Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo

Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”

HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

Bioquímica Médica
Catedrático: Dr. Armando Cárdenas Lara

Integrantes:
Sección 10 – 2° Año
Bautista Sánchez María Fernanda – 1910374D
Nava Villegas Haidee del Rocío – 1907809J
Vargas Ávila Ara Marian – 1907544J

Fecha del trabajo: 01/06/2021

 Índice

1. Definiciones 01

2. Introducción 02

3. Epidemiología 03

4. Causas 04

5. Fisiopatología 05

6. Cuadro y evaluación 07

7. Diagnóstico 08

8. Tratamiento 10

9. Relación con el módulo 11

10. Fuentes bibliográficas 12

 Definiciones
 Ácidos grasos: biomolécula de naturaleza lipídica formada por una larga
cadena hidrocarbonada lineal, de diferente longitud o número de átomos de
carbono, en cuyo extremo hay un grupo carboxilo. Componentes de grasas y
aceites.
 Cirrosis: etapa tardía de la cicatrización (fibrosis) del hígado producto de
muchas formas de enfermedades hepáticas.
 Colesterol: molécula esteroidea, formada por cuatro anillos hidrocarbonados
más una cadena alifática de ocho átomos de carbono en el C-17 y un OH en el
C-3 del anillo A. Aunque desde el punto de vista químico es un alcohol, posee
propiedades físicas semejantes a las de un lípido.
 Diabetes mellitus: enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter
heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con
participación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por
hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la
insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono,
proteínas y grasas.
 Dieta: al conjunto de alimentos que se consumen cada día.
 Dislipidemias: alteración de la concentración normal de los lípidos en la sangre.
 Fibrosis: desarrollo en exceso de tejido conectivo fibroso en un órgano o tejido
como consecuencia de un proceso reparativo o reactivo.
 Hígado graso no alcohólico: acumulación de ácidos grasos libres y triglicéridos
en el citoplasma de los hepatocitos, preferentemente en forma de grandes
vacuolas de grasa, en pacientes sin un consumo tóxico de alcohol (≤3 unidades
de bebida estándar [UBE] al día en hombres y ≤2 UBE al día en mujeres) y no
asociado a otras enfermedades hepáticas.
 Obesidad: enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el
organismo, la cual se determina cuando en las personas adultas existe un IMC
igual o mayor a 30 kg/m² y en las personas adultas de estatura baja igual o
mayor a 25 kg/m². En menores de 19 años, la obesidad se determina cuando el
IMC se encuentra desde el percentil 95 en adelante, de las tablas de IMC para
edad y sexo de la OMS.
 Resistencia a la insulina: disminución de la efectividad de esta hormona ya sea
exógena o endógena, en los tejidos muscular, hepático y adiposo.
 Síndrome metabólico: conjunto de anormalidades bioquímicas, fisiológicas y
antropométricas, que ocurren simultáneamente y pueden producir o estar
ligadas a la resistencia a la insulina y/o sobrepeso u obesidad central, que
incrementan el riesgo de desarrollar Diabetes mellitus, enfermedad
cardiovascular o ambas. Sus componentes fundamentales son: obesidad
abdominal, prediabetes o Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial o presión
arterial fronteriza, dislipidemia (hipetrigliceridemia y/o HDL bajo).
 Transaminasas: enzimas del grupo de las transferasas. Transfieren grupos
amino desde un metabolito a otro, generalmente aminoácidos.

1
  Triglicéridos: moléculas de glicerol, esterificadas con tres ácidos grasos.
Principal forma de almacenamiento de energía en el organismo. También
llamados triacilgliceroles.

Introducción

El hígado graso no alcohólico (HGNA) incluye dentro de su presentación un conjunto

amplio de manifestaciones clínicas interrelacionadas que inician con la esteatosis
hepática, definida como el acúmulo de triglicéridos (TG) a nivel citoplasmático. La
esteatosis puede progresar a un estado de inflamación y daño celular con balonización
de los hepatocitos y desarrollo de fibrosis; este tipo de lesión se conoce como
esteatohepatitis, la cual puede progresar hacia cirrosis en un período de 10 años en
aproximadamente el 29% de los casos; adicionalmente, del 4 al 27% de los pacientes
que desarrollaron cirrosis secundaria a esteatohepatitis evolucionarán finalmente a
carcinoma hepatocelular (1,2,3).

Se relaciona a obesidad, preferentemente abdominal, diabetes mellitus tipo II y

síndrome metabólico (SM). Dado que a nivel mundial se ha incrementado la
prevalencia de la obesidad, los cambios en el estilo de vida y la alimentación
desbalanceada, la enfermedad hepática no alcohólica se ha convertido en un problema
de salud pública. La enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) afecta
prácticamente a un tercio de la población mundial. México es uno de los países cuya
población reúne varios factores de riesgo para esta enfermedad y su prevalencia podría
superar el 50% (1,2,3).

El hígado graso no alcohólico es posiblemente la causa más común de elevación de

transaminasas en adultos en los países desarrollados y su prevalencia va en aumento
en relación con el incremento de la obesidad y de la diabetes tipo 2 (1,2,3).

2
 Epidemiología

La EHGNA es la enfermedad hepática crónica más frecuente en el mundo y su

prevalencia en la población general se estima entre el 17 y el 46%, con algunas
diferencias dependiendo de variables como el método de diagnóstico que se utilice, la
edad, el sexo y el origen étnico de los grupos estudiados (3,4).

Se ha observado que es más frecuente en el sexo masculino, en mayores de 50 años y

en población de origen mexicano (3,4).

La EHGNA se considera el componente hepático del síndrome metabólico (SMet) y su

prevalencia se ha incrementado a la par de la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2
(DM2), la dislipidemia y el propio SMet (3,4).

Los niveles altos de triglicéridos y niveles bajos de HDL son muy comunes en EHGNA,
con una prevalencia de hasta el 50%. La obesidad, la DM2 y la resistencia a la insulina
son los principales factores de riesgo metabólicos para el desarrollo de EHGNA (3,4).

3
 Causas

La mayoría de los casos están relacionados con el síndrome metabólico y un aumento

de la resistencia a la insulina. Se le considera que el hígado graso no alcohólico es el
componente hepático del síndrome metabólico. La obesidad es el factor que se asocia
más frecuentemente con esta enfermedad y la prevalencia se relaciona al grado de
obesidad (3).
La diabetes tipo ll se asocia con frecuencia a la esteatohepatitis no alcohólica. Con
menos frecuencia puede ser debido a nutrición parenteral total y una perdida rápida de
peso (3).
Algunas intervenciones para el tratamiento de la obesidad como la derivación
yuyenonocolica, la derivación biliopancreatica y la gastroplastia, también pueden
ocasionar esta enfermedad cuando la pérdida de peso es muy rápida (3).
Muchos fármacos se han asociado también como la amiodarona, el meleato de
perhexilina, el tamixofeno, los estrógenos, el nifedipino y los glucocorticoides (3).
También se asocia a factores ambientales como en los trabajadores expuestos a
vapores emanados de empresas petroquímicas (3).

4
 Fisiopatología

El hígado graso se define como la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos, a

partir de los ácidos grasos libres (3,4).

En menos del 25% de los casos, este depósito va acompañado de inflamación y daño
hepatocelular, con el consiguiente riesgo de fibrosis y de progresión de la enfermedad
(3,4)
.

Clásicamente se ha aceptado la teoría de doble impacto, según la cual la enfermedad

seguiría dos etapas: una inicial, con un acúmulo excesivo de triglicéridos en el
hepatocito que supondría el desarrollo de esteatosis, y tras esto, el segundo impacto,
responsable del desarrollo de la inflamación y daño celular (3,4).

En la actualidad es más aceptada la teoría de impactos múltiples paralelos, en la cual

se postula que la inflamación y el daño hepatocelular pueden llegar a preceder al
desarrollo de la esteatosis con el tiempo, respondiendo este hecho a la aparición de
múltiples noxas, procedentes de los lugares: intestino y tejido adiposo (3,4).

Una hipertrofia del tejido adiposo (en obesidad) se acompaña de hipoxia y estrés
oxidativo, lo que se asocia a una infiltración de células inflamatorias en el tejido adiposo
promoviendo un estado pro inflamatorio. En este contexto, el tejido adiposo que
comporta como un órgano con actividad endocrina que secreta citocinas pro
inflamatorias (IL-6 y TNF). Además, en el paciente obeso se produce una
desregulación de liberación de adipocinas (disminuye su liberación) y la leptina se ve
aumentada, ocasionando una resistencia y por lo tanto se pierde este efecto sobre el
apetito (3,4).

La microbiota intestinal desempeña un papel clave. Tanto la interacción con el sistema

inmune (clave en el metabolismo energético, almacenamiento de grasa y fenómenos
de inflamación) y en sus cambios (disbiosis) se relacionan con el desarrollo del hígado
graso. La disbiosis modifica la absorción de algunos nutrientes y su metabolismo (por
ejemplo, fructosa), además de un aumento de la permeabilidad de la pared, pudiendo
provocar un aumento de lipopolisacaridos plasmáticos y endotoxinemia. Esto es
reconocido por el sistema inmune innato a través de receptores TROLL, lo que conlleva
a una respuesta inflamatoria que se asocia tanto a RI como de EHNA (3,4).

5
Con todo esto se produce una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos, los
cuales estarán libres y aumentados (3,4).

Los ácidos grasos libres provienen principalmente de:

 Ácidos grasos plasmáticos por lipolisis de tejido adiposo (cuando la capacidad
de almacenamiento del tejido adiposo se sobrepasa). Por ejemplo, en Obesidad
y se agrava aún más con Resistencia a la insulina.
 Lipogénesis de novo en hepatocitos (por fructosa y/o grasas saturadas).
 Dieta.

Esos ácidos grasos libres van a seguir tres rutas en el hepatocito: 1) oxidación
mitocondrial, 2) síntesis de triglicéridos, 3) acoplamiento y eliminación como VLDL (3,4).

Se provocará un estrés oxidativo (los mecanismos compensatorios que neutralizan este

se ven saturados), especies reactivas de oxígeno, activación de vías inflamatorias
causando disfunción mitocondrial (3,4).

Como resultado habrá un daño hepatocitario, presencia de lípidos toxico (ceramidas,

diacilglicerol, lisofosfatidilcolina y metabolistos oxidados de colesterol), junto con las
señales que provienen del tejido adiposo y del intestino, activa las células de Kupffer
(células inflamatorias hepáticas) que a su vez enviaran señales mediante citocinas a
las células estrelladas hepáticas (son los fibroblastos hepáticos encargados de la
síntesis de colágeno como mecanismo de reparación ante un daño tisular). Ante la
presencia del daño celular se activarán de manera crónica, sustituyendo el parénquima
hepático por fibras de colágeno, hasta llegar a una cirrosis (3,4).

6
 Cuadro y evaluación clínica

La mayoría de los pacientes están asintomáticos y en ellos el diagnostico se efectúa

por el hallazgo casual de una hepatomegalia y/o alteraciones de la biología hepática en
el curso de un examen de salud o al consultar por una enfermedad extra hepática (4,7).
En los casos en que se presenta sintomatología, esta es poco llamativa e inespecífica y
destaca la astenia y las molestias en hipocondrio derecho. En la exploración física, le
hepatomegalia es el hallazgo más frecuente y, en general, el único. Solo los pacientes
con una cirrosis pueden presentar estigmas cutáneos y esplenomegalia (4,7).
La mayoría de los sujetos con NAFLD permanece asintomática. El diagnóstico a
menudo se hace cuando se notan cifras anormales de aminotransferasas hepáticas o
manifestaciones de hígado graso en una valoración realizada por otras razones. La
NAFLD también puede diagnosticarse durante el estudio del dolor abdominal vago en
el cuadrante superior derecho, hepatomegalia o por el aspecto anormal del hígado al
momento de una cirugía abdominal. Entre 50 y 90% de los sujetos tiene obesidad. La
mayoría de los pacientes con NAFLD también tiene otras manifestaciones de síndrome
metabólico (cap. 422). Algunos tienen estigmas de hepatopatía crónica, como
angiomas en araña, eritema palmar o esplenomegalia. En una pequeña minoría de
pacientes con NAFLD, las complicaciones de la hepatopatía en etapa terminal (p. ej.,
ictericia, rasgos de hipertensión portal como ascitis, o hemorragia por varices) son los
hallazgos iniciales. La relación de NAFLD con obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia,
hipertensión y enfermedad cardiovascular es bien conocida. Otras relaciones incluyen
fatiga crónica, alteraciones del estado de ánimo, apnea obstructiva del sueño,
disfunción tiroidea y síndrome de dolor crónico. La NAFLD es un factor de riesgo
independiente para el síndrome metabólico (4,7).
La ecografía es la técnica de imagen más asequible y eficaz para detectar la
esteatosis; permite además efectuar una estimación semicuantitativa de la intensidad
de la misma. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía o del resto de técnicas de
imagen para detectar la fibrosis asociada a la esteatosis es mucho menor. Únicamente
en la fase de cirrosis puede observarse un hígado irregular o nodular y signos
extrahepáticos de hipertensión portal. La tomografía axial no mejora el rendimiento de
la ecografía. La esteatosis suele ser difusa, pero en los casos de esteatosis focal tanto
la ecografía como la tomografía axial pueden mostrar cambios que se pueden confundir
con lesiones ocupantes de espacio. En esos casos puede ser útil la práctica de una
resonancia magnética (4,7).

7
 Diagnóstico

La mayoría de pacientes con Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica (EHGNA), se

encuentran entre la cuarta a quinta década de la vida, habitualmente están
asintomáticos, solo algunos con esteatohepatitis no alcohólica pueden presentar fatiga,
malestar general y dolor abdominal “vago” en cuadrante superior derecho (6).

Los hallazgos de laboratorio en EHGNA son: elevación leve a moderada de

aminotransferasas (niveles normales no excluyen el diagnóstico), relación AST/ALT <
1, la fosfatasa alcalina puede estar elevada 2 a 3 veces, albúmina y bilirrubinas en
sangre suelen estar normales y puede haber elevación de ferritina y saturación de
transferrina en sangre. La mayoría de los pacientes se detecta de forma incidental una
elevación de aminotransferasas o esteatosis hepática por algún estudio de imagen
solicitado por otro motivo. En aquellos pacientes con síntomas atribuibles a enfermedad
hepática y pruebas de funcionamiento hepático anormales, se recomienda realizar
protocolo para confirmar EHGNA. En aquellos asintomáticos y sin alteraciones en las
pruebas de funcionamiento hepático, se recomienda evaluar y tratar solo los factores
de riesgo metabólico (obesidad, intolerancia a la glucosa, dislipidemia) u otras causas
de esteatosis hepática (6).

Para establecer el diagnóstico de EHGNA se requiere:

1. Demostrar hígado graso por imagen o biopsia.
2. Exclusión de consumo significativo de alcohol.
3. Exclusión de otras causas de esteatosis hepática.
4. Exclusión de causas coexistentes de enfermedad hepática crónica.

El ultrasonido es el método que se utiliza de primera elección para detección de

EHGNA en la práctica clínica debido a su bajo costo, disponibilidad, su sensibilidad de
60-94% y su especificidad de 66-97%, aunque la estas últimas disminuyen en
presencia de obesidad mórbida a 50% y 75% respectivamente. Tanto la TAC como la
IRM identifican esteatosis, aunque carecen de sensibilidad para detectar
esteatohepatitis o fibrosis (6).

8
Se recomienda descartar otras causas de esteatosis y de enfermedad hepática crónica.
Un hallazgo que sugiere enfermedad hepática grasa alcohólica más que EHGNA es la
relación AST/ALT >2. Otras causas comunes de esteatosis hepática macro vesicular
secundaria que se deben descartar son: consumo excesivo de alcohol, hepatitis C
(genotipo 3), enfermedad de Wilson, lipodistrofia, nutrición parenteral, inanición,
abetalipoproteinemia, fármacos (por ejemplo, amiodarona, metotrexato, tamoxifeno,
corticoesteroides). En cambio, las causas comunes de esteatosis hepática micro
vesicular secundaria que se deberán descartar son: síndrome de reye, fármacos
(valproato, antirretrovirales), hígado graso del embarazo, síndrome de HELLP, errores
innatos del metabolismo (enfermedad de Wolman, enfermedad por depósitos de éster
de colesterol, deficiencia de lecitina colesterol acetiltransferasa) (6).

Una vez diagnosticada, el siguiente paso es determinar la severidad, necesaria para

establecer el pronóstico. Las características clínicas, de imagen y laboratorio en
combinación carecen de especificidad y sensibilidad suficiente para distinguir entre
hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica. La biopsia hepática se
considera el “estándar de oro” para establecer el diagnóstico de esteatohepatitis no
alcohólica y evaluar el grado de fibrosis (6).

Se debe considerar biopsia hepática en pacientes con EHGNA que tiene un riesgo
elevado de esteatohepatitis y fibrosis avanzada (síndrome metabólico o diabetes con
pruebas de función hepática anormales, AST mayor que ALT, trombocitopenia o
hipoalbuminemia), asimismo en aquellos con EHGNA y en quienes otras etiologías de
esteatosis hepática y enfermedad hepática crónica coexistente no pueden ser excluidas
sin la biopsia. Sin embargo, no se recomienda realizar biopsia hepática en pacientes
con esteatosis hepática no sospechada, detectada en estudios de imagen que estén
asintomáticos y que tengan pruebas de funcionamiento hepático normales (6).

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 Tratamiento

Tratamiento no farmacológico
El tratamiento de la EHGNA consiste en tratar tanto la enfermedad hepática como las
condiciones metabólicas asociadas tales como obesidad, hiperlipidemia, resistencia a
la insulina y diabetes mellitus tipo 2. Los efectos negativos de consumo considerable de
alcohol están bien establecidos, se recomienda evitar su consumo significativo en todos
los pacientes con EHGNA (6).
Las modificaciones al estilo de vida reducen los niveles de enzimas hepáticas y la
esteatosis hepática, de estos, el bajar de peso se asocia con mejoría de la enfermedad
hepática siendo más significativo a mayor reducción de peso, se requiere una
reducción de al menos 3-5% del peso corporal para mejorar la esteatosis, esto puede
lograrse con una dieta hipocalórica sola o en conjunto con incremento en la actividad
física, por ejemplo una reducción del 10% del peso o mayor se asocia con una remisión
de la enfermedad hepática en 97% de los pacientes. Por lo anterior, se recomienda
enviar a un programa de reducción de peso guiado por nutriólogo con apoyo familiar y
comunitario para los pacientes con sobrepeso u obesidad. De igual forma, se ha
demostrado el beneficio del ejercicio en la reducción del contenido de grasa en el
hígado y tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia mejoran la sensibilidad a la
insulina, ayudan a reducir masa total de grasa corporal, contenido de grasa hepática y
grasa visceral, tejido adiposo abdominal subcutáneo y hemoglobina glucosilada (6).

Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico está enfocado a mejorar la enfermedad hepática y deben
limitarse a pacientes con esteatohepatitis. En este sentido, se recomienda el uso de
pioglitazona ya que ha sido estudiada en pacientes con diabetes mellitus o glucosa
alterada en ayunas mostrando mejoría significativa en los niveles de
aminotransferasas, esteatosis hepática, balonización e inflamación, pero sin efectos
para fibrosis. La dosis habitual es de 30 mg al día. En cambio, metformina no se
recomienda como tratamiento específico en los adultos con EHGNA ya que no tiene
efecto significativo en la histología hepática (6).
El uso de vitamina E (α-tocoferol) se asocia con disminución en los niveles de
aminotransferasas, mejora la esteatosis, la inflamación y la balonización en sujetos con
esteatohepatitis no alcohólica, sin embargo, no tiene efecto en la fibrosis hepática.

10
Puede ser considerado como terapia farmacológica de primera línea en pacientes no
diabéticos con esteatohepatitis no alcohólica comprobada con biopsia a dosis de 800
UI al día (6).
Por otro lado, se ha demostrado que otros tratamientos como el ácido Ursodeoxicólico
no ofrece beneficio comparado con placebo. Pentoxifilina, ácidos grasos omega 3,
probucol, betaína, losartán y atorvastatina se han estudiado en EHGNA, pero la
evidencia es escasa y se necesita mayor estudio antes de recomendarlos (6).

Relación con el módulo “Nutrición humana”

La dieta como factor esteatogénico

El tipo de dieta juega un papel importante en el desarrollo de hígado graso. Las dietas
hipercalóricas se asocian a hipertrofia del tejido adiposo y a la resistencia a la insulina,
favoreciendo la esteatosis hepática. Por otro lado, las dietas ricas en fructosa suponen
un riesgo añadido, dado que la fructosa se absorbe a nivel intestinal a través de la
circulación portal y llega al hígado, donde estimula directamente la lipogénesis de novo.
Además, la fructosa inhibe la producción y secreción de adiponectina, promoviendo la
resistencia a la insulina. Por último, las dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados
estimulan la obesidad y esteatosis hepática, mientras que las que presentan ácidos
grasos poli saturados promueven la sensibilización a la insulina.

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 Fuentes bibliográficas

1. Carrillo Esper, Raúl y Mucino Bermejo, Jimena. Hígado graso y esteatohepatitis

no alcohólica: Conceptos Actuales. Rev. Fac. Med. (Méx.) [online]. 2011, vol.54,
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3. Asociación Mexicana de Gastroenterología. (2019). Consenso mexicano de la
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5. NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012, Para la prevención, tratamiento
y control de las dislipidemias. (2012, 13 julio). Diario Oficial de la Federación.
[Link]
6. Consejo de salubridad general (CENETEC) Instituto Mexicano del Seguro
Social. (2014). Diagnóstico y tratamiento de enfermedad hepática grasa no
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[Link]
ermedad_hepatica_grasa_no_alcoholica/[Link]
7. Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de
medicina interna. 19 edición. Volumen ll. Editorial Mc Graw Hill.

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