Apunte Nº 3:
Seguimiento del prematuro en la Primera infancia en los aspectos
Neurológicos.
Dra. Monica Morgues Nudman.
Seguimiento neurológico
La prematuridad no es una discapacidad en sí, sino una condición en la que se producen las
principales causas de discapacidades intelectuales y físicas y problemas crónicos de salud. Pese
a las mejoras en la tasa de nacimientos prematuros en los últimos años en algunos países, la
proporción de infantes de muy bajo peso al nacer permaneció estable en el 2013 en Estados
Unidos en 1,4 % de los nacidos vivos, asociada al aumento de la sobrevida de los recién nacidos
extremadamente prematuros debido a los avances de la tecnología aplicada al cuidado de estos.
Si bien la supervivencia depende de los Servicios dónde nacen y de los cuidados recibidos desde
el nacimiento hasta el alta, la edad gestacional extremadamente baja aumentó la prevalencia de
las morbilidades neonatales: displasia broncopulmonar, hemorragias periventricular,
leucomalacia, retinopatía de la prematuridad, sepsis, enterocolitis necrotizante, entre otros.
Actualmente se hace hincapié en la protección del neurodesarrollo desde el nacimiento y la
mayoría de los servicios neonatales supervisan este cuidado.
En el estudio EPICure-2 sobre nacimientos ≤ 26 semanas de gestación en 2006, la proporción de
niños con bajo peso al nacer (<1000 g) con parálisis cerebral moderada a severa comprendía el
9% de los supervivientes a las 22-23 semanas, el 5% a las 24 semanas y el 2% a las 26 semanas.
La mayoría de los supervivientes con anomalía neurológica tenían un deterioro funcional leve.
Movimientos Generales:
Los “movimientos generales” (Prechtel) son un conjunto de movimientos complejos y espontáneos
que se observan desde la edad fetal hasta el cuarto mes postérmino. Tienen su origen en
generadores de movimiento troncoencefálicos y tálamo estriados que reciben modulación desde
el telencéfalo. Se distinguen dos grandes tipos de movimientos generales: los movimientos ‘de
contorsión’ (writhing movements) y los movimientos ‘de ajetreo’ (fidgety movements). Los
movimientos writhing aparecen durante la vigilia y durante el sueño REM desde el segundo
trimestre del embarazo hasta 8 semanas postérmino; son movimientos complejos que asocian
flexo extensiones y rotaciones involucrando distintos segmentos del eje corporal y de los
miembros, con velocidad, amplitud y topografía cambiantes. La velocidad de los movimientos
cambia y no es continua, la dirección de las excursiones del tronco y las extremidades no son
repetitivas ni predecibles, y la combinación y superposición de rotaciones, flexiones y extensiones
da la impresión de fluidez y elegancia, de complejidad y variabilidad
Los movimientos fidgety son más rápidos y menos amplios que los anteriores, aparecen en el
cuello y en la región distal de los cuatro miembros; se presentan durante la vigilia en lactantes de
2 a 4-5 meses postérmino. Los FM van desapareciendo progresivamente a partir del final del
cuarto mes postérmino
Se distinguen diferentes patrones en ambos tipos de movimientos. La anormalidad del movimiento
podría ser marcador temprano de una afección difusa cuya manifestación se haga ostensible más
tardíamente
Puede haber una fuerte asociación entre Movimientos Generales al mes y 3 meses de edad y
resultados motores posteriores a los 2 y 4 años. Los MG están más fuertemente asociados con
parálisis cerebral y otras formas de alteraciones motoras
No se puede separar el resultado del desarrollo motor del examen neurológico. Existen diferencias
tempranas en la progresión del desarrollo motor de los niños nacidos prematuros, respecto de sus
pares nacidos a término. Las descripciones de las alteraciones que aparecen en los primeros
meses de vida en los bebes prematuros reciben definiciones y nombres distintos según los
diferentes autores. Pero todos concuerdan que algunas de estas alteraciones, las que persisten
por más tiempo, influyen posteriormente en el desarrollo del niño.
Drillien (1970) fue el primero en describirlas y las llamó distonías transitorias. Actualmente tales
hallazgos del examen neurológico se denominan “fallas en la regulación de la fuerza muscular”
(De Vries, 2002), debido a que no siempre son transitorias y también por el conocimiento de la
biomecánica muscular existente en la actualidad. Consisten en un desequilibrio entre la fuerza
muscular activa generada entre movimientos espontáneos o dirigidos, y el tono pasivo muscular
que se observa cuando el lactante se encuentra relajado o tranquilo. Son ejemplos comunes de
esta falla la hiperextensión del tronco y de los hombros, que llevan a un mal control postural que
se evidencia cuando el lactante intenta tomar un objeto, o el funcionamiento en bloque de los
hombros (cintura escapular) o de las caderas (cintura pélvica), que generan un rolado en una
pieza, con una extensión exagerada.
Para otros autores, a los 3 meses de edad corregida es evidente una “hipertonía fisiológica” que
altera un poco el desarrollo motor grueso, una persistencia del tono extensor en extremidades,
tronco y pobre control cervical. En un 20% de los prematuros persisten las alteraciones del tono y
motora grueso. La persistencia de alteraciones motoras a los 8 meses de edad corregida son
signos de alarma para el desarrollo motor posterior (Ballard, 1979; Behrman, 2007; Campos
Castello, 1970; Hack, 1997).
Pallás Alonso (2000), refiere los siguientes como hallazgos esperables en el desarrollo motor del
prematuro:
Hipertonía transitoria: hipertonía de progresión cefalocaudal, simétrica, sin otras alteraciones neurológicas
y que se resuelve antes de los 18 meses de edad corregida. La hipertonía se manifiesta inicialmente por
retracción escapular en los primeros 6 meses, cuando se resuelve la hipertonía de los miembros superiores
puede aparecer un aumento del tono en miembros inferiores.
Retraso motor simple: retraso en las adquisiciones motrices con exploración neurológica normal o con ligera
hipotonía. Suele aparecer en niños que presentan múltiples problemas médicos o en aquellos con retraso
ponderal importante. Se considera que existe un retraso en las adquisiciones motoras cuando la
sedestación aparece después de los 9 meses de edad corregida o la marcha después de los 16 meses de
edad corregida.
Según este autor, a los dos años de edad corregida hay tres posibles resultados motores: niños
con desarrollo motor normal, niños con parálisis cerebral y niños con otra alteración neurológica
distinta de la parálisis cerebral. Para otros autores (Hadders-Algra y cols, 1998; Weiglas-Kuperus
y cols, 1994) los problemas en el control postural están relacionados a problemas cognitivos,
atencionales y escolares posteriores.
Según Amiel-Tison (1986), aún las alteraciones motrices tempranas que se resuelven pueden
presentar signos sutiles persistentes, que influyen posteriormente en la escolaridad,
principalmente en la función de la mano, en la escritura y en la coordinación postural. Es así que
la intervención oportuna genera la posibilidad de un mejor desarrollo futuro, sea a través de la
orientación por parte de un profesional especializado, sea a través de un tratamiento, dependiendo
de la severidad. Así mismo, la observación de la postura, del movimiento y su amplitud y la calidad
de los mismos son informaciones importantes en estos primeros años. La velocidad del desarrollo
en el prematuro es, en general, menos predecible que en el niño nacido a término, con períodos
de retraso y de compensación. Un retraso aislado o un único signo anormal no siempre indican un
problema significativo, porque estos niños crecen y se desarrollan a diferentes velocidades.
Un período de hospitalización prolongado debido a complicaciones médicas y pocas
oportunidades de moverse pueden interferir en la adquisición de habilidades motrices tempranas.
Los niños que requirieron larga inmovilización pueden presentar retrasos en la motricidad gruesa.
Los prematuros médicamente frágiles pueden presentar una hipotonía inicial que puede reflejar
más que un déficit neurológico una pobre condición médica (Haastert, 2006). Pero asimismo,
merecen una intervención con el objetivo de minimizar las posibles secuelas.
Entre los signos de alerta de disfunción neuromotora se encuentran:
* Comportamiento estereotipado, pobreza de movimientos o movimientos excesivos y
desorganizados
* Irritabilidad o llanto extremos, persistente o peculiar
* Ausencia de sonrisa social a los tres meses.
* Pobre control y alineamiento cefálico después de los tres meses de edad.
* Persistente elevación de la cintura escapular: protracción (hombros hacia adelante) o retracción
escapular
* Hiperextensión de la cabeza y del cuello: en brazos o sentado intenta constantemente tirarse
hacia atrás
* Utiliza solamente un lado del cuerpo o sólo los brazos para arrastrarse
* Hipotonía: dificultad de mantenerse en las diferentes posturas de acuerdo a la edad; incapacidad
de sostener el peso del cuerpo sobre los antebrazos cuando el bebe está en la posición prona; no
se sienta sin apoyo a los 8 meses; presenta “postura de sapo” en los miembros inferiores
* Hipertonía: piernas o brazos rígidos por el aumento del tono; se evidencia en la dificultad de
apoyar el cuerpo sobre una superficie de soporte o por la pobreza/dificultad de realizar
movimientos activos o pasivos, hipertonía en los extensores del cuello, en el orbicular de los
párpados. Aparece una resistencia aumentada a la extensión de la rodilla con él bebe en prono y
caderas flexionadas
* Extensión incompleta de la cadera: la pelvis se muestra persistentemente desplazada
anteriormente o posteriormente
* Tono de la línea media disminuido (cabeza y tronco) combinado con un tono distal aumentado:
manos persistentemente cerradas en pronación y rotación interna de los brazos
* Patrón extensor pronunciado de las piernas, con aducción y los dedos del pie en garra. Una
flexión plantar continua, especialmente con una postura en equino, es anormal si se mantiene por
más de 30 segundos
* Signo de la navaja y clonus
* En el movimiento fino, en vez de utilizar la pinza para tomar los objetos pequeños, mantiene la
mano abierta y utiliza una garra cubital o ausencia de pinza digital inferior luego de octavo mes
* Dificultades de alimentación: debido a la succión y deglución deficientes, proyección de la lengua,
reflejo de vomito exacerbado
* Movimientos paroxísticos, espasmos en flexión recurrentes
* Evidencia de compromiso visual
* Falta de respuesta a estímulos auditivos
* Arreflexia o hiperreflexia
* Atrapamiento de pulgares
* Falta de adquisición de línea media más allá del tercer mes
* Falta de prehensión voluntaria luego del cuarto mes
* Dificultad para rolar luego del quinto mes
* Ausencia del reflejo de paracaidista luego del séptimo mes
* Ausencia de silabeo luego de octavo mes
* Ausencia de palabra frase luego de los 16 meses
* Ausencia de lenguaje gestual a los 12 meses
* Ausencia de interés por el medio a cualquier edad
* Detención en la adquisición de pautas madurativas
* Pérdida de pautas madurativas ya adquiridas
* Falta de aparición de juego simbólico
La discapacidad por prematurez en esta década se ha convertido en un problema de salud pública
a nivel mundial, tanto en países altamente desarrollados como en fase de desarrollo. Sólo 61% de
los recién nacidos entre las 24 y 32 semanas están libres de anormalidades neurológicas y 50%
de los nacidos prematuros con peso menor a 1000 g requieren algún tipo de apoyo: terapia física,
ocupacional, del lenguaje o apoyo psicopedagógico en la edad escolar.
Una de las mayores discapacidades asociadas al ex prematuro de alto riesgo es la parálisis
cerebral. Actualmente existe acuerdo con respecto a la importancia de la evaluación de la
funcionalidad en los niños con esta patología. La Academia Americana de Pediatría recomienda
la GMFCS (Gross Motor Function Classification System, sistema de clasificación de la función
motriz gruesa para parálisis cerebral), creada por Palisano (2000). Es aparentemente la primera y
aún la única clasificación descriptiva que ha demostrado ser confiable y predictora de la función
motriz gruesa. Se trata de un instrumento que describe rápidamente el nivel funcional del niño, a
través de un lenguaje claro y directo, sin necesidad de experiencia en evaluación motora por parte
del pediatra y se ha adoptado internacionalmente como la forma consistente de describir los
niveles de la función motora gruesa con fines clínicos y de investigación. Una de las limitaciones
reconocidas de esta clasificación es que hubo relativamente pocos niños menores de dos años en
la cohorte de estudio. Esto es de relevancia para los programas de seguimiento de recién nacidos
de alto riesgo. Por eso, el pronóstico sobre la función motriz de los niños con PC antes de la edad
de dos años se debe realizar con cautela, y hay que reconsiderarlo cuando el niño tiene tres años.
Por su practicidad, es una herramienta fácil que permite una homogeneidad de información en
distintos centros.
Existe otra escala de evaluación de funcionalidad para niños con parálisis cerebral: la Escala
P.E.D.I. (Ramsey, 2007). Esta escala se puede utilizar a partir de los 6 meses, en casos de
limitación motora y cognitiva. Pero no parece adecuada para un seguimiento de recién nacidos de
alto riesgo de protocolo mínimo, debiendo ser utilizada por un equipo especializado con
terapeutas.
Los signos blandos definidos como desviaciones en el lenguaje, balance, coordinación, tono,
marcha, motricidad fina, habilidades viso-espaciales y motoras que no localizan a nivel cerebral
una lesión específica han sido encontrados al examen neurológico en 10-11% de los prematuros
y con bajo peso al nacer en la edad escolar, estos signos se han asociado con coeficiente
intelectual más bajo, trastornos de aprendizaje y trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Los cambios en la prevalencia del deterioro del desarrollo a lo largo del tiempo son más difíciles
de evaluar, ya que las ediciones consecutivas de las pruebas de desarrollo no son equivalentes.
La edición actual de las Escalas de Bayley (Bayley-III) en particular, produce puntuaciones más
altas en comparación con su predecesor y parece ser menos discriminatorio en el rango de menor
rendimiento.
Los impedimentos sensoriales son mucho menos frecuentes y son menos conocidos. En EPICure-
2, sólo el 1% de los supervivientes presentaron deficiencias visuales o auditivas graves, y un
deterioro moderado se encontró en el 6% y el 5%, respectivamente, a los 2-3 años. El origen de
estos impedimentos no está claro. La mayor parte de la discapacidad visual, por ejemplo, parece
ser central en el origen en lugar del resultado de la retinopatía, que es en su mayor parte tratable.
Las deficiencias cognitivas superan ampliamente las tasas de discapacidad neurosensorial en las
poblaciones de prematuros extremos. Los meta-análisis han identificado diferencias de medias
ponderadas de 11-12 puntos de CI en niños prematuros versus términos, lo que equivale a 0,7 SD
a 0,8 déficit de DE en relación con los controles El CI está significativamente asociado con la edad
gestacional al nacer.
En el recién nacido prematuro extremo se evidencian más complicaciones durante la edad escolar,
el bajo CI es el producto de la desventaja social, requiriendo asistencia personalizada en las aulas.
Los factores ambientales ejercen un papel más importante en el tiempo.
Se han reportado aún mayores deficiencias para aquellos nacidos cerca de los límites de viabilidad
con una deficiencia de 20 puntos (IC del 95% -23 a -17) para los niños nacidos <26 semanas, de
los cuales el 40% tenía discapacidad intelectual comparado con el 1,3% de los controles a los 11
años de edad.
El bajo CI es producto de desventajas sociales, de influencias genéticas y de prematuridad,
sumado a los efectos de los factores ambientales que ejercen un papel de importancia creciente
a lo largo del tiempo. Ha aumentado el interés en el estudio de los resultados neuropsicológicos
y, en particular, en la comprensión de los déficits cognitivos específicos asociados con el parto
prematuro extremo para evaluar los objetivos de intervención.
Numerosos estudios han informado deficiencias significativas en una serie de procesos cognitivos
básicos, incluyendo la memoria a corto plazo, la velocidad de procesamiento, las habilidades de
percepción visual, la integración sensoriomotora y la atención en los niños prematuros extremos
con relación a los casos controles nacidos a término. Estos déficits han sido observados desde el
comienzo de la escuela y a través de la adolescencia.
En particular, existe un creciente interés por las funciones ejecutivas, un conjunto de procesos
cognitivos interrelacionados que permiten a los individuos responder con fluidez al medio ambiente
y participar en un comportamiento determinado y dirigido a metas. En los informes de los padres
y maestros de los niños del MBPN / EMBPN la problemática parecen persistir en el tiempo. Esta
población se está estudiando, así como objetivos de intervención.
Tres estudios que emplearon el cuestionario de Fortalezas y Diferencias han informado que los
niños extremadamente prematuros (EP) tienen un exceso de problemas en los cuatro ámbitos
evaluados (emocional, conducta, falta de atención / hiperactividad y problemas de relaciones entre
compañeros) y reportados en cada estudio.
De manera similar, con una medida diferente, los niños de MBPN o EMBPN presentaron de
manera significativa, mayor prevalencia de síntomas de trastorno por déficit de atención /
hiperactividad (TDAH), problemas de relación entre compañeros, según los maestros de sala de
5 años de edad y un riesgo 2,5 veces mayor de TDAH informado por los padres al compararlos
con recién nacidos a término.
Entre el 39% y el 62% de los niños MBPN o EMBPN tienen necesidades educativas especiales
(NEE), por lo que no es sorprendente que después de la atención neonatal los mayores costos
asociados con el apoyo a los niños EP residan en la educación. A los 6 años de edad, el 50% de
los niños EP fueron calificados por los profesores como de nivel inferior a la media, en comparación
con el 5% de los compañeros nacidos a término (OR 17,9, IC del 95%: 8,3 a 38,9), 54 con un
déficit similar observado a los 11 años (50% vs 5%; OR 18,2; IC del 95%: 8,0 a 41,4). El logro en
todas las asignaturas escolares fue también significativamente más bajo que los controles nacidos
al término. En general, el 30% de los niños EP tenían dificultades de aprendizaje en lectura frente
al 2% de sus compañeros nacidos al término (OR 22; IC del 95%: 6,6 a 7,0) y 44% versus 1,3%
tenían dificultades de aprendizaje (OR 59; A 243) los niños EP parecen tener las mayores
dificultades en matemáticas.
El nivel de instrucción de los adultos jóvenes nacidos MBPN o EMBPN también es generalmente
más pobre que los adultos nacidos al término con menos estudios superiores. También hay
evidencia de un mayor riesgo de trastornos psiquiátricos en la adultez, incluyendo TEA, y
trastornos del estado de ánimo demostrando la continuidad con los resultados reportados en la
infancia. Varios estudios también han informado de la reducción de las interacciones sociales y
comportamientos de riesgo en los adolescentes nacidos MBPN o EMBPN y una mayor
introversión, con características autistas y neurosis que pueden señalar algunas de las dificultades
sociales de esta población.
