Lugar:
Fecha:26-01-2024
Ficha de Identificación del Cliente (Personal Natural)
Número de Cliente:
35939408
Nombre de la Institución del Sector Bancario: BANCO BICENTENARIO DEL Registro de Información Fiscal: Sucursal o Agencia:
PUEBLO, DE LA CLASE OBRERA, MUJER Y COMUNAS, BANCO UNIVERSAL, C.A G-20009148-7 471 AGENCIA IVSS VIRTUAL
Datos Personales del Cliente
Documento de Identidad: Nombres y Apellidos: Fecha Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
V8272334 JOSE RENGEL FLORES 17/2/1971 VENEZUELA
Nacionalidad: Otra Nacionalidad: Género: Profesión u Oficio: Condición de la Vivienda:
VENEZUELA N/A MASCULINO JUBILADO PROPIA
Carga Familiar: Estado Civil: Nombre Completo Conyuge: Doc. Identidad: Fuente de Ingreso:
1 Soltero(a) N/A N/A N/A
Dirección de Habitación:
CALLE EL RIO CASA SIN NUMERO - APTO. - EL HATILLO EDO. ANZOATEGUI FERNANDO DE PEÑALVER PARROQUIA SUCRE
Teléfono: Correo:
4248371877 [email protected]
Persona Expuesta Politicamente (P.E.P)
El Cliente es P.E.P. Nombre de Ente: Cargo que Desempeña: País: Identificación:
NO N/A N/A N/A N/A
Relación con P.E.P. Nombre de Ente: Cargo que Desempeña: País: Identificación:
NO N/A N/A N/A N/A
Asoc. Cercano a P.E.P. Nombre de Ente: Cargo que Desempeña: País: Identificación:
NO N/A N/A N/A N/A
En Caso de Actuación de Representante Legal, Apoderado y/o Autorizado
Documento de Identidad: Nombre Completo: Lugar y Fecha de Nacimiento Teléfono: Datos Documento:
N/A N/A N/A N/A N/A
Referencias del Cliente
Institución del Sector Bancario Nombre del Producto Número del Producto Cifra Promedio
Referencias NO POSEE NO POSEE NO POSEE NO POSEE
Bancarias
NO POSEE NO POSEE NO POSEE NO POSEE
Nombres y Apellidos Cédula de Identidad Teléfono Local Celular
Referencias JANELL HERNANDEZ V-12663642 4121815129 04121815129
Personales
ESTEBAN VELASQUEZ V-8306925 4148096970 04148096970
Información Económico Financiera del Cliente
Actividad Económica: Actividad Específica: Categoría Especial:
JUBILADO PENSIONADO DEL IVSS NO APLICA
Fuente de Ingreso del Cliente
Relación de Dependencia: Negocio Propio: Otras Fuentes de Ingreso:
SI NO NO
Nombre de Empresa: R.I.F.: Remuneración: Fecha Ingreso: Cargo que Ocupa:
PENSIONADO DEL IVSS V008272334 130,00 16/1/2024 JUBILADO
Relación de Dirección de Empresa:
Dependencia CALLE EL RIO CASA SIN NUMERO - OFICINA - EL HATILLO EDO. ANZOATEGUI FERNANDO DE PEÑALVER PARROQUIA SUCRE
Teléfono: 4248371877 Rama del Negocio: PENSIONADO DEL IVSS
Nombre de Empresa: R.I.F.: Ingreso Mensual: Fecha Constitución: Datos Registro:
N/A N/A N/A N/A N/A
Dirección Fiscal de Empresa:
N/A
Negocio Propio Teléfono: Rama del Negocio: N/A
N/A
Principales Proveedores Principales Clientes
Nombre razón Social Ubicación Nombre razón Social Ubicación
N/A N/A N/A N/A
Actividad Generadora de Ingresos: Ingresos Mensuales:
Otros Ingresos ACTIVIDADES NO BIEN ESPECIFICADAS NO POSEE
Información del Producto o Servicio Bancario
Nombre del Producto N° del Producto Moneda Información Sobre Movilización de Fondos
null Promedio Mensual Promedio Crédito Promedio Débito
CCNR 77255150 BS. 1000.00 100 100
Enviar o Recibir Fondos del Exterior
País de Origen: N/A País de Destino: N/A Uso de Moneda Virtual: N/A
Cuentas u Otros Productos que Posea en la Institución del Sector Bancario
Nombre del Producto Número del Producto Moneda
CUENTA CORRIENTE NO REMUNERADA 77255150 BS.
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
Motivos por los Cuales Solicita el Servicio Origen de los Fondos Destino de los Fondos
POR SER UN REQUISITO PARA OTROS PR. PENSION O JUBILACION NOMINA
Declaración
Quién suscribe declara:
1) Que los datos suministrados son verdaderos y autoriza a la institución del sector bancario a verificación de dicha información.
2) Que los fondos utilizados tienen origen y destinos lícitos, según lo previsto y sancionado en el ordenamiento jurídico vigente en la República
Bolivariana de Venezuela.
3) Que notificará de inmediato cuando se produzcan cambios en los datos personales y/o en movimiento de fondos reportados.
Preparado por: Firma del Cliente: Huella Dactilar:
FO-CN1018-017-00/06-19
