Hematología

En la sangre existe una célula madre pluripotencial que después se

diferencia en una célula madre mieloide de la cual derivan los rojos, las
plaquetas y una parte de los blancos específicamente la serie que tiene
gránulos. Y la serie Linfoide entonces la proliferación de la célula va
producir el linfoblasto y va producir las leucemias linfoides y la
proliferación de la célula mieloide va producir leucemia mieloides.
Patogenésis

 Hematopoyesis aberrante
Por cambios genéticos y epigenericos en las células precursoras
hematopoyéticas>> crean un clon de células anormales que son capaces
de proliferar>> pero no pueden diferenciarse en células
hematopoyéticas maduras
Definición
 Es una enfermedad neoplásica, originada de una célula hematopoyéticas
multipotencial, con proliferación clonal anormal de células blástulas en
la MO (estirpe mieloide)
Leucemia mieloide aguda
» La leucemia mieloide aguda (LMA) es una enfermedad neoplásica
caracterizada por la infiltración de la sangre, médula ósea y otros tejidos por la
proliferación de células clonales no diferenciadas del sistema hematopoyético.
•Su incidencia ajustada según la edad es mayor en varones que en mujeres.
•La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 67 años.
•En el desarrollo de la LMA interviene la herencia, la radiación, las exposiciones
químicas o laborales de otros tipos y los fármacos.
• Herencia
• La trisomía 21 propia del síndrome de Down, se relacionan con incremento de
la incidencia de LMA. También la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom y
la ataxia-telangiectasia.
• Radiación
• La radiación en dosis altas (bombardeos atómicos en Japón o los accidentes de
reactores nucleares), incrementan el riesgo de leucemia mieloide, mismo que
alcanza su máximo entre cinco y siete años después de la exposición.
• La radiación terapéutica parece aumentar poco el riesgo de LMA, pero puede
elevarlo en personas que también se exponen a compuestos alquilantes.
• Exposiciones químicas y de otros tipos
• La exposición al benceno se relaciona con aumento de la incidencia de LMA.
•El tabaquismo y la exposición a los productos del petróleo, la pintura, los
líquidos para embalsamamiento, el óxido de etileno, los herbicidas y los
pesticidas, también se asocian a un riesgo más alto.
• Fármacos
• Los fármacos anticancerosos son la causa principal de LMA relacionada
con tratamientos médicos
• Las leucemias vinculadas con compuestos alquilantes ocurren cerca de cuatro a
seis años después de la exposición.
•El cloranfenicol, fenilbutazona y,con menor frecuencia, la cloroquina y
metoxipsoraleno pueden causar insuficiencia medular que evoluciona a AML.
Clasificación de LMA
1. OMS 20% blastos
2. FAB 30% blastos
 La clasificación de la OMS utiliza criterios clínicos, morfológicos y
citogenéticos o moleculares para identificar los subtipos de LMA.
Inmunofenotipo y relevancia para la clasificación de la OMS.
•El inmunofenotipo de las células leucémicas humanas puede estudiarse
con citometría de flujo.
• Si bien la citometría de flujo es útil, se usa de manera generalizada y, en
algunos casos, es esencial para el diagnóstico de AML, sirve de apoyo
sólo para definir los distintos subtipos de AML, según la clasificación de
la OMS.
Clasificación Francesa-Americana-Británica (FAB)C
MO: leucemia con diferenciación mínima
M1: leucemia mieloblástica sin maduración
M2: leucemia mieloblástica con maduración
M3: leucemia promielocítica hipergranular( este le gusta preguntar)
M4: leucemia mielomonocítica
M4Eo: variante: incremento anómalo de eosinófilos en médula ósea
M5: leucemia monocitica
M6: eritroleucemia (enfermedad de DiGuglielmo)
M7: leucemia megacarioblástica
*Le gusta preguntar, cuál es la mutación molecular que está asociada con un mal

pronóstico y es el FLT3-ITD
Factores pronósticos
•Además de las alteraciones citogenéticas y moleculares, hay varios factores más
relacionados con el resultado en la LMA.
•La edad avanzada se relaciona con un peor pronóstico, no sólo porque
influye en la capacidad para sobrevivir al tratamiento de
inducción por las enfermedades concomitantes, sino también porque con cada
decenio de edad, un porcentaje más alto de pacientes tiene una enfermedad con
mayor resistencia intrínseca.
• La LMA que aparece después del tratamiento con compuestos citotóxicos para
otras neoplasias malignas casi siempre es difícil de tratar con éxito.
• Otros factores que tienen una relación independiente con un un peor resultado
son un estado de desempeño bajo que influye en capacidad para sobrevivir al
tratamiento de inducción respuesta terapéutica, Y un recuento leucocitia
respuesta que en algunas series se considera como factor pronóstico adverso para
alcanzar la RC.
•Entre los pacientes con hiperleucocitosis (>100 000/uL), la hemorragia
temprana del SNC y la leucostasis pulmonar contribuyen al mal resultado del
tratamiento inicial.
•El logro de la RC se relaciona con mejor pronóstico y supervivencia más
prolongada.
•La CR (remisión) se define después de examinar la sangre y la médula ósea.
•El recuento de neutrófilos sanguíneos debe ser ≥1.000 /uL y la de
plaquetas, ≥100.000 / uL.
•La concentración de hemoglobina no se considera para determinar la RC.
•No debe haber blastocitos circulantes. ( Tener 1% de blastos significa que no
está en remisión y hay que hacer una inducción)
•La médula ósea debe contener <5% de blastocitos y no debe haber bastones de
Auer, tampoco leucemia extramedular.
• Los hallazgos cromosómicos en el momento del diagnóstico constituyen en la
actualidad el factor pronóstico independiente más importante.
•En los pacientes que alcanzan la remisión completa tras un ciclo de inducción,
ésta tiene duración mayor que que en quienes necesitan ciclos múltiples.
Sintomas (trascendental)
•Casi siempre se presentan con síntomas inespecíficos que inician de forma
gradual o abrupta..
• Casi la mitad refiere sintomatología con duración de = o <3 meses antes de que
se establezca el diagnóstico
de leucemia.
•La mitad de los individuos menciona la fatiga como
primer síntoma.
•La anorexia y la pérdida de peso son frecuentes.
•La fiebre con o sin infección identificable constituye el síntoma inicial en cerca
del 10% de los pacientes. ( por qué hay leucopenia)
•En 5% se observan signos de hemostasia anormal (hemorragia, equimosis).
•En ocasiones, el síntoma de presentación lo constituyen dolor óseo,
linfadenopatía, tos inespecífica, cefalea o diaforesis.
Muy pocas veces, los individuos se presentan
con síntomas secundarios a un sarcoma mieloide, que es una tumoración
conformada por blastos mieloides que se desarrolla en sitios anatómicos
distintos a la médula ósea.
•Los sitios afectados son con más frecuencia piel, ganglios linfáticos, tubo
digestivo, tejidos blandos y testículos.
Hallazgos físicos
•Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía, hipersensibilidad a la
palpación del esternón, y datos de infección y hemorragia, se detectan con
frecuencia en el momento del diagnóstico.
•En 15% de los individuos se detectan hemorragias retinianas.
•La infiltración del tejido gingival, la piel, los tejidos blandos o las meninges por
blastos leucémicos en el momento del diagnóstico es característica de subtipos
monocíticos, y de personas con anomalías cromosómicas del 11q23.
Hallazgos hematológicos
•Suele haber anemia en el momento del diagnóstico, y puede ser intensa.
Normocítica normocrómica.
• La mediana del recuento leucocítico en el momento de la presentación se ubica
en torno a 15.000 células /uL.
•Entre 25 y 40% de los individuos presenta recuentos <5.000 células /ul,, y 20%
muestra > 100.000 células /ul.
•La morfología de la célula maligna varía entre los distintos
subgrupos.
• Los gránulos anormales en forma de bastón que se denominan cuerpos de
Auer no se identifican en todos los casos, pero cuando existen es casi certero un
linaje mieloide.
•En el momento del diagnóstico se observan recuentos plaquetarios <100.000
plaquetas / uL en alrededor del 75% de los individuos, y cerca del 25% tiene
recuentos <25.000 plaquetas /uL.
Tratamiento
•El tratamiento del paciente con diagnóstico reciente de LMA suele dividirse en
dos fases, la de inducción y la posterior a la remisión.
•QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN: Los regímenes para inducción de la
remisión completa que se usan con más frecuencia consisten en una
quimioterapia combinada de citarabina y una antraciclina (el
régimen 7 y 3).
•Después de la quimioterapia de inducción y si se confirma la persistencia de la
leucemia, el paciente suele volver a recibir tratamiento con citarabina y una
antraciclina en dosis similares a las que se administraron al inicio, pero durante
cinco y dos días, respectivamente.
• Las personas que no logran la remisión completa después de dos ciclos de
inducción deben recibir un alotrasplante de células madres hematopoyéticas,
si se cuanta con un donador apropiado.
• La toxicidad por dosis alta de citarabina incluye mielosupresión, toxicidad
pulmonar, y toxicidad cerebelosa importante y en ocasiones irreversible.
• Está toxicidad es más frecuente en personas con disfunción renal y en mayores
de 60 años.
• Las complicaciones infecciosas (infecciones a repetición, px viene con otitis,
sinusitis) sigue siendo la causa principal de morbilidad y muerte durante la
quimioterapia de inducción y posterior a la remisión en la LMA
Tratamiento posterior a la remisión.
• El tratamiento posterior a la remisión está diseñado para erradicar las células
leucémicos residuales, con el objetivos de prevenir la recaída y prolongar la
supervivencia.
• El tratamiento posterior a la remisión en la LMA suele variar con la edad
(personas menores de 55 a 65 años, y mayores de 55 a 65años).
• Para los pacientes más jóvenes, la mayor parte de estudios incluye la
quimioterapia intensiva y el alotrasplante o autotrasplante de células madre
hematopoyéticas.
+La leucemia Promielocitica aguda (LPA) es un subtipo de AML curable y
cerca de 85% de los enfermos logra la supervivencia prolongada con las
estrategias actuales Tto vía oral( tretinoina )
Como debuta una MLA imagen:
 Blanco normales (supuestamente)
  Neutrofilos: 1%
 Linfocitos: 15%
 Blasto: 84% y para hablar de LMA 20%
 Anemia grave Hb: 6.8 (normo-normo)
 Plaquetas < 10.000
 Buscamos con la quimio que los blastos lleguen a cero

Paciente en remisión
Cuando le doy de alta a mi px? Cuando tiene Neutrofilos >1.000, plaquetas
>100.000, blastos en sangre 0 y en médula <5%
Leucemia Mieloide Crónica
• La CML representa el 15% de todos los casos de leucemia.
• Hay una ligera preponderancia en varones.
• La mediana de edad al momento del diagnóstico es de 55 a 65 años.
• Es poco común en niños; sólo 3% de los pacientes con CML tienen <20
años de edad.
Etiología
• No se ha identificado una relación clara con la exposición a fármacos
citotóxicos, y no existe evidencia que sugiera alguna etiología viral.
• No existen asociaciones familiares.
• La CML no es una leucemia secundaria frecuente después del
tratamiento para otros cánceres con fármacos alquilantes, radiación o
ambos.
• La LMC se define por la presencia de la anomalía BCR-ABL1 en un
paciente con neoplasia mieloproliferativa.
•BCR ABL1 es una tirosina cinasa constitutivamente activa,
consecuencia de la traslocación equilibrada recíproca entre los brazos
largos de los cromosomas 9 y 12, t(9;22) (q34;q11.2), que desde el punto
de vista citogenético se detecta como cromosoma Philadelphia (Ph)
 Sintomas
•El inicio clínico de la fase crónica suele ser gradual.

•A algunos pacientes se les diagnostica mientras se mantienen asintomáticos

durante la realización de pruebas para detección otros individuos manifiestan
fatiga, malestar general y pérdida de peso, o cursan con síntomas debidos a
esplenomegalia, tales como saciedad temprana y dolor o presencia de
tumoración en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen.
•Son menos frecuentes las infecciones, trombosis o hemorragia.
•Manifestaciones de leucostasis por efecto de leucocitosis trombocitosis
intensas, como enfermedad vasooclusiva, accidentes cerebrovasculares,
infarto del miocardio, trombosis venosa, priapismo, trastornos visuales e
insuficiencia pulmonar.
•La existencia de fiebre de origen desconocido, pérdida de peso significativa,
incremento de las necesidades de fármacos para el control de la enfermedad,
dolor óseo y articular, hemorragia, trombosis e infecciones sugieren la
transformación hacia la fase acelerada o blástica.
•Menos del 10 al 15% de los pacientes con diagnóstico reciente se presenta con
enfermedad en fase acelerada.
• Se da en px jovenes hay 3 fases de la enfermedad: Fase crónica 85%, Fase
acelerada 10% y la Fase blastica 5%(peor pronóstico)
Hallazgos físicos
• La esplenomegalia mínima o moderada es el hallazgo físico más frecuente; en
ocasiones se detecta hepatomegalia leve (22-23 cm el bazo).
•Otras manifestaciones menos comunes incluyen hepatomegalia (10 a 20%),
10%) linfadenopatía (5 a 10%) y enfermedad extramedular (lesiones cutáneas
subcutáneas).
Hallazgos hematológicos
•En pacientes con CML no tratada, es común la leucocitosis.
•El recuento diferencial en sangre periférica muestra desplazamiento de la
hematopoyesis hacia la izquierda con predominio de neutrófilos y presencia de
bandas, mielocitos, metamielocitos, promielocitos y blastos (por lo general > o
= 5%)
•Con frecuencia hay incremento de basófilos, eosinófilos o ambos.
•Es común la trombocitosis, pero la trombocitopenia es rara y cuando se
presenta, sugiere mal pronóstico, aceleración de la enfermedad o una causa no
relacionada.
•Las anomalías bioquímicas incluyen bajas
concentraciones de fosfatasa alcalina leucocítica y elevadas concentraciones de
vitamina B12, ácido úrico, deshidrogenasa láctica y lisozima.
•La presencia de leucocitosis inexplicada y y sostenida, con o sin
esplenomegalia, obliga a estudio de médula ósea y análisis citogenético.
Diagnóstico
•El diagnóstico de CML es sencillo y depende de documentar la traslocación
t(9;22) q34;q11.2), que se encuentra en 90% de los casos.
•Esto se conoce como anomalía de cromosoma Philadelphia (Ph) (descubierto en
la ciudad de Filadelfia) y que inicialmente se identificó como acortamiento de
cromosoma que más tarde se identificó como el cromosoma 22(22q-)
Tratamiento
• Responden muy bien a los inhibidores de la tirosina cinasa(ITC), tto vía oral,
muchos no se internan
•Imatinib (de elección), dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib, omacetaxina.
•El imatinib, nilotinib y dasatinib son aceptables como tratamiento de
primera linea.
•El trasplante alógeno de células madre, una modalidad curativa en LMC, se
asocia con tasas de supervivencia a largo plazo de 40 a 60% cuando se
implementa en la fase crónica.( trasplante en fase acelerada o blastica)
•En la LMC de diagnóstico reciente, el imatinib (400 mg/día) resulta más eficaz
que el IFN-o y la citarabina.
•La tasa de remisión hematológica completa en pacientes que reciben imatinib es
de 95%.
•El imatinib se administra por vía oral.
•Sus efectos secundarios principales son retención hídrica, náusea,
calambres, diarrea y exantema. El manejo de estos efectos secundarios suele
ser de apoyo.
•La mielosupresión es el efecto hematológico colateral más frecuente.

Paciente con tto de Imatinib, el px debutó con 400.000 blancos, todos los
elementos aumentados, blastos de 2% y eso define LMC blastos <5%
Mieloma Múltiple
Se produce por proliferación de la célula plasmática
•Proliferación maligna de las células plasmáticas derivadas de un solo clon.
•Causa desconocida.
•El mieloma se ha observado con más frecuencia de la esperada entre
campesinos, carpinteros, curtidores de piel y los que tienen contacto con
productos del petróleo.
•Mediana de edad 70 años.
•Es infrecuente por debajo de los 40 años.
•Afecta un poco más a varones que a mujeres, e incide dos veces más en
personas de raza negra que de raza blanca.
•Los dolores óseos son el síntoma más frecuente del mieloma y aparecen en
cerca del 70% de los casos.
•A diferencia del dolor de las metástasis carcinomatosas, que suelen empeorar
por la noche, el del mieloma se desencadena con los movimientos.
• Un dolor localizado y persistente en un paciente con mieloma
suele indicar una fractura patológica.
•Las lesiones óseas del mieloma las ocasiona la proliferación de las células
tumorales y la activación de los osteoclastos que
destruyen el hueso.
•La osteólisis provoca una cuantiosa movilización del calcio óseo, y el cuadro
clínico puede estar dominado por las graves complicaciones de la hipercalcemia
aguda y crónica.
•Las lesiones óseas localizadas pueden aumentar de tamaño hasta el punto de
aparecer tumoraciones palpables, en especial en el cráneo, clavículas y esternón;
los colapsos vertebrales pueden causar síntomas de compresión de la médula
espinal.
•El siguiente problema clínico que se observa con más frecuencia en los
pacientes con mieloma es la predisposición a las infecciones bacterianas.
•Las más habituales son la neumonía y la pielonefritis, y los microorganismos
patógenos más habituales son Streptococcus preumoniae, Staphylococcus aureus
y Klebsiella pneumoniae en los pulmones, y Escherichia coli y otras bacterias
gramnegativas en el aparato urinario.
•Aparece insuficiencia renal en 25% de los individuos con mieloma, y en más de
la mitad se descubre alguna afectacion renal.
•La hipercalcemia es la causa más frecuente de insuficiencia renal, pero
también contribuyen el depósito de sustancia amiloide en los glomérulos, la
hiperuricemia, infecciones repetidas, uso frecuente de antiinflamatorios no
esteroideos para aliviar el dolor, uso de medios de contraste yodados para
estudios de imágenes, bisfosfonatos y, en ocasiones, la infiltración del riñón por
las células mielomatosas.
• Cerca del 80% de los pacientes con mieloma padece anemia normocítica y
normocrómica.
Criterios de CRAB
•Px añoso que viene con dolores óseos
• Anemia normo normo
•Afectación del perfil renal
• Hipercalcemia
•Las manifestaciones neurológicas se advierten en una minoría de pacientes.
•La hipercalcemia puede ocasionar letargia, debilidad, depresión y confusión.
•La hiperviscosidad causa cefalea, fatiga, disnea,exacerbación o
desencadenamiento de insuficiencia cardiaca, trastornos visuales, ataxia, vértigo,
retinopatía, somnolencia y coma.
•Las lesiones y colapsos óseos producen veces compresión de la médula espinal,
dolores radiculares y pérdida del control esfinteriano del ano y la vejiga.
•La infiltración de los nervios periféricos por la sustancia amiloide puede
causar el síndrome del túnel del carpo y otras mononeuropatías y polineuropatías
sensitivomotoras.

Así vemos en la médula ósea (punción) :

•El que tiene síntomas es la Infiltración de MO va llevar a anemia porque se ven
desplazados los hematies por estas células plasmáticas y a una destruccion del
hueso que puede producir fracturas patológicas o dolores óseos y lesiones en
sacabocado
• El descenso de lgs normales: proliferan los otros tipos de inmunoglobulina
porque la célula plasmática es la que se encarga de secretar los diferentes tipos
de inmunoglobulina la IgA, IgM, IgG pero en el Mieloma qué pasa? Hay una
proliferación de un solo tipo de inmunoglobulina ya sea gama, delta, capa, IgA,
esa predomina y el resto está decendido, y entonces hay un estado de
inmunodeficiencia el cual hay predisposición de infecciones, hipercalcemia que
puede producir inclusive afectación renal o neurologica
• Inmunoglobulina monoclonal: puede llevar a la amiloidosis que está muy
asociada con esa enfermedad también a la hiperviscosidad y fallo renal.
Diagnóstico
• Para establecer el diagnóstico de mieloma debe ocurrir plasmacitosis medular
(> 10%) , un componente M en suero, orina o en ambos líquidos, y daño
terminal de órgano.
•El componente M del suero es IgG en 53% de los casos, IgA en 25% e IgD en
1% de los casos; 20% de los pacientes sólo tiene cadenas ligeras en el suero y la
orina.
•La valoración clínica de los pacientes con mieloma incluye exploración física
cuidadosa en busca de dolor óseo la palpación y tumoraciones.
•Las radiografías de tórax y huesos pueden
indicar la presencia de lesiones líticas osteopenia difusa
•La MRI es un método sensible para corroborar la compresión de médula o
raíces nerviosas en individuos con síndromes dolorosos.

•En las biometrías hemáticas completas puede encontrarse anemia, y la

velocidad de eritrosedimentación está elevada.
• Un número muy escaso (cerca de 1%) de pacientes tiene leucemia de células
plasmáticas, con >2.000 células /uL.
•Esto ocurre con una frecuencia desproporcionadamente alta en los mielomas
IgD (12%) e IgE (25%).
•Puede haber concentraciones séricas altas de calcio, nitrógeno ureico, creatinina
y ácido úrico.
•Los enfermos que secretan cadenas ligeras lambda tienen una supervivencia
total mucho más breve que quienes secretan cadenas
ligeras kappa.
•Solicitar: electroforesis de las proteínas y la medición de las inmunoglobulinas
séricas, orina de 24 h para medir la excreción de proteínas Bence Jones
•La microglobulina B2 sérica es el factor de predicción más poderoso para
pronosticar la supervivencia y sustituye a la estadificación.(bajo
Que evaluamos en el Mieloma?
Lo normal en un proteinograma es que haya una curva de albumina (la proteína
que está más elevada) y después todas en un valle, pero en la imagen sobre sale
GAMMA entonces es un Mieloma múltiple gamma, su beta 2 vino altísimo
(estadio lll) mal pronóstico supervivencia de meses 29
•Las personas con mieloma sintomático o progresivo o ambos, necesitan
intervenciones terapéuticas.
•Dos clases: tratamiento sistémico para controlar la progresión del mieloma y
medios de apoyo sintomáticos para evitar complicaciones graves por la
enfermedad.
•El tratamiento del mieloma incluye un régimen de inducción inicial seguida de
fases de consolidación, mantenimiento o ambas, y en la evolución ulterior,
iniciar medidas contra la recidiva de la enfermedad.
•El tratamiento depende en parte de la edad y cuadros patológicos coexistentes
del paciente que a veces afectan su capacidad de soportar el tratamiento en altas
dosis y el trasplante.
•La talidomida en combinación con la dexametasona, genera respuesta en
66% de sujetos de reciente dx.
•Con la combinación de lenalidomida, bortezomib y dexametasona se
alcanza una tasa de respuesta cercana a 100%.
Microglobulinemia de Waldenströn
•Es una neoplasia Maligna de células linfoplasmocitoides que secretan IgM.
•A diferencia del mieloma, esta enfermedad se asocia a adenopatías y
esplenomegalia, pero la principal manifestación clínica es el síndrome de
hiperviscosidad.
•Al igual que el mieloma, la enfermedad afecta a la médula ósea, pero a
diferencia de aquél, no produce lesiones óseas ni hipercalcemia.
• La médula ósea muestra una infiltración >10% con células
linfoplasmocíticas y mayor número de mastocitos.
• Existe, como en el mieloma, un componente M en el suero pero, a diferencia
del mieloma, la paraproteína IgM no se excreta por el riñón, Por tanto, no es
frecuente la nefropatía asociada.
• Síntomas como epistaxis, trastornos visuales y síntomas neurológicos del tipo
de la neuropatía, mareos, cefalea y paresias transitorias son mucho más
frecuente.
• Las manifestaciones graves de hiperviscosidad, como las alteraciones de la
conciencia o las paresias, se pueden contrarrestar con rapidez mediante la
plasmaféresis (tratamiento)
Trastornos de las plaquetas y pared vascular
1. Trombocitopenia (<150.000)
•Valor normal de plaquetas: 150.000 a 400.000
•La trombocitopenia se debe a uno o más de tres procesos:
1. Decremento de la producción en la médula ósea;
2. Secuestro, casi siempre en el bazo crecido, y
3. Aumento de la destruccion plaquetaria
•Trombocitopena inducida por infección: Muchas infecciones virales u
bacterianas causan trombocitopena y son causa no yatrógena más frecuente de
este trastorno
• Esto puede o no acompañarse de evidencia de laboratorio de coagulapatía
intravascular diseminada, que es más frecuente en pacientes con infección
sistémica por bacterias gramnegativas.
•Las infecciones pueden afectar la producción y la supervivencia de los
trombocitos.
•Trombocitopenia farmacológica:Existe un descenso predecible en la cantidad
de plaquetas después de la administración de muchos fármacos
quimioterapéuticos por supresión de la médula ósea.
• Debe sospecharse de todos los fármacos en un paciente con trombocitopenia
sin una causa aparente, y deben suspenderse o sustituirse, de ser posible.
Trombocitopenia por Heparina( le encanta preguntar al dr)
Trombocitopenia inducida por heparina.
• La trombocitopenia no suele ser grave y los recuentos en su punto más bajo
raras veces son <20.000/uL.
• La trombocitopenia inducida por heparina no se acompaña de hemorragia y, de
hecho aumenta notablemente el riesgo de trombosis.
•La HIT puede ocurrir después de la exposición a heparina de bajo peso o a
heparina no fraccionada, aunque es más frecuente con la última.
• La mayoria de los pacientes desarrolla HIT después de la exposición a heparina
por 5 a 14 días.
•Ocurre antes de 5 días en los expuestos a heparina en las semanas o meses
previos(<~100 días) y que tienen anticuerpos anti-heparina/PF4 circunlantes.
• En raras ocasiones, la teombocitopenia y la trombosis comienzan varios días
después de suspender toda forma de heparina( se denomina HIT de inicio tardío)
• La detección temprana es clave para el tratamiento de la HIT, con suspensión
rápida de la heparina y uso de anticoagulantes alternativos si el riesgo de
hemorragia no rebasa al riesgo trombótico.
• Los pacientes que requieren anticoagulación deben cambiar de heparina a un
anticoagulante alternativo.
• Los inhibidores directos de la trombina argatrobán y lepirudina son efectivos.
Púrpura trombocitopenia autoinmune
•Es un trastorno adquirido con destrucción inmunitaria de plaquetas y quizás
inhibición de la liberación de plaquetas de los megacariocitos.
• En los niños, por lo general se trata de una enfermedad aguda, casi siempre
después de una infección y con evolución autolimitada.
• En los adultos es una enfermedad más crónica, aunque en algunos se produce
la remisión espontánea, casi siempre meses después del diagnóstico.
• Se llama secundaria si se relaciona con algún trastorno subyacente; las causas
frecuentes son trastornos autoinmunitarios, sobre todo lupus eritematoso
sistémico e infecciones( E. Pylori), como VIH y hepatitis C, también relacionado
con el hipertiroidismo.
• Se caracteriza por hemorragia mucocutánea y recuento plaquetario bajo, a
menudo muy bajo, y por lo demás, el resto de las células y el fortis de sangre
periférica son normales.
• En caso de anemia realiza prueba de Coombs a fin de descartar anemia
hemolitica auntoinmunitaria combinada con PTI( Síndrome de Evans)
• Tratamiento: prednisona a 1 mg kp, IVIgG a 2 gr/kp, si muy grave combinar
ambos. Se puede agregar rituximab(recaída). .( No se trasfunde solo en caso de
riesgo vital)
Púrpura trombocitopenia trombótica (PTT)
•Se caracteriza por una péntada de datos que incluyen anemia hemolítica
microangiopática (cuando en el fortis hay equistocitos), trombocitopenia,
insuficiencia renal, datos neurologicos y fiebre.
•La patología de la púrpura trombocitopénica trombótica hereditaria (síndrome
de Upshaw-Schulman) e idiopática tiene relación con la deficiencia de la
metaloproteasa ADAMTS13.
•La TTP idiopática parece más frecuente en mujeres que en varones.
•La TTP es más frecuente en pacientes infectados con VIH y embarazadas.
•Diagnóstico: Aumento de la LDH y en la bilirrubina indirecta, disminución de
la haptoglobina y aumento en el recuento de reticulocitos, con una prueba
antiglobulina directa negativa.
• Se analizará el fortis de sangre periférica para buscar datos de esquistocitos.
•Tratamiento: Plasmaféresis, la cual se continúa hasta que el recuento
plaquetario sea normal y se resuelvan los signos de la hemólisis durante por lo
menos dos dias.
Síndrome urémico hemolítico
• Es un síndrome que se caracteriza por insuficiencia renal aguda, anemia
hemolitica y microangiopática y trombocitopenia.
•Se observa sobre todo en niños, mayormente precedido por episodios de
diarrea, a menudo de carácter hemorrágico. Escherichia coli 0157:H7 es el
serotipo etiológico más frecuente.
2. Trombocitosis (>450.000)
• Se debe a:
1. Deficiencia de hierro;
2. Inflamación, cancer o infección (tronbocitosis reactiva), o
3. Un proceso mieloproliferativo subyacente (trombocitemia esencial o
Policitemia vera)
• La trombocitosis como respuesta a la inflamación aguda o crónica no
tiene una relación clara con un mayor riego de trombosis.
• En realidad, los pacientes con aumento muy marcado de plaquetas
(>1.5 millones), por lo general en presencia de un trastorno
mieloproliferativo, tienen un mayor riesgo de hemorragia.
Enfermedad de Von Willebrand
•Es el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente.
• El factor de Vomb Willebrand desempeña dos funciones:
1. Como la principal molécula de adhesión que fija la plaqueta al
subendotelio expuesto, y
2. Como la proteína fijadora para el factor VIII.
• El tipo más frecuente de enfermedades de von Willebrand es el tipo 1.
•Tienen sobre todo síntomas de hemorragias de las mucosas(sin petequias).
La menorragia es una manifestación común.
•Diagnóstico: Dosaje de Von Willebrand
•Tratamiento: administración de 1-desanimo-8-d-arginina vasopresina
(DDAVP o desmopresina)
Trastornos de la coagulación
•Las deficiencias hereditarias de factores de coagulación más comunes son
las hemofilias.
• Las deficiencias adquiridas de la coagulación plasmática son más
frecuentes que los trastornos congénitos; los trastornos más comunes
incluyen diátesis hemorrágica por enfermedades hepáticas, coagulación
intravascular diseminada y deficiencia de vitamina K.
Hemofilia
• En qué edad dx? Cuando empieza a gatear( se forman equimosis)
•es hemograma normal
• La hemofilia es una enfermedad hemorrágica recesiva ligada a X producida
por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia clásica) o el gen F9
(hemofilia B).
• Los varones son los afectados clínicamente por ir las mujeres, que son
portadoras de un solo gen mutado, por lo general son asintomáticas.
•La hemofilia A representa el 80% de los casos.
• Desde el punto de vista clínico, la hemofilia A y la hemofilia B son
indistinguibles.
•La enfermedad se caracteriza por episodios hemorrágicos en las
articulaciones (hemartrosis), las partes blandas y los músculos después de un
traumatismo menor o incluso en forma espontánea.
• Típicamente, las pruebas globales de la coagulación muestran sólo una
prolongación aislada del TTPa.
• Tiempos de sangrado y recuentos plaquetario normales.
• El diagnóstico se establece después de la determinación específicas de la
actividad coagulante de FVIII o FIX.
• Se evitan los fármacos que afectan la función plaquetaria, como el ácido
acetilsalicílico o los que contienen esta sustancia; para controlar el dolor, se
prefieren fármacos como el ibuprofeno.
• La formación de aloanticuerpos (formación de inhibidores) para FVIII o
FIX en la actualidad representa la principal complicación del tratamiento de
la hemofilia.
• El cáncer es la causa más frecuente de mortalidad en los pacientes ancianos
con hemofilia, ya que tiene riesgo de neoplasia malignas vinculadas con
HCV y VIH.
• El carcinoma hepatocelular es el tumor maligno hepático más frecuente y
causa constante de muerte en pacientes sin VIH
Coagulación intravascular diseminada
• Se caracteriza por formación amplia de fibrina intravascular en respuesta a
la actividad excesiva de proteasa en sangre que supera los mecanismos
anticoagulantes naturales.
• La activación sostenida de la coagulación ocasiona el consumo de factores
de coagulación de plaquetas, lo que a su vez causa hemorragia sistémica.
• Las causas más comunes son septicemia bacteriana, trastornos malignos
como tumores sólidos o leucemia promielocítica aguda y causas obstétricas.
• Los datos más comunes son hemorragia que fluctúa desde la exudación en
sitios de venopunción, petequias y equimosis hasta la hemorragia grave del
aparato digestivo o del pulmón o hacia el sistema nervioso central.
•El diagnóstico por laboratorio de DIC se dirige a investigar la enfermedad
subyacente si ésta no es aparente.
•No existen pruebas que establezcan el diagnóstico de DIC.
•Los estudios de laboratorio deben incluir pruebas de coagulación (aPTT, PT,
tiempo de trombina ([TT]) y marcadores de los productos de degradación de la
fibrina (FDP), además de recuento plaquetario y eritrocítico y análisis de frotis
sanguíneo.
•Estas pruebas deben repetirse en periodos de 6 a 8 h porque una anomalía
inicialmente leve puede cambiar de manera
espectacular en pacientes con DIC grave.
•Las manifestaciones comunes incluyen la prolongación de PT, aPTT o de
ambas; recuentos plaquetarios de 100.000/uL,, una reducción rápida en el
número de plaquetas, la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre
periférica y elevación de FDP.
• La prueba más sensible para DIC es la concentración de FDP.
•Es poco probable el diagnóstico de DIC en presencia de concentraciones
normales de FDP.
Trombosis Arterial y Venosa
• La trombosis arterial es la causa más frecuente de infarto miocárdico agudo,
apoplejía isquémica y gangrena de extremidades.
•La tromboembolia venosa incluye la trombosis venosa profunda, que puede
causar un síndrome postrombótico y embolia pulmonar, la cual a veces es letal o
causa hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
La mayor parte de los trombos arteriales se superponen a placas
ateroscleróticas rotas porque la fractura de la placa expone material
trombógeno en el centro de la placa a la sangre.
•Este material desencadena la agregación plaquetaria y la formación de
fibrina, lo que origina un trombo rico en plaquetas que obstruye la irrigación de
manera temporal o permanente.
•Los venosos rara vez se forman en sitios de rotura vascular evidente. Aunque
pueden aparecer después de un traumatismo quirúrgico en las venas o ser
consecutivos a un catéter venoso permanente.
• Los trombos venosos por lo general se originan en las cúspides de las válvulas
de las venas profundas de la pantorrilla o en los senos venosos musculares.
• La lentitud de la circulación reduce el aporte de oxígeno a las cúspides a
vasculares de las válvulas.
• Las células endoteliales que revisten a estas cúspides valvulares se activan y
expresan moléculas de adhesión en su superficie.
•Los trombos arteriales y venosos constan de plaquetas y fibrina, y eritrocitos
atrapados, pero sus proporciones varían.
•Los trombos arteriales son ricos en plaquetas en virtud del intenso efecto de
cizallamiento dentro de las arterias lesionadas.
•Los trombos venosos, que se forman en sitios donde el efecto de corte es poco
intenso, contienen relativamente pocas plaquetas y constan por lo regular de
fibrinas y eritrocitos atrapados.
•A causa del predominio de plaquetas, los trombos arteriales tienen un aspecto
blanquecino, en tanto que los trombos venosos son de color rojo y reflejan la
cantidad de eritrocitos atrapados.
• También se utiliza para la prevención primaria en los pacientes cuyo riesgo
anual estimado de infarto del miocardio es > 1%, un punto donde sus ventajas
posiblemente superan sus riesgos.
•Esto incluye a pacientes >40 años de edad con dos o más factores de riesgo
significativos para enfermedades cardiovasculares o a aquellos
>50 años con uno o más de estos factores de riesgo.
• El ácido acetilsalicílico es tan eficaz en varones como en mujeres.
En los varones, reduce principalmente el riesgo de infarto del miocardio, en
tanto que en las mujeres disminuye el riesgo de apoplejía.
Efectos secundarios
•Aparato digestivo: más frecuente, desde dispepsia hasta úlceras.
•La sobredosis es hepatotóxica y nefrotó[Link] riesgo de sangrado aumenta 2 a
3 veces si se administra con otros antiagregantes o anticoagulantes.
•Antitrombóticos: 1) Antiagregantes plaquetarios 2) Anticoagulantes 3)
Fibrinolíticos
•Con el predominio de las plaquetas en los trombos arteriales, las estrategias
para inhibir o tratar la trombosis arterial se enfocan principalmente a los
antiagregantes plaquetarios.
•Los anticoagulantes representan la parte fundamental de la prevención en el
tratamiento de la tromboembolia venosa en virtud de que la fibrina es el
componente predominante de los trombos venosos.
Ácido acetilsalicílico
•Es el antiagregante plaquetario más utilizado en todo el mundo; es económico y
eficaz y sirve de base para la mayor parte de las estrategias antiplaquetarias.
•Se utiliza ampliamente para la prevención secundaria de las complicaciones
cardiovasculares en los pacientes con arteriopatía coronaria, alteraciones
vasculares cerebrales o vasculopatías periféricas.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ADP
• Las tienopiridinas (clopidogrel y prasugrel)
inhiben de manera selectiva la agregación plaquetaria inducida por ADP al
bloquear en forma irreversible a P2Y12.
•El prasugrel es casi 10 veces mas potente que el clopidogrel y su inicio de
acción es mas rápido porque su absorción es mejor y su activación metabólica es
más directa.
•El clopidogrel es más eficaz que el acido acetilsalicilico pero es más costoso.
•Dosis: el clopidogrel 75 mg/día. en los pacientes que recibirán una endoprótesis
coronaria se administra una dosis de carga de 300 mg, que ayuda a inhibir la
agregación plaquetaria inducida por ADP en unas 6 h. La dosis de carga de 600
o 900 mg tiene un efecto incluso mas rápido.
•Después de una dosis de carga de 60 mg se administra prasugrel una sola vez al
día a dosis de 10 mg.
• La hemorragia es el efecto colateral mas frecuente de clopidogrel y prasugrel.
•Ambos deben suspenderse 5-7 días antes de cualquier cirugía mayor.
Ticagrelor: Como inhibidor de P2Y12 con actividad por vía oral, este fármaco
difiere de las tienopiridinas en que no requiere activación metabólica y produce
inhibición reversible del receptor para ADP.
•Superior a clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo que se
sometieron a intervención coronaria percutánea o cirugía cardiaca.
Con base en estas observaciones, algunos lineamientos dan preferencia a
ticagrelor sobre clopidogrel, en especial para pacientes con riesgo más alto.
•El ticagrelor se inicia con una dosis de impregnación oral de 180 mg
seguida de 90 mg dos veces al día.
• Además de la hemorragia, los efectos mas frecuentes de ticagrelor son disnea,
que ocurre hasta en 15% de los pacientes, y pausas ventriculares asintomáticas.
•El dipiridamol es un antiplaquetario relativamente débil por sí solo, pero existe
una presentación comercial de liberación prolongada combinada con una dosis
reducida de ácido acetilsalicílico, que es útil para reducir la apoplejía en los
pacientes con isquemia transitoria.
•Dosis: La presentación combinada se administra cada 12 h. Cada cápsula
contiene 200 mg de dipiridamol de liberación
prolongada y 25 mg de ácido acetilsalicílico.
•Efectos secundarios El dipiridamol tiene efectos vasodilatadores, por lo que se
utiliza con cautela en pacientes con angiopatía coronaria. Algunas veces produce
molestias digestivas, cefalea, rubor facial, mareo e hipotensión.
Test
1. La principal manifestación clínica de la Macroglobulinemia de
Waldenström es:
A. Adenopatías.
B. Esplenomegalia.
C. Sindrome de hiperviscosidad ( proliferación de células lifoplasmocitoides
>10% IgM, tto: plasmafersis)
D. Hepatomegalia.
Neuropatia sensitivo motora.
2. ¿Cuál de los siguientes datos no corresponde a una Leucemia mieloide
crónica?:
A. El reordenamiento del gen BCR-ABL1.
B. Esplenomegalia.
C. La fosfatasa alcalina leucocítica es baja.
[Link] Philadelfia. 922
E. Mala respuesta al tratamiento con Imatinib.( respuesta >90% )
3. La prueba más sensible para la Coagulación Intravascular Diseminada es
la concentración de
A. INR
[Link] prolongado. (Hemofilia)
C. TP prolongado.
D. Antitrombina III.
E. PDF
4. El trastorno hemorraguco hereditario más frecuente es:
[Link] hereditaria
B. Enfermedad de Von willebrand ( DX: Dosaje de Von Willebrand, TTO:
desmopresiona)
C. Hemofilia a ( deficiencia de factor VIII)
D. Hemofilia b ( deficiencia de factor IX) buscar profilaxis
E. Deficiencia de factor XI
5. Ante una cirugía mayor, se debe suspender el uso de clopidogrel:
A.1 mes antes
B. 15 días antes
C. 7 días antes (12hs antes es heparina)
D. 24hs antes
E. No es necesario suspender el fármaco
 6. El elemento más importante que permite anticipar la supervivencia de un
paciente con Mieloma Múltiple es:
[Link]
B. Calcio sérica
C. Componente M
D.B2 microglobulina (valor normal <3.5) (MM se caracteriza por proliferación
de células plasmáticas en la MO 10%, sexo más frec. Varones >70 años,
hipercalcemia, afectación renal (IRA) anemia normonormo y afectación ósea,
produce lesiones en sacabocados, principal síntoma dolores óseos, fracturas
patológicas y cuando no hay afectación de la médula ósea y hay una tumoracion
que si es de células plasmáticas eso se llama plasmocitoma)
E. LDH
7. La hemofilia es, marque lo incorrecto:
[Link] enfermedad hemorrágica recesiva ligada al comodona X.
B. Se produce por mutación del gen F8 (Hemofilia A) (hemofilia B) 9
C. Las mujeres en general son asintomáticas
D. La clínica predominante son hematomas de tejidos blandos, hematomas,
hemorragias internas de otros tipos, sangrado tras cirugía.
E. En el laboratorio de caracteriza por presentar un TTPA acortado con un
recuento de plaquetas disminuido. (TTPA prolongado, recuento de plaquetas
normales)
8. Son criterios de remisión completa en una Leucemia Mieloide Aguda,
excepto:
[Link] mayor a 7g/dl. (No blastos en sangre periférica)
[Link] de neutrofilos mayor o igual 1.000/uL
[Link] de plaquetas mayor o igual a 100.00/uL
[Link] médula ósea debe contener <5% de blastocistos
[Link] debe haber bastones de Auer
9. Cuál de los siguientes sintomas es más frecuente en los pacientes con
mieloma múltiple?
[Link] a infecciones bacterianas
[Link] óseo
[Link] fácil
[Link]átesis hemorrágica
E. Letargia
10. Los siguientes son característicos de la Purpura Trombocitopenica
Trombotica, excepto:
[Link] hemolítica autoimune ( es anemia microangiopática que tiene
esquistocitos hace el dx: Dosaje ADAMS13, Tto plasmaferesis)
[Link]
[Link] renal
D.Síntomas neurológicos
[Link]

Alessandra Franco