SISTEMA NACIONAL DE SEGURIDAD PÚBLICA

NO. DE REFERENCIA

D F 1 8 0 3 2 0 2 2 1 0 3 0
EDO INST GOB MPIO D D M M A A A A H H M M

NO. DE FOLIO ASIGNADO POR EL SISTEMA

CNSP

INFORME POLICIAL HOMOLOGADO (IPH2019)

HECHO PROBABLEMENTE DELICTIVO

SECCIÓN 1. PUESTA A DISPOSICIÓN

Apartado 1.1 Fecha y hora de la puesta a disposición

Fecha: 1 7 0 3 2 0 2 2 Hora: 2 2 : 3 0 (24 horas) No. expediente: 3 5 0 7 1 2 6 9 2

D D M M A A A A h h mm
Señale con una "X" el o los Anexos entregados e indique la cantidad de cada uno de ellos (sólo entregue los Anexos utilizados).

Anexo A. Detención(es) Anexo E. Entrevistas

Anexo B. Informe del uso de la fuerza Anexo F. Entrega - recepción del lugar de la intervención

Anexo C. Inspección de vehículo Anexo G. Continuación de la narrativa de los hechos y/o entrevista
Anexo D. Inventario de armas
y objetos No se entregan Anexos

Sí (Señale con una "X" el Fotografías X Audio

tipo de documentación)
¿Anexa documentación
Videos X Certificados médicos
complementaria?
No Otra (¿Cuál?)

Datos de quien realiza la puesta a disposición

Primer apellido: Gutiérrez

Segundo apellido : Barrios

Nombre(s): José Madero

Adscripción:

Cargo/grado:
Firma:
Fiscal/Autoridad que recibe la puesta a disposición

Primer apellido: Ródriguez

Segundo apellido: Garibay

Nombre(s): Mario

Fiscalía/Autoridad:
Adscripción:
Cargo:
Firma:

Sello de la institución/autoridad que recibe el formato IPH

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 SECCIÓN 2. PRIMER RESPONDIENTE
Apartado 2.1 Datos de identificación

JIMENEZ VEGA PEDRO

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
Seleccione con una "X" la institución a la que pertenece, así como la entidad federativa o municipio de adscripción.

Policía Ministerial
Guardia Nacional Policía Mando Único
Policía Federal Ministerial X Policía Estatal
Policía Municipal

Otra autoridad:

¿Cuál es su grado o cargo? Policía Primero

¿En qué unidad arribó al lugar de la intervención? UPC MIXCALCO No aplica

¿Arribó más de un elemento al lugar de la intervención? Sí ¿Cuántos? (001,002,…,010,…,) No

SECCIÓN 3. CONOCIMIENTO DEL HECHO Y SEGUIMIENTO DE LA ACTUACIÓN DE LA AUTORIDAD

Apartado 3.1 Conocimiento del hecho por el primer respondiente
¿Cómo se enteró del hecho?

Denuncia X Flagrancia Localización Mandamiento judicial

Llamada de emergencia Descubrimiento Aportación
911 No. Sólo en caso de contar con él.

Apartado 3.2 Seguimiento de la actuación de la autoridad

Indique la fecha y hora en cada recuadro.

Conocimiento del hecho Arribo al lugar

Fecha: 1 7 0 3 2 0 2 2 Fecha: 1 7 0 3 2 0 2 2
D D M M A A A A D D M M A A A A

Hora: 1 9 : 3 0 (24 horas) Hora: 2 0 : 3 0 (24 horas)

h h m m h h mm

SECCIÓN 4. LUGAR DE LA INTERVENCIÓN

Apartado 4.1 Ubicación geográfica

Calle/Tramo carretero: Circunvalación sn, Centro

No. exterior: 131 No. interior: Código Postal: 060020

Colonia/Localidad: Centro de la Ciudad de México Área 3

Municipio/Demarcación
territorial: Cuauhtémoc

Entidad federativa: Ciudad de México

Referencias:

Anote las coordenadas geográficas.

Latitud: . Longitud: .
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Croquis del lugar
Es necesario incluir elementos y referencias que permitan identificar el o los lugares de la intervención, detención y/o hallazgo, como vialidades, árboles, cerros, ríos o
edificaciones.

Apartado 4.2 Inspección del lugar

¿Realizó la inspección del lugar? Sí X No

Al momento de realizar la inspección del lugar, ¿encontró algún objeto relacionado con los hechos? Sí Llene el Anexo D No X

¿Preservó el lugar de la intervención? Sí X No

¿Llevó a cabo la priorización en el lugar de la intervención? Sí X No

Tipo de riesgo presentado: Sociales X Naturales

Especifique:

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 SECCIÓN 5. NARRATIVA DE LOS HECHOS
Apartado 5.1 Descripción de los hechos y actuación de la autoridad

AL CIRCULAR A BORDO DE LA UNIDAD MX-721-C1 CON MI COMPAÑERO EL C. POLICÍA SEGUNDO JACINTO PEREZ HERNANDEZ POR LA CALLE EJE 1 NORTE CASI ESQUINA CON AZTECAS,
DE LA COLONIA CENTRO, EL RADIO OPERADOR DE C-2 CENTRO NOS INFORMA QUE EN LA CALLE MANUEL DE LA PEÑA Y PEÑA ENTRE LAS CALLES GONZALEZ ORTEGA Y MANUEL
DOBLADO, SE ENCONTRABA UNA PERSONA DEL SEXO MASCULINO INGIRIENDO BEBIDAS ALCOHÓLICAS EN LA VÍA PÚBLICA, POR LO QUE NOS TRASLADAMOS AL LUGAR ANTES
REFERIDO, AL ARRIBAR NOS PERCATAMOS QUE EFECTIVAMENTE SE ENCONTRABA UNA PERSONA DEL SEXO MASCULINO QUE AHORA SÉ RESPONDE AL NOMBRE DE JUAN MANUEL
MIRANDA ORTÍZ DE 24 AÑOS INGIRIENDO BEBIDAS ALCOHÓLICAS DE UNA BOTELLA CON LA LEYENDA “DON PEDRO” Y PRESENTABA ALIENTO A ALCOHOL AL MOMENTO DE HABLAR,
POR LO QUE PROCEDIMOS A ARRESTARLO, MENCIONANDOLE EL MOTIVO DE DICHO ARRESTO ASÍ COMO SE LE HIZO DEL CONOCIMIENTO DE LOS DERECHOS QUE LE ASISTEN
CONFORME AL PROTOCOLO DE DETENCIONES EN MATERIA Y SE LE REALIZÓ UNA INSPECCIÓN CONFORME AL PROTOCOLO DE DETENCIONES EN EL MARCO DEL SISTEMA PENAL
ACUSATORIO Y SE LE ENCONTRO UN ARMA DE FUEGO . SE REPORTÓ A LA BASE DE RADIO ASÍ COMO A MI COMANDANTE DE SECCIÓN EL C. SEGUNDO OFICIAL ISMAEL TOLENTINO
MEDINA Y AL POLICÍA JULIAN CASTRO CASTRO QUE SE ENCUENTRA DE IMAGINARIA EN EL JUZGADO CÍVICO, UNA VEZ HECHO ESTO SE LE ABORDÓ DE MANERA SEGURA A LA AUTO-
PATRULLA Y SE ASEGURÓ LA BOTELLA DE ALCOHOL ANTES REFERIDA PARA PASARLO INMEDIATAMENTE A DISPOSICIÓN DEL JUZGADO CÍVICO DE CUH-3.

De ser necesario puede continuar la narración en el Anexo G.

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 ANEXO A. DETENCIÓN(ES)
Llene este Anexo por cada persona detenida.
Persona detenida: 0 0 1 (001, 002,…, 010,…,) Número de detención (RND): *
*Sexto transitorio de la Ley Nacional del Registro de Detención
Apartado A.1 Fecha y hora de la detención
Indique la fecha y la hora en que realizó la detención.

Fecha: 1 7 0 3 2 0 2 2 Hora: 2 2 : 3 0 (24 horas)

D D M M A A A A h h mm
Apartado A.2 Datos generales de la persona detenida
Coronado Preciado Arturo
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Apodo o alias: El Chicarcas No aplica

Nacionalidad: Mexicana X Extranjera ¿Cuál?

Sexo: Mujer Hombre X

Fecha de nacimiento: 1 2 0 5 1 9 9 2 Edad: 3 0

D D M M A A A A

¿Se identificó con algún documento? Credencial INE X Licencia Pasaporte Otro: No

No. de identificación:
Domicilio de la persona detenida

Calle/Tramo carretero: Calle Dr Lavista

No. exterior: 189 No. interior: Código Postal: 06720

Colonia/Localidad: Doctores
Municipio/Demarcación
territorial: Cuautémoc

Entidad federativa: Ciudad de México

Referencias:

Describa brevemente a la persona detenida, incluyendo tipo de vestimenta y rasgos visibles (barba, tatuajes, cicatrices, lunares, bigote, etcétera).
Persona de piel blanca, de cuerpo delgado, con barba descuidada, de altura 1,70, el cuál vestía una camisa de cuadros blanco con azul, jeans azules, un sombrero
negro y lentes de sol

¿La persona detenida presenta lesiones visibles? Sí No X

¿Manifiesta tener algún padecimiento? Sí ¿Cuál? No X

¿La persona detenida se identificó como miembro de algún grupo vulnerable? Sí ¿Cuál? No X

¿La persona detenida se identificó como integrante de algún grupo delictivo? Sí X ¿Cuál? CJNG No
Apartado A.3 Datos del familiar o persona de confianza señalado por la persona detenida
Pinera Porras David
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

No. telefónico: 5 5 9 2 5 8 7 6 5 0 No proporcionado

Apartado A.4 Constancia de lectura de derechos de la persona detenida
Artículo 20 apartado B de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículo 152 del Código Nacional de
Procedimientos Penales
Informe a la persona detenida:
1. Usted tiene derecho a conocer el motivo de su detención.
2. Usted tiene derecho a guardar silencio.
3. Usted tiene derecho a declarar, y en caso de hacerlo, lo hará asistido de su defensor ante la autoridad competente.
4. Usted tiene derecho a ser asistido por un defensor, si no quiere o no puede hacerlo, le será designado un defensor público.
5. Usted tiene derecho a hacer del conocimiento a un familiar o persona que desee, los hechos de su detención y el lugar de custodia en que se halle en
cada momento.
6. Usted es considerado inocente desde este momento hasta que se determine lo contrario.
7. En caso de ser extranjero, Usted tiene derecho a que el consulado de su país sea notificado de su detención.
8. Usted tiene derecho a un traductor o intérprete, el cual será proporcionado por el Estado.
9. Usted tiene derecho a ser presentado ante el Ministerio Público o Juez de Control, según sea el caso, inmediatamente después de ser detenido o
aprehendido.
Si la persona detenida es un adolescente, infórmele también:
10. Usted tiene derecho a permanecer en un lugar distinto al de los adultos.
11. Usted tiene derecho a un trato digno y de conformidad con su condición de adolescente
12. Usted tiene derecho a que la autoridad informe sobre su detención a la procuraduría federal o local de protección de niñas, niños y adolescentes.
¿Le informó sus derechos a la persona detenida? Sí X No

Firma/Huella de la persona detenida

Apartado A.5 Inspección a la persona detenida

Al momento de realizar la inspección a la persona detenida, ¿le encontró algún objeto relacionado con los hechos?

Sí X Llene el Anexo D No
¿Recolectó pertenencias de la persona detenida? Sí Complete el siguiente cuadro No

Pertenencias Breve descripción Destino que se le dio

1 Botella de alcohol Botella de alcohol con la leyenda Don Pedro Fue desechada
2 Arma de Fuego Revolver Fue confiscada
3

10

Apartado A.6 Datos del lugar de la detención

¿El lugar de la detención es el mismo que el de la intervención? Sí X No Indique la dirección.

Calle/Tramo carretero:

No. exterior: No. interior: Código Postal:

Colonia/Localidad:
Municipio/Demarcación
territorial:

Entidad federativa:

Referencias:
Apartado A.7 Datos del lugar del traslado de la persona detenida
Lugar de traslado:
Fiscalía/Agencia X Hospital Otra dependencia
¿Cuál?
Observaciones relacionadas con la detención
Describa brevemente la ruta y el medio de traslado desde el lugar de la detención hasta la puesta a disposición, así como la razón de posibles demoras. Incluya
cualquier otra observación que considere relevante.

Apartado A.8 Datos del primer respondiente que realizó la detención

DÍAZ MIRÓN FERNANDO ALONSO
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Primer Oficial Firma:

PEREZ HERNANDEZ JACINTO

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Segundo Policía Firma:

 ANEXO B. INFORME DEL USO DE LA FUERZA
Llene este Anexo sólo en caso de lesionados y/o fallecidos con motivo del uso de la fuerza.
Apartado B.1 Niveles del uso de la fuerza
Indique cuántos: Seleccione con una "X" según corresponda:

Autoridad Persona Reducción física de movimientos X

Lesionados 0 Utilización de armas incapacitantes menos letales
Fallecidos 0 Utilización de armas de fuego o fuerza letal

Describa las conductas (resistencia activa y de alta peligrosidad) que motivaron el uso de la fuerza:
S
Se hizo el uso de la fuerza para inmovilizar al detenido debido a que intento escapar al momento de intentar detenerlo

¿Brindó o solicitó asistencia médica? Sí No X

Explique:

Apartado B.2 Datos del primer respondiente que realizó el informe del uso de la fuerza, sólo si es diferente a quien firmó la puesta
a disposición

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

 ANEXO C. INSPECCIÓN DE VEHÍCULO
Llene este Anexo por cada vehículo inspeccionado.
Vehículo: (001, 002,…, 010,…,)
Apartado C.1 Fecha y hora de la inspección
Indique la fecha y la hora en que realizó la inspección.

Fecha: Hora: : (24 horas)

D D M M A A A A h h mm
Apartado C.2 Datos generales del vehículo inspeccionado

Tipo: Procedencia:
Terrestre Acuático Aéreo Nacional Extranjero

Marca: Submarca: Modelo: Color:

Uso:
Particular Transporte público Carga

Placa/Matrícula: No. de serie:

Situación:

Con reporte de robo Sin reporte de robo No es posible saberlo

Observaciones:

Destino que se le dio:

Apartado C.3 Objetos encontrados en el vehículo inspeccionado

¿Encontró objetos relacionados con los hechos?
Sí Llene el Anexo D. No
Apartado C.4 Datos del primer respondiente que realizó la inspección, sólo si es diferente a quien firmó la puesta a disposición

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

 ANEXO D. INVENTARIO DE ARMAS Y OBJETOS
Llene tantas veces como sea necesario este Anexo.
Apartado D.1 Registro de armas de fuego
Arma de fuego: (001, 002,…, 010,…,)
Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación Inspección:
Lugar Persona X Vehículo ¿Dónde se encontró el arma?

Tipo de arma: Calibre: 38 Color: negro

Corta X Larga

Matrícula: No. de serie: 2 6 6 3 8

Observaciones (de ser el caso, señale además, características, marca, cargadores y cartuchos):

Destino que se le dio: Fue consignada a las autoridades

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el arma:

Coronado Preciado Arturo
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma
En caso de que la persona a la que se le aseguró el arma no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Arma de fuego: (001, 002,…, 010,…,)

Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación Inspección:

Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el arma?

Tipo de arma: Calibre: Color:

Corta Larga

Matrícula: No. de serie:

Observaciones (de ser el caso, señale además, características, marca, cargadores y cartuchos):

Destino que se le dio:

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el arma:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el arma no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Apartado D.2 Datos del primer respondiente que realizó la recolección y/o aseguramiento de la o las armas, sólo si es diferente a
quien firmó la puesta a disposición
PEREZ HERNANDEZ JACINTO
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Policía segundo Firma:

Nota: Este Anexo no sustituye la Cadena de Custodia, la cual deberá ser debidamente requisitada.
 ANEXO D. INVENTARIO DE ARMAS Y OBJETOS
Llene tantas veces como sea necesario este Anexo.
Apartado D.3 Registro de objetos recolectados y/o asegurados relacionados con el hecho probablemente delictivo
Objeto: (001, 002,…, 010,…,)
¿Qué encontró? (apariencia de):
Narcótico Hidrocarburo Numerario Otro:
Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación Inspección:

Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el objeto?

Breve descripción del objeto: Destino que se le dio:

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el objeto:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el objeto no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Objeto: (001, 002,…, 010,…,)

¿Qué encontró? (apariencia de):
Narcótico Hidrocarburo Numerario Otro:
Seleccione con una "X" si se trata de aportación o inspección, según corresponda.
Aportación Inspección:

Lugar Persona Vehículo ¿Dónde se encontró el objeto?

Breve descripción del objeto: Destino que se le dio:

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el objeto:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

En caso de que la persona a la que se le aseguró el objeto no acceda a firmar, anote nombre y firma de dos testigos:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Apartado D.4 Datos del primer respondiente que realizó la recolección y/o aseguramiento del o los objetos, sólo si es diferente a
quien firmó la puesta a disposición

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

Nota: Este Anexo no sustituye la Cadena de Custodia, la cual deberá ser debidamente requisitada.
 ANEXO E. ENTREVISTAS
Llene este Anexo por cada persona entrevistada.
Persona entrevistada: (001, 002,…, 010,…,) ¿Desea reservar sus datos? Sí No
Apartado E.1 Fecha y hora del lugar de la entrevista
Indique la fecha y la hora en que realizó la entrevista.

Fecha: 1 8 0 3 2 0 2 2 Hora: 2 3 : 3 0 (24 horas)

D D M M A A A A h h mm
Apartado E.2 Datos generales
Vallarta Mijangos Omar
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
Indique según corresponda.
Calidad: Víctima u ofendido Denunciante Testigo X

Nacionalidad: Mexicana X Extranjera Sexo: Mujer ¿Cuál?

1 3 0 5 1 9 9 0
Hombre Fecha de nacimiento: Edad : 32
D D M M A A A A

¿Se identificó con algún documento? Credencial INE Licencia Pasaporte Otro: No

No. de identificación:
No. telefónico: Correo electrónico:
Domicilio de la persona entrevistada

Calle/Tramo carretero: C. Siete, Agrícola Pantitlán

No. exterior: 150 No. interior: Código Postal: 08100

Colonia/Localidad: Agrícola
Municipio/Demarcación
territorial: Nezahualcóyotl

Entidad federativa:

Referencias:
Comunique al entrevistado la facultad de abstención que le otorga el artículo 361 del Código Nacional de Procedimientos Penales
Apartado E.3 Relato de la entrevista

Estaba en la calle junto con Arturo Coronado, estuvimos afuera de su casa, el estaba tomando yo no lo estaba, sin embargo en algún

momento estando ebrio empezó a hablar de manera déspota y e inclusive de manera racista llamándose así mismo como una persona “Aria”,

este tipo de comentarios ya Son común en él cuando está en estado de ebriedad, miré que desde una ventana de la calle como una vecina nos

miró y llamó a la debido al escandalo que estaba provocando mi amigo, cuando llegó la patrulla Arturo corrió porque tenía un revolver que

presumía
Apartado E.4 Datos del lugar del traslado o canalización de la persona entrevistada

¿Trasladó o canalizó a la persona entrevistada? Sí x No

Lugar de traslado o canalización: Fiscalía/Agencia x Hospital Otra dependencia

¿Cuál? Fiscalía Desconcentrada Venustiano Carranza

Apartado E.5 Constancia de lectura de derechos, SÓLO en caso de víctima u ofendido
Artículo 20 apartado C de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículos 109 del Código Nacional de Procedimientos Penales
y
7 de la Ley General de Víctimas.
Indique a la víctima u ofendido que tiene derecho a:
1. Recibir asesoría jurídica; ser informado de los derechos que en su favor establece la Constitución y, cuando lo solicite, ser informado
del desarrollo del procedimiento penal.
2. Recibir desde la comisión del delito, atención médica y psicológica de urgencia.
3. Comunicarse inmediatamente después de haberse cometido el delito con un familiar, incluso con su asesor jurídico.
4. Ser tratado con respeto y dignidad.
5. Contar con un asesor jurídico gratuito en cualquier etapa del procedimiento, en los términos de la legislación aplicable.
6. Acceder a la justicia de manera pronta, gratuita e imparcial respecto de sus denuncias o querellas.
7. Recibir gratuitamente la asistencia de un intérprete o traductor.
8. Que se le proporcione asistencia migratoria cuando tenga otra nacionalidad.
9. Que se resguarde su identidad y datos personales, en los términos que establece la ley.

Firma/Huella de la víctima u ofendido

Apartado E.6 Datos del primer respondiente que realizó la entrevista, sólo si es diferente a quien firmó la puesta a disposición
Mirón Matamoros Aquiles
Segundo apellido Nombre(s)
Primer apellido
Cargo/grado: Primer Oficial Firma:
Adscripción:
 ANEXO F. ENTREGA - RECEPCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN

Apartado F.1 Preservación del lugar de la intervención

Explique brevemente las acciones realizadas para la preservación del lugar de la intervención. (delimitacíon, acordonamiento, clausura en lugar cerrado, etc.)

¿Solicitó apoyo de alguna autoridad o servicios especializados en el lugar de la intervención? Sí No

¿Cuál?

Apartado F.2 Acciones realizadas despúes de la preservación

Después de la preservación del lugar de la intervención, ¿Ingresó alguna persona al lugar? Sí No Motivo

del ingreso:

Datos del personal que ingresó al lugar de la intervención.

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Grado/Cargo: Institución:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Grado/Cargo: Institución:

Apartado F.3 Entrega - recepción del lugar de la intervención

Datos de la persona que entrega el lugar de la intervención.

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

Datos de la persona que recibe el lugar de la intervención.

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma:

Observaciones:

Apartado F.4 Fecha y hora de la entrega - recepción del lugar de la intervención

Fecha: Hora: : (24 horas)

D D M M A A A A h h mm
 ANEXO G. CONTINUACIÓN DE LA NARRATIVA DE LOS HECHOS Y/O ENTREVISTA

Página de

Continuación de la narrativa de: Hechos Entrevista

Datos del primer respondiente que realizó la narración de los hechos y/o entrevista, sólo si es diferente a quien firmó la puesta
a disposición

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo/grado: Firma: