La tuberculosis pulmonar es un problema de salud pública muy antiguo y sin embargo

permanente, hasta la fecha no se ha podido erradicar la enfermedad y al contrario,

puede ir aumentando con el tiempo, y se calcula que Cada año se diagnostican 10
millones de casos nuevos de TB a nivel mundial, y mueren 2.5 millones de personas,
90% de estos casos y 95% de las muertes ocurren en países subdesarrollados. Y entre
el 19-34% de la población mundial se encuentra infectada con M. tuberculosis.

Desafortunadamente cuando vemos el mapa de la incidencia de Tb en méxico en el

2021 venus que BC cuenta con la tasa más alta contra 15 del nacional, es decir que
tenemos más de 3 veces de tuberculosis contra todo lo que tiene el país y estamos a 20
puntos del siguiente estado, que sería Sinaloa

En cuanto la mortalidad de nuevo estamos en primer lugar contra 1.7 a nivel nacional,
es decir, 5 veces más de los pacientes que se mueren de Tuberculosis a nivel nacional
y también bastante lejos del segundo lugar

En cuanto al agente causal es el mycobacterium tuberculosis y además otros tipos de

especies que se conocen hasta ahora. Mycobacterium bovis se adquiere a través de la
leche de vacas tuberculosas, afortunadamente la pasteurización de la leche destruye a
los bacilos, pero los productos no pasteurizados como la carne de las vacas o los
quesos frescos pueden transmitir la enfermedad. Y puede invadir los linfáticos
cervicales a través de erosiones de la mucosa orofaríngea

Mycobacterium tiene otros parientes que son las micobacterias no tuberculosas, que
en los eua el 30% de los aislados son MNT, son demasiadas y las más comunes son:
● M. avium complex 60%
● m. Fortuitum 20%
● M. Kansasii 10%
La tuberculosis se transmite principalmente por vía aérea de persona a persona a
través de núcleos de gotas, cuando una persona tose, sonríe, bosteza, puede generar un
aerosol, que rápidamente se deseca y deja núcleo de gatas que miden menos de 5
micras, puede transmitirse de otras maneras, como leche de vaca, placenta como TB
congénita y rara vez por inoculación directa a través de la piel pero es sumamente
raro, la mayoría de los casos se transmite por vía de inhalación por vía aérea

Hay 4 factores principales que determinan el riesgo de contagio:

● el primero es el número de microorganismos exhalados por el paciente, a
mayor número de microorganismos mayor riesgo de que podamos adquirir la
infección, entonces los pacientes que tienen baciloscopias 3 cruces tienen
mayor probabilidad de contagiar que aquellos que tienen 6 bacilos por campo
● En segundo la concentración de microorganismos no es lo mismo estar
expuesto al aire libre que estar expuesto en un cuarto con mala ventilación, los
gérmenes se van concentrando en el aire y los podemos inhalar con mayor
facilidad
● En tercer lugar el tiempo de exposición, el riesgo de los contactos dependen del
tiempo que estuvieron en contacto con el paciente bacilífero
● Y por último el estado inmunológico del paciente, no todas las personas que
están expuestas al bacilo se van a infectar, porque hay quienes tienen aparatos
inmunológicos efectivos pueden destruir al bacilo y evitar la infección, aunque
un pequeño porcentaje van a desarrollar infección primaria progresiva

¿Qué podemos hacer para reducir el núcleo de gotas? Lo más importante para evitar la
transmisión de la enfermedad a la comunidad, en primer lugar, es tratar al paciente
bacilífero, el tratamiento cuando el microorganismo es sensible a los fármacos es muy
efectivo. El recambio de aire en hospitales por ejemplo para reducir el riesgo de
adquirir infección y se tienen que hacer alrededor de 6 cambios por hora y la radiación
ultravioleta en las unidades de salud permite el reducir el riesgo de infección

La luz ultravioleta germicida inactiva a M tuberculosis cuando tiene longitud de onda

entre 250 y 280 nanómetros y la máxima longitud de onda germicida es de 260 y las
lámparas actuales emiten un 95% cercano a este nivel, por lo cual la inactivación de
los microorganismo, incluyendo M.tuberculosis se debe a la destrucción del ADN por
parte de los rayos ultravioleta
Este es un ejemplo en algunos lugares se colocan estas lámparas en la parte alta de las
habitaciones debido a que en la parte alta al aire tiende a subir y entra a un campo de
radiación ultravioleta

Siguiendo con la patogenia, una vez que se inhalan ,los bacilos se depositan en los
bronquiolos distales y alvéolos y ahí tenemos una línea de defensa que son los
macrófagos, los fagocitan luego luego, el problema es cuando alguien que no ha
estado expuesto a M tuberculosis el macrofago no sabe como destruirlo y de hecho, M
tuberculosis se multiplica lentamente dentro del macrófago, sin embargo, se multiplica
lentamente y se tarde entre 24 a 32 horas en hacerlo, aparte dentro del macrófago este
le brinda protección de ciertas enzimas que liberan los neutrófilos
Algo que favorece a la bacteria es que no produce toxinas y no hay una reacción
tisular inmediata que haga que se presente una reacción inflamatoria
Los microorganismos se siguen se reproducen hasta alcanzar cuentas de 10,000
bacilos que es cuando puede generarse una respuesta inmunológica que nosotros
pudiéramos detectar con una prueba de tuberculina o IGRA
El bacilo se extiende de los alvéolos a los linfáticos regionales produciendo una
linfangitis y adenitis, por ejemplo en los niños que se infectan es común que presenten
adenopatía hiliar o inguinal,
Cuando no hay nada que lo detenga el bacilo invade el torrente sanguíneo y se
disemina por todo el cuerpo y se conoce como bacteremia pre alérgica

A nivel del pulmón va a generar lo que se conoce como complejo primario de Gohn,
en el sitio donde entra se puede generar una zona de neumonitis y adenitis que puede
ser asintomática, muchas de estas pasan desapercibidas desde el punto de vista clínico.

Sin embargo, como mencioné el bacilo invadió todo el organismo, pero una parte
preferida por su relación entre perfusión y ventilación que hace que los niveles de
oxígeno sean más altos son los ápices del pulmón, especialmente los segmentos
apicales de los lóbulos superiores y también los segmentos apicales de los lóbulos
inferiores. De hecho son los principales sitios de tuberculosis de reactivación
En individuos inmunocompetentes entre 8 y 10 semanas después de que ingresó a
nuestro organismo el mycobacterium aparece una clona de linfocitos T, entonces a
pesar de que el organismo se tomó su tiempo, generó una defensa muy efectiva, de
hecho de 10 personas que se contagiaron de tuberculosis, solo 1 va a desarrollar la
enfermedad, esta clona de linfocitos T están diseñados para destruir a M. tuberculosis
y esto coincide con la aparición de una prueba cutánea positiva,
Los linfocitos T activan a los macrofagos para que destruyan a los bacilos en donde
quiera que estén
Estos linfocitos junto con los macrófagos forman lo que conocemos como un
granuloma, es un intento del organismo de limitar al organismo, son círculos
concéntricos que se forman alrededor del bacilo y van a tratar de eliminarlo con sus
enzimas. De hecho se conoce como célula gigante de Langhans que no es más que la
fusion de macrofagos que comparten sus núcleos

Entonces, la mayoría de las primoinfecciones son asintomáticas, y la única forma de

darnos cuenta que ya nos infectamos es por medio de una prueba de tuberculina o
IGRA, y esto muchas veces sucede cuando por ejemplo ya sea en la escuela o el
trabajo nos aplican una prueba de tuberculina y sale positiva. Y como mencionaba
solo un 10% se va a reactivar tardíamente, esto ocurre especialmente durante los
primeros 18 a 24 meses

Esto es totalmente diferente a como sucede con una persona inmunocomprometida,

cuando por ejemplo una persona con VIH que no está en tratamiento, especialmente si
tiene cuentas bajas de CD4 cuando adquiere la infección se desarrolla la enfermedad
activa hasta en un 50%.
En cambio, cuando un individuo previamente infectado con TB adquiere la infección
por VIH, desarrollará tuberculosis en un 5-10% por año

Continuando con la anatomía patológica, la anatomía de la tuberculosis es muy

variada, puede presentar diferentes tipos de lesión, como neumonía, bronquiectasia,
cavitación o nódulo. En esta imagen podemos ver un pulmón afectado por
tuberculosis, con el segmento apical del lóbulo inferior y superior afectado, y con
algunos bronquiectasias, se ve perfectamente como la vía aérea en lugar de irse
adelgazando con forma sigue su trayecto mantiene el mismo grosor

Y en ocasiones podemos ver la lesión característica de la tuberculosis que es la

cavitación, y es muy importante en la patogenia porque presenta una interfase de
aire-tejido donde las condiciones para el bacilo de multiplicarse son ideales, entonces
las personas con cavitaciones suelen tener cargas bacilares muy altas, y tardan mucho
en volverse negativos

Ahora, cuales son las manifestaciones clínicas de la Tb, lo primero que tenemos que
ver es que en sujetos inmunocompetentes el 85% de los casos son pulmonares y el
resto son extrapulmonares. Esta distribución cambia en personas con
inmunodeficiencia, donde el 38% pulmonares, 30% extrapulmonares y el 32%
pulmonares + extrapulmonares

La tb como otras infecciones puede acompañarse de fiebre, pero no todos tienen, La

duración media después de haber iniciado el tratamiento va a ser como de 10 días, sin
embargo, puede tardar entre 2 o 3 semanas en quitarse. Puede haber pérdida de peso
pero sucede cuando la enfermedad está más avanzada, un síntoma que es bastante
común es la diaforesis nocturna porque es más probable que tengan fiebre por las
tardes los pacientes. Hay hiporexia y sin duda el síntoma más temprano que existe es
la fatiga fácil, antes de que aparezca todo el paciente recuerda que se sentía muy
agotado
Sobre todo puede asociarse a otros tipos de padecimientos, lo que puede agravar el
cuadro clínico, por ejemplo es común en pacientes con VIH, sin embargo, la
comorbilidad que se ve con más frecuencia es la diabetes y otros de los factores de
riesgo son las toxicomanías como alcoholismo y consumo de drogas como cocaína,
cristal, metanfetaminas o heroína

En cuanto a los síntomas pulmonares la tos es el síntoma más común, es una tos
persistente que se va agravando, al principio tal vez tos seca pero posteriormente se va
agregando la expectoración purulenta y puede llegar ha haber hemoptoicos y
hemoptisis, la hemoptisis se debe a alguna de estas causas como: Bronquiectasias,
Aneurisma de Rasmussen que es cuando los vasos que se encuentran en las
cavitaciones forman aneurismas de la pared, y de repente se rompe el aneurisma y
sangra, algunas cavidades pueden ser colonizados por algún hongo formando un
Aspergilloma y por último la Broncolitiasis. Puede haber dolor pleurítico, por
inflamación pleural y disnea. Al examen físico los hallazgos son inespecíficos, puede
haber consolidación en caso de neumonía, sustitución en caso de derrame pleural y las
cavernas pueden producir un soplo anfórico

En los hallazgos radiográficos casi siempre se asocia a alteraciones radiográficas,

aunque puede puede haber casos de TB endobronquial, en donde no se perciben
hallazgos radiográficos. La Tb primaria se presenta como una neumonía de
predominio basal en la mayoría de los casos y se asocia a adenopatía hiliar y
mediastinal.

En muchos casos la pleura se puede afectar por 2 mecanismos, el primero como parte
de la primoinfección o por reacción de hipersensibilidad. Cabe mencionar que 2 de
cada 3 de estos sujetos van a desarrollar tuberculosis pulmonar en los siguientes 18
meses, lo cual se les brinda tratamiento porque tienen alto riesgo de reactivación.

El derrame pleural es una manifestación común de primoinfección, y es indistinguible

de otros exudados como lo es cocci.

Aquí tenemos un paciente con patología pulmonar bilateral junto con derrame pleural
del lado izquierdo

La otra forma que se puede afectar la pleura es por un empiema, que es secundaria a
una fistulización entre el parénquima y la cavidad pleural y entran una gran cantidad
de gérmenes a la cavidad pleural a consecuencia de la ruptura de una cavidad. Y
requiere tratamiento específico colocando un tubo pleural.

Aquí por ejemplo vemos un paciente con un hidroneumotórax, tiene un nivel

hidroaéreo y el colapso del pulmón

Ya hablando de la tuberculosis de reactivación, que es la que se ve con mayor

frecuencia, que la primoinfección, como se mencionó previamente, suele afectar los
segmentos apicales de los lóbulos superiores e inferiores. La imagen más típica es la
cavitación

Y pues en ocasiones llegan los pacientes con estados de tuberculosis muy avanzados.
Vemos que la mayoría de ambos pulmones están afectados, sólo una pequeña porción
se salva, y también llegan con cavitaciones

Otro caso todavía peor que el anterior, tenemos una cavidad apical en el lóbulo
superior, y afección importante de fibrosis del pulmón izquierdo

Aquí podemos apreciar otra cavidad en lóbulo superior del pulmón izquierdo, con el
que se conoce como el signo de la cesta de picnic,

Otro paciente con enfermedad muy avanzada, fibrocavitaria bilateral

Del lado izquierdo tenemos una cavidad en el lóbulo superior izquierdo y en el interior
de la cavidad tenemos una micetoma. Del lado derecho un paciente con tuberculosis y
en el lado izquierdo con cavitaciones y dentro de uno de las cavitaciones se encuentra
ocupada por un micetoma, que en ocasiones es grave porque les provoca hemoptisis a
los pacientes.

Mencionamos que 85% de los pacientes con Tb lo manifiestan a nivel pulmonar y que
un 15% lo manifiestan extrapulmonar, Suele ser un mayor reto diagnóstico por parte
del equipo médico, esto se debe a que Existe una combinación de un número menor de
bacilos presentes en un sitio menos accesible que el pulmón

De las formas extrapulmonares la más grave sin duda alguna es la meningitis, es una
enfermedad devastadora, si no se muere queda con secuelas cognitivas y motoras.
Suele localizarse en la base del cerebro, el problema aquí es que de ese sitio se
originan la mayoría de los nervios craneales. Y del lado derecho podemos ver el tallo
cerebral y cerebelo y podemos ver como está afectada la meninge en la parte basal

También podemos tener tuberculomas que son lesiones nodulares ya en el parénquima

cerebral y esto nos puede confundir con lesiones malignas ya que se comporta como
un tumor, sin embargo, vamos a tener como no hay afección meníngea vamos a tener
un LCR normal
Otra manifestación es la afectación del pericardio, y el problema es que cuando se
absorbe el líquido, va a constreñir el corazón, y le impide su función adecuada.
Provocando restricción pericárdica que tendrá que ser solucionada con método
quirúrgico. El diagnóstico se hace por medio de biopsia. En la imagen podemos ver
como está engrosado el pericardio y existe la presencia de adherencias

Puede presentarse TB abdominal, ya sea a nivel intestinal es más frecuente a nivel del
íleon terminal y del ciego y en ocasiones simula a una apendicitis o puede ser
peritoneal con dolor abdominal, sin embargo, la mayoría de los pacientes no tienen
tuberculosis pulmonar, entonces es normal que al hacer una placa de tórax sea normal.
Y el diagnóstico se hace por biopsia

La TB ósea también es una de las complicaciones de TB extrapulmonar y el síntoma

principal es el dolor con la limitación de la función y frecuentemente se forman tractos
fistulosos

Por último en pacientes muy inmunocomprometidos podemos tener tuberculosis

diseminada, es decir que se disemina por torrente sanguíneo a todo el cuerpo. Y se
conoce como TB miliar. Consiste en lesiones pequeñas de 1-2 mm que corresponden a
granulomas. Podemos ver en las rx como un puntilleo muy fino que no respeta ningún
área. La cosa es que así como está en pulmón, está el hígado, el cerebro, el corazón.
Las lesiones están en todo el cuerpo

Ahora con el diagnóstico de tuberculosis, se basa en la identificación del germen

cuando hablamos de método microbiológico y es bien importante que la muestra que
se va a mandar a examinar se tenga especial cuidado en el manejo. Se puede utilizar
cualquier tipo de tejido o líquido para estudio microbiológico, es decir orina, LCR,
líquido articular, heces, etc. En el caso de la expectoración que es lo que más se
procesa, se debe tener especial cuidado en explicarle al paciente que la saliva no sirve,
se necesita una muestra de expectoración.

¿Qué pasa cuando el paciente no puede expectorar? Se puede intentar inducir la

expectoración, esto es, se nebuliza al paciente con solución salina hipertónica, esto
provoca picazón en la garganta y hace que el paciente tosa y podemos obtener la
muestra. Es importante que la persona que vaya a procesar la muestra esté enterado
que se llevó a cabo una nebulización por que la muestra va a estar muy acuosa y la
puedes desechar pensando que es saliva y también se puede examinar en jugo gástrico,
es se utiliza en los pacientes que no producen expectoración, por ejemplo los niños y
ancianos. Lo importante que la toma de muestra se debe hacer en ayuno antes de que
la persona se ponga de pie, entonces esto requiere que el paciente tiene que estar
hospitalizado

Una vez que llega al laboratorio la muestra se debe descontaminar, se debe licuar por
que la muestra contiene moco, que impide llevar a cabo las tinciones y se debe
concentrar en una centrífuga sellada y refrigerada para que el germen no se destruya
con el calor que genera la centrifugación. Después se homogeniza con N-acetilcisteína
y se descontamina con hidróxido de sodio. Por lo cual en condiciones óptimas se
destruyen 10-20% de los gérmenes y solo se acepta que un 2-5% de los especímenes
se contaminen

En méxico lo que se utiliza es la baciloscopia para hacer el diagnóstico, sin embargo,

no nos demuestra que se trata de M. tuberculosis, nos dice que hay bacilos alcohol
ácido resistentes, y esto agregando el cuadro clínico sugestivo, nos da el diagnóstico
de TB,. La baciloscopia se basa en la capacidad que tiene la bacteria en absorber el
colorante y no soltarlo, que puede ser carbolfucsina o de Ziehl- Neelse y luego tratar
de decolorar y no se va a lograr, por eso se llaman bacilos alcohol ácido resistentes o
BAAR, porque aunque se utilicen alcohol ácido para despintarlos no se va a lograr.

Aquí podemos ver una baciloscopia y podemos ver que lo que se hizo fue teñir con
carbolfucsina, el bacilo capta el colorante rojo y luego se despinta con alcohol ácido, y
se despinta toda la lamilla menos los bacilos y luego lo vuelven a pintar con azul de
metileno y entonces vemos un fondo azul y de rojo vemos los bacilos

Aquí podemos ver una baciloscopia, está en aproximadamente 10 cruces, tiene una
carga bacilífera alta y del otro lado está una baciloscopia muchísimo peor

Uno de los problemas de la baciloscopia es que requiere de la presencia de al menos

5000 a 10000 bacilos por ml para que se obtenga un resultado positivo, El problema
de la baciloscopia es su pobre especificidad, los bacilos que se observan en la
baciloscopia pueden corresponder a M. Tuberculosis o micobacterias no tuberculosas
y de hecho una baciloscopia positiva no siempre indica tuberculosis, por otro lado, no
se puede saber por medio de la baciloscopia si la micobacteria es resistente a algunos
de los fármacos

Afortunadamente hoy en día tenemos métodos rápidos de diagnóstico, tenemos la

prueba de Xpert, que es un método molecular automatizado que permite detectar si
tienen o no tuberculosis y en el mismo ensayo determinar si tienen resistencia a
Rifampicina, que es el antibiótico más bueno que se tiene. Entonces, el Xpert es una
PCR en tiempo real para amplificar una región específica que determina la resistencia
a la rifampicina del gen rpoB. Y es capaz de detectar las 19 mutaciones más
frecuentes de este gen

Y ha demostrado tener una sensibilidad de 98% en pacientes con baciloscopia positiva

y 72% en pacientes con baciloscopia negativa y una especificidad de casi 100%.

Las ventajas que tiene el sistema Xpert

● En 2 horas se obtienen los resultados
● Puede llevarse a cabo por técnicos de laboratorio sin capacitación en métodos
de biología molecular
● Solo requiere 2 minutos de procesamiento manual (menor tiempo aún que el
requerido para preparar una baciloscopia)
● El procesamiento de muestras con el Xpert no genera aerosoles infecciosos y
que representa un menos riesgo en comparación con la técnica de microscopía
convencional
● Accesible a laboratorios que no disponen de infraestructura avanzada de
bioseguridad

Las desventajas:
● Vida media de solo un año de los cartuchos de diagnóstico
● La necesidad de mantenimiento anual
● Solo detecta resistencia a rifampicina y hasta un 90% de los casos de
 resistencia a rifampicina presentan simultáneamente resistencia a isoniacida, se
requerirá determinar la resistencia a esta por otros métodos diagnósticos
convencionales

Y ahora, el nuevo avance o método es que se diseñó un nuevo cartucho que permite
detectar la resistencia a isoniacida, fluoroquinolonas, inyectables de segunda línea y
hacia etionamida

Ahora, ¿Cómo hacemos la detección de infección de tuberculosis latente? La ITL se

define como un estado de viabilidad bacteriana persistente, debido a nuestro control
inmune y ausencia de evidencia de manifestaciones clínicas de enfermedad activa.
Esto es, la persona se infecta con el bacilo, lo guarda, por así decirlo,es viable en
forma persistente, no está generando enfermedad activa pero se puede activar en
cualquier momento. Desafortunadamente no existe un estándar de oro para
diagnosticar la ITL, nunca se encuentra el bacilo que está latente, el diagnóstico se
hace de forma indirecta, determinando nuestra respuesta inmune mediante la
estimulación con antígenos de MTB mediante la prueba cutánea con tuberculina o con
los IGRAs

Y los estudios sugieren que la TB activa se desarrollará en el 5 al 15% de los sujetos

con ITL de por vida. Sin embargo, el porcentaje es mayor en sujetos
inmunocomprometidos, de hecho, hasta 5% al año en pacientes co-infectados con
VIH). Sin embargo, existen ciertos factores que pueden provocar la reactivación de
ITL
● Supresión de la inmunidad celular por VIH
● Uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral a
● Uso de esteroides
● Trasplante de médula y órganos
● Enfermedad renal terminal
● Exposición a sílice
Las pruebas de tuberculina son una forma de establecer el diagnóstico de infección
latente son ejemplo de reacción de hipersensibilidad tardía, en donde se inyecta PPD
se reclutan linfocitos T al sitio de inyección que liberan linfoquinas promotoras de
inflamación, ya que este reconoce al bacilo y esto lo hace con el fin de destruirlo.
Y lo ideal es la técnica de Mantux, se aplica y se lee a las 48 y 72 horas. Lo que se
mide es la induración no la hiperemia, Se mide el diámetro transverso al eje
longitudinal del antebrazo, La induración se mide en milímetro y Prueba positiva si >5
mm

Entonces para establecer el diagnóstico de infección tuberculosa latente, en la

población general, pudiendo considerar también a toda aquella persona que no es parte
del sistema de salud, si la induración es de 10 mm o más indica positividad a la prueba
de PPD. Sin embargo, en el recién nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH
y personas con inmunodepresión y los contactos de un caso activo, se considera
reactor al que presenta induración de 5 o más milímetros del diámetro transverso

Ahora, siguiendo con el tratamiento de la TB, tenemos 4 diferentes fármacos que se

utilizan en el esquema de tratamiento de la tuberculosis. En primer lugar tenemos a la
isoniacida, que farmacológicamente es un agente ideal porque es bactericida, poco
tóxica, fácil de administrar y sumamente barata. es muy activa contra M. tuberculosis
y se absorbe muy bien por el tubo digestivo, penetra muy bien en todos los tejidos
alcanzado el SNC. La dosis es de 5-10 mg/kg al día

Uno de los efectos secundarios más preocupante es la hepatitis, que se relaciona con la
edad, en sujetos de 35 a 49 años la incidencia es de 1.2% y de 2.3% en sujetos de
50-64 años. La neuropatía es otro efecto adverso que podemos tener y esto se debe a
la interferencia con el metabolismo de la piridoxina; infrecuente con dosis de 5 mg/kg,
por lo cual si hay predisposición para neuropatía como lo hay en diabéticos,
desnutridos, alcohólicos, niños y embarazadas se debe administrar 50 a 100 mg de
piridoxina
La rifampicina actualmente es el mejor medicamento contra tuberculosis que existe.
La Rifampicina es muy bactericida y es esterilizante. No solo mata las bacterias y
disminuye la carga bacilar rápidamente. Es poco tóxica y también se absorbe rápido
por el tubo digestivo y también penetra bien en los tejidos incluyendo el SNC y la
dosis es de 10 mg/kg al día

Posee Efectos tóxicos y secundarios

● Trastornos GI
● Hepatitis
● Rash cutáneo
● Trombocitopenia
● Ictericia por colestasis
● Se elimina como un compuesto rojo-anaranjado por lágrimas, orina sudor y
heces

La pirazinamida es bactericida pero requiere pH ácido para poder funcionar. Se

administra por vía oral pero es hepatotoxicidad, y compite con la excreción del ácido
úrico, disminuyendo su excreción y provocando hiperuricemia. La dosis es de 25-30
mg/kg/día

Por último el etambutol y comparación de los demás este solo es bacteriostático y la

razón por la cual se administra al principio del tratamiento es reducir el riesgo de
extensión de resistencia. Se absorbe bien por Vía oral, rara vez es hepatotoxicidad y su
principal toxicidad es la neuritis retrobulbar y su dosis es de 15-25 mg/kg/día

Ahora, ¿cuál es el esquema que se utiliza en méxico para el tratamiento de la

tuberculosis? Son 2 meses de tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol de lunes a sábado y 4 meses de isoniacida y rifampicina
Y en paciente que están co-infectados con VIH el tratamiento debe durar 6 meses si
está junto con su TARV , ya que antes se consideraba que el tratamiento debía durar
por lo menos de 8 a 11 meses, pero se ha demostrado que Tienen los mismos
resultados a comparación de los que no tienen VIH
Hablando acerca de la tuberculosis resistente y multidrogo resistente, tenemos que el
factor de riesgo más importante para el desarrollo de tuberculosis resistente a
fármacos es la historia de tratamiento previo. Porque los tratamientos repetidos e
inadecuados lo único que hacen es matar a los sensibles y dejando los resistentes,
seleccionando los resistentes.
Entonces, si tenemos una tuberculosis pansensible, y el paciente está tomando sus
medicamentos y siendo supervisado adecuadamente se va a curar y el tratamiento es
super efectivo pero si el paciente tiene mala adherencia, esto es 1 día si un dia no,
existe peligro de tratamiento intermitente y aparición de cepas resistentes

En cuanto a si el paciente es resistente a isoniacida y rifampicina, entonces los

primeros 2 meses el paciente solamente va a estar en tratamiento con pirazinamida y
etambutol, de igual forma lunes a sábado, y los otros 4 meses no se le brindará ningún
tratamiento, por que isoniacida y rifampicina no le sirve, ya que es resistente. Sin
embargo, puede llegar a curarse el paciente ya que tienen entre un 20 y 50% de éxito.

Algo muy importante, es que en todos los pacientes con TB debe descartarse
co-infección por VIH, sin importar la presencia o no de factores de riesgo para
infección por VIH. Es decir, todos los pacientes con tuberculosis deben recibir una
prueba de VIH y al revés igual, todos los pacientes con VIH deben ser sometidos a
una prueba de tuberculosis.

Ahora ¿cuándo se debe iniciar el tratamiento ARV en pacientes con TB e infección

por VIH? Todo depende de lo que se diagnosticó primero. Porque hay casos en que
pacientes están iniciando tratamiento de VIH cuando se les diagnosticó tuberculosis,
sin embargo, en nuestro medio lo común es que se diagnostiquen las 2 al mismo
tiempo. El TARV se debe iniciar en todos los pacientes con TB y co-infección con
VIH, sin importar el conteo de CD4.

En el caso de que se diagnostiquen al mismo tiempo, se debe iniciar primero el

tratamiento para TB y vamos a seguir con el TARV tan pronto se pueda en las
primeras 8 semanas porque queremos primero bajar la carga bacilar y evitar la
aparición del síndrome de reconstitución inmune. Por otro lado, el tratamiento de
inicio del TARV cambia en aquellos pacientes que tienen una inmunosupresión severa,
en aquellos que tienen un conteo de CD4 < a 50 células por mm3 deben iniciarlo a las
2 semanas de haber iniciado el tratamiento de la TB, buscando también que no existan
interacciones medicamentosas importantes.

Entonces es muy importante insistir, el no poder medir los niveles de CD4 no debe ser
un impedimenta para el inicio temprano del TARV

Para el tratamiento de la infección latente, el fármaco recomendado para la TB latente

es la isoniacida a dosis de 5 a 10 mg en adultos por kilo de peso sin exceder 300 mg
en una toma diaria por vía oral, estrictamente supervisada. La terapia preventiva se
debe realizar en la siguiente manera

● Se administra durante 6 meses a los contactos menores de 5 años con o sin

antecedentes de vacunación con BCG en quienes se haya descartado la
tuberculosis
● Se administra durante 6 meses a los contactos de 5 a 14 años de edad, no
vacunados con BCG, en quienes se haya descartado la tuberculosis
● Se administra durante 6 meses a los contactos de quince años de edad o más
con infección por VIH o con otra causa de inmunocompromiso; con la
posibilidad de extensión a nueve meses

¿Qué otras opciones tenemos para el tratamiento de la TB latente?

● 6 meses de isoniacida, la que comúnmente se utiliza en méxico
● 3 meses de isoniacida y rifampicina en menores de 15 años
● 3 meses de rifapentina más isoniacida una vez por semana por 12 semanas
● Y se puede utilizar 3-4 meses de rifampicina en paises de baja incidencia