URGENCIAS ESOFAGICAS
PERFORACION ESOFAGO
Complicación letal que requiere, en la mayoría de los casos, cirugía inmediata.
Es la solución de continuidad que afecta a todas las capas de la pared esofágica.
Causas:
- Instrumental: incubación, endoscopia…
- Traumática: cuerpos extraños, colisiones, caídas, balas, cuchillos, manipulación cervical..
- Espontánea: Sindrome de Boerhaave (vómitos muy enérgicos)
- Otras causas: cáusticos, ClK, RT, úlcera de Barret, infecciones en ID…
La causa más frecuente es la yatrogénica (por endoscopia), seguida de la espontánea.
Localización:
- Perforaciones instrumentales y traumáticas, más incidencia en esófago cervical. Mejor
pronóstico.
- Perforaciones espontáneas mas frecuentes en esófago distal. Mayor morbimortalidad.
- Perforaciones de pared posterior del esófago cervical pueden alcanzar el espacio
retrofaringeo y extenderse hacia mediastino.
- El esófago torácico esta justo bajo la pleura derecha, su perforación da lugar a aire,
liquido y pus en el mediastino y espacio plural derecho.
- La perforación del esófago distal suele producir derrame plural izquierdo y afecta también
al abdomen (espacio retroperitoneal y transcavidad de los epiplones).
Diagnóstico:
- Clínica:
- Los síntomas varían según la causa de la perforación.
- El dolor es el síntoma más importante 70-90% de los casos): intenso, continuo,
localización subesternal o hemitórax izquierdo, puede irradiarse a cuello, hombros y
espalda. El dolor aumenta con la deglución y a la palpación del cuello, fosas
supraclaviculares y epigastrio.
- Otros sintomas: disfagia, odinofagia, salivación sanguinolenta y enfisema
subcutáneo.
- La semiologia respiratoria depende de la afectación plural.
- Fiebre y deterioro del estado general (se instauran rapidamente)
- Disfonia y cervicalgia en las perforaciones cervicales.
- Las perforaciones torácicas evolucionan rapidamente a sepsis por la mediastinitis.
- Perforaciones abdominales: cuadro de abdomen agudo.
- En Sdr. de Boerhaave historia de vómitos tras ingesta copiosa y alcohol.
- La triada de Mackler aparece es el 50% casos: dolor toracico, vómitos y enfisema
subcutáneo.
- Exploración física:
- Es fases iniciales no ayuda.
- Fases avanzadas: taquipnea, cianosis y shock.
- El enfisema subcutáneo solo en 1/3 pacientes.
- Derrame pleural o signo de Hamman (roce mediastinico con el latido cardiaco en
la auscultación sobre el ápex) son signos poco sensibles y poco especificos.
- Exploraciones complementarias:
- Rx PA y lateral de tórax: en 90% de las perforaciones esofágicas se detecta aire
subcutáneo, neumomediastino y derrame pleural. En el inicio puede ser Rx normal.
Casos evolucionamos puede aparecer absceso mediastinico o pleural.
- Rx AP y lateral cervical: Si sospecha de perforación de esófago cervical.
Realizarse con el cuello en hiperextension. Muestra aire en los tejidos blandos y
espacio prevertebral.
- Rx con contraste hidrosoluble: prueba más útil para localizar y ver extension de la
perforación. 10% de los casos es normal. No se usa bario porque puede producir
inflamación en mediatizo pero en perforaciones muy pequeñas tiene mas definición
que el contraste soluble.
- TAC: Técnica de elección. Signos: aire en mediatizo, atenuación de la grasa
mediastinica, derrame pleural y pericardio y colecciones mediastinicas.
- Endoscopia digestiva alta: CONTRAINDICADA
Diagnóstico diferencial:
- IAM
- Neumotórax hipertensivo
- Absceso pulmonar
- Pancreatitis
- Pericarditis
- Disección arótica
- Úlcera perforada
CRITERIO DE INGRESO EN UCI
Tratamiento:
- Tratar el compromiso de la via aérea, en perforaciones cervicales y shock.
- Dieta absoluta
- Via venosa periferica y via central y SF 3000ml al dia.
- ATB asociando via iv metronidazol 500 mg/8h con cefalosporina (cefepima 2g/12h) o
meropenem (1g/8h).
- IBP
- IQ urgente. Indicada en: Sdr.Boerhaave, pacientes clinicamente inestables,
contaminación del mediastino o del espacio pleural, perforación del esófago intraabdominal
o por cuerpo extraño, neumotórax asociado y perforación por enfermedades esofagicas en
las que la cirugía electiva puede considerarse en ausencia de perforación.
Pronóstico:
- La morbimortalidad es <20% si se realiza en las primeras 24h y >60% una vez
transcurrido ese tiempo.
REFLUJO GASTROESOFAGICO
Es la regurgitación sintomatica del contenido gástrico hacia el esófago.
Clínica:
- Pirosis o sensación de quemazón referida al área subxifoidea e irradia al cuello.
- Regurgitación
- Sialorrea
- Disfagia u odinofagia
- En ocasiones dolor torácico opresivo que puede acompañarse de sudación profusa,
palidez, náuseas y vomitos.
- Los síntomas pueden aumentar o desencadenarse con determinadas posturas, con
maniobras de Valsalva y con utilización de prendas que aumentan la presión
intraabdominal (fajas)
- La ERGE puede originar asma, tos crónica , disfonia, sensación de globo o irritación
faringea.
- < 20% tienen esofagitis
Complicaciones:
- Úlcera esofágica
- Estenosis
- Esofago de Barret (sustitucion del epitelio escamoso por epitelio columnas metaplasico
que aumento el riesgo de ADC de esogafo)
- HDA
Diagnóstico: clínico
Diagnostico diferencial:
- Sindrome coronario agudo
- Crisis parciales epileptics con sintomas vegetativos abdominales.
La relación del cuadro con ingesta alimentaria, el decúbito o el alivio con antiácidos sugieren
ERGE.
No requiere ingreso hospitalario salvo si HDA.
Tratamiento:
- Medidas higienico- dietéticas (cabecero elevado, evitar comidas copiosas, no acostarse
tras comer, evitar prendas ajustadas, evitar alcohol, café y tabaco, controlar obesidad y
evitar fármacos que la empeoran como diltiazem, BZD, morfina, barbitúricos, nitratos,
alendronato…
- IBP via oral: duración tratamiento empírico 4 semanas. Si mejora y tras abandonar
tratamiento recidiva, prolongarlo 6-12 meses. Si fracaso terapéutico duplicarse la dosis y
prolongar 8 semanas. Si existe esofagitis tratamiento inicial de 8 semanas y requerirá
tratamiento prolongado 6-12 meses.
- Procinéticos: metroclopramida, domperidona, cleboprida, cisaprida y cinitaprida. Ej: cidine
1 comp cada 8h antes de las comidas aceleran el vaciamiento gástrico y mejora sintomas.
Los demás procineticos discreto efecto, no se recomienda su uso.
- En embarazadas aparece en 30-80% y el tratamiento es con anti-H2, unido a bicarbonato
y nitrato monosódico que aportan mayor rapidez de acción.
LESIONES POR CAUSTICOS
La esofagitis cáustica es la inflamación de la pared producida por un agente corrosivo que actúa
desde la luz del esófago.
En niños la ingesta accidental de productos de limpieza . En adultos ideas autoliticas.
Los cáusticos pueden ser:
- Álcalis (mas frecuentes):
-Productos domésticos: lejía, detergentes, desatascados, amoniaco.
- Producen lesion titular por necrosis de licuefacción y trombosis de vasos
sanguíneos.
- Tiene gran capacidad de penetración en los tejidos que limita la efectividad de los
l lavados.
- Ácidos:
- Bateria de automóvil, líquidos de soldadura, productos de impresión,
desinfectantes, tintes, fijadores de pelo, soldaduras, fertilizantes.
- Producen necrosis de coagulación con formación de escara protectora.
- La lesión es superficial, aunque la escarificación progresiva puede afectar a la
totalidad de la pared gástrica con perforación y mediatintas, sepsis, shock y muerte.
El daño que producen depende del tipo de liquido, su concentración y el volumen ingerido (>50 ml
lesion grave).
Histologia de la lesión:
- Las primeras 24-48h edema y necrosis
- Desde las 48h reacción inflamatoria con proliferación de vasos, fibroblastos y tejido de
granulación. A mayor gravedad de la lesion, mayor reacción y mayor estenosis cicatricial
posterior.
- 2-3ª semana depósitos de colageno
- A la 6ª semana regeneración epitelio completa.
- Suelen coexistir distintos estadios lesionales.
- Grados lesionales:
- 1ºgrado (supericial): hiperemia, edema y erosiones
- 2º grado (media): ulceraciones, falsas membranas, vesiculas, fenómenos hemorrágicos.
- 3ºgrado ( profunda): ulceras profundas, afectacion circunferencial, posibilidad de perforacion.
Clasificación de las lesiones causticas en el tracto GI de Zargar
Grados Hallazgos endoscopicos
0 Normal
1 Edema e hiperemia de la mucosa
2A Erosion superficial, friabilidad, exudados, hemorragias, ampollas
2B Ademas de lo anterior, algunas úlceras circunferenciales
3A áreas denudadas, ulceracion multiple y necrosis
3B Necrosis extensas con escaras negras, marrones o grisáceas, confluentes y profundas
Clínica:
- Inmediato dolor urente en labios, boca, faringe y región retroesternal y epigástrica, disfagia,
vómitos pertinaces que pueden ser hemáticos y sialorrea intensa.
- El dolor faringeo es el más frecuente.
- El dolor torácico o abdominal implican lesiones graves.
- Si el primer signo es disnea y shock pronostico funesto.
- La estenosis faringea es la complicación tardía mas importante.
- Periodo agudo (6-8 dias):
- grado superficial: molestias deglutorias para sonidos. No complicaciones
- Grado medio: afagia/odinofagia para sonidos y líquidos por quemaduras bucofaringeas. A los
6-8 dias mejoría de la clínica y tolerancia de líquidos. Síntomas respiratorios leves.
- Grado profundo: posibilidad de estado critico y fallecimiento por insuficiencia respiratoria por
quemadura de via aérea o shock séptico por mediastinitis o peritonitis por perforación.
- Periodo de latencia (desde 1-2ª semana hasta días o meses después):
- Grado superficial: curación definitiva
- Grado medio o profundo: desarrollo de estenosis cicatricial.
- Periodo cronico o de obstrucccion:
- Ocurre en grados medio o profundo y va desde la alimentación normal hasta las
importaciones ocasionales de bolos solidos, la disfagia para sólidos que solo tolera líquidos y
sólidos triturados y finalmente la afagia total.
Exploración fisica:
- Suelen detectarse lesiones erosivo- hemorrágicas en boca y faringe. 17% de los casos no hay
lesion en cavidad oral.
- Fuerte olor del aliento del paciente.
- La presencia de lesiones causticas en boca y faringe no presuponen la existencia de lesiones
esofagicas.
- El vomito espontáneo se asocia con una mayor incidencia de lesiones esofagicas graves.
Exploraciones complementarias:
- Ninguna prueba de laboratorio es capaz de predecir la gravedad de la causticación del tracto
gastrointestinal.
- Hematimetria con formula y recuento leucocitarios: leucocitosis> 20000/microl dato ominoso.
- Bioquímica sanguinea: glucosa, urea creatinina, sodio, potasio, calcio, GOT, GPT.
- Coagulación
- GSA si hay afectación respiratoria o hemodinámica. Interés en ingesta de ácidos que tienden a
alterar el equilibrio ácido-base. pH < 7,22 lesiones cáusticas graves.
- Tóxicos en orina si la ingesta ha sido intencionada.
- Rx Torax y simple de abdomen: para valorar aire libre peritoneo o en mediastino o derrame
pleural en caso de perforación esofagica.
- TAC abdominal o Rx con contraste hidrosoluble si se sospecha perforación esofagica.
- Endoscopia digestiva alta: indicada en pacientes sintomáticos con sialorrea, vcmitos, disfagia,
odinofagia, estridor o disnea o en pacientes asintomáticos si la ingesta ha sido intencionada.
Es la exploración básica para establecer la gravedad de las lesiones. Los pacientes
asintomáticos que toleran liquido se pueden tratar de forma conservadora pero lo ideal es
realizarla entre las primeras 12-24h. Antes de 12h puede no mostrar la extension real de las
lesiones y pasadas 24h puede ser peligrosa por riesgo de perforacion.
Complicaciones:
- Precoces: insuficiencia respiratoria aguda, perforacion, fistula traqueoesofagica, hemorragia
masiva, mediastinitis y peritonitis aguda.
- A medio plazo: estenosis cronica cicatricial
- A largo plazo: retracción longitudinal del esófago y desarrollo de neoformacion sobre esófago
lesionado.
Criterios de ingreso:
- Todos los pacientes con ingesta de cáusticos requieren ingreso hospitalario.
- Si inestabilidad hemodinamica, dolor toracico o abdominal o quemaduras graves objetivadas
por endoscopia ingreso en UCI.
- Pacientes asintomáticos, endoscopia sin lesiones o estas son leves ingresar en observación de
urgencias.
- Pacientes con lesiones circunferenciales precisan controles posteriores a su alta para vigilar el
desarrollo de estenosis.
Tratamiento:
- Medidas generales:
- O2 ventimask 50%. Si fuera necesario incubación endotraqueal bajo visualización directa, si
no fuese posible, traqueotomia.
- Dieta absoluta hasta realización de endoscopia. Se inicia alimentación oral a partir de las
primeras 24h si el grado de las lesiones lo permite.
- Via venosa periferica abocath nº14 o preferentemente cateter central de insercion periferica
para determinar PVC y perfusion de Sf a 21ml/h. Si no se puede vena periférica, via venosa
central.
- Monitorizacion continua del ritmo, Fc, FR, PA y SatO2.
- Sondaje vesical y medicion de diuresis horaria.
- La terapia diluciones con agua o leche no se recomienda, pues favorece el vomito y el
consiguiente daño de la mucosa. Solo en la intoxicación por ácido fluorhidrico esta terapia
puede evitar mayor lesion de la mucosa. Esta contraindicada en shock, obstrucción de la via
aérea superior o ingestion de lejía, bicarbonato sódico, acido acético pues provoca una lesion
exotérmica que agrava aun mas las lesiones.
- La administración de carbón activado, jarabe de ipecacuana, neutralizantes, ácidos débiles o
álcalis, catárticos y la realización de lavado orogastrico están contraindicados. Tan solo se
podría hacer un aspirado nasogastrico cuidadoso si ingestion de ácido por bajo riesgo de
perforacion.
- Analgésicos no narcóticos como paracetamol iv o nolotil iv.
- Tratamiento sintomatico de las complicaciones:
- Se ha demostrado que el aspecto endoscopico de las lesiones predice la aparición de
complicaciones, tanto a corto como a medio plazo.
- Paciente en shock: dosis de carga con 300 ml SF en 20 min. Si no se aprecia sobrecarga
volumétrica repetirse el aporte de volumen tantas veces como sea necesario.
- Si perforacion, sepsis o indicación de tratamiento esteroideo, ATB iv (asociacion metronidazol
500 mg/8h con cefalosporina (cefepima 2g/12h) o meropenem 1g/8h).
- La administración de corticoides dentro de las primeras 48h puede mejorar la lesion cáustica
al reducir la formación de estenosis esofagica en las quemaduras de 2º grado extensas o
circunferenciales. No indicadas en las de 1º grado porque no provocan estenosis ni en las de
3º porque pueden agravar las lesiones. Los corticoides pueden enmascarar los signos y
síntomas de peritonitis, mediatintas y sepsis secundarias a la perforación, por lo que antes de
iniciar tratamiento con corticoides debe descartarse afección transmucosa por endoscopia.
Se administra metilprednisolona (urbason o solu-moderin a 1mg(Kg/dia iv que se disminuye
progresivamente.
- Tratamiento de la hemorragia digestiva con IBP 80 mg iv en 20 min, posteriormente perfusion
continua 2,5 viales en 250 ml SF a 21 ml/h. Una vez se inicia la dita se pasa a via oral.
- Si no existe hemorragia digestiva, prevenirla con IBP vo o ev si paciente en dieta absoluta.
- Si existen quemaduras de 2-3º grado SNG bajo supervision endoscopica para evitar
estenosis esofagica y nutrir al paciente.
- Tratamiento según grado de la lesion:
- 1º grado: líquidos orales, ATB y corticoides 1 semana y transito a las 6 semanas
- 2º grado: dieta absoluta y tolerancia de líquidos a la semana, ATB y corticoides 3-6
semanas y transito a las 3 y 6 semanas, 3, 6 y 12 meses.
- 3º grado: dieta absoluta y tolerancia de líquidos a las 2 semanas, ATB 3-6 semanas, no
corticoides, transito a las 3 y 6 semanas, inicio de dilataciones a las 4-6 semanas y
considerar stent/cirugia reparadora.
Ingestión de pilas de botón o cilindricas convencionales:
- Contienen álcalis, sales metalica como litio, mercurio, zinc, cadmio, plata o niquel.
- La lesión se produce al liberarse estas sustancias provocando lesiones químicas tipo álcali, la
obstrucción del tubo digestivo, especialmente del esófago y la necrosis por presión local de la
bateria.
- En la mayoría de los casos, el paciente permanece asintomático y la pila discurre sin problemas
por el tubo digestivo hasta ser expulsada por el ano a los 3 dias-2 semanas tras la ingesta.
- En ocasiones, la bateria queda alojada en el esófago provocando síntomas como vcmitos,
disfagia, odinofagia, taquipnea y fiebre, que pueden ser exponentes de perforación esofagica.
- 4 horas de permanencia de la pila pueden ser suficientes para provocar lesion esofagica.
- Cuando la pila alcanza el estomago no suele ocasionar sintamos, aunque en el 7% de los casos
puede producir vomitos, dolor abdominal, fiebre, exantema cutaneo, fiebre, diarrea o heces
descoloradas o con sangre.
- Se realiza Rx tórax y abdomen para determinar su localización.
- Tratamiento:
- Si esta localizada en esofago: endoscopia urgente para su extracción.
- Si esta en estomago solo se extrae endoscopicamente cuando cause dolor abdominal
intenso, vomitos persistentes o si se prevé que por su tamaño no va a progresar a tubo
digestivo.
- Si paciente asintomático, alta con dieta rica en residuos y ejercicio físico y observación
domiciliaria e instruyendo al paciente y familiares sobre la inspección diaria de las heces para
verificar la expulsión del cuerpo extraño. Si en 3 días no se ha expulsado control radiográfico
para comprobar su ubicación y posteriormente al cabo de 1 semana.
- La provocación del vomito o el lavado gástrico están contraindicados.
CUERPOS EXTRAÑOS EN ESOFAGO
En los adultos la mayor incidencia es en personas con demencia, alteraciones psiquiátricas, mala
dentición o reclusos.
La ingesta puede ser voluntaria o accidental.
El lugar más frecuente de impactacion es en el 1/3 proximal del esófago.
La impactacion de comida suele producirse sobre:
- Estenosis esofagica preexistente
- Patológica: anillos, peptica, neoplasica, eosinofilica
- Fisiologica: esfinter esofago superior, impronta cayado cortico, bronquio izqdo.
- En esófagos con trastornos motores.
Ingestiones:
- Niños: más frecuentes. Monedas, pilas, juguetes.
- Adultos: Todo tipo de cuerpos extraños. Lo más frecuente bolo alimentario sin contenido
óseo.
La mayoría de los objetos ingeridos progresan a lo largo del tracto GI espontáneamente en los
siguientes 7-9 días de haber pasado el estomago, aunque la válvula ileocecal es otro punto critico.
El 10-20% de los casos necesita extirpación endoscópica, y el 1% tratamiento quirúrgico.
Proporcion más elevada si la ingesta ha sido voluntaria.
Importante conocer las características del cuerpo extraño para proveer una posible perforación
esofagica.
Complicaciones graves < 1%.
Diagnostico:
Anamnesis:
- En pacientes conscientes no es difícil el diagnostico. En niños o retraso mental difícil hasta que
rechazan comer o hay complicaciones.
- La localización del objeto impactado por anamnesis no siempre es fiable.
Clínica:
- Depende de: nivel de importación y tamaño o morfología del objeto.
- Disfagia aguda
- Dolor local
- Hipersalivación
- Si cuerpo extraño en esfínter esofagico superior o esófago cervical: puede obstruir la via aérea
y dar sofocación, tos, cianosis o sincope.
- Riesgo de perforación según características morfológicas del objeto, necrosis de la pared si
causticos.
- Otras complicaciones: úlceras o laceraciones, fístulas esofagoaórticas o esofagotraqueales y
bacteriemia.
Rx simple:
- Objetivo: confirmar la presencia del cuerpo extraño, localización y descartar perforacion.
- No siempre se ven los objetos.
- Se solicita: Rx AP y lateral de cuello, PA y lateral de tórax y Rx abdomen.
- Puede no perderse si el material es alimentario y no hay hueso o material punzante.
TAC:
- Si Rx normal
- Si sospecha de ingesta de drogas u otro contenido que precise confirmación
- Detección precoz de perforacion.
Endoscopia alta:
- Se realiza si se descarta perforación.
- Permite diagnostico, naturaleza del objeto y su extraccion.
Criterios de ingreso:
Deben ingresar en observación de urgencias los pacientes con ingestión de cuerpo extraño
esofagico que presneten:
- Sospecha de impactacion
- Ingestion de materiales como:pilas, objetos punzantes u otro objeto que pueda causar
complicaciones.
Tratamiento:
- Dieta absoluta
- Via venosa periferica con S glucosalino 2500 ml/24h, según hidratación y cardiopatía previa.
- Si es un bolo alimentario, el 50% pasa a estomago de forma espontánea en 24h. Para relajar
musculatura esofagica se ha utilizado nifedipino, hioscina, nitratos y glucagon. No evidencia de
su utilidad, no se recomiendan de forma generalizada.
- Endoscopia digestiva alta terapeutica, con endoscopio flexible: se practica de forma inmediata
(el bolo alimentario antes de 12h y si existe sialorrea antes de 6h) si existe impactacion total o
es un objeto punzante o cáustico como pilas de botón. En los demás casos puede diferirse 24h.
Si se prevé falta de colaboración del paciente o extracción de alto riesgo realizarla con
anestesia general.
- Objetos ingeridos a nivel músculo cricofaringeo e hipofaringe o si fracasa extracción con
endoscopio flexible, se recurre al esofagoscopio rigido.
HERNIAS ESOFAGICAS
La hernia de hiato esofagico :
- Puede desplazar la cámara gástrica hacia el taras y originar la característica imagen de masa
retrocardiaca con nivel hidroaereo.
- Suele presentarse como sangrado oculto y anemia crónica. Si causan HDA suele ser esta ay
autolimitada. Si produce HDA tratar con IBP.
ESOFAGITIS
ESOFAGITIS INFECCIOSAS
- Raras en pacientes inmunocompetentes.
- Suelen ser secundarias a ID del huésped, radioterapia o administración de fármacos como
corticoides, quimioterapicos o antibioticos.
- Microorganismos mas frecuentes. hongos: CANDIDA, CMV, VHS1, pneumocystis…
Clínica:
- Odinofagia intensa y pirosis
- Si es grave: disfagia a solido y liquido, náuseas, dolor toracico resistente a antiácidos y, aveces
HDA.
- Puede aparecer fiebre en ID.
Explo. Complementarias:
Endoscopia digestiva alta: método diagnostico de elección. Puede verse: placas blanquecinas de
cándida o vesículas en herpes o úlceras en sacabocados en CMV o SIDA.
Criterios de ingreso:
- Intolerancia oral
- Fiebre elevada
- Deterioro del estado general
- Riesgo o sospecha de mediastinitis
Tratamiento:
- Esofagitis candidiasica:
- Antifúngicos vo durante 21-30 dias
- Fluconazol 200 mg/24h
- Ketoconazol 200 mg/12h
- Itraconazol 100 mg/24h
- Esofagitis herpética:
- Antivirales vo durante 7-14 dias
- Aciclovir 400 mg/6h
- Fanciclovir 500mg/8h
- Valaciclovir 500mg/12h
- Esofagitis por CMV:
- Ganciclovir 5mg/Kg/12h durante 14-21 dias via iv
- Foscarnet 60mg/Kg/8h durante 14-21 dias via iv
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
- Infiltración de la pared esofagica, muchas veces de origen alérgico, que acontece en jóvenes y
que se diagnostica por biopsia tras 1 o varios episodios de impactacion alimentaria.
- La endoscopia revela cambios mucosos característicos: fisuras longitudinales, traquealizacion o
formación de anillos. Su ausencia no la descarta.
- Tratamiento:
- IBP: omeprazol 20 mg/24h + fluticasona tópica 2 pulsaciones cada 12h tragada.
- Mantener tratamiento 8 semanas
- Recibidas frecuentes
- Si no hay respuesta: budesonida 2 pulsaciones cada 12h tragada
- Si no mejora: corticoides orales.
OTRAS ESOFAGITIS AGUDAS
ESOFAGITIS MEDICAMENTOSA
- Causa frecuente de disfagia aguda
- Para que aparezca es necesario factores predisponentes para que los comprimidos queden
retenidos en el esofago, como inadecuada ingesta de líquidos, ingesta del fármaco antes de
dormir, edad >70años.
- Fármacos mas frecuentemente implicados: tetraciclinas (doxiciclina), AINEs, AAS.
- Algunos fármacos pueden tener efectos cáusticos y producir lesiones esofagicas graves e
incluso perforación.
Diagnostico:
- Historia clínica
- Endoscopia digestiva alta: si sintomas graves o atípicos
Tratamiento:
- Suspension del farmaco causante y si no es posible sustituirlo por preparado líquidos o instruir
al paciente sobre como tomarlo correctamente.
- IBP si reflujo asociado.
ESOFAGITIS TERMICA
- Por ingesta de alimentos muy fríos o muy calientes.
- Producen dolor intenso toracico o disfagia.
- Tranquilizar al paciente.
DISFAGIA
Es la sensación de dificultad en el paso del bolo alimenticio durante en acto de la deglución.
Es un signo de alarma que obliga a la realización de un estudio completo y raptos para descartar
enfermedades o consecuencias graves, como la deshidratacion, la desnutrición o la
broncoaspiracion.
Tipos:
- Disfagia orofaringea: imposibilidad para iniciar la deglución.
- Disfagia esofagica: Sensacion de detenzione del bolo alimenticio en el esófago.
- Afagia: es la disfagia extrema o imposibilidad para deglutir
Etiologia:
Etiologia de la disfagia
Mecánicas Neuromusculares
Intrínsecas Trastornos del músculo liso
Cuerpos extraños Acalasia
Estenosis peptica benigna Espasmo esofágico difuso
Carcinoma esofagico Esclerodermia
Anillo esofagico inferior Enfermedad de Chagas
Tumor benigno Otros trastornos motores
Lesiones por cáustico Trastornos del músculo estriado
Diverticulo de Zenker Acalasia cricofaringea
Extrínsecas Polimiositis
Tumores malignos Trastornos neurológicos
Tiroides retroesternal Enfermedad desmielinizante
Compresión vascular
Los mas frecuentes son: cuerpos extraños imputados en esófago, estenosis pépticas, anillos
esofágicos inferiores y el carcinoma. Este último origina el 90% de los casos de disfagia en
mayores de 50 años.
Clínica:
Anamnesis:
-Importante la edad, ya que en > 50 años se debe pensar en los tumores malignos como
1ª causa de disfagia, mientras que en los jóvenes se debe pensar en trastornos motores.
- Recoger hábitos tóxicos como tabaco y alcohol que aumentan de 2-4 veces la incidencia
de tumores esofagicos.
- Factores de riesgo vascular cerebral, trastornos neruomusculares previos,
conectivopatias, enfermedades endocrinas como diabetes o alteraciones tiroides, la
ingesta antigua de productos cáusticos , radioterapia previa, factores inmunosupresores
como VIH o fármacos, antecedentes de viajes o ingesta de fármacos causantes de
lesiones esofagicas: tetraciclinas, bifosfonatos, AINEs, quinina, cloruro potasico,
amiodarona, hipolipemiantes.
- Características de la disfagia: la localización tiene una utilidad relativa porque solo existe
buena correlación si la disfagia se localiza a nivel orofaringe o retroesternal baja. Si la
aparición de la disfagia es súbita (podria ser cuerpo extraño) o insidiosa (podria ser un
tumor). Evolución progresiva (tumor o trastorno motor) o no progresiva (estenosis
benigna), evolución intermitente (anillos esofágicos).
- La relación con el momento de la deglución y la consistencia de los alimentos que la
provocan pueden indicar la localización y el trastorno que origina la disfagia.
- Disfagia con sólidos: alteración mecánica
- Disfagia con liquidos: Disfagia paranoica, tipica en fases iniciales de los
trastornos motores esofágicos.
- Disfagia con sólidos y líquidos: trastorno motor.
- Disfagia al inicio de la deglución: origen orofaringeo
- Disfagia al final de la deglucion: disfagia esofágica.
- Factores que alivian o agravan la disfagia:
- El estrés o la ingesta de productos fríos pueden agravar la disfagia debida a la
acalasia.
- La ingesta de carne o pan pueden agravar la disfagia producida por anillo de
Schatzki.
- En la acalasia la ingesta forzada de líquidos , las maniobras de Valsalva o echar
los hombros hacia a atrás alivian la disfagia.
- En la esclerodermia el alivio de la disfagia es con la sedestación.
Clínica:
- La odinofagia se asocia a la ingesta de determinados fármacos, infecciones, tumores
mediastinicos o ingesta de cáusticos.
- El dolor torácico sugiere trastorno motor o enfermedad por reflujo.
- Sintomas de acalasia avanzada: pirosis, tos, sibilancias, anorexia, pérdida ponderal, vómitos o
regurgitacion.
Exploración física:
- Estado nutricional del paciente
- Presencia de teleangiectasias o calcicosis.
- Inspección ororfaringea: muguet, placas purulentas en amígdalas o eritme faringeo.
- Palpación del cuello: bocio o adenopatias.
- ACP: Buscar la presencia de sibilancias o soplos.
- Palpación abdominal: Descartar la existencia de masas en epigastrio.
- Exploración neurológica.
Exploraciones complementarias :
- Endoscopia digestiva alta: prueba de elección.
- Estudio baritado gastroduodenal si la sospecha de trastorno motor es muy alta. Sobre todo si
se sospecha diverticulo faringeo- esofagico, ya que con endoscopia se puede perforar. Es el
estudio de elección si no se puede realizar la endoscopia. Tapien aportan información para la
realización de la endoscopia como determinar la longitud de las estenosis, la presencia de
reflujo gastroesofagico, la existencia de membranas o anillos y valoración de la coordinación
deglutiría y la peristalsis. Contraindicado el estudio baritado si existe riesgo de aspiración
bronquieal.
- Rx tórax: permite valorar la presencia de niveles hidroaereos sugestivos de diverticulos o
acalasia, masas mediatinicas.
- TAC craneal
- TAC cervicotorácico
Diagnóstico:
- Debe basarse en la clínica del paciente.
- El algoritmo Castell y Donner identifica correctamente el origen de la disfagia en el 85% de los
casos. (VER ULTIMA PAGINA)
- Excluir otros sintomas que pueden confundirse con disfagia como el globo faringe o la
xerostomia.
- Importante el diagnóstico diferencial entre disfagia orofaringea y disfagia esofágica.
- La disfagia orofaringea ocurre al inicio de la deglución y se acompaña de tos, atragantamiento,
babeo, masticación continuada y disartria.
Cuadros clínicos más frecuentes:
Cuerpos extraños:
- La mayoría de ingestion de cuerpos extraños se resuelven por si solos.
- La endoscopia digestiva alta es el método mas eficaz para su extracción. Indicada si riesgo de
obstrucción o perforación gastrointestinal, o si el objeto por su tamaño no puede ser eliminado.
- Tras la eliminación del cuerpo extraño se debe reevaluar la morfología y funciona esofagica
para comprobar su integridad y descartar otras causas de disfagia.
- Si la endoscopia no fuera eficaz se debe recurrir a la extirpación quirúrgica.
- Imprescindible Rx de columna cervical y tórax para descartar signos de mediastinitis o
perforacion.
- La utilización de procineticos, glucagón o bebidas gaseosas no ha demostrado una utilidad
clara.
Estenosis péptica benigna:
- Causas:
- Consecuencia de un reflujo crónico de ácido gástrico (+ frecuente)
- Secuela de ingesta de cáusticos
- Utilización de radioterapia
- Por tratamientos endoscopicos, como esclerosis de varices esofágicas.
- Clínica:
- Aparicio de ardor 1-2h después de comer con pequeñas regurgitaciones de contenido
gástrico .
- Cuando aparece la estenosis suele atenuarse el ardor e iniciarse una disfagia para sólidos
que puede progresar hasta dificultad para el paso de líquidos cuando es muy avanzada.
- Tratamiento:
- Eliminación de alimentos y agentes que disminuyan la presión del esfínter esofagico inferior.
- Instauración de medidas antirreflujo
- Empleo de fármacos que disminuyan el pH gástrico (IBP a altas dosis)
- Si la estenosis es muy marcada realización de dilataciones endoscopios, mediante balones
hidrostaticos o dilatadores de Savary.
- Si estas medidas no son eficaces, cirugia.
Carcinoma de esófago:
- Incidencia geográfica muy variable
- Factores predisponentes: alcohol y tabaco
- Tipos histologicos más frecuentes: carcinoma epidermoide que predomina en el 1/3 medio del
esofago y adenocarcinoma que predomina en el 1/3 inferior.
- Disfagia progresiva: 1º sólidos y finalmente líquidos con sindrome constitucional marcado.
- Endoscopia alta métodos diagnostico de elección.
- Los tumores de 1/3 inferior y cardias se tratan con resección quirúrgica con o sin radiación
coadyuvante.
- Los tumores de 1/3 superior y medio se tratan con radioterapia o resección quirurgica.
Anillo esofagico inferior:
- Síntoma central: disfagia episodica para solidos.
- Confirmación diagnostica: estudio con bario y/o endoscopia que demuestren la existencia de
un anillo concéntrico de la mucosa, de 2-4 mm de espesor que se proyecta sobre la luz del
esófago distal.
- Tratamiento: dilataciones endoscopicas.
Acalasia:
- Trastorno de etiologia desconocida que se caracteriza por aperistalsis esofagica y ausencia de
relajación del esfínter esofagico inferior.
- Se inicia en los adultos jóvenes entre 20-40 años.
- Se combinan la disfagia progresiva y la regurgitación del material ingerido.
- La enfermedad de Chagas a nivel digestivo tiene las mismas características clínicas funcionales
y anatómicas que la acalasia, solo nos permite diferenciarla de ésta por las manifestaciones
cardiacas típicas del Chagas.
- El tratamiento farmacologico no es muy eficaz, solo alivio temporal.
- El nifedipino 5 mg sl antes de las comidas elimina la sintomatologia en algunos pacientes pero
puede producir hipotensiones graves.
- El dinitrato de isosorbide 5 mg sl antes de las comidas es tan eficaz como el nifedipino pero
tiene efectos colaterales molestos como cefalea y rubor facial.
- Tratamiento de elección: dilatación endoscopica mediante balones hidrostaticos.
- El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes muy joven.
- El tratamiento con inyecciones de toxina botulinica en el esfínter esofagico inferior por via
endoscopica se reserva para ancianos o resto de perforación con las dilataciones
endoscopicas.
Esclerodermia:
- Es la colagenopatia que mas frecuentemente afecta al esófago, provocando una relajación
permanente del esfínter esofagico inferior.
- La dermatomiositis y la polimiositis también pueden causar trastornos similares.
- Estos pacientes también suelen desarrollar esofagitis por reflujo que manifiestan con dolor
torácico retroesternal.
- El diagnostico se confirma realizando manometria esofágica que demuestra un EEI débil y
ausencia de peristalsis en los 2/3 inferiores del esofago.
- No existe tratamiento satisfactorio, debiendo tratarse la esofagitis por reflujo con IBP y
procineticos.
Disfagia orofaringea:
- En el 80% de los casos se produce por alteraciones neuromusculares desencadenadas por
enfermedades tipo ACVA, Parkinson, esclerosis multiple, neurópata diabética o miastenia
gravis.
- El otro 20% por alteraciones estructurales a nivel de la union faringoesofagica producida por
enfermedades como el diverticulo de Zenker, el carcinoma orofaringeo, los abscesos cervicales
o el bocio.
- Esta presente en el 20-40% de los pacientes con enfermedades neurológicas , en el 50% de los
pacientes con Parkinson, en el 20-40% pacientes con ACVA y en el 30-60% miastenia gravis.
- Se debe sospechar esta entidad en pacientes con enfermedades neurológicas que presenten
disfagia al inicio de la deglución con tos, atragantamiento, babeo, o caída de la comida de la
boca.
- Confirmación diagnostica compleja, debiendo descartarse primero las causas mecánicas
tratables para poder realizar pruebas mas especificas para el diagnostico de enfermedades
neuromusculares.
- Tratamiento multidisciplinar: neurologos, digestivos, nutricionistas, RHB y cirujanos.
Disfagia infecciosa:
- En los pacientes con inmunosupresion extrema, la existencia de agranulocitosis facilita la
infección del esófago con VHS, CMV o candida, originando disfagia.
- La más frecuente es la candida.
- Confirmación diagnostica con esofagoscopia.
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA DISFAGIA DE CASTELL Y DONNER
DISFAGIA
HISTORIA CLINICA
Descartar globo faringeo, odinofagia
Sospecha de disfagia
Estudios específicos
Disfagia mixta Disfagia a sólidos
(sólidos/liquidos)
Intermitente Progresiva
Intermitente Progresiva
Anillos/membranas Pirosis
esofágicas
Pirosis
- Espasmo esofagico difuso
- Fases iniciales de acalasia
- Trastornos motores inespecificos
Si No
Si No
Estenosis péptica Cancer
Esclerodermia Acalasia
