TEMA 9 Ecografía

Ecografía en el manejo del paciente crítico: accesos vasculares y

procedimientos ecoguiados y ecofacilitados.

CANALIZACIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS

No existe una forma más segura o más eficiente y depende mucho de la experiencia del médico que
vaya a realizar el procedimiento. En el caso de personal poco experimentado, el hecho de realizar la
canalización con el vaso en transversal con respecto al transductor (aguja fuera de pantalla) genera
mayor seguridad al poder visualizar todas aquellas estructuras que no se desean puncionar. A
medida que la experiencia va siendo mayor, el principal interés es el de controlar la aguja en todo
momento, por lo que se va utilizando más la posición con el vaso en longitudinal con respecto al
transductor.

Las características propias del paciente van a ayudar a decidir la forma de visualización. Pacientes
con un cuello muy corto, la canalización de la yugular será imposible con la aguja en pantalla por una
dificultad anatómica.

 Vena yugular interna: la vena yugular se

elegirá de forma preferente a la vena
subclavia, por ser más sencilla y tener
menos complicaciones periproceso (menor
riesgo de neumotórax, de punción de la
arteria adyacente). Y la vena yugular
derecha se preferirá sobre la izquierda al
presentar menos riesgo de complicación, no
solo porque el catéter tiene menos zonas de
fricción, sino porque se elimina el riesgo de
lesión del tronco innominado.

 Vena subclavia: en el adulto, se utilizará

esta vía cuando la vía yugular sea imposible
bien por anatomía, bien por el
posicionamiento del cuello del paciente. En
niños será el acceso de elección al
presentar menor número de infecciones.
Técnicamente es más complicado que el
acceso yugular debido a la interposición de la clavícula y el riesgo de complicaciones es mayor al
estar muy cercana la cúpula pulmonar y haber más relación con la arteria.

 Vena femoral: sería de elección en caso de ser imposible un acceso yugular o de la subclavia. Es
útil en el caso de urgencia médica, tanto por la facilidad de su acceso, como por estar alejado de
la zona de trabajo más habitual del paciente urgente como es el tórax, abdomen o cabeza. El
principal problema que presenta es el alto grado de infección y la incomodidad para el paciente.

Colocación del paciente: el paciente en decúbito supino y con el cuello extendido y rotado hacia el
lado contrario donde se va a realizar la punción. Se utilizará una sonda de 5-7,5 MHz y se valorará la

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anatomía del paciente así como la colapsabilidad de la vena. Se colocará un campo quirúrgico y la
vestimenta específica del médico y ayudante. La sonda debe cubrirse de una funda estéril para evitar
el riesgo de infección.

Se procederá a la administración de anestésico local para evitar el dolor durante el procedimiento y,

posteriormente, se realizará el acceso ecoguiado mediante técnica de Seldinger. Una vez realizado el
procedimiento, se puede valorar la presencia de neumotórax y la correcta colocación del catéter a
nivel vascular con la ayuda del ecógrafo.

DERRAME PLEURAL Y TORACOCENTESIS

El derrame pleural se observa como un espacio anecogénico en la ecografía. La ecogenicidad puede

ser homogénea como puede suceder en los derrames con alto contenido en proteínas o en células; ó
heterogéneo, como sucede en los empiemas.

Desde el punto de vista ecográfico nos interesa conocer si:

1. ¿Existe realmente derrame pleural?
2. ¿Cuál es el lugar adecuado para hacer una toracocentesis?

El líquido pleural se ubica entre la pleura visceral y la pleura parietal y tiende a acumularse en las
porciones más declives, sobre todo en los ángulos costofrénicos, y aumenta de nivel conforme
aumenta su volumen.

Para visualizar el derrame pleural puede utilizarse una sonda convex.

El paciente debe colocarse, siempre que se pueda, en sedestación. El transductor se coloca en

posición longitudinal y con el marcador hacia arriba. Comenzamos a captar imágenes desde la línea
axilar anterior desplazando la sonda hacia región paravertebral, inicialmente en regiones más
craneales para posteriormente descender caudalmente. De esta forma conoceremos los límites
superior e inferior del derrame.

Desde el punto de vista técnico la toracocentesis puede realizarse si se demuestra la persistencia de

líquido pleural en todo el ciclo respiratorio. Generalmente se recomienda que exista más de 1 cm de
líquido que separe la pleura parietal de la visceral.

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Una vez localizado el lugar más adecuado, se marca con rotulador y se procede a esterilizar el campo
y a realizar la prueba según recomendaciones habituales.

Está claramente demostrado en múltiples estudios que la toracocentesis guiada por ecografía es
mucho más segura y tiene una tasa mucho mayor de éxito que la realiza sin control. Además, la
ecografía permite visualizar derrame pleural de pequeña cuantía que puede no observarse en la
radiografía de tórax.

ASCITIS Y PARACENTESIS

La ecografía es muy útil para detectar ascitis en el paciente con distensión abdominal. En muchos
pacientes con hipertransaminasemia y aumento del diámetro abdominal se asume de forma
incorrecta la presencia de ascitis. Independientemente de su utilidad para el diagnóstico de ascitis,
la ecografía facilita la elección del lugar más óptimo para realizar la paracentesis.

La ascitis tiende a situarse en las zonas más

declives debido a la acción de la gravedad.

Utilizaremos una sonda convex. El

marcador siempre a la derecha o mirando a
la cabeza del paciente según proyección
transversal o longitudinal, respectivamente.

Generalmente se coloca al paciente en

decúbito supino, aunque también puede
hacerse ligeramente incorporado o sentado.
Con la ecografía la ascitis es anecoica
aunque, igual que sucede con el líquido
pleural, puede reflejar ecos en su interior dependiendo de las características de su contenido. Se
puede medir perfectamente la distancia entre la piel y la ascitis para calcular la profundidad de la
punción.

Una vez localizado el sitio más

adecuado para realizar la punción, se
marca con rotulador y
posteriormente se procede a la
paracentesis, según la técnica
habitual.
Generalmente la paracentesis suele
hacerse en piso abdominal inferior
derecho o izquierdo, pero mediante
la ecografía podemos seleccionar
otras localizaciones más superiores
y/o centrales.

En general, la paracentesis
realizada de forma convencional (“a
ciegas”) es un procedimiento
seguro, con muy escasa tasa de
complicaciones graves y

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prácticamente nula mortalidad. No obstante, en algunos estudios se demuestra que la seguridad y
eficacia del procedimiento mejora si se hace con control ecográfico.

PUNCIÓN LUMBAR

La punción lumbar puede ser realmente difícil de realizar en

algunos pacientes en los que es difícil palpar correctamente
las apófisis espinosas de las vértebras. La ecografía permite
localizar la orientación y la profundidad de las apófisis
espinosas que puede tener gran importancia para guiar
correctamente la punción.

El objetivo de la punción lumbar es colocar correctamente

la aguja, atravesando la piel, tejido subcutáneo, ligamento
interespinoso y ligamento amarillo, en el espacio
subaracnoideo aprovechando el hueco existente entre los
espacios intervertebrales. Mediante la ecografía podemos
observar muchas de estas estructuras.

Para localizar bien las estructuras anatómicas emplearemos

una sonda lineal de alta frecuencia.

Se colocará al paciente en decúbito lateral o sedestación.

Con la sonda localizaremos las apófisis espinosas, tanto en
sentido longitudinal como transversal. Las apófisis espinosas
se observan como unas semilunas hiperecogénicas con
sombra posterior. De esta forma localizaremos bien los
espacios intervertebrales y señalaremos el lugar de punción.

Para conseguir los mejores resultados es importante

tomarse el tiempo necesario para localizar lo mejor posible
las apófisis espinosas. Es importante medir la profundidad
del espacio interespinoso para elegir la aguja de punción
óptima y tener una noción aproximada de la distancia que
deberemos recorrer hasta alcanzar el espacio subaracnoideo.
Una vez elegido el lugar de punción es muy importante que
el paciente no se mueva durante la prueba.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

La evaluación de la vía aérea mediante ecografía puede realizarse de forma metodológica ante un
paciente en el que se plantea una evaluación sistematizada siguiendo el esquema ABCDE, siendo de
especial utilidad en la realización de la intubación orotraqueal.

Al colocar el transductor en un corte transversal por encima del relieve del cartílago tiroides veremos
la imagen típica de vía aérea con los aritenoides y las cuerdas vocales. Por tanto, la presencia de un
tubo endotraqueal que atraviese esta imagen será diagnóstica del correcto emplazamiento de este.
Pero todavía podemos mejorar notablemente la maniobra posicionando el transductor más caudal e

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igualmente en un corte transversal, hasta poder localizar tanto la parte más proximal de la tráquea
como el esófago en la misma visión. El esófago, en condiciones normales, es una estructura con poca
cantidad de aire en su interior y cualquier presencia de movimiento en su interior y/o aparición de
artefacto de aire con reverberación indicará que el tubo está incorrectamente posicionado allí. Para
ver el tubo endotraqueal en vía aérea, observaremos el movimiento y el cambio en la localización de
la reverberación aérea de su imagen basal.

Para todos aquellos que prefieran la maniobra de Sellick durante la intubación, esta puede realizarse
con el transductor. Esta técnica, además de la constatación visual del paso del tubo a través de las
cuerdas, es la más rápida de todas las existentes para comprobar una correcta posición del tubo
endotraqueal.

Esta técnica sólo nos confirma, de forma instantánea, que el tubo endotraqueal se encuentra en la
vía respiratoria, pero no permite conocer si se ha producido una intubación selectiva.

Protocolo E-FAST

El protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) es una de las exploraciones básicas
dentro del ámbito de la ecografía de urgencias, convirtiéndose en los últimos años en un instrumento
indispensable para el manejo del paciente crítico.

Hoy en día se están incluyendo otras vistas ecográficas en la evaluación del paciente traumatizado, como
es la valoración del tórax para la detección de neumotórax (protocolo E- FAST). Estudios recientes han
demostrado que el protocolo E-FAST es equivalente, e incluso mejor y con mayor sensibilidad, que la
radiografía de tórax para identificar neumotórax o hemotórax en el paciente traumático. Igualmente
existe evidencia de que el protocolo FAST puede ser útil en el triaje en accidentes de múltiples víctimas.

PROTOCOLO FAST

El protocolo FAST es una prueba no invasiva que puede hacerse rápidamente a la cabecera del paciente
para hacer frente a una pregunta clínica específica con una respuesta dicotómica (sí/no):

¿Existe líquido libre en…

el receso hepatorrenal (fosa de Morison)?

el receso esplenorrenal?

la pelvis?

el saco pericárdico?

Los objetivos del protocolo FAST son:

1. Identificar líquido libre (intraperitoneal,

pericárdico).

2. Guiar la toma de decisiones en la resucitación

del paciente traumático en base a los hallazgos del

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estudio ecográfico y la situación hemodinámica del paciente.

La indicación de utilización del protocolo FAST no incluye solamente la detección de líquido libre en el
paciente con traumatismo abdominal cerrado, sino que también tiene otras aplicaciones: traumatismo
toracoabdominal abierto, traumatismo toracoabdominal cerrado, hipotensión sin causa objetivada,
sospecha de taponamiento pericárdico de cualquier causa, politraumatismo en embarazadas,...

Para la realización del protocolo FAST es necesario un ecógrafo con una sonda convex. En el protocolo
FAST existen 4 vistas que deberían ser valoradas en 3-4 minutos. La primera vista está orientada a la
búsqueda de derrame pericárdico, y las otras tres vistas comprenden las áreas más declives del peritoneo
en el paciente en decúbito supino.

Subcostal, subxifoidea o pericardio

En esta vista la sonda se coloca justo por debajo de

la apófisis xifoides con el indicador a la derecha del
paciente y una angulación hacia el hombro
izquierdo. El transductor buscará el corazón desde
el hipocondrio derecho/epigastrio utilizando el
lóbulo hepático izquierdo como ventana acústica.
La imagen ecográfica que se obtiene es un corazón
con 4 cámaras rodeado de una membrana
hiperecogénica, el pericardio, y la presencia de
derrame pericárdico se objetivará como un
desdoblamiento de la membrana con una imagen
anecoica en su interior.

Receso hepatorrenal o espacio de Morison

En esta vista la sonda se coloca en posición longitudinal con el marcador hacia la cabeza del paciente, en
la línea axilar media derecha a la altura del 9.º-10.º espacio intercostal. Se utiliza el hígado como ventana
acústica y la imagen obtenida debe contener las siguientes estructuras:

 Hígado.

 Riñón derecho, incluyendo el polo inferior.

 Diafragma.

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 Fosa de Morison o receso hepatorrenal.

Dado que habitualmente no se visualizarán todas las estructuras anteriores en una única imagen, se
moverá la sonda hacia arriba y abajo hasta ver todas las estructuras. Es necesario evaluar la existencia de
líquido a la altura del polo inferior del riñón derecho, subdiafragmática y a nivel de la fosa de Morison. Esta
vista es la considerada como más sensible para el hallazgo de líquido libre peritoneal.

Receso esplenorrenal

En esta vista la sonda se coloca en

posición longitudinal con el marcador
hacia la cabeza del paciente, en la línea
axilar posterior izquierda, entre el 7.º-8.º
espacio intercostal. Se utiliza el bazo
como ventana acústica y la imagen
obtenida debe contener las siguientes
estructuras:

 Bazo.

 Riñón izquierdo, incluyendo el polo

inferior.

 Diafragma.

 Receso esplenorrenal.

Con esta vista se debe evaluar la existencia de líquido libre a nivel subdiafragmático (localización más
frecuente), a nivel del polo inferior del riñón izquierdo y en el receso esplenorrenal, para ello puede ser
necesario mover la sonda hacia arriba o abajo o inclinarla levemente (10-20º) para evitar la sombra de las
costillas.

Pelvis, receso retrovesical o saco de Douglas

En esta vista se colocará la sonda en posición

transversal con el marcador a la derecha del
paciente, justo por encima de la sínfisis del
pubis con orientación hacia caudal. Se utilizará
la vejiga como ventana acústica. Para una
valoración óptima sería preciso que la vejiga
estuviera bien replecionada, de no ser así,
puede rellenarse con suero salino mediante
una sonda de Foley. Con esta vista se valorará
la existencia de líquido libre en la mujer en la
zona posterior al útero (saco de Douglas) o en
el espacio retrovesical (entre la vejiga y el
útero), y en el hombre se verá en el espacio retrovesical (entre la vejiga y el recto).

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PROTOCOLO E-FAST

La búsqueda de neumotórax y hemotórax durante la

realización del protocolo FAST se denomina E-FAST o
FAST extendido. El uso de ultrasonidos ha
demostrado tener una sensibilidad y especificidad
muy similares a la tomografía axial computerizada,
disminuyendo los costes, evitando traslados
innecesarios y aumentando la rapidez.

Ecocardiografía báscia para valoración del tamaño y función del

corazón, derrame pericárdico, signos de taponamiento y sobrecarga
de ventrículo derecho.
La ecocardiografía realizada por médicos de urgencias se encuentra orientada a resolver problemas
clínicos específicos en situaciones en las que el tiempo para realizar la exploración es limitado
(FOCUSED). Se han desarrollado distintos protocolos (FEEL, FATE, el propio FAST) para ayudar de
forma fácil y rápida a la toma de decisiones en situaciones de riesgo vital. Por otra parte, la
ecocardiografía realizada en el ámbito del paciente urgente/crítico responde al concepto de
point-of-care-ultrasound entendiendo como tal la ecografía realizada en tiempo real, obteniendo
registros dinámicos que pueden ser correlacionados de forma inmediata con la clínica y los hallazgos
de la exploración física y ser repetida ante cambios de situación o para comprobar la respuesta al
tratamiento.

¿QUÉ DEBEMOS BUSCAR?

Cinco son las preguntas que la ecocardiografía realizada por los médicos de urgencias puede
responder de forma confiable, con un periodo breve de entrenamiento.
 ¿Existe actividad cardíaca? ¿Late o no late?
 ¿Existe derrame pericárdico?
 ¿La función ventricular es normal?
 ¿Existen datos de disfunción del ventrículo
derecho?
 ¿El paciente necesita la administración de
volumen?

La respuesta a estas cuestiones es sencilla y se limita a

un sí o un no. Esta respuesta permite tomar decisiones
trascendentes en el manejo de una situación urgente.

RECUERDO ANATÓMICO. EJES Y VENTANAS. EL

PROBLEMA DEL MARCADOR
La primera diferencia que se encuentra en la
ecocardiografía respecto a la ecografía realizada en
otros contextos, es que no son válidos los planos que
habitualmente se utilizan (sagital, coronal y

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transversal). Esto es así por la disposición anatómica del corazón. Se encuentra situado en una
posición oblicua en el tórax, de derecha a izquierda, de dorsal a ventral y de craneal a caudal. Por este
motivo no se habla de planos sino de ejes y en este caso de eje largo y corto Las ventanas utilizadas
en la exploración ecocardiográfica en urgencias son básicamente 4: paraesternal largo y corto, apical
y subxifoideo o subcostal.

Habitualmente se utiliza una sonda sectorial o microconvex que facilita la visualización entre las
costillas, aunque si no se dispone de la misma, se podrá utilizar una sonda convex.

La otra diferencia depende de la disparidad en el uso del marcador ecográfico entre los distintos
profesionales que realizan la exploración. Los cardiólogos trabajan con el marcador colocado en la
zona izquierda de la pantalla del ecógrafo, mientras que el médico de urgencias, como la mayoría de
los especialistas que realizan ecografía, utilizan el marcador colocado en la parte derecha de la
pantalla.

Finalmente, aunque los cardiólogos suelen realizar la exploración en decúbito lateral izquierdo y con
el brazo izquierdo por encima de la cabeza, en urgencias se realizará en muchas ocasiones en
decúbito supino dada la imposibilidad de adoptar esta posición en la mayoría de nuestros pacientes
en Urgencias.

Ventana Paraesternal eje largo

¿Cómo se realiza?
Para la obtención de la imagen se situará la sonda ecográfica en el 3.º-4.º espacio intercostal
izquierdo próximo al esternón.

¿Qué ver?
En este corte se visualiza el ventrículo derecho más superficial y el ventrículo izquierdo más profundo,
debiendo ver también la salida de la aorta del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda con la válvula
mitral (figura 3 y vídeo 1). Se puede apreciar también la aorta descendente.

Ventana Paraesternal eje corto

¿Cómo se realiza?
Desde el paraestenal eje largo se rota 90º la sonda en
sentido horario.
¿Qué ver?
En corte trasversal el ventrículo derecho (más cercano a
la superficie, de menor diámetro y con un espesor

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parietal menor en condiciones normales) y el ventrículo izquierdo. Vasculando la sonda hacia craneal
se pueden llegar a valorar las válvulas mitral y aórtica y hacia caudal los músculos papilares y el ápex
cardíaco.

Ventanas subxifoidea y apical

¿Cómo se realizan?
En el caso de la ventana subxifoidea, el transductor se debe colocar con un grado de inclinación de
unos 15º y aprovechar el hígado para mejorar la ventana, por lo que la sonda se situará ligeramente
a la derecha y apuntando hacia el hombro izquierdo.
En el caso de la ventana apical se realiza colocando la sonda en el 4.º-5.º espacio intercostal a
nivel de la línea del pezón.

Primero se debe explorar al paciente localizando con el dedo el punto donde se palpa el pulso apical.
Se coloca el transductor sobre ese punto con la marca hacia la derecha del paciente y oblicuada hacia
la cadera derecha. El grado de giro vendrá dado en función de cada individuo con el objeto de buscar
un corte donde se localicen ambos ventrículos en su eje mayor al mismo tiempo. Por tanto la
necesidad de realizar un corte transversal o girar el transductor serán diferentes en cada exploración
¿Qué ver?
En ambas proyecciones se muestra una imagen de las 4 cámaras cardíacas, pudiéndose valorar las
aurículas, los ventrículos y las válvulas auriculoventriculares. A la izquierda de la pantalla quedan
ventrículo y aurícula izquierdas con la válvula mitral entre ellos, mientras que a la derecha de la
pantalla se sitúan ventrículo y aurícula derechas con la válvula tricúspide entre ellas.

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¿EXISTE ACTIVIDAD CARDÍACA?

Esta valoración es extraordinariamente útil para establecer el pronóstico de una parada cardíaca. En
aquellos casos en los que la movilidad cardíaca es nula, el pronóstico es muy malo y prácticamente el
100% de los pacientes no van a presentar un retorno a la circulación espontánea (RCE), pudiendo ser
un dato más a tener en cuenta en la decisión de finalizar los esfuerzos de reanimación.
La ventana que se utiliza es la subxifoidea, pues permite realizar la valoración sin interferir con las
maniobras de reanimación.

¿EXISTE DERRAME PERICÁRDICO?

El pericardio parietal (el visceral no es

visible) se visualiza como una línea
hiperecogénica (blanca y brillante) que
rodea a todo el corazón tanto a la parte
anterior como a la posterior. La
presencia de derrame pericárdico se
suele visualizar como una imagen
anecoica (negra) entre el pericardio y el
miocardio (que tiene una ecogenicidad
heterogénea y se ve gris).
Si el derrame contiene pus, sangre con
fibrina, etc. puede resultar ecogénico y
por tanto no verse negro lo que puede
plantear algunas dudas con el
diagnóstico.
Las proyecciones en las que mejor se valora la presencia de derrame pericárdico son la subxifoidea, la
apical y la paraesternal larga. En esta última podemos intentar distinguir la presencia de derrame
pericárdico y pleural si se visualiza la aorta descendente, pues el derrame pleural queda por detrás de
la aorta y el pericárdico por delante.
El diagnóstico de taponamiento es inicialmente clínico. Los tres datos clásicos para sospechar su
presencia en el ecocardiograma son: el colapso diastólico de ventrículo y/o aurícula derechas, el
corazón oscilante o swinging heart y una dilatación de la vena cava sin colapso inspiratorio.

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¿LA FUNCIÓN VENTRICULAR ES NORMAL?

Existen múltiples estudios que demuestran la adecuada concordancia de la estimación de la fracción

de eyección realizada de forma cualitativa (visual) por parte de los médicos de urgencias, con la
realizada de forma cuantitativa (con la medición de determinados parámetros) por parte de los
cardiólogos.
La utilidad de esta valoración en un paciente hipotenso es crucial pues en presencia de una disfunción
ventricular el paciente probablemente precise aminas, mientras que si está taquicárdico y con un
índice de vena cava sugestivo de déficit de volumen lo que necesitará es expansión de la volemia.
Las ventanas paraesternales son las mejores para la valoración del ventrículo izquierdo.

¿EXISTEN DATOS DE DISFUNCIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO?

La sensibilidad de la ecocardiografía para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar dista mucho

de ser óptima y, por tanto, la normalidad de un ecocardiograma no permite descartar la presencia de
un embolismo pulmonar (EP). Sin embargo, en los casos en los que se sospecha un tromboembolismo
pulmonar y el paciente está inestable, la normalidad del ecocardiograma permite descartar que la
inestabilidad del paciente esté motivada por un EP.
Los datos que sugieren una sobrecarga aguda del ventrículo derecho son:
La dilatación del ventrículo derecho. Habitualmente, el diámetro del ventrículo derecho suele ser 2/3
del ventricular izquierdo. Hablamos de dilatación cuando la relación VD/VI es > 0,6.
La hipoquinesia de la pared libre del ventrículo derecho.
La presencia de movimiento septal paradójico producido por el aumento de presión en el ventrículo
derecho que hace que el septo se desplace hacia el ventrículo izquierdo.

Los cortes subxifoideo, apical y también el paraesternal corto en el que el ventrículo derecho pierde
su forma circular y adopta forma de “D” son los que nos permiten de forma más precisa valorar los
datos de sobrecarga del ventrículo derecho.

¿EL PACIENTE NECESITA VOLUMEN?

En una situación de shock el ecocardiograma, especialmente las ventanas paraesternales, junto con
la valoración de la vena cava inferior, es un elemento de mucha ayuda para guiar la resucitación del
paciente. La presencia de un ventrículo izquierdo hipercontráctil con una cava no aumentada y con un
colapso inspiratorio superior al 50% sugiere un origen hipovolémico o distributivo del shock y el
tratamiento deberá incluir la reposición de volumen. Sin embargo la presencia de una depresión de la
función contráctil del ventrículo izquierdo junto con una cava aumentada de tamaño y no colapsable
orienta a la necesidad del uso de aminas vasoactivas como parte del tratamiento, no siendo el
paciente respondedor a la administración de volumen.

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Ecografía pulmonar

El manejo del paciente con disnea aguda en urgencias, en ocasiones, se produce en circunstancias en las
que las herramientas tradicionales de diagnóstico (auscultación en ambiente ruidoso, radiografía de tórax
portátil o desplazamiento del paciente al servicio de radiodiagnóstico) no son útiles o poco rentables. En
este escenario, la ecografía pulmonar es una herramienta de extraordinario valor en el diagnóstico
precoz y la administración de tratamiento inmediato en un intervalo de tiempo mucho más reducido.

En el pulmón coexisten aire y fluidos. En el aire se propagan muy mal los ultrasonidos, mientras que
los fluidos facilitan enormemente su transmisión. Esta diferencia de impedancia acústica es la que
genera la aparición de artefactos.

Las sondas de alta frecuencia permiten el estudio pormenorizado de las estructuras más superficiales
(pleura). Para el estudio de zonas más profundas (parénquima), utilizaremos una sonda convex o
microconvex.

En el ámbito de urgencias, lo habitual será explorar al paciente en decúbito supino. Se estudiará la

cara anterior del tórax (línea esternal a línea axilar anterior), cara lateral (desde la línea axilar anterior
a la posterior) dividiendo, en ambos casos, en mitad superior e inferior y, si las condiciones del
paciente lo permiten, la cara posterior (desde la línea axilar posterior hasta el raquis), realizando
desde una leve lateralización hasta una lateralización completa o sedestación, según la situación
clínica. Este último punto de exploración se denomina puntos PLAPS (abreviatura de posterior and/or
lateral alveolar and/or pleural syndrome) y, como se verá más adelante, es el lugar ideal para
detectar la mayoría de las alteraciones alveolares (90% de las consolidaciones alveolares) o pleurales.

Línea pleural y signo del murciélago

Con la sonda colocada en

posición longitudinal y
perpendicular a la pared costal
se reconocerá el tejido celular
subcutáneo y dos costillas
(imagen hiperecoica, en forma
de arco de aproximadamente 2
cm) con su característica
sombra posterior.

Aproximadamente medio
centímetro por debajo de la
línea de las costillas, aparece
una imagen hiperecoica
horizontal denominada línea
pleural. La imagen formada
Por las dos costillas y la línea
pleural es lo que clásicamente
se denomina signo del murciélago y es la base del estudio en la ecografía pulmonar.

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Deslizamiento pleural

En el pulmón sano se observa un movimiento de la línea pleural siguiendo su eje longitudinal

denominado deslizamiento pleural, producido por el movimiento de ambas hojas pleurales entre sí
durante los movimientos respiratorios y traduce que ambas pleuras se mantienen adheridas entre sí y
que no existe interposición de aire o líquido.

Al activar el modo M se aprecia el

característico "signo de la orilla del
mar". La parte superior de la imagen
por encima de la línea pleural es lineal y
corresponde a las estructuras no
móviles, mientras que la parte inferior a
la línea pleural aparece con un aspecto
granuloso que recuerda la arena de
playa y se conforma con el movimiento
del pulmón al inspirar y espirar.

DESCRIPCIÓN DE ARTEFACTOS

Se han descrito multitud de artefactos siguiendo una clasificación alfabética. En este capítulo
aparecerán los más útiles y habituales en el diagnóstico del paciente crítico.

Líneas A

Líneas hiperecoicas horizontales paralelas a la línea pleural que

se repiten hacia el final de la pantalla de forma equidistante. Es
un artefacto que aparece en el pulmón normal. Indica la
presencia de aire.

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Líneas B

Son un tipo de artefacto en cola de

cometa y traducen la presencia de
líquido en el pulmón. Deben nacer de la
línea pleural, estar bien definidas, ser
hiperecogénicas, llegar hasta el fondo
de la pantalla, hacer desaparecer las
líneas A y moverse con el deslizamiento
pleural.
La presencia de más de tres líneas B en
una imagen longitudinal es indicativa
de patología intersticial.

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR EN LAS PATOLOGÍAS URGENTES MÁS

HABITUALES

Neumotórax

El signo más característico del

neumotórax es la abolición del
deslizamiento pleural. La línea pleural
parece estar fija. La visualización del
movimiento pleural no siempre es fácil y
se puede utilizar el modo M para hacer
patente este deslizamiento o bien su
ausencia. Si existe deslizamiento por
debajo de la línea pleural, aparecerá un
patrón granular característico cuya
imagen se conoce como "signo de la orilla
del mar" . En ausencia de deslizamiento,
tanto por encima como por debajo de la
línea pleural, se apreciará un patrón
lineal que indica ausencia de movimiento.
Esta imagen se conoce como "signo de la
estratosfera".

En casos como la apnea o la intubación selectiva sí que existe cierto movimiento correspondiente a
que las pleuras transmiten el impulso del corazón, apreciándose en el modo B un movimiento de la
línea pleural mínimo, a golpes, siendo cada golpe la transmisión de un latido cardíaco. Esto es lo que
se conoce como pulso pulmón e indica que las pleuras están adheridas y descarta la presencia de
neumotórax.

Es importante recordar que la presencia de líneas B descartan al 100% la existencia de neumotórax.

Con la ecografía se puede valorar el tamaño del neumotórax mediante la localización del punto
pulmón. El punto pulmón tiene una especificidad del 100% para el neumotórax y además aporta
información sobre su tamaño; si está cerca de la parte más ventral del paciente en decúbito, el
neumotórax sería pequeño. Si se encontrase en la línea axilar posterior, por ejemplo, sería más
voluminoso.

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Derrame pleural
La ecografía pulmonar permite valorar la existencia y el volumen del derrame, su naturaleza y
además marcar la zona apropiada para realizar toracocentesis mejor que la radiografía convencional.

Síndrome alveolar agudo

En el síndrome alveolar, el líquido rellena los alveolos. La consolidación alveolar puede localizarse en
varios puntos y tener distintos tamaños, sin embargo, si aplicamos la sonda en los puntos PLAPS,
detectaremos la mayoría de ellas (90%).

Los dos signos ecográficos característicos son:

 Signo de la hepatización: la consolidación presenta ecogenicidad con un patrón tisular similar al del
hígado.

 Shred sign: en un corte longitudinal, el borde superior de la consolidación es regular y se

corresponde con la línea pleural o, en
el caso de que esté asociado con
derrame pleural, con la línea
pulmonar. El límite más profundo es
irregular, se deshilacha (figura 9).

Cuando aparece un patrón de

hepatización junto al shred sign, la
sensibilidad de la ecografía para el
diagnóstico de consolidación es del
90% y la especificidad del 98%.

Síndrome intersticial agudo

El síndrome intersticial agudo incluye el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), edema
agudo de pulmón (EAP), neumonía, enfermedad intersticial crónica exacerbada y contusión
pulmonar.

El patrón que define al síndrome intersticial agudo es el de las líneas B o artefactos en "cola de cometa"
que se obtienen al colocar la sonda convex perpendicularmente a las costillas y que aparecen cuando
hay líquido intersticial, partiendo de la línea pleural y borrando las líneas A.

Insuficiencia cardíaca/edema agudo de pulmón

En una situación de emergencia, la exploración física del paciente con disnea puede ser complicada.
Los crepitantes pueden estar ausentes y podemos confundir los sibilantes del asma cardial con un
broncoespasmo. Sabemos que el edema intersticial precede al alveolar y por ello la ecografía puede
proporcionar un diagnóstico temprano.

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Las líneas B, que aparecen cuando hay líquido intersticial, en ambos campos pulmonares, sugieren
insuficiencia cardíaca. En las reagudizaciones de EPOC y en el asma no aparecen líneas B.

Es característico por tanto, en el síndrome intersticial agudo, la presencia de líneas B en ambos

campos pulmonares.

El inicio de la aparición de líneas B también puede utilizarse como monitorización de fluidoterapia en

paciente en shock. En un paciente que no presenta inicialmente líneas B y precisa sueros, su aparición
recomendará el cese o disminución en su aporte parenteral, ya que es unos de los indicadores más
precoces de acúmulo de líquido en el intersticio (más que el inicio de diuresis o la presión venosa
central).

Principios de ecografía vascular

Tanto arterias como venas son

estructuras tubulares con una pared
hiperecoica y una luz anecoica, pero
las arterias presentan una pared de
mayor tamaño a las venas, pudiendo
incluso visualizarse la íntima como
una línea hiperecogénica adyacente a
la luz. Además, las venas presentan
válvulas que se pueden apreciar en
forma de colgajos ecogénicos que se
abren y se cierran. El diámetro de la
luz de la arteria no se modifica con la
maniobra de valsalva a diferencia de las venas que sí lo hacen, aumentando dicho diámetro. Aunque
el dato de más valor para distinguir arterias de venas es la característica de la compresibilidad. Las
venas normales periféricas se colapsan al realizarse una discreta presión sobre estas a diferencia de
las arterias que no se colapsan.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Para una correcta valoración es necesario utilizar una sonda convex, debiendo visualizar la totalidad
de la aorta abdominal, desde el diafragma hasta las arterias ilíacas, utilizando los siguientes cortes de
forma protocolizada (cortes transversales y longitudinales en todos los casos):

1. Aorta proximal

2. Aorta media.

3. Aorta distal.

4. Aorta distal a nivel de su bifurcación en las arterias ilíacas.

5. Longitudinal de la aorta abdominal en toda su longitud.

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La aorta abdominal, desde el diafragma, va disminuyendo progresivamente su calibre hasta llegar a la
bifurcación de las arterias ilíacas. Más del 90% de los AAA se localizan por debajo de la salida de las
arterias renales.

El objetivo primordial consiste en tratar de visualizar la totalidad de la aorta abdominal para buscar un
aumento de su diámetro superior a 3 cm en cualquier punto de su trayecto (en las arterias ilíacas,
dicho diámetro no ha de ser mayor de 1,5 cm), tomando siempre como medida el diámetro entre las
paredes externas de la arteria, evitando medir la luz de esta.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

A nivel inguinal, la vena ilíaca se denomina vena femoral común

(VFC) y recibe la sangre del sistema venoso superficial por la vena
safena mayor (VSM). Avanzando hacia distal la VFC se divide en
vena femoral profunda (VFP) y vena femoral superficial (VFS),
también perteneciente al sistema venoso profundo. A través del
canal de Hunter, la VFS pasa a la región posterior de la pierna
denominándose vena poplítea (VP) y trifurcándose a poca distancia
en las venas tibiales y la vena peronea. Paralelamente, la arteria
femoral común (situada lateral a la VFC) se divide en profunda y
superficial, convirtiéndose esta última en arteria poplítea
(localización más profunda respecto a la VP)

Los trombos se forman en las bifurcaciones venosas (por formación

de turbulencias que erosionan el epitelio): unión VSM-VFC,
bifurcación de VFC y trifurcación de VP. Todas ellas se denominan TVP proximales y suponen el
70-80% de las TVP. Son los territorios que exploraremos.

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Técnica de compresión simplificada

Consiste en explorar dos áreas del sistema venoso profundo: la VFC (explorando la entrada de la VSM
y la bifurcación en VFS y VFP) y la VP mediante la maniobra de compresión. Una vena no trombosada
se colapsa completamente a la compresión. Se asume que existe trombo cuando al comprimir la vena
no se colapsa o no lo hace en su totalidad (las paredes no se tocan). Múltiples estudios demuestran
que simplemente evaluando la colapsabilidad se obtienen la misma sensibilidad y especificidad que
con estudio Doppler pulsado, siendo cercanas al 100%. Además, la evaluación exclusivamente a nivel
femoral y poplíteo detecta un porcentaje de TVP similar al obtenido al examinar todo el recorrido de la
vena femoral, ya que prácticamente el 100% de las trombosis proximales afectan a estas
localizaciones. Las TVP distales a la VP sólo suponen el 20-30% y raramente embolizan a pulmón sin
antes progresar a TVP proximal.

Se utilizará una sonda lineal de alta frecuencia (7-10 MHz) con al marcador a la derecha del paciente.
Colocaremos al paciente en decúbito supino, flexionando la cadera 30º y la rodilla en rotación externa.
Exploraremos de proximal a distal la región inguinal. Posteriomente la fosa poplítea, flexionando
cadera y la rodilla a 45º.

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