; 19% - 23,9%) en hombres y 12,3% (IC 95%; 10,5% —
14,2%) en mujeres. Además, encontró que solo el 12,2% de estos fueron diagnosticados
por un médico. De este total, el 62% recibe tratamientos.
En la ENDES del año 2012 realizada en adultos de 60 años a más, la prevalencia de HTA
fue del 34,4%6. Por otro lado, según un estudio realizado por la Sociedad Peruana de
Cardiología en adultos residentes de las ciudades del Perú, el 27,3% padecía de HTA'.

5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1. Medio ambiente: la polución está asociada a mayor riesgo cardiovascular8.
5.5.2. Estilo de vida: tabaquismo, sedentarismo, café, alcohol, dieta malsana.
5.5.3. Factores hereditarios: historia familiar de enfermedades cardiovasculares.
5.5.4. Riesgo cardiovascular: Es la probabilidad que tiene un individuo de sufrir una
enfermedad o evento cardiovascular durante un periodo de tiempo, generalmente
por 10 años, el cual va a depender del número de factores de riesgo que estén
presentes simultáneamente en el individuos. Para estratificar al paciente hipertenso
y adjudicarle el riesgo cardiovascular total se consideran los siguientes elementos
N. Reyes P
diagnósticos:

• Nivel de presión arterial.

• Factores de riesgo.
• Daño asintomático a órgano blanco.
• Evento vascular.

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA

a. Nivel de presión arterial: detallados en el numeral 6.2. de la presente Guía de

Práctica Clínica.

b. Factores de riesgo9
— Sexo masculino.
— Edad (varones, 155 años; mujeres, 65 años).
— Tabaquismo (al menos un cigarrillo el último mes)".
Dislipidemias:
• Colesterol total >200 mg/d1, o
• cLDL>130 mg/dl, o
• cHDL: varones, <40 mg/dl; mujeres, <50 mg/dl, o
• Triglicéridos >150 mg/dl.
— Hiperglucemia en ayunas de 100-125 mg/dl.
— Intolerancia a la glucosa".
— Diabetes mellitus".
— Obesidad (IMC k30 kg/m2)`.
— Sobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m2).
— Obesidad abdominal (perímetro abdominal: varones, k102 cm; mujeres, ?..138
cm).
— Historia familiar en primer grado de enfermedad coronaria prematura o
equivalente (varones, <55 años; mujeres, <65 años).

c. Daño asintomático a órgano blanco9

— Corazón: evidencia de hipertrofia ventricular izquierdad.
— Sistema vascular arterial: engrosamiento de carótida (grosor íntima media
>0,9 mm) o presión de pulso ?SO mmHg e índice tobillo-brazo <0,9 o
velocidad de la onda de pulso carotídeo femoral >10 m/s.
Ojos: retinopatía hipertensiva.
Riñón: TFGe5.60 ml/min/1,73m2 y microalbuminuria (30-300 mg/24h o
cociente albúmina/creatinina de 30-300 mg/g).

N. Reyes P. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 140 mg/dl y menor o igual a 199 mg/dl, dos horas después de
a
una carga de 75 g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Cualquiera de las siguientes: (a) Glucemia de ayuno medida en plasma venoso igual o mayor a 126 mg/dl en dos
oportunidades, no debiendo pasar más a 72 horas entre una y otra prueba. (b) Síntomas de diabetes mellitus tipo 2 y una
glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl. (c) Glucemia medida en plasma venoso que
sea igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia
oral a la glucosa.
IMC: índice de masa corporal. Peso en kilos entre el cuadrado de la talla en metros.
Electrocardiográfica: índice de Sokolow-Lyon >3,5 mV; RaVL>1,1 mV; producto de la duración por el voltaje de Cornell>244
mV*ms. Ecocardiográfica: indice de masa ventricular izquierda: varones, >115 g/m2 área de superficie corporal; mujeres, >95
g/m2 área de superficie corporal. Riesgo máximo de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica: indice aumentado de la masa
ventricular izquierda con un cociente grosor parietal/radio >0,42.

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA

d. Evento cardiovascular o renal manifiesto9

Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente

isquémico transitorio.
— Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina, revascularización
coronaria con intervención coronaria percutánea o cirugía de
revascularización coronaria.
Insuficiencia cardiaca con o sin función sistólica preservada.
— Enfermedad arterial periférica sintomática en extremidades inferiores.
— Enfermedad renal crónica con TFGe<30 ml/min/1,73 m2 de área de superficie
corporal; proteinuria (>300 mg/24 h).
— Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema.

e. Valoración del riesgo cardiovascular9

Con los puntos anteriores, se categoriza a la persona de acuerdo a su riesgo
cardiovascular en (Tabla 2):
1. Bajo.
2. Moderado.
3. Alto.
4. Muy alto.

5.6. Las recomendaciones que se citan en la presente Guía de Práctica Clínica están basadas
según los niveles de recomendación y grado de solidez de la recomendación que
establece la normatividad vigente (anexo 1 de la presente Guía de Práctica Clínica).

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1. CUADRO CLÍNICO
6.1.1. Signos y síntomas
La HTA es esencialmente asintomática. Es más común identificar a un paciente con
HTA cuando ya presenta complicaciones crónicas como la insuficiencia cardiaca
congestiva, hipertrofia de ventrículo izquierdo, nefropatía, trastornos visuales por
retinopatía o problemas neurológicos por enfermedad cerebrovascular o disfunción
eréctil.
Pueden existir síntomas en casos de crisis hipertensiva como cefalea, mareos,
visión borrosa o náuseas. Los trastornos cognitivos agudos se asocian a
encefalopatía hipertensiva o accidentes cerebro vasculares.

6.1.2. Interacción cronológica

Se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido entre la hipertensión arterial
subclínica y la aparición de las manifestaciones clínicas, ya que cuanto más precoz
sea hecho el diagnóstico, menor probabilidad de encontrar complicaciones.

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 GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA

6.2. DIAGNÓSTICO
6.2.1. Criterios de diagnóstico
[Link]. Cribado y detección temprana de hipertensión arterial
No existe evidencia suficiente para recomendar la periodicidad de control de
PA pero sí la necesidad de realizarl012•1314.15.
Se recomienda realizar un control de PA en toda la población mayor o igual
a 18 años. Esta se deberá repetir cada 5 años si la medición de la presión
arterial está en rangos normales (PAS <120 mmHg y PAD<80 mmHg) y no
exista evidencia de algún factor de riesgo. Si se encontrase al menos un
factor de riesgo cardiovascular o si los valores de PAS son de 120-139
mmHg o PAD 80-89 mmHg, deberá repetirse los controles anualmente.
(Recomendación B)
El diagnóstico de enfermedad hipertensiva y la estratificación de riesgo
cardiovascular se realizan en el establecimiento de salud donde fue captado
el paciente. Si fue en el primer de atención y en el proceso diagnóstico se
sospecha de daño de órgano blanco o de hipertensión arterial secundaria,
se deberá referir al segundo o tercer nivel de atención para evaluación por
el médico internista o cardiólogo.
[Link]. Procedimientos diagnósticos
Los procedimientos diagnósticos comprenden: la historia médica,
evaluación clínica, mediciones repetidas de la presión arterial y exámenes
de laboratorio e instrumentales.
Estos procedimientos tienen los siguientes objetivos:
a) Determinar los niveles de presión arterial (Tabla 1 de la presente Guía de
Práctica Clínica).
b) Buscar potenciales causas secundarias.
c) Determinar el riesgo cardiovascular global según factores de riesgo y
daño de órgano blanco clínico o subclínico (Tabla 2 de la presente Guía
de Práctica Clínica).
La medición correcta de la PA en el consultorio, en forma indirecta, es el
método primario para acceder a la información básica que permita
establecer el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas.
La exactitud es un requisito indispensable para cumplir con las anteriores
premisas. Por ende, los valores inexactos serán los responsables de errores
en la evaluación y tratamiento de los pacientes. La metodología de toma de
la presión arterial se describe en el Anexo 4 de la presente Guía de Práctica
Clínica. Se recomienda para un buen diagnóstico, que la toma de la PA sea
realizada por el médico u otro personal de salud capacitado.
El registro obtenido es indicador de la PA existente en el momento de la
N. Reyes P. toma. Dado que se trata de un parámetro hemodinámico variable y que
múltiples factores influyen en dicha variabilidad, es necesario realizar
registros sucesivos y obtener el promedio de estos para tener el cálculo
aproximado de la PA del periodo de la evaluación. En cada sesión se
recomienda obtener al menos dos mediciones con un intervalo de uno o dos
minutos. Si los valores son muy diferentes, se toman mediciones
ad icionales9.

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 GUÍATÉCNICA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA

Tabla 1. Clasificación de la presión arterial en adultos de 18 años a más"

Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)

Normal <120 <80

Pre-hipertensión 120-139 80-89

Hipertensión 1140 90

Estadio 1 140-159 90-99

Estadio 2 160 100

En el monitoreo ambulatorio de la presión arterial, la persona lleva en

el brazo no dominante un tensiómetro portátil por 24 horas. Este
método no se utiliza en el primer nivel de atención y solo se realizará a
criterio del cardiólogo o médico internistas.

[Link]. Datos relevantes de la historia clínica

• Filiación: sexo, edad, raza, condición socio-económica.
• Historia familiar de hipertensión arterial, accidente cerebro vascular,
enfermedad coronaria y muerte prematura o súbita en familiares
cercanos.
• Perfil psicosocial, factores ambientales, síntomas de depresión, ansiedad
o pánico, situación laboral y grado de escolaridad.
• Enfermedad actual: tiempo del diagnóstico de la HTA por profesional de
la salud y niveles de presión, reacción adversa a medicamentos, así
como consumo de medicamentos o drogas que puedan afectar la
presión arterial (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, simpático
miméticos, estrógenos, ergotamina, vasoconstrictores nasales,
itraconazol, ketoconazol, entre otros), dolor precordial (síntomas de daño
de arteria coronaria), signos y síntomas sugestivos de insuficiencia
cardiaca, insuficiencia vascular cerebral, daño renal o indicios de HTA
secundaria.
• Indagar y registrar sobre los diversos factores de riesgo: tabaquismo,
sobrepeso, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, entre otros.
• Averiguar sobre hábitos alimentarios: nivel de consumo de sal, alcohol y
grasas saturadas.
• Indagar sobre otros productos que puedan incrementar la presión arterial
como cafeína, guaraná, ginseng, entre otros".

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 GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA

[Link]. Examen físico

Evaluar:
• Peso18.
• Talla18.
• índice de masa corpora118.
• Perímetro abdominal".
• Inspección: facies y aspecto sugestivo de HTA secundaria.
• Medición de la presión arterial, pulso y frecuencia cardiaca.
• Determinar presencia de edema.
• Verificar la presencia de pulsos en todas las extremidades: arteria
carótida, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial y pedio.
• Palpación y auscultación de arteria carótida, verificar ingurgitación
yugular y palpación de la tiroides.
• Examen precordial, para descartar hipertrofia ventricular o crecimiento de
cavidades cardiacas.
• Examen pulmonar: auscultación de ruidos agregados.
• Examen abdominal, auscultación de soplos abdominales o masa
abdominal.
• Examen de fondo de ojo: entrecruzamiento arteriovenoso, exudados,
hemorragias, edema de papila, entre otros.

[Link]. Estratificación del riesgo cardiovascular

Asignar un nivel de riesgo cardiovascular según la siguiente tabla:

Tabla 2. Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo según los valores de PAS y PAD y la
presencia de factores de riesgo, daño asintomático a órgano blanco, diabetes mellitus, grado de ERC y ECV
sintomáticag.

PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180

o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 oPADá 110

Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo moderado asgo

Riesgo bajo

Riesgo bajo a moderado Riesgo moderado a "

Daño orgánico. ERC de grado 3 o diabetes manos Riesgo moderada a a

ECV sintomática. ERC de grado z 4 o diabetes con daño

orgánico/FA

ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; PAD: presión arterial diastólica; PAS:
presión arterial sistólica.
ERC: grado 3: 30-60 ml/min/1,73 m2; grados 4 y 5: < 30 y < 15 ml/min/1J3 m2 respectivamente.
Fuente: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, et al. (2013). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of
arterial hypertension. European Heart Joumal 34, 2159-2219.

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6.2.2. Diagnóstico diferencial

La mayoría de las personas que padecen de presión arterial elevada (98% a 99%
de hipertensos de 20 a 70 años) no tienen una causa identificable. En el resto, las
causas pueden deberse a enfermedad renal (causa principal), endocrina, a
medicamentos, tumores, alteraciones vasculares, entre otras, que es importante
determinar para controlar sus niveles de presión arterial.

6.3. EXÁMENES AUXILIARES:

6.3.1. De patología clínica
Los principales objetivos en este punto son la búsqueda de factores de riesgo
adicionales, causas de hipertensión arterial secundaria, y descartar algún daño de
órgano blanco. Para ello se recomienda, según la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud9: (Recomendación A)

Realizados en el primer nivel de atención:

• Hemoglobina y hematocrito.
• Glucosa en ayunas. Si la glucemia se encontrase entre 100-125 mg/dl, se
recomienda realizar un test de tolerancia oral a la glucosa.
• Examen de orina: examen microscópico; proteína en orina (tira reactiva).
• Creatinina sérica y cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular Estimada o
Depuración de Creatininae'19.
• Ácido úrico sérico.
• Colesterol total, cLDL, cHDL y triglicéridos séricos en ayunas.
• Electrolitos séricos.

Opcionales para el primer nivel de atención:

• Microalbuminuria (si la tira de proteínas en orina es negativa y confirmación de
diagnóstico de HTA).
• Proteinuria cuantitativa 24 horas, si el resultado de la tira reactiva es positiva.

Según normatividad vigente, si en el primer nivel no hay capacidad de realizar los

análisis, el paciente deberá ser referido al siguiente nivel de atención para completar
el estudio o control, así como para que sea evaluado por el especialista.

6.3.2. De imágenes
La ecocardiografía permite obtener datos de las dimensiones ventriculares y
auriculares y evaluar la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Será
realizada en todo paciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto a más 20.21.
(Recomendación B)

gasa de filtración glomerular estimada = 186 x creatinina en plasma -1154 x edad 42°3 x 1.21 si raza negra x 0.742 si es mujer.
Depuración de creatinina = [140 - edad (años) x peso (kg)]/[72 x creatinina sérica (mg/dl)] x 0.85 (mujeres)

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GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
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6.3.3. De exámenes especializados complementarios

El electrocardiograma (ECG) se debe efectuar a todo paciente diagnosticado de
hipertensión arterial con el objeto de detectar hipertrofia ventricular izquierda (HVI),
enfermedad coronaria o arritmias22.23•24. (Recomendación A)
De obtener un resultado normal, se recomienda realizar un control de ECG cada
año.
El informe de la lectura del ECG deberá ser realizado por médico internista o
cardiólogo.

6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

El objetivo de mantener la presión arterial por debajo de ciertos niveles es reducir las
complicaciones cardiovasculares futuras. A continuación se detallan dichas metas.

Tabla 3. Metas de presión arterial y nivel de recomendación9 "

Metas del manejo de la mendi

R eci ción
Población
presión arterial (rnml-Ig):-;
<140/90 A
Hipertensos en general
<140180 A
Diabéticos
Personas con prote nuria <130/80 B
Mantener PAS entre 140 y 150 A
Octogenarios hipertensos

Las personas diagnosticadas con hipertensión arterial serán manejadas según niveles de
complejidad de la siguiente manera:
Hipertensos con riesgo cardiovascular bajo o moderado: primer nivel de atención.
Hipertensos con riesgo cardiovascular alto: segundo nivel de atención.
Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular alto: primer nivel de atención.
- Hipertensos con riesgo cardiovascular muy alto: tercer nivel de atención o, en su
defecto, cardiólogo del segundo nivel de atención o, en su defecto, médico internista
del segundo nivel de atención.
- Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular muy alto: tercer o segundo nivel de
atención.
N. Reyes A

6.4.1. Medidas generales y preventivas

Los cambios en el estilo de vida pueden retrasar o prevenir de forma segura y eficaz
la HTA en pacientes no hipertensos, retrasar o prevenir el tratamiento farmacológico
en pacientes con hipertensión arterial y contribuir a la reducción de la PA en
pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico, lo que permite una reducción
del número y dosis de medicamentos antihipertensivos25; por lo que, es una
indicación de gran importancia en el manejo del paciente con enfermedad
hipertensiva. Las medidas con demostrada capacidad para reducir la PA son26:
(tabla 4)

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a) Restricción de la ingesta de sal.

b) Evitar el consumo de alcohol, en su defecto, moderar su consumo.
c) Consumo de frutas y verduras, y alimentos bajos en grasa.
d) Reducción y control de peso.
e) Actividad física regular.

Evitar exposición al humo de tabaco.

Por otro lado, es necesario reducir la exposición de factores de riesgo

ocupacionales: psicosociales, químicos (plomo, sulfuro de carbono, disolventes,
insecticidas) y físicos (ruido y altas temperaturas)27.28.

Es importante involucrar a la familia en el manejo integral de la persona con

hipertensión arterial.

Tabla 4. Modificaciones en los estilos de vida del paciente con hipertensión arterial

Grado de _
Modificación Recomendación recomendacion

Lograr y mantener un peso corporal normal: IMC

Reducción de peso 18,5 — 24,9 y una circunferencia abdominal menor B
de 102 cm en varones y 88cm en la mujer.

Consumo frutas, vegetales frescos, y alimentos

Dieta A
bajos en grasas totales y saturadas.

Reducción del Reducir ingesta de sal en la dieta a no más 5 gr al

consumo de sal A
día.

Ejercicio físico aeróbico de moderada intensidad

Actividad física de manera regular tal como caminar, trotar,
A
montar bicicleta, nadar (al menos 30 min. al día o
150 min semanales).

Evitar el consumo de alcohol, en su defecto, no

Evitar o limitar el exceder de 20-30 g/día de etanol los varones y
consumo de 10-20 g/día las mujeres. El consumo semanal de A
alcohol alcohol no debe exceder los 140 g en los varones
y 80 g en las mujeres.

Abandono total del hábito de fumar.

No al tabaco A
No exposición al humo de tabaco.

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6.4.2. Terapéutica

Inicio de terapia farmacológica

La decisión de iniciar medicamentos antihipertensivos dependerá del nivel de riesgo
cardiovascular que se le ha adjudicado según la evaluación integral del paciente
(Tabla 2), tomando en cuenta fundamentalmente: nivel de la presión arterial sistólica
y diastólica, factores de riesgo (incluyendo comorbilidades) y presencia de daño
clínico o subclínico en los órganos blanco.
Los pacientes hipertensos que iniciarán terapia farmacológica son:
1. Hipertensos con riesgo cardiovascular bajo que han realizado cambios en el
estilo de vida por lo menos 3 a 6 meses y en quienes no se han obtenido las
metas de la presión arterial.
2. Hipertensos con niveles de presión arterial sistólica 160 mmHg o presión
arterial diastólica mmHg, independiente de otros parámetros.

3. Hipertensos a partir de riesgo cardiovascular moderado, independiente del nivel

de la presión arterial.
La terapia farmacológica puede ser con agente único o en combinaciones
apropiadas.
Los grupos de medicamentos antihipertensivos probadamente eficaces y aceptados
de primera elección en monoterapia corresponden a: inhibidores de enzima
convertidora de angiotensina II, bloqueadores de los receptores de angiotensina II,
13-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos tipo tiazidas
(Anexos 2 y 3 de la presente Guía de Práctica Clínica)9. En personas mayores de
60 años, se prefiere no utilizar los (3-bloqueadores como primera elección929.
(Recomendación A)
El inicio de monoterapia podrá realizarlo el médico general del primer nivel de
atención con uno de los agentes antihipertensivos mencionados, para lo cual se
recomienda iniciar con:

• Enalapril, dos veces al día (10 a 20 mg por día), o

• losartán, dos veces al día (50 a 100 mg por día), o

• hidroclorotiazida, una vez al día (12.5 a 25 mg por día), o

• amlodipino, una vez al día (5 a 10 mg por día).

Terapia farmacológica combinada

La decisión de iniciar terapia farmacológica combinada dependerá en principio de la
N. Reyes E
respuesta clínica. De no alcanzarse la meta en al menos 8 a 12 semanas de
tratamiento regular y continuo, debe combinarse". Si la dosis inicial convencional
de un agente único no muestra eficacia, también se recomienda combinar.
El inicio de terapia combinada podrá realizarlo el médico del primer nivel de
atención. Cuando se inicie terapia combinada debe considerarse que el paciente
sea referido al siguiente nivel para evaluación del cardiólogo o médico internista.
Los grupos de pacientes, en quienes se prefiere combinar la terapia precozmente (4
semanas en monoterapia) o desde el principio, incluyen:

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1. Aquellos que muestren niveles de presión arterial sistólica 160 mmHg o presión
arterial diastólica ?100 mmHg9.(Recomendación A)
2. Síndrome metabólico9.(Recomendación C)
3. Hipertensos con riesgo cardiovascular moderado a más. (Recomendación C)
4. Adulto mayor9•31. (Recomendación A)
5. Obesidad9.(Recomendación C)
Las combinaciones de los agentes antihipertensivos con probada eficacia e
interacción favorable se detallan a continuación:

Tabla 5. Combinaciones de agentes antihipertensivos9

Combinaciones preferidas Combinaciones aceptables Combinaciones menos

' ' - efectivas

Inhibidores de enzima convertidora de p-bloqueadores +diuréticos tipo Inhibidores de enzima

angiotensina II + diuréticos tipo tiazidas (i.e. tiazidas (i.e. Bisoprolol + convertidora de angiotensina
Enalapril + hidroclorotiazida). hidroclorotiazida). II+p-bloqueadores (i.e. Enalapril
+ bisoprolol).
Bloqueadores de los canales de
Bloqueadores de los receptores de calcio di hidropiridínicos +p- Bloqueadores de los receptores
angiotensina II + diuréticos tipo tiazidas (i.e. bloqueadores (i.e. Amlodipino + de angiotensina 119-
Losartán + hidroclorotiazida). bisoprolol). bloqueadores (i e Losartán +
bisoprolol).
Inhibidores de enzima convertidora de Bloqueadores de los canales de
angiotensina II + bloqueadores de los calcio + Diuréticos tipo tiazidas Bloqueadores de los canales de
canales de calcio (i.e. Enalapril + h.e. Amlodipino + calcio (no dihidropiridínicos) +13-
amlodipino). hidroclorotiazida). bloqueadores (i.e. Verapamilo +
bisoprolol).
Diuréticos fiazida + Diuréticos
Bloqueadores de los receptores de ahorrador K (i.e. Hidroclorotiazida
angiotensina II + bloqueadores de los + espironolactona).
canales de calcio (i.e. Losartán +
amlodipino).

En la tabla 6 se muestra un resumen de las intervenciones según riesgo

cardiovascular.

Controles
Una vez que el paciente tenga el tratamiento instaurado y este tiene un control de
su presión arterial<140/90mmHg o según meta terapéutica (tabla 3), se realizarán
controles cada mes por un periodo de 6 meses. Por lo menos, en 4 de los 6
controles (o .?75% de los controles realizados)32, la medida de PA deberá estar
N. Reyes P dentro del rango objetivo, considerándose como paciente controlado. Conseguido
ello, los controles se realizarán cada tres meses en el establecimiento de salud
asignado tomando en cuenta la categorización de riesgo cardiovascular.
Para más detalles del esquema de tratamiento sugerido, ver los fluxogramas.
Todo paciente diagnosticado de HTA que inicia terapia farmacológica en el primer
nivel de atención deberá tener un primer control en el establecimiento de salud del
segundo nivel de atención, por médico cardiólogo o internista, para evaluar la
terapéutica y el resultado de la misma. Además, tendrán un control anual por el
médico internista del segundo nivel de atención. De la misma manera, los pacientes

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tratados en el segundo nivel de atención, tendrán un control anual por el cardiólogo

del segundo nivel (de contar con él) o del tercer nivel de atención, quien evaluará si
el paciente continuará siendo atendido en el establecimiento de salud del que fue
referido o en otro de diferente nivel de atención.
El médico internista o cardiólogo podrá referir al médico del primer nivel de atención
los pacientes hipertensos para el seguimiento y monitoreo una vez controlados, con
las indicaciones precisas respecto al tratamiento y al seguimiento.
Otra estrategia de control en el paciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto
es considerar en el tratamiento la administración de estatinas y antiagregantes
plaquetarios9.

Tabla 6. Intervenciones según riesgo cardiovascular (*) (•*)

PAS 130.139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS á 180

o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD á 110

Sin otros FR • No intervenir sobre la PA • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida
durante vados meses durante varias semanas
• Después añadir tratamiento • Después añadir tratamiento
para la PA con un objetivo para la PA con si objetivo
de <140/90 de < 140/90

1-2 FR • cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo deyit
1^^• No intervenirsobre la PA durante varias semanas durantetañassemanal-
• Después añadir tratamiento IP Después añadir tralantie
para la PA con un objetivo Pm! la PA-eón lo 9b.
de < 140/90 de ...14W90

3 FR ambias en el estilo de vida • Cambios en el estilo de a-- -éltho'd-

a intervenir sobre la PA durante varias semanas
• Después añadir [Link]ó,
para la PA con un objetivó'
de < 140/90 ^

Daño orgánico, ERC de grado 3 • Cambios en el estilo de vic osa> éiesblodevida err
o diabetes mellitus • No intervenir sobre la PA fa PAlo¿uri ratam

ECV sintomática, ERC de grado

á 4 o daño orgánicn/FR

(•) Asociada a la tabla 2.

N. Reyes P (•*) La meta en hipertensos no siempre es <140/90 mmHg, ver tabla 3.
ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión
arterial sistólica.
ERC: grado 3: 30-60 ml/min/1,73 m2; grados 4 y 5: < 30 y < 15 ml/min/1,73 ni2 respectivamente.
Fuente: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, et al. (2013). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension. European Heart Journal 34, 2159-2219.

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6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

Detallados en Anexo 2 de la presente Guía de Práctica Clínica.

6.4.4. Signos de alarma

El principal signo de alarma es que el paciente presente niveles de presión arterial
sistólica .?180 mmHg o presión arterial diastólica ?.110 mmHg, y además la
evidencia de complicaciones agudas de daño de órgano blanco como el síndrome
coronario agudo, falla cardiaca, encefalopatía hipertensiva, disección de aorta, etc..
Estos pacientes deberán ser referidos al segundo o tercer nivel de atención para
evaluación del médico especialista.

6.4.5. Criterios de alta

El control del paciente con enfermedad hipertensiva primaria debe ser constante y
permanente. No corresponde aplicar el alta en estos pacientes, ya que el objetivo es
que estén medicados y con la presión arterial controlada.

6.4.6. Pronóstico
El pronóstico está estrechamente ligado al control óptimo de la presión arterial, así
como la regresión del daño de órgano blanco.

6.5. COMPLICACIONES
Las complicaciones de los pacientes hipertensos son aquellas que dependen del
compromiso clínico o subclínico de los distintos órganos blanco como:
• Riñón: daño renal, microalbuminuria, nefropatía, insuficiencia renal.
• Cerebro: arterioesclorosis, microaneurisma, infartos lacunares silentes, trombosis
cerebral, hemorragia, embolia cerebral y demencia.
• Corazón: trombosis coronaria, infarto del miocardio, muerte súbita o pérdida del
músculo e hipertrofia ventricular izquierda
• Ojo: ruptura de pequeños capilares de la retina del ojo y puede causar ceguera

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

La atención de los pacientes diagnosticados con hipertensión arterial se realizará según
niveles de atención:
- Primer nivel de atención: hipertensos con riesgo cardiovascular bajo y moderado.
Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular alto.
- Segundo nivel de atención: hipertensos con riesgo cardiovascular alto. Hipertensos con
riesgo cardiovascular muy alto (de no contar con tercer nivel de atención). hipertensos
controlados con riesgo cardiovascular muy alto.
- Tercer nivel de atención: hipertensos con riesgo cardiovascular muy alto. Hipertensos
controlados con riesgo cardiovascular muy alto.

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6.6.1. Criterios de referencia del primer al segundo nivel

1) HTA con riesgo cardiovascular alto según la herramienta de estratificación (Tabla
2 de la presente Guía de Práctica Clínica).
2) HTA que presenta daño de órgano blanco asintomático (presión de pulso 60
mmHg, hipertrofia ventricular izquierda, incremento del grosor de intima media
carotidea, ERC con TFG entre 30 a 60 ml/min, microalbuminuria (30 a 300
mg/24h) o relación albúmina/creatinina (30-300mg/g).
3) Pacientes hipertensos con diagnóstico de diabetes mellitus.
4) Pacientes con HTA con PA k180/110 mmHg.
5) Pacientes con HTA no controlada con el uso de dos medicamentos
antihipertensivos.

6.6.2. Del segundo al tercer nivel'

1) Pacientes con riesgo cardiovascular muy alto.
2) Pacientes con emergencias hipertensivas.
3) Pacientes con hipertensión arterial refractaria o resistente a tratamiento.
4) Pacientes hipertensos con daño multiorgánico.
5) Pacientes con complicaciones vasculares agudas (síndrome coronario agudo,
insuficiencia cardiaca descompensada, desordenes cerebrovasculares, disección
de aorta, entre otros).
6) Pacientes con antecedente o diagnóstico de enfermedad cardiovascular
(enfermedad cerebrovascular isquémico, hemorrágico, isquémico transitorio;
enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio, angina, revascularización
miocárdica; insuficiencia cardiaca e incluye IC con FE conservada; enfermedad
arterial periférica sintomática, ERC con TFG<30 ml/min, proteinuria
(>300mg/24h); retinopatía avanzada: exudados, hemorragias, papiledema.

6.6.3. Criterios de contrarreferencia

En pacientes que han sido contrarreferidos desde el segundo o tercer nivel de
atención , el médico del primer o segundo nivel de atención, según corresponda,
deberá realizar los controles y monitorizar la adherencia al tratamiento instaurado
por el segundo o tercer nivel de atención, y vigilar signos de alarma o pérdida de
N. Reyes P. control de PA, así como la continuidad de los controles por el médico especialista en
el nivel del que fue contrarreferido (ver "Controles" del numeral 6.4.2.).

Siempre y cuando cuenten con tercer nivel de atención en su Red. Se puede considerar al cardiólogo del segundo nivel de
atención como equivalente al tercer nivel de atención o en su defecto al médico internista.

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6.7. FLUXOGRAMAS
Fluxograma 1. Atención de los pacientes con sospecha de enfermedad
hipertensiva

Paciente con sospecha de

enfermedad hipertensiva

Estable, asIntom ático o sin Inesmb le, sInt oriátko o con

complicaciones agudas complicacionesagudas

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN'

REFERIR

PA (mmHg) PA (mmHg) PA (mmHg)

FAS= 130 - 159 FAS = 160 - 179 PAS a 1E0
PAD= 93 -99 PAD= 100 -109 PAD a 110

stratificación del riesg'

E= a rdi ascular (R0V)

Reevaluación
en 'semana
Reeyaluación
en 2a 4 sernanas,
Referir
implementarcambios
si PA contin ua Igual
en los estilos de vi da (CEVI

Fluxograma 2. Manejo del paciente con enfermedad hipertensiva según riesgo

cardiovascular

C Contra; de PA

FAS= IAD - 159 FAS= 1E3 - 179

FAD = 90 - 99 PAD = 13.0 - 139

N. Reyes E Gajo Moderado Moderado-Alto

RCV PC" RCV

CEV por CEV CEV y CEV y

3-E meses considerar mefflamentes( — ) l'era ola cornb:nada
medicamento=

Contra; cada-) Nc FA 1140

(3 =nesesJ PAD ,90 FA: presien arterial
110!: riesgo rardicva sou ler
Sí CEJ: Cambiasen el estile de vida
Considerar rraraternia
Me d ::carientes Med canentes(-) I":t CorsiderErterap ir combinad e

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Fluxograma 3. Monoterapia

Decidan de f nídod e monoterapia utiltando u n medicamento de

ualquiergrupo(I)

ERA Sloq. Caído

Control ca da mes por 5 meses I

O

(t) Siempre acompañado de cambios en

o debo los estiios d e vid e.
175% de controles (.) Control cada 4 semaraspor S a 12
entro dem et seman as asegurando adherencia con
dosis usi al (An eles 3).
(•) De no controlar PA con 2 grupos>
referir.

iPeci entecontraladoccontrol lada 3 me=se=_ (4-) Evitar en 160 arlw.

Fluxograma 4. Combinaciones farmacológicas preferidas y aceptables para el

manejo del paciente con enfermedad hipertensiya9

BRA

;EC'' = inhíb:cleres de enz ima

co nverd dora de anlotensba BRA
Unes ccndnue: preferida bioqueadcresd e los receptores de
Línea purteada:waptatle a nei otensti a 11: B-B = 0-bloqueadores:
CCA = [Link] los canade
caldo; C = diuréticos tpo tiaz idas

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VII. ANEXOS
Anexo 1
Niveles de recomendación y grado de solidez de la recomendación contenidas en la
Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica (NT 027- MINSA/DGSP-
v.01) utilizadas en la presente Guía de Práctica Clínica.

Niveles de recomendación de acuerdo a la evidencia

I Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz

y los beneficios superan ampliamente los perjuicios).

II Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y

los beneficios superan los perjuicios).

III Ni recomendable ni desaconsejaba (al menos moderada evidencia de que la

medida es eficaz per los beneficios son muy similares a los perjuicios y no
puede justificarse una recomendación general).

IV Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz

o de que los perjuicios superan los beneficios).

V Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria y el balance entre

beneficios y perjuicios no puede ser determinado.

Grado de solidez de la recomendación

Grado de solidez Descripción

A Recomendaciones basadas directamente en un nivel de evidencia

I.

B Basadas directamente en evidencias de nivel II o extrapoladas (de

evidencias de nivel I).

C Basadas directamente en evidencia de nivel II o extrapoladas de

evidencia de niveles I y II.

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Anexo 2

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Contraindicaciones .
Clase Condiciones que favorecen su uso Reacciones adversás más comunes
Definidas Posibles
Diuréticos: Insuficiencia cardiaca congestiva, Hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis
a) Tiazidas hipertensión en los adultos mayores, Gota Embarazo hipoclorémica, hipomagnesemia, hiperglucemia,
hipertensión sistólica aislada. hiperuricemia, hiperlipemia, impotencia, reacciones
alérgicas cutáneas (cruzada a las sulfamidas)

b) De asa Insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca Hipovolemia e hipotensión, hiponatremia (menor

congestiva. riesgo que con las tiazidas), hipopotasemia,
alcalosis hipoclorémica (dosis elevadas).
c) Anti-aldosterona Insuficiencia cardíaca congestiva, post- Insuficiencia renal, Hiperpotasemia, acidosis metabólica, impotencia y
infarto de miocardio. hiperkalemia ginecomastia en varones y alteraciones
menstruales en la mujer.
Beta bloqueadores Angina de pecho, post-infarto de Asma Enfermedad vascular Bradicardia, broncoespasmo, depresión,
miocardio, insuficiencia cardiaca EPOC periférica, intolerancia empeoramiento de los síntomas de insuficiencia
congestiva (titulación creciente), BAV 2do o 3er grado a la glucosa. arterial periférica, disfunción eréctil,
embarazo, taquiarritmias. enmascaramiento de síntomas de hipoglucemia o
prolongación en la recuperación de hipoglucemia
en diabéticos.
Bloqueadores de los Pacientes ancianos, hipertensión Taquiarritmias, Edema periférico, cefalea, bochorno con particular
canales de calcio : sistólica aislada, angina de pecho, insuficiencia cardiaca frecuencia en los dihidropiridínicos. Con los no
• Dihidropiridinas enfermedad vascular periférica, congestiva. dihidropiridínicos las reacciones pueden ser
aterosclerosis carotidea, embarazo. estreñimiento, bradicardia y trastornos de
• No dihldropiridinas conducción.
Angina de pecho, aterosclerosis BAV 2do o 3er grado,
(verapamilo, diltiazen) carotidea. insuficiencia cardíaca
congestiva.
Inhibidores ECA Insuficiencia cardiaca congestiva, Embarazo, Causan tos seca no productiva en 20% de los
disfunción ventricular izquierda, post- hiperkalemia, pacientes tratados e hiperkalemia.
infarto de miocardio, nefropatia no estenosis de arteria
N. Reyes P diabética, nefropatia diabética tipo 1 y renal bilateral. Hipotensión arterial (ancianos) principalmente en
tipo 2, proteinuria pacientes con depleción de sal y volumen.
Antagonistas de los Nefropatía diabética tipo 2, Embarazo, Hiperpotasemia.
receptores de microalbuminuria diabética, proteinuria, hiperkalemia,
angiotensina II hipertrofia ventricular izquierda, tos por estenosis de arteria
(BRA) IECA. renal bilateral.

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Anexo 3
MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS ORALES CONSIDERADOS EN EL PETITORIO NACIONAL ÚNICO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES 2012

Clase Principio activo Forma Dosis usual Frecuencia

Concentración
farmacéutica (rango mg/d) diaria
Diuréticos tiazidas Hidroclorotiazida 25 mg Tab 25 — 50 1
Diuréticos de asa Furosemida 40 mg Tab 20 — 80 2
Bloqueadores de receptores
de aldosterona Espironolactona 25 mg Tab 25 — 50 1—2
50 mg
Atenolol Tab 50 — 100 1
Beta bloqueadores 100 mg
Propranolol clorhidrato 40 mg 40 —160 2
Bisoprolol fumarato Tab
5 mq 2.5 —10 1
6.25 mg
Alfa y beta bloqueadores combinados Carvedilol 12.5 mq Tab 12.5 — 50 2
25 mq
Captopril 25 mg Tab 50 — 100 3
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) 10 mg
Enalapril maleato Tab 5 — 20 1-2
20 mg
Antagonistas de los receptores de
angiotensina II Losartán potásico 50 mg Tab 50 — 100 1—2
Bloqueadores de canales de calcio no Diltiazem clorhidrato 60 mq Tab 90 — 360 2—3
dihidropiridínicos. Verapamilo 80 mg Tab 80 — 320 3
Amlodipino (como 5 mg
Bloqueadores de canales de calcio Tab 5 —10 1
besilato) 10 mg
dihidropiridínicos.
Nifedipino 30 mg Tab. lib. prol. 30 — 60 1
Agonistas centrales alfa 2 y otras
Metildopa 250 mg Tab 500 — 1000 2
drogas de acción central

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Anexo 4

Metodología para la medición de la presión arterial

a) Consideraciones previas

• Para la medición de la PA usar un tensiómetro validado el cual podrá ser de mercurio9,

aneroide o digital.

• La persona debe estar sentada y con la espalda apoyada en el respaldo de la silla, en

reposo al menos 5 minutos antes de la toma de la PA, con los pies apoyados en el piso y
toda la extremidad superior descubierta, extendida apoyada sobre una superficie fija, a la
altura del corazón. La persona no debe haber fumado o ingerido previamente café,
alcohol u otras bebidas calientes en los 30 minutos previos.

• En la primera visita se debe realizar la medición de la presión arterial en ambos brazos y

considerar aquel cuya lectura haya sido el de mayor valor el cual será el referente para
mediciones futuras.

b) Medición

• Determinar palpatoriamente la ubicación de la arteria braquial en la cara interna del

tercio distal del brazo.

• El brazalete debe ser colocado a 2cm. por encima del pliegue del codo de tal forma que
línea media del bladder coincida con la arteria braquial.

• Palpar el pulso de la arteria radial a nivel de la muñeca. Insuflar lentamente. Tomar nota
en qué valor de la presión arterial desaparece el pulso y vuelve a aparecer al desinsuflar.
El valor que coincide con ese momento será la presión arterial sistólica palpatoria
referencial.

• Desinsuflar y esperar 2 minutos.

• Colocar el estetoscopio a nivel de la arteria braquial previamente ubicada.

• Luego, insuflar rápidamente hasta 30 mmHg por encima del valor de la presión arterial
sistólica palpatoria referencial.

• Desinsuflar lentamente a una velocidad aproximada de 2 mmHg/segundo.

N. Reves P.
• Se consignará como la presión arterial sistólica (PAS) a la primera medición obtenida
luego de percibir por lo menos dos ruidos continuos (fase 1 de Korotkoff).

• Se consignará como la presión arterial diastólica (PAD) aquella que corresponde con el
último ruido audible (fase 5 de Korotkoft).

Se debe obtener al menos 2 registros en intervalos de 2 minutos y considerar el valor

promedio para emitir diagnóstico manométrico. Medir la PA al menos 3 minutos después de
ponerse de pie sobre todo en grupos poblacionales especiales como diabéticos, sospecha
de hipotensión ortostática y en adultos mayores.

g El Perú, al haber firmado en Japón el convenio de Minamata sobre el mercurio (2013), viene implementando acciones para la
eliminación del mercurio en los establecimientos de salud.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of
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23
 GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA

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24
 GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA

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25
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL MANEJO DE LA INFECCIÓN DE
TRACTO URINARIO NO COMPLICADA

GUÍA EN VERSIÓN CORTA

GPC N° 25
2019

1
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

Fiorella Molinelli Aristondo

Presidenta Ejecutiva, EsSalud

Alfredo Barredo Moyano

Gerente General, EsSalud

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN - IETSI

Patricia Pimentel Álvarez

Directora del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

Fabián Fiestas Saldarriaga

Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Víctor Suárez Moreno

Gerente de la Dirección de Investigación en Salud

Hector Miguel Garavito Farro

Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

Raúl Timaná Ruiz

Asesor del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

2
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Grupo Elaborador
- César Cruzalegui Gómez, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud
- Martín Gómez Luján, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud
- Doris Karin Acuña Cervantes, Hospital Luis Negreiros Vega, EsSalud
- Alberto Ríos Palomino, Hospital Angamos, EsSalud
- José Luis Elescano Rojas, CAP San Isidro, EsSalud
- Ulises Ortega Estacio, CAP Santa Cruz, EsSalud
- César Augusto Ugarte Gil, Consultor Independiente
- Claudia Patricia Matos Miranda, Consultora Independiente
- Raul Alonso Timaná Ruiz, Asesor del IETSI, EsSalud

Revisor Clínico
- Dr. Jesús De La Jara Cordero, Médico Internista, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
- Dr. Julio Maquera Afaray, Médico infectólogo, Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja.

Revisor Metodológico
- Jorge Huaringa Marcelo, Médico Internista e Epidemiólogo, IETSI, EsSalud

Revisor Externo
- Dra. Rosa Villanueva Carrasco, Médica de Familia, Secretaria de Acción Científica de la
Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria.

Conflicto de intereses
Los responsables de la elaboración del presente documento declaran no tener NINGÚN conflicto
de interés financiero y no financiero, con relación a los temas descritos en el presente documento.

Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud
e Investigación EsSalud de Perú.

Citación
Este documento debe ser citado como: “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación del Seguro Social del Perú. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de la Infección de
Tracto Urinaria no Complicada: Guía en Versión Corta. Lima: EsSalud; 2019”.

Agradecimientos
Al Dr. Víctor Suárez Moreno y a la Lic. Obst. Stefany Salvador por su apoyo para la realización de
la presente guía.

3
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Datos de contacto
Raúl Timaná Ruiz
Correo electrónico: [Link]@[Link] – rtimanar@[Link]
Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953

4
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Tabla de Contenido
I. FINALIDAD ................................................................................................................................ 6
II. OBJETIVOS ................................................................................................................................ 6
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN........................................................................................................... 6
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR ..................................................................... 6
a. Nombre y código de CIE-10 ................................................................................................. 6
V. CONSIDERACIONES GENERALES ............................................................................................... 6
a. DEFINICIÓN .......................................................................................................................... 6
b. FISIOPATOLOGÍA.................................................................................................................. 7
c. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ............................................................................................ 7
d. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ...................................................................................... 8
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS .............................................................................................. 9
a. DIAGNÓSTICO ...................................................................................................................... 9
Pregunta 1: En mujeres con sospecha de ITU no complicada, ¿Cuáles son los criterios para
iniciar tratamiento antibiótico?........................................................................................... 9
b. MANEJO ............................................................................................................................. 10
Pregunta 2: En las pacientes con ITU baja no complicada ¿cuál sería el mejor
antimicrobiano para iniciar el tratamiento empírico? ...................................................... 10
Pregunta 3: En las pacientes con ITU alta no complicada ¿cuál sería el mejor
antimicrobiano para iniciar el tratamiento empírico? ...................................................... 10
Pregunta 4: En las pacientes con ITU alta no complicada, ¿cuáles serían los criterios para
la hospitalización? ............................................................................................................. 11
Pregunta 5: En pacientes con ITU no complicada, ¿cuáles serían las medidas más eficaces
para prevenir la recurrencia de otro episodio de ITU? ..................................................... 11
Pregunta 6: En pacientes que han sido tratadas por una ITU no complicada, ¿cuáles serían
las medidas de seguimiento clínico? ................................................................................. 12
c. COMPLICACIONES ............................................................................................................. 12
d. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ........................................................ 12
e. FLUJOGRAMAS .................................................................................................................. 13
VII. ANEXOS................................................................................................................................... 16
Anexo N°1: Recomendaciones Claves .................................................................................... 16
Anexo N°2: Desarrollo metodológico ..................................................................................... 20
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................... 26

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL MANEJO DE LA INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO
NO COMPLICADA

VERSIÓN CORTA

I. FINALIDAD
• Contribuir a mejorar la calidad de vida y disminuir la morbilidad de las personas
con Infección de Tracto Urinario (ITU) no complicada.

II. OBJETIVOS
• Establecer recomendaciones basadas en evidencias sobre el manejo de ITU no
complicada.
• Contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad de la ITU no complicada.
• Proporcionar a los profesionales de la salud información y pautas para optimizar
el manejo antibiótico de las personas que presenten ITU no complicada.
• Contribuir a minimizar los eventos adversos y los efectos de los antibióticos en las
personas que presenten ITU no complicada.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La guía está dirigida al personal médico y no médico, que participa en la atención
multidisciplinaria del paciente con infección del tracto urinario. Las recomendaciones
serán aplicadas por médicos internistas, médicos familiares, médicos infectólogos,
médicos urólogos, médicos nefrólogos y médicos residentes de las diversas
especialidades.

Asimismo, podrá ser utilizada como referencia por estudiantes de ciencias de la salud,
otros profesionales de la salud y pacientes.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

a. Nombre y código de CIE-10

• Infección de vias urinarias, sitio no especificado (N39.0)

V. CONSIDERACIONES GENERALES

a. DEFINICIÓN
Las infecciones no complicadas del tracto urinario son las que cursan con
síntomas miccionales, habitualmente sin fiebre, y que se dan en pacientes sin
anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, ausencia de
comorbilidades (diabetes mellitus, inmunosupresion), instrumentación reciente
de la vía urinaria o infección urinaria en las semanas previas(1). La ITU puede ser,
dependiendo en su localización, cistitis aguda (o ITU baja) o pielonefritis aguda (o
ITU alta).

6
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

b. FISIOPATOLOGÍA
Las ITU suelen producirse por diversas vías (hematógena, linfática) así como por
cercania de patógenos de origen intestinal (el mas común E. coli) que suelen
colonizar la zona perineal. Para que ocurra una infección, esta debe darse por un
gran inóculo del patógeno, especialmente en pacientes sin anormalidades
fisiológicas o anatómicas (como los pacientes de ITU no complicada), ya que la
orina suele ser un medio antibacteriano (por el nivel bajo de pH, la concentración
de urea) y las vías urinarias suelen tener diversos mecanismos de defensa
inmunológico(2).
La infección suele ocurrir cuando el patógeno coloniza la uretra, para luego migrar
a la vejiga, donde si no es controlada la infección, puede seguir subiendo hasta los
riñones hasta producir potencialmente una sepsis(3). En la vegija suele producirse
la multiplicación del patógeno, con la consecuente formación de un biofilm, que
permite que el patógeno siga la colonización y pueda sobrevivir(4). Es en este
momento que las bacterias producen toxinas y proteasas, dañando al tejido y
favoreciendo el incremento de bacterias y su potencial ascenso a los riñones(5).

c. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Las ITU son una de las infecciones más frecuentes a nivel mundial, afectando
hombres y mujeres de cualquier edad, siendo las mujeres y los extremos de la vida
las poblaciones con mayor riesgo de presentar estos episodios, incluso a
repetición. Las ITU pueden presentarse con cuadros leves y moderados a severos
que pueden llevar a sepsis y potencialmente a la muerte en personas con factores
asociados a complicación (pacientes diabéticos, pacientes con
inmunodeficiencias, enfermedad renal)(5). Los agentes etiológicos son
generalmente bacterias (Gram negativos y Gram positivos) pero tambien puede
producirse por hongos. La bacteria más común para los episodios de ITU no
complicada es la Escherichia coli, seguido por Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus; en el caso de los hongos la
especie más común es la Candida spp(1, 5).
No hay muchos datos sobre vigilancia epidemiológica de ITU en la comunidad en
el Perú, sin embargo, en infecciones asociadas a la atención de salud, se ha
reportado que el 19% corresponden a ITU, donde las ITU están asociadas más al
uso de catéter(6). En cambio, sí existen reportes sobre el incremento de
resistencia antibiótica en los casos de ITU comunitaria: se encontró que había una
alta resistencia en cepas aisladas por ITU adquirida en la comunidad a
quinolonas(7-9), así como también se encontró que había resistencia por encima
del 60% a trimetropim-sulfametoxazol a nivel local(10).

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 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

d. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Las mujeres presentan con más frecuencia episodios de ITU (al menos la mitad de
las mujeres van a presentar un episodio de ITU en su vida), debido a condiciones
anatómicas que favorecen la proximidad de los patógenos de la zona anal con la
zona de la uretra (como por ejemplo E. coli)(1). Otros factores de riesgo
identificados son historia familiar, anormalidades estruturales, la manipulación de
vías urinarias (vía sonda o catéter)(5). En el caso de ITU en hombres, la práctica
de sexo anal insertivo, la no circunsición y presentar cálculos renales son factores
de riesgo para ITU(11).

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 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

INFECCIÓN DE TRATO URINARIO NO COMPLICADA: RECOMENDACIONES Y BUENAS

PRÁCTICAS CLÍNICAS

a. DIAGNÓSTICO
Pregunta 1: En mujeres con sospecha de ITU no complicada, ¿Cuáles son los criterios
para iniciar tratamiento antibiótico?
En mujeres adultas que presenten  2 síntomas de ITU baja (disuria, aumento de la
frecuencia al urinaria, urgencia para orinar, dolor o quemazón suprapúbico y tenesmo
vesical) y no presentan prurito o flujo vaginal, se considerará como una alta sospecha
de ITU baja; pero si presentan prurito o flujo vaginal, realizar examen pélvico y valorar
otros diagnósticos.
Recomendación débil a favor
Calidad de evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
En mujeres adultas que presenten < 2 síntomas de ITU baja y sin presencia de prurito
o flujo vaginal, realizar un test de nitrito en orina y si este es positivo, se considerará
como una alta sospecha de ITU baja; pero si presentan prurito o flujo vaginal, realizar
examen pélvico y valorar otros diagnósticos; si persiste la sospecha clínica se realizará
un test de nitrito en orina y si este es positivo, se considerará como una alta sospecha
de ITU baja.
Recomendación débil a favor
Calidad de evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
En mujeres adultas que tengan < 2 síntomas de ITU baja y test de nitrito negativo; se
re-evaluará a la paciente luego de 48 horas si persisten los síntomas.
Punto de buena práctica clínica
Considerar la posibilidad de ITU alta en pacientes que presenten síntomas tales como:
fiebre o dolor lumbar; ya sea que presenten o no los síntomas de ITU baja.
Punto de buena práctica clínica
En mujeres con alta sospecha ITU se sugiere realizar cultivos de orina en las siguientes
condiciones:
 Paciente con sospecha de ITU alta
 Pacientes cuyos síntomas se repiten o no se resuelven después de la finalización
del tratamiento empírico
 Que tenga síntomas de ITU y que tengan el antecedente de al menos un episodio
previo de ITU no complicada en el último año
 Que hayan recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses por cualquier
causa.

Punto de buena práctica clínica

9
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

b. MANEJO
Pregunta 2: En las pacientes con ITU baja no complicada ¿cuál sería el mejor
antimicrobiano para iniciar el tratamiento empírico?
En pacientes con alta sospecha de ITU baja no complicada, se recomienda iniciar
nitrofurantoína 100mg vía oral cada 6 horas por 5 - 7 días como tratamiento de primera
línea.
Recomendación fuerte a favor
Calidad de evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
En pacientes que sean alérgicos a nitrofurantoína o no la toleren por los efectos
adversos, se debería administrar:
- Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160mg vía oral cada 12 horas durante 5
días
- Cefalexina 500 mg vía oral cada 8 horas por 5 días
- Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 5 días
Punto de buena práctica clínica
En pacientes con ITU baja que no toleren o sean alérgicos a nitrofurantoína y tengan
además una alta probabilidad de ITU baja por bacteria BLEE (uso reciente de
antibióticos en los últimos 3 meses, hospitalización previa en los últimos 3 meses,
personal de salud, presencia de catéter urinario), considerar administrar fosfomicina
3 gramos por vía oral una sola dosis.
Punto de buena práctica clínica
Pacientes con ITU baja, en el cual los síntomas no se resuelvan luego de 48 horas, se
debe solicitar urocultivo.
Punto de buena práctica clínica

Pregunta 3: En las pacientes con ITU alta no complicada ¿cuál sería el mejor
antimicrobiano para iniciar el tratamiento empírico?
En pacientes con ITU alta no complicada se recomienda iniciar el tratamiento
antibiótico empírico en base al perfil de sensibilidad antimicrobiana local de la
institución.
Recomendación fuerte a favor
Calidad de evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
En centros que no dispongan información del perfil de sensibilidad, las pacientes con
sospecha de ITU alta no complicada y que tengan una adecuada tolerancia oral, se
sugiere iniciar tratamiento antibiótico empírico ambulatorio con alguna de las
siguientes opciones:
- Cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas por 7 días
- Cefuroxima 500mg vía oral cada 12 horas por 7 días
- Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160mg vía oral cada 12 horas durante 14 días.
- Amikacina 15 mg/kg IM cada 24horas por 7 días (dosis máxima 1.5 gr por día)
Recomendación débil a favor
Calidad de evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)

10
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Pacientes con sospecha de ITU alta no complicada y que no tengan una adecuada
tolerancia oral, deben ser hospitalizadas.
Punto de buena práctica clínica
En centros que no dispongan información del perfil de sensibilidad, las pacientes con
alta sospecha de ITU alta no complicada que tengan indicación de hospitalización, se
sugiere iniciar tratamiento antibiótico empírico con alguna de las siguientes opciones:
- Cefazolina 1g IV cada 8 horas
- Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas
- Amikacina 15 mg/kg IM cada 24horas por 7 días (dosis máxima 1.5 gr por día)
Recomendación débil a favor
Calidad de evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
En pacientes con ITU alta no complicada se recomienda no administrar
fluoroquinolonas como tratamiento empírico ambulatorio, sólo usarlas cuando el
germen causante sea sensible a este antibiótico.
Recomendación fuerte en contra
Calidad de evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
En pacientes con ITU alta no complicada, el tratamiento empírico deberá ser evaluado
luego de 72 horas y/o con el resultado del urocultivo, con el objetivo de mantener o
cambiar el tratamiento antibiótico según el resultado de sensibilidad del agente
microbiano.
Punto de buena práctica clínica
En pacientes con TFG < 50ml/kg/m2, la dosis de los antibióticos deberá ajustarse según
sea el caso.
Punto de buena práctica clínica

Pregunta 4: En las pacientes con ITU alta no complicada, ¿cuáles serían los criterios
para la hospitalización?
Las pacientes con ITU alta no complicada serán hospitalizadas si presentan alguna de
las siguientes condiciones clínicas:
a) Si no hay mejoría clínica luego de 72 horas después del inicio del antibiótico
empírico.
b) Cuando la paciente presente sospecha de sepsis (sospecha de infección más un
score de qSOFA  2 ó SIRS  2).
c) Cuando exista intolerancia oral.
Punto de buena práctica clínica

Pregunta 5: En pacientes con ITU no complicada, ¿cuáles serían las medidas más
eficaces para prevenir la recurrencia de otro episodio de ITU?
En todas las pacientes que sean tratadas por ITU no complicada, se deben explicar los
factores de riesgo de recurrencia a fin de evitarla. Estos factores son: no tomar
suficiente agua, higiene íntima excesiva y contenerse las ganas de orinar.
Punto de buena práctica clínica

11
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Si se presenta recurrencia de ITU, se debe hacer una anamnesis a profundidad y

exámenes auxiliares pertinentes, con el objetivo de identificar la causa y evitar otra
recurrencia.
Punto de buena práctica clínica

Pregunta 6: En pacientes que han sido tratadas por una ITU no complicada, ¿cuáles
serían las medidas de seguimiento clínico?
En pacientes que han terminado el tratamiento antibiótico y se encuentran
asintomáticas, no solicitar examen o cultivo de orina.
Punto de buena práctica clínica
En pacientes con ITU no complicada cuyos síntomas no mejoren en 3 días, o en aquellas
pacientes que resuelven sus síntomas, pero que reaparecen en 2 semanas; se deben
realizar cultivos de orina con pruebas de sensibilidad antimicrobiana y exámenes
auxiliares adicionales según criterio clínico.
Punto de buena práctica clínica
Las pacientes con ITU alta que fueron hospitalizadas, deben ser reevaluadas luego de
48 a 72 horas posterior al alta hospitalaria.
Punto de buena práctica clínica
Los mapas microbiológicos de cada IPRESS deberán ser difundidos de forma periódica
y actualizada, por el servicio de Microbiología o quien cumpla su función en el
establecimiento; y deben ser discutidos con el personal encargado del uso racional de
antibióticos.
Punto de buena práctica clínica

c. COMPLICACIONES
No se generaron recomendaciones con respecto a este tópico.

d. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

No se generaron recomendaciones con respecto a este tópico.

12
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

e. FLUJOGRAMAS
Diagnóstico de ITU baja

Síntomas de ITU baja:

 Disuria
 Aumento de la frecuencia urinaria
 Urgencia para orinar
 Dolor o quemazón suprapúbico
 Tenesmo vesical

≥2 síntomas <2 síntomas

Presenta síntomas de Presenta síntomas de

irritación o secreción irritación o secreción
vaginal vaginal

NO SÍ SÍ NO

Alta Sospecha de Realizar examen pélvico Realizar examen pélvico

ITU baja y valorar otros y valorar otros Prueba de Nitritos
diagnósticos diagnósticos en orina

SÍ
SÍ
Se descartaron
Se descartaron otros otros diagnósticos
diagnósticos probables y probables y
persiste la clínica persiste la clínica

+ -

Alta Sospecha Re-evaluar a las

de ITU baja 48 horas si
persisten los
síntomas

13
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Manejo de ITU baja no complicada

Paciente con alta sospecha de ITU baja

Presenta alguna de las condiciones clínicas:

 Anomalías funcionales y/o anatómicas del aparato
urinario Paciente con
 presencia de comorbilidades (diabetes mellitus, SÍ sospecha de
inmunosupresión) ITU baja
 instrumentación reciente de la vía urinaria Complicada
 infección urinaria en los 6 meses anteriores
 Pacientes gestantes
 Pacientes varones

NO

Paciente con alta sospecha de ITU baja No Complicada

Iniciar Tratamiento empírico

Iniciar tratamiento empírico:

Primera línea
 Nitrofurantoina 100 mg vía oral cada
6 horas por 5-7días.

Segunda Línea
 Sulfametoxazol + Trimetoprima
800/160mg via oral cada 12 horas
durante 5 días
 Cefalexina 500 mg cada 8 horas por
5 días
 Amoxicilina 500mg vía oral cada 8
horas por 5 días

14
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Diagnóstico y Manejo de ITU alta no complicada

Paciente con o sin síntomas de ITU baja y además

presenta:
 Fiebre
 Dolor lumbar y/o PPL (+)

Sospecha de ITU alta

Presenta alguna de las condiciones clínicas:

 Anomalías funcionales y/o anatómicas del aparato
urinario SI Sospecha de
ITU alta
 Presencia de comorbilidades (diabetes mellitus,
inmunosupresión)
complicada
 Instrumentación reciente de la vía urinaria
 Infección urinaria en los 6 meses anteriores
 Pacientes gestantes
 Pacientes varones

NO

Alta sospecha de ITU alta no complicada

Tiene adecuada tolerancia oral

SI NO

Iniciar tratamiento empírico: Hospitalizar e Iniciar tratamiento

empírico:
 Cefalexina 500mg vía oral cada
6 horas (como primera opción)  Cefazolina 1g IV c/8 h (como
 Cefuroxima 500mg vía oral primera opción)
cada 12 horas  Ceftriaxona 2g IV c/24h
 Sulfametoxazol + trimetoprima  Amikacina 15mg/kg IM cada
800/160mg vía oral cada 12 24 horas por 7 días.
horas durante 14 días

 Amikacina 15mg/kg IM cada
24 horas por 7 días.

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 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

VII. ANEXOS

Anexo N°1: Recomendaciones Claves

Calidad de
Fuerza y
Pregunta Tipo la
Enunciado dirección
N° * evidencia
**
**

Diagnóstico

En mujeres adultas que presenten  2 síntomas de

ITU baja (disuria, aumento de la frecuencia al
urinaria, urgencia para orinar, dolor o quemazón
suprapúbico y tenesmo vesical) y no presentan Débil a Muy baja
R
prurito o flujo vaginal, se considerará como una favor (⊕⊝⊝⊝)
alta sospecha de ITU baja; pero si presentan
prurito o flujo vaginal, realizar examen pélvico y
valorar otros diagnósticos.

En mujeres adultas que presenten < 2 síntomas de

ITU baja y sin presencia de prurito o flujo vaginal,
realizar un test de nitrito en orina y si este es
positivo, se considerará como una alta sospecha
de ITU baja; pero si presentan prurito o flujo Débil a Muy baja
R
vaginal, realizar examen pélvico y valorar otros favor (⊕⊝⊝⊝)
diagnósticos; si persiste la sospecha clínica se
realizará un test de nitrito en orina y si este es
positivo, se considerará como una alta sospecha
de ITU baja.
1
En mujeres adultas que tengan < 2 síntomas de ITU
baja y test de nitrito negativo; se re-evaluará a la
BPC
paciente luego de 48 horas si persisten los
síntomas.

Considerar la posibilidad de ITU alta en pacientes

que presenten síntomas tales como: fiebre o dolor
BPC
lumbar; ya sea que presenten o no los síntomas de
ITU baja.

En mujeres con alta sospecha ITU se sugiere

realizar cultivos de orina en las siguientes
condiciones:
 Paciente con sospecha de ITU alta
 Pacientes cuyos síntomas se repiten o no se BPC
resuelven después de la finalización del
tratamiento empírico
 Que tenga síntomas de ITU y que tengan el
antecedente de al menos un episodio previo
de ITU no complicada en el último año

16
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Calidad de
Fuerza y
Pregunta Tipo la
Enunciado dirección
N° * evidencia
**
**
 Que hayan recibido tratamiento antibiótico en
los últimos 3 meses por cualquier causa.

Manejo

En pacientes con alta sospecha de ITU baja no

complicada, se recomienda iniciar nitrofurantoína Fuerte a Muy baja
R
100mg vía oral cada 6 horas por 5 - 7 días como favor (⊕⊝⊝⊝)
tratamiento de primera línea.

En pacientes que sean alérgicos a nitrofurantoína

o no la toleren por los efectos adversos, se debería
administrar:
 Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160mg BPC
vía oral cada 12 horas durante 5 días
 Cefalexina 500 mg vía oral cada 8 horas por 5
días
2  Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 5 días
En pacientes con ITU baja que no toleren o sean
alérgicos a nitrofurantoína y tengan además una
alta probabilidad de ITU baja por bacteria BLEE
(uso reciente de antibióticos en los últimos 3
BPC
meses, hospitalización previa en los últimos 3
meses, personal de salud, presencia de catéter
urinario), considerar administrar fosfomicina 3
gramos por vía oral una sola dosis.

Pacientes con ITU baja, en el cual los síntomas no

se resuelvan luego de 48 horas, se debe solicitar BPC
urocultivo.

En pacientes con ITU alta no complicada se

recomienda iniciar el tratamiento antibiótico Fuerte a Muy baja
R
empírico en base al perfil de sensibilidad favor (⊕⊝⊝⊝)
3 antimicrobiana local de la institución.

En centros que no dispongan información del Débil a Muy baja

R
perfil de sensibilidad, las pacientes con sospecha favor (⊕⊝⊝⊝)

17
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Calidad de
Fuerza y
Pregunta Tipo la
Enunciado dirección
N° * evidencia
**
**
de ITU alta no complicada y que tengan una
adecuada tolerancia oral, se sugiere iniciar
tratamiento antibiótico empírico ambulatorio con
alguna de las siguientes opciones:
 Cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas por 7
días
 Cefuroxima 500mg vía oral cada 12 horas por
7 días
 Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160mg
vía oral cada 12 horas durante 14 días.
 Amikacina 15 mg/kg IM cada 24horas por 7
días (dosis máxima 1.5 gr por día)
En centros que no dispongan información del
perfil de sensibilidad, las pacientes con alta
sospecha de ITU alta no complicada que tengan
indicación de hospitalización, se sugiere iniciar
tratamiento antibiótico empírico con alguna de las Débil a Muy baja
R
siguientes opciones: favor (⊕⊝⊝⊝)
 Cefazolina 1g IV cada 8 horas
 Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas
 Amikacina 15 mg/kg IM cada 24horas por 7
días (dosis máxima 1.5 gr por día)
En pacientes con ITU alta no complicada se
recomienda no administrar fluoroquinolonas
Fuerte Muy baja
como tratamiento empírico ambulatorio, sólo R
en contra (⊕⊝⊝⊝)
usarlas cuando el germen causante sea sensible a
este antibiótico.

En pacientes con ITU alta no complicada, el

tratamiento empírico deberá ser evaluado luego
de 72 horas y/o con el resultado del urocultivo,
BPC
con el objetivo de mantener o cambiar el
tratamiento antibiótico según el resultado de
sensibilidad del agente microbiano.

En pacientes con TFG < 50ml/kg/m2, la dosis de los

BPC
antibióticos deberá ajustarse según sea el caso.

18
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Calidad de
Fuerza y
Pregunta Tipo la
Enunciado dirección
N° * evidencia
**
**

Las pacientes con ITU alta no complicada serán

hospitalizadas si presentan alguna de las
siguientes condiciones clínicas:
d) Si no hay mejoría clínica luego de 72 horas
4 después del inicio del antibiótico empírico. BPC
e) Cuando la paciente presente sospecha de
sepsis
(sospecha de infección más un score de qSOFA
 2 ó SIRS  2).
f) Cuando exista intolerancia oral.
En todas las pacientes que sean tratadas por ITU
no complicada, se deben explicar los factores de
riesgo de recurrencia a fin de evitarla. Estos BPC
factores son: no tomar suficiente agua, higiene
íntima excesiva y contenerse las ganas de orinar.
5
Si se presenta recurrencia de ITU, se debe hacer
una anamnesis a profundidad y exámenes
BPC
auxiliares pertinentes, con el objetivo de
identificar la causa y evitar otra recurrencia.

En pacientes que han terminado el tratamiento

antibiótico y se encuentran asintomáticas, no BPC
solicitar examen o cultivo de orina.

En pacientes con ITU no complicada cuyos

síntomas no mejoren en 3 días, o en aquellas
pacientes que resuelven sus síntomas, pero que
reaparecen en 2 semanas; se deben realizar BPC
cultivos de orina con pruebas de sensibilidad
antimicrobiana y exámenes auxiliares adicionales
según criterio clínico.
6
Las pacientes con ITU alta que fueron
hospitalizadas, deben ser reevaluadas luego de 48 BPC
a 72 horas posterior al alta hospitalaria.

Los mapas microbiológicos de cada IPRESS

deberán ser difundidos de forma periódica y
actualizada, por el servicio de Microbiología o
BPC
quien cumpla su función en el establecimiento; y
deben ser discutidos con el personal encargado
del uso racional de antibióticos.

* Recomendación (R) o punto de buenas prácticas clínicas (BPC)

** La fuerza, dirección y calidad de la evidencia solo se establecen para las recomendaciones, mas no para los puntos de BPC.

19
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Anexo N°2: Desarrollo metodológico

El desarrollo metodológico, así como todos puntos señalados en el Documento Técnico:
Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica, aprobado con Resolución Ministerial
141-2015-MINSA Julio 2015 y en el Manual de adopcion de guias de practica clinica basadas en
evidencia de EsSalud del 2016 se encuentran en la Versión en Extenso y sus anexos de esta GPC.
Para revisar estos documentos dirigirse a la siguiente dirección:
[Link]

a. Conformación del Grupo elaborador de guías (GEG)

La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI,
EsSalud, conformó el GEG mediante invitaciones a expertos en la metodología de
elaboración de GPC y expertos clínicos en Neumonia intrahospitalaria y Neumonia
asociada a ventilador. El GEG quedo conformado por los siguientes miembros:
 Expertos del Seguro Social de Salud
 Expertos metodólogos
 Profesionales del IETSI
b. Declaración de conflictos de intereses
Los miembros del GEG firmaron una declaración de conflictos de intereses. Los
responsables de la elaboración del presente documento declaran no tener ningún
conflicto de interés con relación a los temas descritos en el presente documento.
c. Formulación de las preguntas
Se elaboraron preguntas PICO (Población, Intervención, Comparador, Desenlace)
conjuntamente con los expertos clínicos.
El GEG desarrolló 6 preguntas clínicas:
Tabla N°1 Preguntas Clínicas

Tema Preguntas clínicas

Pregunta 1: En mujeres con sospecha de ITU no complicada, ¿Cuáles son los

Diagnóstico
criterios para iniciar tratamiento antibiótico?

Pregunta 2: En las pacientes con cistitis no complicada ¿cuál sería el mejor

antimicrobiano para iniciar el tratamiento empírico?

Pregunta 3: En las pacientes con pielonefritis no complicada ¿cuál sería el mejor

antimicrobiano para iniciar el tratamiento empírico?

Pregunta 4: En las pacientes con ITU no complicada, ¿cuáles serían los criterios
Manejo
para la hospitalización?

Pregunta 5: En pacientes con ITU no complicada, ¿cuáles serían las medidas

más eficaces para prevenir la recurrencia de otro episodio de ITU?

Pregunta 6: En pacientes que han sido tratados por una ITU no complicada,
¿cuáles serían las medidas de seguimiento clínico?

20
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Para profundizar en la estructura de las preguntas clínicas en formato PICO, ver la versión
en extenso de la guía.
d. Identificación de desenlaces
Mediante la revisión de la literatura y reuniones con el panel de expertos clínicos, se
elaboró una lista de desenlaces por pregunta clínica PICO.
Para profundizar en la calificación de los desenlaces, ver la versión en extenso de la guía.
e. Búsqueda de Evidencia
i. Búsqueda de Guías de Práctica Clínica
La búsqueda de GPC siguió los siguientes pasos, que fueron desarrollados de manera
sistemática para recolectar guías de los últimos 7 años (periodo 2011-2018). Estos pasos
fueron realizados durante enero del 2018, previamente se estableció una secuencia
estandarizada a partir del ámbito y objetivo de la guía.
Como primer paso, se buscaron GPC en los Organismos recopiladores de GPC:
 Tripdatabase
 National Guideline Clearinghouse
 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, #2)
 National Institute for Health Care Excellence
Como segundo paso, se buscó en los Organismos elaboradores de GPCs:
 Guidelines International Network (GIN)
 Clinical Practice Guidelines of the American College of Physicians (ACP)

Como tercer paso, se buscó en las Bases de datos biomédicas y otras bases:
 Pubmed-MEDLINE
 Google Scholar

Siguiendo los pasos descritos, encontramos ocho (08) GPC que cubren el tema de
infección de tracto urinario, que se aprecian en la tabla N°2.
ii. Evaluación preliminar de las Guías de Práctica Clínica
La evaluación preliminar de las GPC identificadas fue calificada en base a la búsqueda de
información de múltiples bases de datos, replicabilidad de la búsqueda de evidencia
primaria, descripción del proceso de desarrollo de la Guía, información de conformación
del grupo de autores, recomendaciones basadas en la evidencia encontrada, año de
publicación, similitud con nuestra población objetivo y por último coincidencia con
nuestro tópico de estudio. De esta manera, fueron 5 GPC que cumplieron con los
criterios de evaluación preliminar

21
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Tabla N° 2. Guías de Práctica Clínica preseleccionadas

Realizaron
revisiones
Título Año sistemáticas para
responder sus
preguntas clínicas
International clinical practice guidelines for the treatment of
acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A
2010 update by the Infectious Diseases Society of America 2011 No
and the European Society for Microbiology and Infectious
Diseases(13)
Management of suspected bacterial urinary tract infection in
2012 No
adults(14)
Diagnóstico y tratamiento de la pielonefritis aguda no
2014 No
complicada en el adulto(15)
Consensus document of the Spanish Urological Association
on the management of uncomplicated recurrent urinary 2014 No
tract infections(16)
Guía de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias no complicada en mujeres 2014 No
adquirida en la comunidad(17)
UAA-AAUS Guidelines for Urinary Tract Infections and
2016 No
Sexually Transmitted Diseases(18)
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto
2017 No
urinario(19)
The 2017 Update of the German Clinical Guideline on
Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and
2017 Si
Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in
Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention(20)
Para profundizar en la búsqueda de guías y la selección por criterios preliminares, ver la
versión en extenso de la guía.
iii. Evaluación de la Calidad Metodológica de las GPCs identificadas
Dos metodólogos procedieron a evaluar las GPC preseleccionadas en forma
independiente utilizando el instrumento AGREE-II ([Link]
ii/). Posteriormente, los metodólogos discutieron los ítems de AGREE – II con diferencias
mayores a 2 puntos en cada GPC para llegar a un consenso, y un tercer consultor
participaría cuando no hubiese acuerdo. Sólo aquellas GPC con un puntaje aprobatorio,
es decir, puntaje mayor de 60% según AGREE-II, fueron incluidas en el proceso de
adaptación. Para ello se consideró que deben cumplir las siguientes condiciones:
 Que la puntuación de la calidad sea mayor al 60% en el dominio 1 (alcance y
objetivos)
 Que la puntuación de la calidad sea mayor al 60% en el dominio 3 (rigor
metodológico)

Ninguna de las GPC tuvo la calidad requerida, por lo que la GPC fue desarrollada de novo.

22
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

iv. Búsqueda de RS publicadas como artículos científicos

Dado que ninguna GPC hallada obtuvo una un puntaje de calidad acecuado, para cada
una de las preguntas PICO planteadas en la GPC, se realizó una búsqueda sistemática de
RS que respondan la pregunta y que hayan sido publicadas como artículos científicos.
Esta búsqueda fue realizada en las bases de datos Medline y CENTRAL. Posteriormente,
se escogieron aquellas RS que hayan cumplido con los criterios de inclusión de cada
pregunta PICO. Los términos de búsqueda y las listas de RS incluidas y excluidas para
cada pregunta PICO se muestran en el Anexo N° 2.

f. Evaluación de riesgo de sesgo y calidad de la evidencia:

i. Evaluación de riesgo de sesgo
Para cada uno de los estudios primarios seleccionados, el GEG determinó si era
necesario realizar la evaluación de riesgo de sesgo. Esta evaluación fue por lo general
realizada cuando la RS seleccionada no realizó la evaluación de los estudios que incluyó,
o cuando la RS seleccionada realizó dicha evaluación pero ésta no fue de calidad o fue
hecha para varios desenlaces y esperablemente el resultado de la evaluación cambiaría
al enfocarnos en el desenlace que se estuviera evaluando (por ejemplo, el riesgo de
sesgo por no realizar el cegamiento de los evaluadores sería diferente para el desenlace
“dolor” que para el desenlace “muerte”).

Las evaluaciones realizadas para identificar el riesgo de sesgo de los estudios primarios
se muestran en el Anexo N° 3.

Las herramientas usadas para evaluar el riesgo de sesgo fueron:

 Los ECA fueron evaluados usando la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane

(21).
 Los estudios observacionales fueron evaluados usando la herramienta de
Newcastle-Ottawa (22).
 Los estudios de diagnóstico fueron evaluados usando la herramienta QUADAS-2
(23).
ii. Evaluación de la certeza de la evidencia
Para evaluar la calidad de la evidencia, se siguió la metodología GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation). La calidad de la
evidencia según esta metodología se basa en 9 aspectos: tipo de estudio, riesgo de
sesgo, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño
de efecto, relación dosis-respuesta, y efecto de confusores (los tres últimos aspectos
son evaluados en estudios observacionales) (24). Finalmente, la calidad para cada
desenlace evaluado pudo ser alta, moderada, baja, y muy baja.

23
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Significado de la fuerza y dirección de las recomendaciones

Calidad de la
Significado
evidencia
Alta
Es muy probable que el verdadero efecto sea similar al efecto estimado.
(⨁ ⨁ ⨁ ⨁ )
Es probable que futuros estudios tengan un impacto importante en
Moderada
nuestra confianza en el estimado del efecto, y es posible que cambien
(⨁ ⨁ ⨁ ◯ )
el estimado.

Es muy probable que futuros estudios tengan un impacto importante

Baja
en nuestra confianza en el estimado del efecto, y es probable que
(⨁ ⨁ ◯ ◯ )
cambien el estimado.
Muy baja
El estimado del efecto no es certero
(⨁ ◯ ◯ ◯ )

Para resumir la evaluación de la calidad de la evidencia, se usaron tablas de perfil de

evidencias para cada pregunta PICO (Anexo N° 4). Para aquellos desenlaces para los
cuales no se contó con una tabla de perfil de evidencias GRADE previa (publicada en
la RS o GPC seleccionada para dicha pregunta PICO), se elaboraron estas tablas. De
lo contrario, se evaluó si se podían usar estas tablas o se debían elaborar nuevas
tablas. Se elaboraron nuevas tablas cuando se sospechó que la tabla previa no
correspondía a nuestro contexto o presentaba inconsistencias.

En cada pregunta PICO, luego de asignar el nivel de calidad para todos sus desenlaces
de interés, se le asignó a la pregunta PICO el nivel de calidad más bajo alcanzado por
alguno de estos desenlaces.

g. Formulación de las recomendaciones y puntos de buenas prácticas clínicas

Para la formulación de las recomendaciones y puntos de buenas prácticas clínicas (BPC),
el GEG evaluó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en
reuniones periódicas.
La elaboración de las recomendaciones de la presente GPC estuvo en base a la
metodología GRADE. De acuerdo a esta metodología, las recomendaciones de las GPC se
basan en: el balance entre efectos deseables e indeseables, la calidad de la evidencia, los
valores y preferencias de los pacientes, y el uso de recursos (24). Además, para la presente
GPC se evaluó la aceptabilidad y factibilidad de las recomendaciones, con miras a su
implementación. Asimismo, en base a la metodología GRADE, se estableció la dirección (a
favor o en contra) y la fuerza (fuerte o condicional) de cada recomendación (25)

24
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Significado de fuerza y dirección de las recomendaciones

Fuerza y dirección de la
Significado
recomendación
Fuerza de la recomendación:
El GEG cree que todos o casi todos los profesionales
que revisan la evidencia disponible seguirían esta
• Recomendación fuerte
recomendación. En la formulación de la
recomendación se usa el término “se recomienda”.
El GEG cree que la mayoría de los profesionales que
revisan la evidencia disponible seguirían esta
• Recomendación condicional recomendación, pero un grupo de profesionales no la
seguiría. En la formulación de la recomendación se
usa el término “se sugiere”.
Dirección de la recomendación:
• A favor Se recomienda a favor de realizar cierta acción.
• En contra Se recomienda en contra de realizar cierta acción.

Finalmente, se establecieron puntos de BPC (enunciados que el GEG emite estos puntos
en base a su experiencia clínica), y se diseñó el flujograma que resumen las principales
recomendaciones de la GPC.
Para las preguntas que, en opinión del GEG, no pudieron ser contestadas con la evidencia
actual (debido a que la pregunta no podía responderse en base a evidencias, a que el
contexto local para esta pregunta era tan particular que la evidencia disponible no sería
útil, o a otros motivos), no se formularon recomendaciones sino puntos de BPC.

h. Validación de la Guía de Práctica Clínica

La metodología utilizada para este propósito fue, en primer lugar, exponer los objetivos y
alcances de la Guía, seguido de las preguntas y recomendaciones. En segundo lugar, se
procedió a abrir la discusión con preguntas y observaciones de los expertos, las cuales
fueron respondidas por el grupo expositor. En tercer lugar, se procedió a sintetizar las
observaciones que se consideraron puedan aportar a la Guía. La validación se realizó con
tres grupos; un grupo ampliado de expertos, un grupo de decisores, y un grupo de
pacientes.
i. Revisión externa
Para esta guía de práctica clínica, en coordinación con el grupo elaborador de la guía se
decidió que la revisión externa se llevaría a cabo convocando a los siguientes expertos:
- Dra. Rosa Villanueva Carrasco, Médica de Familia, Secretaria de Acción Científica de
la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria.
j. Actualización de la Guía
La presente Guía tiene una validez de tres años. Al acercarse el fin de ese período, se
procederá a una revisión de la literatura, luego de la cual se decidirá sobre su actualización
de acuerdo a la información nueva que se encuentre.

25
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Adhesins and Biofilm Formation in Uropathogenic Escherichia coli. mSphere.
2018;3(3).
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epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature reviews
Microbiology. 2015;13(5):269-84.
6. Quispe Z. Indicadores epidemiológicos de referencia de infecciones intrahospitalarias
- infecciones asociadas a la atención de la salud, Perú-2016. Boletín Epidemiológico
del Perú. 2017;26(13):401-4.
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Cuba F. Sensibilidad antibiótica de bacterias causantes de infecciones del tracto
urinario en un hospital general: Enero-junio del año 2008. Revista Medica Herediana.
2009;20(1):11-5.
8. Grandez-Urbina JA, Pichardo-Rodriguez R, Corrales-Acosta E, Olortegui R, Valencia C,
Pascual L, et al. SITUACIÓN DEL MAPEO MICROBIOLÓGICO DE URO CULTIVOS EN UN
HOSPITAL REFERENCIAL DE PERÚ 2013-2015. Journal of the Faculty of Medicine.
2018;18(1).
9. Montañez-Valverde RA, Montenegro-Idrogo JJ, Arenas-Significación FR, Vásquez-
Alva R, editors. Infección urinaria alta comunitaria por E. coli resistente a
ciprofloxacino: características asociadas en pacientes de un hospital nacional en
Perú. Anales de la Facultad de Medicina; 2015: UNMSM. Facultad de Medicina.
10. Fu Z, Liska D, Talan D, Chung M. Cranberry Reduces the Risk of Urinary Tract Infection
Recurrence in Otherwise Healthy Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. J
Nutr. 2017;147(12):2282-8.
11. Nicolle LE. Update in adult urinary tract infection. Current infectious disease reports.
2011;13(6):552-60.
12. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International
clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and
pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of
America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical
infectious diseases. 2011;52(5):e103-e20.
13. SIGN. SIGN 88 • Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults.
Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2012.
14. CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada en el
adulto Mexico2014 [Available from: [Link]
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15. Prieto L, Esteban M, Salinas J, Adot JM, Arlandis S, Peri L, et al. Consensus document
of the Spanish Urological Association on the management of uncomplicated
recurrent urinary tract infections. Actas Urológicas Españolas (English Edition).
2015;39(6):339-48.
16. Choe HS, Lee SJ, Yang SS, Hamasuna R, Yamamoto S, Cho YH, et al. Summary of the
UAA‐AAUS guidelines for urinary tract infections. International Journal of Urology.
2017.

26
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

17. de Cueto M, Aliaga L, Alos JI, Canut A, Los-Arcos I, Martinez JA, et al. Executive
summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the
Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC).
Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica. 2017;35(5):314-20.
18. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al.
GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation—determinants of a
recommendation's direction and strength. Journal of clinical epidemiology.
2013;66(7):726-35.
19. de Cueto M, Aliaga L, Alos JI, Canut A, Los-Arcos I, Martinez JA, et al. Executive
summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the
Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC).
Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica. 2017;35(5):314-20.
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Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy,
Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult
Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urologia internationalis. 2018;100(3):271-
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21. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane
Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj.
2011;343:d5928.
22. Wells G, Shea B, O’connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-
Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-
analyses. Ottawa (ON): Ottawa Hospital Research Institute; 2009. Available in March.
2016.
23. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-
2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Annals of
internal medicine. 2011;155(8):529-36.
24. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al.
GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation—determinants of a
recommendation's direction and strength. Journal of clinical epidemiology.
2013;66(7):726-35.
25. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE
guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and
presentation of recommendations. Journal of clinical epidemiology. 2013;66(7):719-
25

Para revisar la bibliografía completa dirigirse al documento en extenso de esta guía.

27
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LUMBALGIA

GUÍA EN VERSIÓN CORTA

GPC N°2
Diciembre 2016
 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

SEGURO SOCIAL DE SALUD ESSALUD

Gabriel del Castillo Mory

Presidente Ejecutivo, EsSalud

Manuel Roberto De la Flor Matos

Gerente General, EsSalud

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN

Víctor Dongo Zegarra

Director del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

Patricia Pimentel Álvarez

Asesora de la Dirección del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

Fabián Fiestas Saldarriaga

Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Lely Solari Zerpa

Gerente de la Dirección de Investigación en Salud

Víctor Suarez Moreno

Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

Raúl Timaná Ruiz

Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

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Grupo elaborador

- Víctor Suárez Moreno, IETSI.

- Raúl Timaná Ruiz, IETSI.
- Ricardo Carpio Guzmán, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud.
- José Chávez Corrales, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud.
- Nives Santayana Calizaya, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud.
- Jaime Collins Camones, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud.
- Jesús Robles Recalde, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud.
- Adrián V. Hernández, Consultor Metodológico.
- Alejandro Piscoya Rivera, Consultor Metodológico.

Revisión

- Prof. Eduardo Collantes-Estévez, Profesor de Medicina de la Universidad de Córdova, Jefe

del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario “Reina Sofía”, Córdova, España.

Conflicto de intereses
Los responsables de la elaboración del presente documento declaran no tener ningún conflicto
de interés con relación a los temas descritos en el mismo.

Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en
Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, de Perú.

Guía de Práctica Clínica

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención
sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas
a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica.

Citación
Este documento debe ser citado como: IETSI. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de Lumbalgia. Guía en Versión Corta GPC N°2. Perú, Diciembre 2016.

Agradecimientos
Sra. Rosario Torres Salas

Datos de contacto

Victor Suárez Moreno. Correo electrónico: [Link]@[Link]. Teléfono: +511-

2656000, Anexo 2349.

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Tabla de contenido

I. Finalidad ................................................................................................................. 5
II. Objetivos................................................................................................................. 5
III. Ámbito de aplicación ............................................................................................... 5
IV. Proceso o procedimiento a estandarizar ................................................................... 5
V. Consideraciones Generales ...................................................................................... 5
5.1. Definición ........................................................................................................................ 5
5.2. Etiología .......................................................................................................................... 6
5.3. Fisiopatología .................................................................................................................. 6
5.4. Aspectos epidemiológicos .............................................................................................. 6
5.5. Factores de riesgo asociado ............................................................................................ 6
VI. Consideraciones Específicas ..................................................................................... 6
6.1. Cuadro clínico ................................................................................................................. 6
6.2. Diagnóstico ..................................................................................................................... 7
6.3. Exámenes auxiliares ........................................................................................................ 7
6.4. Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva .......................................... 7
6.5. Complicaciones ............................................................................................................... 9
6.6. Criterios de referencia y contrareferencia...................................................................... 9
6.7. Flujogramas................................................................................................................... 10
VII. Anexos .................................................................................................................. 12
VIII. Referencias bibliográficas ..................................................................................... 19

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LUMBALGIA

I. FINALIDAD

- Contribuir a la reducción de la morbilidad de la persona con lumbalgia.

II. OBJETIVOS

- Contribuir a mejorar la capacidad funcional y calidad de vida de la persona con lumbalgia

aguda y subaguda.
- Optimizar el manejo integral de la persona con lumbalgia mediante recomendaciones
basadas en la mejor evidencia científica disponible y adecuada al contexto nacional.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Guía es aplicable a los pacientes adultos con lumbalgia inespecífica aguda y
subaguda. La Guía aborda el diagnóstico y tratamiento farmacológico y no farmacológico.

La Guía está dirigida a los profesionales de la salud que participan de los equipos
multidisciplinarios de manejo de pacientes con lumbalgia, incluyendo médicos de atención
primaria, internistas, reumatólogos, traumatólogos, emergencistas, y especialistas en
terapia física y rehabilitación en todos los niveles de atención de EsSalud.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Diagnóstico y tratamiento de lumbalgia inespecífica aguda y subaguda

4.1. Nombre y código de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ma. Versión

(CIE 10)

- Lumbago (M54.5)

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1. DEFINICIÓN

Se define lumbalgia como dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las
últimas costillas y el pliegue inferior glúteo, con o sin irradiación a una o ambas
extremidades inferiores, sin que ésta deba ser considerada de origen radicular.
(Recomendación condicional a favor)

Según el tiempo de duración del dolor, la lumbalgia se clasifica en:

- Aguda: Dolor de menos de 6 semanas.

- Subaguda: Dolor de 6-12 semanas.
- Crónica: Más de 12 semanas con dolor.

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- Recurrente: Lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos

de dolor lumbar en una localización similar, con períodos libres de síntomas
de tres meses.

5.2. ETIOLOGÍA

La gran mayoría de pacientes vistos en atención primaria (>85%) tiene dolor lumbar
inespecífico, es decir, que el paciente tiene dolor en ausencia de una condición
subyacente específica que pueda ser realmente identificada. Muchos de estos
pacientes pueden tener dolor músculo-esquelético y la mayoría mejora en pocas
semanas. (3)

5.3. FISIOPATOLOGÍA

Dado que se trata de un dolor inespecífico, no se conoce una fisiopatología específica.

5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La prevalencia de la lumbalgia se ha estimado en diferentes encuestas. Una revisión

sistemática de 2012 estimó que la prevalencia puntual global de lumbalgia que limita
la actividad por más de un día fue de 12%, y la prevalencia a un mes fue de 23%. (4)

5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1. Medio Ambiente: No conocidos

5.5.2. Estilos de Vida:
 Obesidad
 Tabaco
 Actividad en el trabajo
 Actividad deportiva
 Inactividad física
5.5.3. Factores hereditarios: No conocidos

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1. CUADRO CLÍNICO

6.1.1. Signos y Síntomas

Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad mayor a 50 años, antecedentes

de neoplasia, síndrome constitucional sin mejoría con tratamientos habituales,
dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis,
toma de corticoides y síndrome de cauda equina. (Recomendación condicional
a favor)

6.1.2. Interacción cronológica

No aplica

6.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías

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No aplica

6.2. DIAGNÓSTICO

6.2.1. Criterios de Diagnóstico

No se sugiere la realización de pruebas de laboratorio o imagen (radiografía,

tomografía, resonancia) en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo sin
signos de alarma. (Recomendación condicional en contra)

6.2.2. Diagnóstico diferencial

Ante la presencia de signos de alarma (6.4.4) debe referirse al paciente para

descartar otras patologías.

6.3. EXÁMENES AUXILIARES

6.3.1. De Patología Clínica

No se recomiendan.

6.3.2. De Imágenes

No se recomiendan.

6.3.3. De Exámenes especializados complementarios

No se recomiendan.

6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1. Medidas generales y preventivas

No aplica

6.4.2. Terapéutica

Recomendaciones de tratamiento no farmacológico:

No se sugiere reposo en cama en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo.

(Recomendación condicional en contra)

Se sugiere en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo continuar con la

actividad física y mantener las actividades de la vida diaria, incluyendo la
actividad laboral, tanto como sea posible. (Recomendación condicional a favor)

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No se sugiere implementar programas de escuela de espalda para pacientes con

lumbalgia aguda y subaguda. (Recomendación condicional en contra)

Se recomienda la terapia manual de manipulación y movilización de tejidos

blandos brindada por un médico rehabilitador o terapista físico en un servicio
de rehabilitación para el manejo de lumbalgia aguda y subaguda, de acuerdo a
disponibilidad de servicio. (Recomendación fuerte a favor)

No se sugiere usar los soportes lumbares (fajas o corsés) para el manejo de

lumbalgia aguda y subaguda. (Recomendación condicional en contra)

Recomendaciones de tratamiento farmacológico:

No se recomienda la utilización de paracetamol - independientemente de la

dosis como monoterapia - de primera elección en el tratamiento de la lumbalgia
aguda y subaguda. (Recomendación fuerte en contra)

Se sugiere AINEs como tratamiento de primera línea de la lumbalgia aguda y

subaguda. (Recomendación condicional a favor)

Se sugiere agregar un relajante muscular si el dolor lumbar agudo y subagudo

persiste tras iniciar el tratamiento con AINE. (Recomendación condicional a
favor)

Se sugiere el uso de un opiáceo débil (tramadol, codeína) si la lumbalgia aguda

y subaguda persiste tras iniciar el tratamiento con AINE y relajante muscular.
(Recomendación condicional a favor)

6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

Si bien los AINE son efectivos en el tratamiento de lumbalgia, existe un riesgo

potencial de hemorragia digestiva y daño cardiovascular que deben tomarse en
cuenta, de acuerdo a las características de los pacientes.

El principal efecto adverso de los relajantes musculares es la sedación y mareos

que están en relación a sus efectos sobre el sistema nervioso central y su
actividad anticolinérgica, especialmente en pacientes ancianos.

Los efectos adversos de los opiáceos incluyen sedación, confusión, náusea y

estreñimiento. Adicionalmente, debe tenerse en cuenta el abuso y la adicción
con el uso recurrente.

6.4.4. Signos de alarma

- Antecedentes de neoplasia
- Edad mayor a 50 años
- Síndrome constitucional sin mejoría
- Dolor en reposo
- Fiebre
- Inmunosupresión

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- Traumatismo previo
- Osteoporosis
- Uso de corticoides
- Síndrome de cauda equina

6.4.5. Criterios de Alta

El paciente con lumbalgia es dado de alta cuando los síntomas y la funcionalidad

mejoran y permiten un desempeño adecuado.

6.4.6. Pronóstico

El paciente con lumbalgia tiene buen pronóstico.

6.5. COMPLICACIONES

 No aplica

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Se debe referir a un centro especializado a los pacientes con lumbalgia que presenten
signos de alarma.

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6.7. FLUJOGRAMAS

Diagnóstico de paciente con lumbalgia

Pacientes con
Lumbalgia Aguda o
Subaguda

Si No
Presenta
Signos de
Alarma

Manejo del dolor y Manejo del dolor

referencia a No realizar exámenes
Especialista de imágenes

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Tratamiento de paciente con lumbalgia

Manejo del
Dolor

Tratamiento
con AINES

Si No
Alivio del
Dolor?

Alta con Indicaciones

Manipulación y
Medidas no
movilización de partes
Farmacológicas
blandas más Relajantes
 Estar Activo
Musculares
 No reposo en cama
 No usar faja ni
corses
Si
Alivio del
Dolor?

No

Iniciar tratamiento con

opiáceos débiles

Si
Alivio del
Dolor?

No

Reevalúe Signos de
alarma

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VII. ANEXOS

Anexo N°1: Recomendaciones Claves para el diagnóstico y tratamiento de lumbalgia

Recomendaciones Fuerza y dirección

de la
recomendación
Criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de lumbalgia
Se define lumbalgia como dolor o malestar localizado entre el borde
inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior glúteo, con o sin
irradiación a una o ambas extremidades inferiores, sin que ésta deba
ser considerada de origen radicular.

Según el tiempo de duración del dolor, la lumbalgia se clasifica en:

1. Aguda: Dolor de menos de 6 semanas. Recomendación
2. Subaguda: Dolor de 6-12 semanas. condicional a favor
3. Crónica: Más de 12 semanas con dolor.
4. Recurrente: Lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios
previos de dolor lumbar en una localización similar, con períodos
libres de síntomas de tres meses.

Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad mayor a 50 años,

antecedentes de neoplasia, síndrome consuntivo sin mejoría con
tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunosupresión, Recomendación
traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de condicional a favor
cauda equina.

No se sugiere la realización de pruebas de laboratorio o imagen

Recomendación
(radiografía, tomografía, resonancia) en pacientes con dolor lumbar condicional en
agudo o subagudo sin signos de alarma. contra

Tratamiento no farmacológico

No se sugiere reposo en cama en pacientes con dolor lumbar agudo o

Recomendación
subagudo. condicional en
contra

Se sugiere en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo continuar

Recomendación
con la actividad física y mantener las actividades de la vida diaria,
condicional a favor
incluyendo la actividad laboral, tanto como sea posible.

Recomendación
No se sugiere implementar programas de escuela de espalda para
condicional en
pacientes con lumbalgia aguda y subaguda.
contra

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Recomendaciones Fuerza y dirección

de la
recomendación
Se recomienda la terapia manual de manipulación y movilización de
tejidos blandos brindada por un médico rehabilitador o terapista físico Recomendación
en un servicio de rehabilitación para el manejo de lumbalgia aguda y fuerte a favor
subaguda, de acuerdo a disponibilidad del servicio.

No se sugiere usar los soportes lumbares (fajas o corsés) para el Recomendación

manejo de lumbalgia aguda y subaguda. condicional en
contra

Tratamiento farmacológico

No se recomienda la utilización de paracetamol, independientemente

de la dosis, como monoterapia de primera elección en el tratamiento Recomendación
de la lumbalgia aguda y subaguda. fuerte en contra

Se sugiere AINEs como tratamiento de primera línea de la lumbalgia

Recomendación
aguda y subaguda. condicional a favor

Se sugiere agregar un relajante muscular si el dolor lumbar agudo y

Recomendación
subagudo persiste tras iniciar el tratamiento con AINE. condicional a favor

Se sugiere el uso de un opiáceo débil (tramadol, codeína) si la

lumbalgia aguda y subaguda persiste tras iniciar el tratamiento con Recomendación
AINE y relajante muscular. condicional a favor

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Anexo N°2: Desarrollo metodológico

El desarrollo metodológico, la síntesis de la evidencia, así como todos los puntos señalados en
el Documento Técnico: Metodología para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica, aprobado
con Resolución Ministerial 414-2015/MINSA, se encuentran en la versión en extenso y sus
anexos de esta Guía. Para revisar estos documentos, dirigirse a la siguiente dirección electrónica:
[Link]

A. Conformación del Grupo elaborador de guías (GEG)

La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI,

EsSalud, conformó el GEG mediante invitaciones a expertos en la metodología de
elaboración de GPC y expertos clínicos en Lumbalgia. El GEG quedo conformado por los
siguientes miembros:

- Expertos del Seguro Social de Salud

- Expertos Metodólogos
- Profesionales del IETSI

B. Declaración de conflictos de intereses

Los miembros del GEG firmaron una declaración de conflictos de intereses. Los
responsables de la elaboración del presente documento declaran no tener ningún
conflicto de interés con relación a los temas descritos en el presente documento.

C. Formulación de preguntas clínicas

Se elaboraron preguntas PICO (Población, Intervención, Comparador, Desenlace)

conjuntamente con los expertos clínicos.

El GEG desarrolló 11 preguntas clínicas:

Tabla N° 1: Preguntas Clínicas para la Guía
N° Preguntas
Pregunta 1 ¿Cuál es el diagnóstico y la clasificación de lumbalgia?

Pregunta 2 ¿Cuáles son los criterios (signos de alarma) para derivar a

atención especializada al paciente adulto con lumbalgia?

Pregunta 3 ¿Cuáles son los estudios de laboratorio e imagen que deben

solicitarse ante un paciente adulto con lumbalgia agudo?

Pregunta 4 ¿Es eficaz el reposo en cama como tratamiento de lumbalgia?

(considerar la clasificación)

Pregunta 5 ¿Es eficaz el estar activo como tratamiento de lumbalgia?

Pregunta 6 ¿Es eficaz la escuela de espalda como tratamiento de lumbalgia?

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N° Preguntas
Pregunta 7 ¿Son las fajas/corsés eficaces en el tratamiento de lumbalgia
aguda inespecífica?

Pregunta 8 ¿Es eficaz el paracetamol en el tratamiento de lumbalgia?

Pregunta 9 ¿Es eficaz el AINE en el tratamiento de lumbalgia?

Pregunta 10 ¿Es eficaz el relajante muscular en el tratamiento de lumbalgia?

Pregunta 11 ¿Es eficaz el opiáceo en el tratamiento de lumbalgia?

Para profundizar en la estructura de las preguntas clínicas en formato PICO, ver la

versión en extenso de la guía.

D. Búsqueda y selección de Guías de Práctica Clínica

Para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica se estableció una secuencia estandarizada

a partir del ámbito y objetivo de la Guía. Se utilizaron los términos términos “low back
pain” y “non-specific low back pain” en los siguientes buscadores de Guías de Práctica
Clínica:

- Tripdatabase
- National Guideline Clearinghouse
- New Zealand Clinical Guidelines Group
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
- National Institute for Health Care Excellence (NICE)

Como segundo paso, se hicieron búsquedas en Google y Google Scholar con los términos
“low back pain” y “clinical practice guidelines”. Como tercer paso, se realizaron
búsquedas usando los mismos términos en las páginas de la Guidelines International
Network (GIN), Clinical Practice Guidelines of the American College of Physicians (ACP),
Pubmed-medline, EMBASE, Scopus, the Web of Science y la biblioteca Cochrane.
Finalmente, como cuarto paso, los expertos clínicos del grupo fueron consultados acerca
de GPC no publicadas.

Siguiendo los 4 pasos encontramos 34 GPC de lumbalgia. Cuatro de ellas (una de ellas
publicada en dos documentos) solamente se enfocaron en lumbalgia crónica y fueron
excluidas. De las 30 GPC restantes: 7 tuvieron una antigüedad mayor a 10 años y 23
fueron publicadas en los últimos 10 años (Referencias en la versión extensa).

Los dos consultores procedieron a evaluar las GPC escogidas en forma independiente
utilizando el instrumento AGREE-II ([Link]
Luego de la discusión final, se calcularon los promedios de los dominios de cada Guía
según lo descrito en la normativa del MINSA, y se obtuvo como resultado final que 6
Guías alcanzaron más del 60% en el promedio de los dominios: NICE 2009 (5), APS 2009
(6), ICSI 2012 (7), Alemania 2010 (8), México 2009 (9), y País Vasco 2007. (2)

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Para profundizar en la estructura de la evaluación de las Guías ver la versión en extenso

de la Guía.

E. Actualización de la búsqueda por pregunta clínica

Luego de la selección de las Guías, se procedió a la evaluación de las estrategias de

búsqueda por pregunta. Aquellas preguntas cuyas estrategias de búsqueda fueron
juzgadas adecuadas o insuficientes de acuerdo al Anexo N°12 de la Guía Metodológica
del MINSA 2015 (1), fueron escogidas para la actualización de la evidencia.

La actualización de las búsquedas se realizó para todas las preguntas, ya que

presentaron estrategias de búsqueda insuficientes en la evaluación. Las estrategias de
búsqueda por pregunta están disponibles en los anexos de la versión en extenso de la
Guía.

Para la evaluación de la calidad de la evidencia seguimos la metodología GRADE (Grading

of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). La calidad de la
evidencia de la información de los ensayos controlados aleatorizados se basa en 5
puntos: riesgo de sesgo, inconsistencia de los resultados, evidencia no directa,
imprecisión y sesgo de publicación (10). Se asume que un ensayo controlado
aleatorizado tiene una calidad de evidencia alta y que disminuye por cada punto
inadecuado a intermedia, baja o muy baja. Los estudios observacionales son de baja
calidad y sólo pueden aumentar si es que presentan dos características: si los efectos
son grandes y si se observa una clara relación dosis respuesta.

Para profundizar en la actualización de la búsqueda, ver la versión en extenso y sus

anexos de la Guía.

F. Formulación de las Recomendaciones

Las recomendaciones se formularon en base a las recomendaciones de las Guías que

contestaron cada pregunta. Luego fueron evaluadas en reuniones sucesivas por el GEG
y modificadas de acuerdo a sus opiniones y a la evidencia proporcionada. Se adicionaron
artículos de acuerdo a las diferentes opiniones vertidas y se modificaron cuando hubo
evidencia suficiente disponible.

De acuerdo a la metodología GRADE, las recomendaciones de las GPC se basan en la

calidad de la evidencia, balance entre efectos deseables e indeseables, costes y uso de
recursos, y valores y preferencias de los pacientes (11).

Tabla N° 2: Significado de recomendaciones según GRADE

Fuerza y dirección Significado
de la
recomendación
Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente
sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE RECOMIENDA HACERLO

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Fuerza y dirección Significado

de la
recomendación
Condicional a favor Las consecuencias deseables probablemente
sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE SUGIERE HACERLO
Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente
sobrepasan las consecuencias deseables.
SE RECOMIENDA NO HACERLO
Condicional en Las consecuencias indeseables probablemente
contra sobrepasan las consecuencias deseables.
SE SUGIERE NO HACERLO
Punto de Buena Práctica recomendada, basada en la
Práctica experiencia clínica del GEG.

G. Validación

La metodología utilizada para este propósito fue, en primer lugar, exponer los objetivos
y alcances de la Guía, seguido de las preguntas y recomendaciones. En segundo lugar,
se procedió a abrir la discusión con preguntas y observaciones de los expertos, las cuales
fueron respondidas por el grupo expositor. En tercer lugar, se procedió a sintetizar las
observaciones que se consideraron puedan aportar a la Guía. La validación se realizó con
tres grupos; un grupo ampliado de expertos, los pacientes y los decisores.

H. Revisión externa

La revisión externa se llevó a cabo convocando al Dr. Eduardo Collantes-Estévez,

Profesor de Medicina de la Universidad de Córdova, que es Jefe del Servicio de
Reumatología del Hospital Universitario “Reina Sofía”, Córdova, España, para que revise
el documento completo y brinde sus sugerencias.

I. Actualización de la Guía

La presente Guía tiene una validez de dos años. Al acercarse el fin de ese período, se
procederá a una revisión de la literatura, luego de la cual se decidirá sobre su
actualización de acuerdo a la información nueva que se encuentre.

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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministerio de Salud del Perú. Documento Técnico: Metodología para la Elaboración

de Guías de Práctica Clínica. Resolución Ministerial 414-2015-MINSA. Julio 2015.
2. Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G., Caso
Martinez J., Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ., Mártinez
Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica
Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.
3. Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice
for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern
Med 2011; 154:181.
4. Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A systematic review of the global prevalence of
low back pain. Arthritis Rheum 2012; 64:2028.
5. Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G , Cotterell M, Hill D, Browne
N, Buchanan E, Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M, Greenough,C, Griffiths
M, Halliday-Bell J, Hettinga D, Vogel S, Walsh D. Low Back Pain: early management
of persistent non-specific low back pain. London, 2009: National Collaborating
Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners.
6. Chou R, Loeser JD, Owens DK, et al. Interventional Therapies, Surgery, and
Interdisciplinary Rehabilitation for Low Back Pain An Evidence-Based Clinical
Practice Guideline From the American Pain Society. Spine 2009;34:1066-77.
7. Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C,
Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute for Clinical Systems
Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. Updated November 2012.
8. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV),
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz – Kurzfassung, 1. Auflage.
Version 5. 2010 zuletzt verändert: Oktober 2015. Available from:
[Link] [cited: 21.12.2015]; DOI:
10.6101/AZQ/000251
9. Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer
nivel de atención. México: Secretaría de Salud. 2009.
10. Higgins JPT, Altman DG, Gotzsche PC, Juni P, Oxman AD, Savovic J, et al. The
Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ
2011;343:d5928.
11. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al.
GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a
recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol 2013; 66: 726-35.

*Ver lista completa de referencias bibliográficas en la versión en extenso de esta Guía.

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