Abordaje integral del

dolor

SONSOLES HERNANDEZ IGLESIAS

 CONCEPTOS GENERALES
• ¿Qué es el dolor?

- Definición
- Fisiopatología
- Aspectos psicológicos
- El dolor como “quinto signo vital “

• ¿Cómo se maneja el dolor perioperatorio en la

actualidad?

- Niveles de dolor postoperatorio

- Prácticas en el manejo del dolor postoperatorio

• ¿Por qué debe tratarse el dolor perioperatorio?

- Consecuencias de no aliviar el dolor

- Beneficios derivados de un manejo eficaz del dolor
postoperatorio
 CONCEPTOS GENERALES

• ¿Cómo debe abordarse el dolor perioperatorio?

- Recomendaciones para el manejo del dolor

postoperatorio
- Papel fundamental de enfermeras/os
- Evaluación del dolor postoperatorio

• ¿Cómo se debe tratar el dolor perioperatorio?

- Analgesia “balanceada” o “multimodal”

- Modalidades en el tratamiento del dolor postoperatorio
- Terapias farmacológicas
- Técnicas de suministro o administración
- Terapias no farmacológicas

• ¿Cómo deberían informar las/los enfermeras/os a los

pacientes en relación con dolor perioperatorio?
¿QUÉ ES EL DOLOR?
DEFINICIÓN DE DOLOR

Experiencia sensorial y emocional desagradable

asociada a una lesión real o potencial del tejido,
descrita en función de tal lesión

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 1979

 Definición del dolor

• “Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un

daño real o potencial del tejido, o bien descrita en función de tal
daño”.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 19791

• “Todo lo que la persona que lo padece considere que es en sí

dolor, en cualquier momento en que el propio afectado lo
considere como tal”.
McCaffery, 19682

1. International Association for the Study of Pain (IASP) – 1979 Pain G. 249-252
2. Hazard A Home Healthcare Nurse 2004; 22 (12) 831-38
 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

• Existen dos tipos distintos de dolor:

- Dolor nociceptivo: activación de los

receptores del dolor (nociceptores) en
respuesta a estímulos nocivos (por
ejemplo, heridas, enfermedades,
Dolor Postoperatorio = Dolor Nociceptivo
inflamación, etc.)
Cerebro

- Dolor neuropático: relacionado con

una herida o patología que afecta a los
nervios periféricos o al SNC (por
ejemplo, trauma, diabetes, síndrome
del túnel carpiano, etc.)

Daños en los nervios periféricos

 CLASIFICACIÓN DEL DOLOR SEGÚN EL
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO

Dolor nociceptivo
Somático
Visceral
Dolor neuropático
Periférico
Central
Dolor simpático
Síndrome de dolor regional complejo, distrofia
simpática
Dolor “sine materia”
Cefalea tensión, fibromialgia, dolor miofascial
Dolor mixto
Córtex
III Neurona
Tálamo
Tronco cerebral

Médula II Neurona
Espinal

Dolor
visceral

I Neurona

Dolor
periférico
 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

Controles inhibitorios
Rutas nociceptivas
descendentes / Controles
ascendentes
inhibitorios nocivos difusos

Interpretación en el Activación de rutas

córtex cerebral: dolor serotoninérgicas y
noradrenérgicas

Estimulación de los
nociceptores (fibras
A8 y C) / Liberación de
neurotransmisores y Liberación de serotonina,
neuromoduladores noradrenalina y
(PG, por ejemplo) enquefalinas a nivel espinal

Herida

Adaptado de: Bonica JJ. Postoperative Pain. In Bonica JJ, ed. The management of
Pain. Philadelphia: Lea and Febiger; 1990:159-178/461-80.
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL DOLOR

• Los pacientes cuyo dolor no es tratado o recibe un abordaje

insuficiente pueden experimentar1:

- Ansiedad

- Miedo

- Enfado

- Depresión

- Disfunción cognitiva

1. Berry PH et al. Eds Nacional Pharmaceutical Council. Monograph 2001

DOLOR AGUDO – DOLOR CRÓNICO
Dolor Agudo Dolor Crónico
Señal de alarma, útil, Inútil, destructivo
protector, orienta al física, psicológica y
diagnóstico socialmente

Aspecto Dolor transitorio Dolor permanente,

recurrente
evolutivo
Mecanismo Monofactorial Plurifactorial
generador
Reacción Reactiva (taquicardia, Mantenimiento (círculo
polipnea, midriasis, vicioso)
vegetativa sudoración)

Repercusión Ansiedad Depresión

psicológica
Objetivo Curativo Pluridimensional
terapéutico
 Términos usados frecuentemente

ALGIA. Dolor de cualquier causa, localización o carácter

ALGÓGENO. Sustancia o mecanismo capaz de producir dolor
ALODINIA. Dolor provocado por un estímulo normalmente
indoloro
ANALGESIA. Abolición de la sensación o de la sensibilidad al dolor
ANESTESIA. Abolición de la sensibilidad
DISESTESIA. Sensación desagradable y anormal, espontánea o
provocada
HIPERALGESIA. Nivel anormalmente elevado de percepción
dolorosa
HIPOALGESIA. Percepción disminuida de una estimulación
dolorosa
 Términos usados frecuentemente II

HIPERESTESIA. Percepción sensitiva desproporcionadamente alta

HIPOESTESIA. Disminución de la sensibilidad a los estímulos

HIPERPATÍA. Sensación dolorosa que persiste anormalmente tras

la estimulación

MIALGIA. Dolor de origen muscular

NEURALGIA. Dolor localizado en el territorio de un nervio sensitivo

PARESTESIA. Percepción anormal de una estimulación

 EL DOLOR COMO “QUINTO SIGNO VITAL”

• La Sociedad Americana del Dolor es la responsable de

promover la concepción del dolor como “quinto signo vital”
desde 19951:

“A los signos vitales se les otorga siempre una enorme

importancia. Si el dolor fuera considerado con la misma
relevancia con que se asumen otras señales vitales, tendría
muchas más oportunidades de ser abordado adecuadamente.
Es necesario formar a los especialistas y a los miembros de
servicios de Enfermería para que traten el dolor como un signo
vital más. Una asistencia de calidad pasa por que el dolor se
mida y se trate”.

Dr. James Campbell

Presidente de la Sociedad Americana del Dolor
11 de noviembre de 1995

1. Campbell J. Pain, the fifth vital sign. Advocacy and Policy. American Pain Society
1995. http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm; Acceso en Junio de 2006
3-4 MODERADO ACTUAMOS

REGISTRO GRADO
DOLOR COMO 5ª
CONSTANTE
 Definición del Dolor Agudo
Postoperatorio DAPO

“ El dolor presente en el paciente quirúrgico debido

a la enfermedad preexistente, al propio acto
quirúrgico o a la combinación de ambos”

American Association of Anaesthesiologists

 Características del DAPO
Es un dolor agudo.
No cumple ninguna función biológica.
Fundamentalmente. nociceptivo, somático
Ocasionalmente puede tener componentes visceral y
neuropático (sobre todo si existen antes de la cirugía).
Carácter temporal, aunque si no se trata correctamente,
puede persistir y desembocar en cuadros de dolor crónico.
Es predecible , (agresión planificada y deliberada).
Desencadenado por mecanismos indirectos ( liberación de
sustancias algógenas intracelulares capaces de disminuir
el umbral de activación de los nociceptores) y/o directos.
Intensidad máxima en las primeras 24 horas y disminuye
progresivamente.
Causas de tratamiento insuficiente del
DAPO

Formación deficitaria del personal sanitario.

Coste imputable a los tratamientos.
Factores socioculturales.
Empleo de protocolos" universales”.
La no evaluación del dolor y de la eficacia de los tratamientos
analgésicos.
La analgesia" a demanda”.
Dosis y/o pautas insuficientes de analgésicos (en especial opioides).
 Realidad actual del DAPO

Interés creciente en el tratamiento del DAPO.

Notables avances en los conocimientos científicos sobre la
fisiopatología del dolor.
Comercialización de productos farmacéuticos novedosos.
Perfeccionamiento de la tecnología que simplifica su uso en
condiciones de eficacia y seguridad.
Mayor nivel de información y exigencia tanto de la comunidad
científica como de los usuarios del sistema sanitario.
¿Cómo se maneja el DAPO
en la actualidad?
 Prevalencia del DAPO

En España. La SED. Encuesta incidencia DAPO en 11

hospitales (447 pacientes) de toda España.
- 68% dolor en la 1ª hora del postoperatorio.

Asociación Andaluza- Extremeña de anestesiología y

reanimación. Estudio en 762 pacientes.
- 40% dolor moderado- intenso

Otros estudios recientes.

- Prevalencia: 20-67% en C.digestiva y 30-35% en C.M.A.

López et al. Acta Anest Reanim 1996;4:174-8.

Ortega et al. En Tratamiento del dolor postoperatorio. Ergon,2003,pp.32-55.
70 % de los pacientes presentan
dolor moderado,severo o extremo
después de cirugía

http://www.postoppain.org/
 Prevalencia del DAPO

No se han investigado aspectos considerados relevantes en casi

todas las guías de manejo de DAPO:

Información-educación del paciente.

Formación del personal sanitario implicado.
Evaluación sistemática del dolor.

Creciente interés social y sanitario para mejorar el control del

DAPO:

Indicador de buena práctica clínica y calidad asistencial.

Guías de DAPO basadas en las recomendaciones de la
Joint Commision on Acreditation of Healthcare Organization
(JACHO),en la cual se proponen una serie de pasos a
realizar a nivel institucional para posibilitar un adecuado
manejo del dolor.

JACHO, 2001
 ¿POR QUÉ ES
IMPORTANTE TRATAR EL
DOLOR
PERIOPERATORIO?
 Control del Dolor Postoperatorio

Manejo eficaz del DAP

→Aumento de la satisfacción del paciente1

→Alivio significativo del dolor2,3
→Adelanto del retorno de la función intestinal2,3
→ Reducción de la excreción urinaria de catecolaminas2
→ Mejora de la movilidad2,3
→Menor sensación de fatiga2
→Menos complicaciones post-quirúrgicas1
→Adelanto del alta hospitalaria1,3

1.Dahl V et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1191-1203.

2.Brodner G et al. Anesth Analg 2001; 92: 1594-1600.
3.Brodner G et al. Anesth Analg 1998; 86: 228-234.
 Consecuencias de “No Aliviar el Dolor”

DOLOR NO ALIVIADO

→ Efectos no deseables sobre las funciones vitales

(1,2).
→ Aumento de la morbilidad y la mortalidad (1,3,4).
→ Aumento del riesgo de sufrir el síndrome de
estrés postoperatorio agudo (5).
→ Aumento del riesgo de padecer estrés mental y
psicológico (1,4,6,7).
→ Retraso en el regreso a una actividad normal
(5,6,8).
1. Breivik H. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 748-751.
2. Schwann NM. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1261-1264.
3. Rauck RL. Reg Anesth 1996; 21:139-143.
4. Good M et al. Outcomes Manage Nurs Pract 2001; 5: 41-46.
5. Chelly JE et al. Orthopedics 2003;26:865-871.
6. Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004; 16: 200-206.
7. Wu CL et al. Anesth Analg 2003; 97: 1078-1085.
8. Feldt KS et al. Ortho Nurs 2000; 19: 35-44.
 Consecuencias de “No Aliviar el Dolor”

DOLOR NO ALIVIADO

→ Mayor duración de la estancia en cuidados intensivos o

retraso del alta hospitalaria (1,2,3,4).
→ Re-admisión hospitalaria debido a un dolor no solventado
(5).
→ Desarrollo potencial de dolor crónico (1,6,7,8) y efectos a
largo plazo sobre
la calidad de vida (7).
→ Disminución de la satisfacción del paciente (2,7).
→ Mayores costes, asociados a recursos en personal y otros
(7).
1. Good M et al. Outcomes Manage Nurs Pract 2001; 5: 41-46.
2. Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004; 16: 200-206.
3. Pavlin DJ et al. Anesth Analg 2002; 95: 627-634.
4. Chung P et al. Anesth Analg 1999; 89: 1352-1359.
5. Wu CL et al. Anesthesiology 2002; 96: 994-1003.
6. Breivik H. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 748-51.
7. Stephens J et al. Rheumatology 2003; 42:40-52.
8. Berry PH et al. Monograph 2001.
Consecuencias de “No Aliviar el Dolor”

Una de las razones que con más frecuencia causan la

insatisfacción del paciente tras la cirugía es el
dolor postoperatorio (1)

DOLOR CONTROLADO

➢ Bienestar del paciente.

➢ Evidencia de cursos postoperatorios más leves.
➢ Con menor tiempo de hospitalización.
➢ Reducción en la aparición de síndromes con dolor crónico.

1. Nakahashi K et al. Masui 2004; 53: 1136-1142.

¿CÓMO MANEJAR EL
DOLOR
PERIOPERATORIO?
 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL DAPO

• Guías para la optimización del manejo del DAPO:

- Formación adecuada del personal médico y de enfermería1-5

- Información para pacientes, adecuada y completa2-6

- Utilización de analgesia “balanceada”, PCA y administración

de fármacos por vía epidural2-6

- Uso de protocolos escritos1-5

- Evaluación regular de la intensidad del dolor1-6

1. The Royal Collage of Surgeons of England and the Collage of Anaesthetists. Commission on the provision of surgical services, report of the
working party on pain after surgery. Londres, Reino Unido; HMSO. 1990
2. IASP. Management of acute pain Human Services : a practical guide. En: Ready LB, Edwards WT, eds. Seattle, 1992
3. Wulf H et al. Die Behandlung acuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Empfehlungen einer interdisziplinaeren Expertenkommision.
G. Thieme, Stuttgart, New York. 1997
4. EuroPain. European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain. 1998
5. SFAR. Conférence de Consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr
Anesth Réanim 1998 ; 17 : 445-61
6. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and. Acute Pain Management in Adults Operative
Procedures. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Pub. No. 92-0019. Rockville, MD.1992.
 IMPORTANCIA DEL PAPEL DE LA ENFERMERÍA
EN EL MANEJO DEL DAPO

Entre todos los profesionales sanitarios, las/os enfermeras/os son los que más
tiempo pasan con los pacientes afectados por dolor 1

Evaluar la eficacia
Identificar al de los métodos
paciente con dolor que alivian el dolor
Papel fundamental1,2

Evaluar el dolor Iniciar acciones que

alivien el dolor

Trabajar de forma conjunta

con el equipo multidisciplinar
de cara a un manejo
coordinado del dolor

1. MacLellan K. Journal of Advanced Nursing 2004; 46(2): 179-185

2. International Association for the Study of Pain. http://www.iasp-pain.org/nursing_toc.html. Acceso en Junio de 2006
 IMPORTANCIA DEL PAPEL DE LA ENFERMERÍA
EN EL MANEJO DEL DAPO

• Como resultado de su papel clave en el manejo del dolor,

los miembros del personal de enfermería deben ser1,2:

- Conocedores de los mecanismos del dolor

- Conocedores de los métodos de evaluación del dolor

- Conocedores de los métodos que alivian el dolor

- Capaces de educar a los pacientes

- Capaces de otorgar a los pacientes los medios para

describir el dolor que padecen

1. MacLellan K. Journal of Advanced Nursing 2004; 46(2): 179-185

2. International Association for the Study of Pain. http://www.iasp-pain.org/nursing_toc.html. Acceso en Junio de 2006
 EVALUACIÓN DEL DOLOR PERIOPERATORIO

• Escalas más utilizadas 1-4:

- Escala de puntuación verbal (EPV)

- Escala de puntuación numérica (EPN)

- Escala Análoga Visual (EAV)

- Escala de dolor con caras

1. Langlade A. In Douleur. Ed. Maloine. 1997 :209-11

2. SFAR. Conférence de Consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr
Anesth Réanim. 1998;17 :445-61
5. Boureau F et al. In: Douleurs, aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs. Ed : Med-line 2001 : 142-44
4. ANAES. Service des Recommendations et Rèférences Professionnelles. 1999 :76-78
EVALUACIÓN DEL DOLOR PERIOPERATORIO

• Escala de Puntuación Verbal (EPV)1:

- Escala de 4 puntos:

0 No hay dolor

1 Dolor leve

2 Dolor moderado

3 Dolor grave

- Se pide al paciente que elija el adjetivo que mejor

describe la intensidad de su dolor

SFAR. Conférence de Consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr Anesth Réanim.
1998; 17: 445-61
EVALUACIÓN DEL DOLOR PERIOPERATORIO

• Escala de Puntuación Numérica (EPN)1,2,3:

- Escala de 0 a 10 en la que:

• 0 indica ausencia de dolor

• 10 indica el peor dolor posible

- Se pide al paciente que señale el número que mejor

representa la intensidad de su dolor

1. Langlade A. In Douleur. Ed. Maloine. 1997 :209-11

2. SFAR. Conférence de Consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr
Anesth Réanim. 1998;17 :445-61
3. ANAES. Service des Recommendations et Rèférences Professionnelles. 1999 :76-78
 EVALUACIÓN DEL DOLOR PERIOPERATORIO

ESCALA DEL DOLOR DE “ANDERSEN”

REPOSO MOVIMIENTO

0. NO NO
1. NO LIGERO
2. LIGERO MODERADO
3. MODERADO INTENSO
4. INTENSO MUY INTENSO
5. MUY INTENSO MUY INTENSO
EVALUACIÓN DEL DOLOR PERIOPERATORIO

• Escala Análoga Visual (EAV)1,2:

- Línea horizontal de 100 mm señalada con:

- “no hay dolor” en el extremo izquierdo

- “peor dolor posible” en el extremo derecho

- Se pide al paciente que señale la zona de la línea en la que

mejor se describe la intensidad de su dolor

- La extensión de la línea, hasta que coincide con la marca del

paciente, se mide en milímetros

SIN DOLOR EL PEOR DOLOR

POSIBLE

1. Langlade A. In Douleur. Ed. Maloine. 1997 :209-11

2. SFAR. Conférence de Consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr
Anesth Réanim. 1998;17 :445-61
ESCALA ANALÓGICA VISUAL (V.A.S.)
EVALUACIÓN DEL DOLOR PERIOPERATORIO

• Escala de Dolor con Caras1:

- Escala que incluye dibujos con hasta seis u ocho

expresiones faciales diferentes, que ilustran distintas
emociones

- Suele utilizarse con niños, con pacientes cuya función

cognitiva está deteriorada o con afectados que no hablan
el idioma

1. Boureau F et al. In: Douleurs, aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs. Ed : Med-line 2001 : 142-44
“ESCALA OBJETIVA”

Observación de comportamientos y
actitudes del paciente

Expresión facial
Movilidad
Tensión muscular
Postura corporal
T.A.
F.C.
NO ES FIABLE
INTERVENCIONES QUE HABITUALMENTE CURSAN CON
DOLOR MODERADO

Cirugía General Tiroidectomía; cirugía laparoscópica; hernioplastia;

apendicectomía

Cirugía ginecológica Tumorectomías mama; mastectomía simple; colpoperineorrafia,

laparoscopia diagnóstica

Cirugía oftálmica Dacriocistorrinostomía; vitrectomía; cirugía órbita; estrabismo;

blefaroplastia; evisceraciones

Cirugía ortopédica Artroplastia primaria de cadera, extracción material

osteosíntesis,, laminectomía; artroscopia y artrotomía de rodilla

Cirugía torácica Videotoracoscopia, timectomía no intratorácica

Cirugía urológica Cirugía endoscópica, orquiectomía; orquidopexia,

microcirugía

Cirugía vascular Endarterectomía carótida, safenectomía; bypass fémoro-

poplíteo
INTERVENCIONES QUE HABITUALMENTE CURSAN CON
DOLOR SEVERO
Cirugía General Gastrectomía; resección intestinal; resección
abdomino-perineal; cirugía esófago; hepatectomía;
duodeno-pancreatectomía; cirugía bariátrica; etc

Cirugía ginecológica Laparotomía supraumbilical; Cirugía endometrio;

prolapso; miomectomía; vulvectomía; cirugía
ovario; histerectomía, etc
Cirugía ortopédica Prótesis rodilla; artrodesis; fijaciones vertebrales;
cirugía de hombro; amputaciones;hallux valgus.

Cirugía torácica Toracotomías; Vat para pleurectomía; cirugía

tráquea, esternotomía para timectomía

Cirugía urológica Lumbotomía; Cistectomía; Prostatectomía

radical; Millin, etc

Cirugía vascular Simpatectomía lumbar; Aneurisma tóraco-

abdominal o abdominal; Bypass aorto-bifemoral;
Trombectomía arterial o venosa
¿CÓMO TRATAR EL DOLOR
PERIOPERATORIO?
Tratamiento Farmacológicos del Dolor
Agudo
ESQUEMA DE DOSIS (1)

Administración sólo
Administración de
cuando el paciente
forma regular
se queja de su dolor

Lagunas analgésicas mientras

Previene el MAL control del dolor.
el paciente espera a la
administración de fármacos.

1. ANAES Conférence de Consensus. Texte court 1997

 ANALGESIA “BALANCEADA” O “MULTIMODAL”

Combinación de distintos agentes analgésicos y/o suministro de

técnicas de administración con diferentes mecanismos de acción.

Potencial para aumentar y reforzar la analgesia (efectos aditivos o

sinergísticos) y reducir los efectos secundarios
 Analgesia “Balanceada”
o“Multimodal” Para Tratar El Dap

Analgesia básica Analgesia adicional

GRANDE
Paracetamol Analgesia regional
+ AINE o inhibidor Opioides sistémicos
selectivo de COX-2

Paracetamol con Considerar

AINE o inhibidor analgesia
selectivo de COX-2 regional, opioides
INTENSIDAD sistémicos
DEL DOLOR
ESCASA Paracetamol o AINE
o inhibidor selectivo Considerar opioides
de COX-2 débiles

1. Kehlet et al. Drugs Special Issue, 2003; 63(2):15-21.

MODALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL DAPO

• Analgesia Intravenosa:

- No opioides (paracetamol, AINEs, etc.)

- Opioides

• Analgesia regional: intratecal, epidural, bloqueos nerviosos

- Anestésicos locales

- Opioides
 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL DAPO

CLASIFICACIÓN:
• No opioides

- Paracetamol

- Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),

incluyendo AINEs selectivos de la COX-2: Metamizol
magnésico, Desketoprofeno, Ketorolaco…

• Opioides

- Opioides menores: dextropropoxifeno, codeína, tramadol

- Opioides mayores: morfina, meperidina,fentanilo,

oxicodona, hidromorfona, nalbufina, pentazocina,
buprenorfina

• Anestésicos locales

- Lidocaína, bupivacaína,levobupivacaína, ropivacaína, etc

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL DAPO

Mecanismos de Acción:
Paracetamol

Inhibición central de la síntesis PG1

Opioides

Activación de los receptores de opioides2

Paracetamol

Interacción con la ruta inhibidora

descendente serotoninérgica3

AINEs

Inhibición central y periférica de la

síntesis PG2
 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL DAPO

Precauciones de uso:

PARACETAMOL1,22 AINEs1,3,4 OPIOIDES1,3,4

Enfermedad hepática Antecedentes de úlcera péptica Insuficiencia renal

Insuficiencia renal Insuficiencia renal Insuficiencia hepática

grave
Insuficiencia hepática Insuficiencia respiratoria
Alcoholismo crónico
Insuficiencia cardiaca Edad avanzada
Malnutrición crónica,
deshidratación Asma Bebés menores de 3
meses
Edad avanzada

Interacciones farmacológicas

1. Strassels SA et al. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 1904-1916

2. Resumen de Características del Producto (Ficha Técnica)
3. Scrip reports on Pain management – current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993
4. Berry PH er al. Eds. Nacional Pharmaceutical Council. Monograph 2001
 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL DAPO

Contraindicaciones:
PARACETAMOL12 AINEs2,3 OPIOIDES1,2,3,4
Hipersensibilidad a Alergia a los AINEs Alergia a los opioides
paracetamol
Úlcera péptica activa Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia hepática
grave Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
grave
Insuficiencia hepática
Aumento de la presión
Asma (asociado a aspirina o intracraneal o daños en la
AINEs) cabeza

Interacciones farmacológicas

Embarazo en 3er trimestre

1. Ficha Técnica del Producto

2. Scrip reports on Pain management – current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993
3. Berry PH er al. Eds. Nacional Pharmaceutical Council. Monograph 2001
4. Strassels SA et al. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 2019-2025
 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL DAPO

Efectos secundarios:

PARACETAMOL12 AINEs2,3,4 OPIOIDES2,3,4

Malestar Trastornos GI (náuseas, Trastornos GI (náuseas,
vómitos, estreñimiento, vómitos, estreñimiento)
Hipotensión hemorragias)
Efectos sobre el SNC
Incremento en los Nefrotoxicidad (sedación, alucinaciones,
niveles de confusión, etc.)
transaminasas Hepatotoxicidad
Picores
Reacciones de Efectos sobre el SNC
hipersensibilidad Retención urinaria
Reacciones de hipersensibilidad
Trastornos Depresión respiratoria
hematológicos Reacciones cutáneas
(raros o muy raros a dosis
terapéuticas) Trastornos hematológicos

Hemorragias prolongadas
1. Resumen de Características del Producto
2. Strassels SA et al. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 2019-2025
3. Scrip reports on Pain management – current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993
4. Berry PH er al. Eds. Nacional Pharmaceutical Council. Monograph 2001
INFUSOR ELASTOMERO

❑ CONCEPTO DE INFUSOR
❑ APLICACIONES
❑ PRECAUCIONES
❑ CONDICIONES OPTIMAS DE USO
❑ MODELOS DE INFUSORES
❑ DESCRIPCIÓN DE LOS ELEMENTOS BÁSICOS DEL INFUSOR
¿QUÉ ES UN INFUSOR?
Dispositivo Microinyector para analgesia. Es desechable
y se usa en la administración de medicamentos por
infusión continua por vía
» Intravenosa
» Epidural,
» Intrarterial
» Subcutánea.
» Regional

Los medicamentos pueden administrarse

en un tiempo requerido y a la velocidad de flujo
seleccionada

Se basa en la contracción equilibrada del balón de

Silicona situado en el reservorio Funciona por la presión
del elastómero (balón) NO baterías ni conexión eléctrica
DESCRIPCIÓN DE LOS ELEMENTOS BÁSICOS DEL
INFUSOR

Tapadera 1.RESEVORIO Tapón

de enrosque
Punto de llenado

5.CAPILAR DE VÍDRIO Válvula

RESTRICTOR DE FLUJO

3.FILTRO
2.CARCASA

Tapón luer 4.TUBO DE ADMINISTRACIÓN

lock
 VENTAJAS
DEL INFUSOR

MOVILIZACIÓN PRECOZ del paciente, lo que

acelera su recuperación y su alta.
VENTAJAS
DEL INFUSOR
VERSATILIDAD Bajo peso
y tamaño
 VENTAJAS
DEL INFUSOR

FACIL MANEJO
Tanto para personal sanitario
como para el paciente.

NO REQUIERE PROGRAMACIÓN,
lo que evita errores.
Cuidados de Enfermería
en el Paciente Portador
INFUSOR ELASTOMERICO I.V
Cuidados de Enfermería
INFUSOR ELASTOMERICO I.V
❑PROGRESION DEL INFUSOR
VIGILANCIA DE LA SEGURIDAD DEL
DISPOSITIVO

No es un método totalmente preciso ni es

totalmente fiable; no tiene alarmas.
No interferir el circuito con llave de 3
pasos.
Evitar flexuras.
Vigilancia descenso del elastómero.
Etiquetado correcto.
Mantener condiciones óptimas.
 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL DAPO

MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES1,2

• Náuseas y vómitos

- Antieméticos

- Reducción de dosis o cambio a otro opioide

• Estreñimiento

- Tratamiento preventivo sistemático con un laxante o

suavizante de heces y un suave estimulante peristáltico

- Reducción de dosis o cambio a otro opioide

1. Strassels SA et al. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 2019-2025

2. Berry PH er al. Eds. Nacional Pharmaceutical Council. Monograph 2001
 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL DAPO

MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES1,2

• Sedación y depresión respiratoria

-Monitorizar la sedación de forma regular durante las
primeras 12-24 horas tras la cirugía, por la posibilidad
de una depresión respiratoria .Escala de Ramsay

- Reducción de dosis si la sedación es excesiva, con el fin

de evitar riesgos de depresión respiratoria

• Prurito
- Reducción de dosis o cambio a otro opioide
- Naloxona
- Antihistamínicos

• Retención urinaria
- Monitorización regular
- Cateterización

1. Strassels SA et al. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 2019-2025

2. Berry PH er al. Eds. Nacional Pharmaceutical Council. Monograph 2001
 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL DAPO

VÍA DE ADMINISTRACIÓN*

PARACETAMOL AINEs OPIOIDES

Oral Oral Oral

Intravenosa Intravenosa Intravenosa

Rectal Intramuscular Subcutánea

Rectal Epidural

*formas más frecuentes de administración

 TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS
PARA EL DAPO

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)1

Auto-administración de analgésicos, utilizando una bomba computerizada
por vía IV o epidural
VENTAJAS DESVENTAJAS

- Estándar de las terapias frente al DAP - Se necesitan recursos significativos, así

- Permite a los pacientes ajustar su como disponibilidad de tiempo suficiente
propia analgesia
- La programación de la bomba PCA por
- No existen lagunas analgésicas parte del personal aumenta la
probabilidad de que se registren posibles
errores
- Alto nivel de satisfacción del paciente

- Potencial de fallos de la instalación

1. Pain Management Edition First Report Sep 2005

 CUIDADOS DE ENFERMERIA
SEGURIDAD EN EL PACIENTE
INFORMACIÓN

❑ SE INFORMARÁ AL PACIENTE
❑ MUY ÚTIL DAR LA INFORMACIÓN ESCRITA

❑ CONCEPTO PCA

❑ CONCEPTO DE UN BUEN ALIVIO DE DOLOR

❑ FUNCIONAMIENTO DE LA BOMBA
❑ INTERVALO DE CIERRE

❑ USO PROFILÁCTICO ANTES DE CURAS,

CAMBIOS POSTURALES O FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
 MicrelRythmic Plus
El sistema de infusión
Rythmic

CARACTERISTICAS IDEALES DE LAS BOMBAS DE PCA

IMPOSIBILIDAD DE MANIPULACION EXTERNA NO

AUTORIZADA
FACIL MANEJO PARA EL PERSONAL Y EL
PACIENTE
BOMBAS DE PCA
CARACTERISTICAS IDEALES

VERSATILIDAD
REGISTRO DE EVENTOS
LIGERA,PORTATIL Y CON BATERIA
CODIGOS:

PARA PROGRAMAR

PARA CAMBIAR LA BOLSA Y

REPETIR EL MISMO PROTOCOLO

PARA CAMBIAR LA BATERIA Y

VOLVER A LA MISMA INFUSIÓN
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE. PCA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
MANTENER SEGURIDAD DE PACIENTE
con BOMBA DE PCA

• Programación de la bomba; administración

de pauta farmacológica según protocolo.
• Evaluación de dolor y actuación.
• Mantenimiento de vía venosa permeable.
• Vigilancia de EFECTOS SECUNDARIOS:
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Retención Urinaria y Estreñimiento
Prurito
Náuseas y Vómitos
 TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS
PARA EL DAPO

ANALGESIA EPIDURAL
Inyección de analgésicos en el espacio epidural, cerca de la médula espinal y los
nervios espinales, donde el fármaco ejerce un efecto analgésico muy potente 1

VENTAJAS DESVENTAJAS

- Otorga un alivio dinámico y eficaz del - Significativamente invasiva4

dolor1,2
- Requiere de mucho tiempo de
- Bajas dosis de opioides  menor dedicación del personal4
incidencia de efectos secundarios
asociados1,2 - Demanda una formación previa del
personal4
- Reduce la respuesta de estrés tras la
cirugía1,3 - Altos índices de fallos del catéter (25%)4

- Dolor de cabeza por pinchazo dural1,2

- Aumento del riesgo de hematoma

espinal1,2,4
1. The Royal Marsden Hospital. Manual of Clinical Nursing Procedures, Eds: Lisa Dougherty, Sara Lister; 6th ed 2004. Blackwell Publishing
2. Wheatley R, Schug S, Watson D. Br J Anaesth 2001; 87(1): 47-61
3. Kehlet H. Holte K. Br J Anaesth 1997; 78(5): 606-17
4. Pain Management Edition First Report Sep 2005
ANALGESIA EPIDURAL

Abolición de la
sensibilidad al dolor
inducida
farmacológicamente
mediante la inyección
de una solución en el
espacio epidural.
NSERCION CATETER EPIDURAL
MATERIAL

Aguja de Tuohy de 17/18 G.

Catéter multiperforado de 19 ó 20G.
Jeringas de 5, 10 y 20 ml 2 agujas, una de
carga y otra fina de 25G para infiltrar piel.
1 jeringa baja resistencia
Gasas y campo estériles.
INSERCIÓN
CATÉTER EPIDURAL
VÍAS DE ABORDAJE

Grados de inclinación
de la aguja de Tuohy
 INSERCIÓN
CATÉTER EPIDURAL
LUMBAR

Los puntos anatómicos

claves de referencia
son:
1 - El borde superior de
las crestas ilíacas
2 - El borde inferior de
la última costilla, T12.
Se punciona en la zona
INSERCIÓN CATÉTER
EPIDURAL

INSERCIÓN CATÉTER EPIDURAL

Se va introduciendo lentamente la aguja

hasta atravesar el ligamento amarillo, la
pérdida de resistencia en el émbolo de la
jeringa nos indicará cuando nos situamos en
espacio epidural.
INSERCIÓN CATÉTER
EPIDURAL
INSTAURACIÓN
ANALGESIA
TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS
PARA EL DAPO

ANESTESIA EPIDURAL
INSTAURACIÓN DE ANALGESIA EPIDURAL
EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN.

❑ FILTRO ANTIBACTERIANO

❑ LÍNEA DE INFUSIÓN DEBIDAMENTE DIFERENCIADA

Y OPACA.

❑ PREPARADO A INFUNDIR

❑ BOMBA DE FLUJO CONTINUO

❑ NUNCA LLAVE DE TRES PASOS EN EL CIRCUITO

FILTRO ANTIBACTERIANO
VIGILANCIA DE LA SEGURIDAD DEL CATÉTER

MANTENIMIENTO
❑Dolor Agudo Postoperatorio:
-2/4 días según valoración
Anestesiólogo.

❑Dolor Crónico y Procesos Neoplásicos:

- Mientras permanezca permeable.

Retiraremos si Signos/síntomas de
infección inmediatamente según
protocolo.
Paciente portador de cateter epidural tunelizado
Dolor Crónico y Procesos Neoplásicos
 FIJACIÓN

❑Puntos de sujeción (steri-strip)

❑Apòsito transparente
❑Sujeccion apósito Menfis
❑Vigilancia de apósitos y erosiones
VIGILANCIA Y
PREVENCIÓN DE
EROSIONES CUTÁNEAS
 ASPIRACIÓN CON
SEGURIDAD DEL CATÉTER JERINGADE 2CC QUE NOS
VALORACIÓN DE LA DARÁ UNA PRESIÓN
SITUACIÓN DEL CATÉTER NEGATIVA
EN CASO DE ASPIRACIÓN
DE LCR O SANGRE CON
JERINGA DE 2CC AVISAR

DESCARTAR SALIDA DE
LCR POR LUGAR DE
PUNCIÒN

DISTINGUIREMOS
de cualquier otra vía
de acceso, la bomba,
el sistema, la medicación
y el catéter EPIDURAL
MANTENER LA SEGURIDAD EN PACIENTE
ACTUACION PROTOCOLARIZADA

FIEBRE → RETIRADA DE CATETER según protocolo HBPM

Fragmin®.Cultivo si precisa.
FRECUENCIA RESPIRATORIA MENOR DE 8 RESP/MIN. conectar O²
6l/min. y PREPARAR NALOXONA (1amp. + 4cc. S.F..)
SOMNOLENCIA INTENSA. PREPARAR NALOXONA (1amp + 4cc. S.F.)
HIPOTENSIÓN Y/O BRADICARDIA SEVERA. → ATROPINA (1amp en
jeringa de 2cc sin diluir) Y EFEDRINA (1amp + 9 cc.S.F.). Fluidoterapia
S.F. 500ml rapido.
NAUSEAS Y VÓMITOS a pesar de su tratamiento.
PRURITO INCOERCIBLE. PREPARAR NALOXONA (1amp. + 4cc S.F.).
BLOQUEO MOTOR
REFERENCIA A “SABOR METÁLICO”, “HORMIGUEO PERIBUCAL”
Y/O “ZUMBIDO DE OIDOS”
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EN LA RETIRADA DEL CATÉTER EPIDURAL

1. RETIRADA DE APÒSITO

2. COLOCAR AL PACIENTE CON LA COLUMNA

MUY FLEXIONADA
3. INICIAR
EXTRACCIÒN
 CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN
RETIRADA CATÉTER
EPIDURAL

4. VERIFICAR
EXTRACCIÓN ÍNTEGRA EXTREMO DISTAL
HEMORRAGIA
INFECCIÓN (CULTIVO)
SALIDA DE LCR
5. CUBRIR CON APÓSITO ESTÉRIL EL PUNTO DE INSERCIÓN
 CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN
LA RETIRADA DEL
CATÉTER EPIDURAL

❑ NO INTENTAR NUNCA SU ROTURA

PUEDE OCURRIR:
❑ DOLORAL EXTRAER →POSIBILIDAD DE
ENROLLAMIENTO EN NERVIO

AL EXTRAER →POSIBILIDAD DE
❑ RESISTENCIA
ANUDAMIENTO

❑ MAREO, DEBILIDAD DE MIEMBROS, VÓMITOS

Complicaciones relacionadas
con el catéter
❑INMEDIATAS:
❑ PUNCIÓN DURAL.
❑ MECÁNICAS (NUDO EN EL CATÉTER
EPIDURAL).

❑NO INMEDITAS
❑ LESIÓNNEUROLÓGICA.
❑ HEMATOMA EPIDURAL.
❑ ABSCESO EPIDURAL.
 CEFALEA
POSTPUNCIÓN

❑ CEFALEA (16-86%) POR INYECCIÓN RÁPIDA, al aumentar la presión en el

espacio epidural . Asimismo se produce aumento de la presión intracraneal e
isquemia en la médula espinal al disminuir el flujo sanguíneo medular.

❑ CEFALEA POR PUNCIÓN DURAL (0.3-1%). Actuaciòn:

❑ MANTENER AL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO DE 12 A 24H EL DOLOR SUELE AUMENTAR EN LA
SEDESTACIÓN Y DISMINUYE CON EL DECÚBITO

❑ ABUNDANTES LÍQUIDOS SI NO EXISTE CONTRAINDICACIÓN,

❑ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
❑ CORTICOIDE
❑ CAFEÍNA
❑ ANALGÉSICOS(Coefferelgan)
Lesión neurológica.

Incidencia: 1%.

Dolor radicular →sitio de

punción, parestesias.

Secuelas a largo plazo: 0.07%.

Mayor riesgo con epidural

torácica
HEMATOMA→
SÍNDROME DE
COMPRESIÓN
MEDULAR

→Liberación quirúrgica
temprana mediante
laminectomías de
descompresión
MENINGITIS SÉPTICA
Endógena

abceso epidural
ANUDAMIENTO EN EL CATETER

SI AL EXTRAER PRESENTA
RESISTENCIA→POSIBILIDAD
DE ANUDAMIENTO
NO FORZAR
NO INTERTAR NUNCA SU
ROTURA
 TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS
PARA EL DAPO

BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS

Inyección de analgésicos locales, cerca de los nervios periféricos, con el fin de
producir analgesia bloqueando los impulsos de dolor procedentes del nervio

VENTAJAS1 DESVENTAJAS2

- Proporciona una analgesia excelente - Requiere de mucho tiempo de

dedicación del personal
- Analgesia dirigida
- Demanda una formación previa del
- Reduce la exposición sistémica a los personal
opioides
- Riesgos potenciales de infección,
- Disminuye los efectos secundarios hematoma, toxicidad anestésica local

- No resulta útil en procedimientos

abdominales y cardiotorácicos

1. Rawal N. Minerva Anestesiol 2001; 67: 200-205

2. Pain Management Edition First Report Sep 2005
BLOQUEOS DE NERVIOS
PERIFERICOS
Bloqueo del nervio
femoral
BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOS
 TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS

• Son complementarios a las terapias farmacológicas1

• Existen dos categorías principales1:

- Terapias cognitivas / conductuales (por ejemplo, relajación,

distracción, etc.)2

- Terapias físicas (por ejemplo, masajes, calor, acupuntura,

estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, etc.)3,4

1. National Health and Medical Research Council. Canberra 1999

2. Williams AC et al. In: Douleur. Ed : Maloine 1997;811-25
3. Plaghki L et al. In: Douleur. Ed: Maloine 1997;827-35
4. Charlton JE et al. In: Douleur. Ed. Maloine 1997;837-41
Circuito del Programa del Tratamiento
del Dolor Agudo.

PACIENTE

CONSULTA ANESTESIA
TRÍPTICO INFORMATIVO

INGRESO PLANTA HOSPITALIZACIÓN

EVA

ENFERMERA INFORMACIÓN
+ TRATAMIENTO DEL
TRÍPTICO DOLOR
INTERVENCIÓN

INCLUSIÓN DE UN PROTOCOLO

UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
Circuito del Programa del Tratamiento del
Dolor Agudo.
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN

EVALUACIÓN PERIÓDICA DEL DOLOR

EVA < 3,NIVEL < C EVA ≥3,nivel categórico ≥ C

RESCATE SEGÚN PROTOCOLO

NUEVA EVALUACIÓN

EVA ≥3, nivel ≥ C

AVISAR MÉDICO RESPONSABLE

SEGUIR PROTOCOLO

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
¿CÓMO DEBERÍAN INFORMAR
LAS/LOS ENFERMERAS/OS A
LOS PACIENTES EN RELACIÓN
CON EL DOLOR
PERIOPERATORIO?
 ¿QUÉ NECESITA SABER EL PACIENTE?

Aumentar la educación y concienciación del paciente en relación

con su experiencia postoperatoria es la única manera de mejorar
el manejo del dolor1

1. National Health and Medical Research Council. Canberra 1999

 ¿QUÉ NECESITA SABER EL PACIENTE?

• “Después de una cirugía, es probable sentir algún tipo de

dolor, pero existen tratamientos eficaces para atajarlo”

• “Su dolor será siempre evaluado, de forma regular,

después de la cirugía”

• “Avise a su equipo médico siempre que sienta dolor”

• “Recibirá tratamiento para aliviar su dolor”

• “Es posible que experimente efectos secundarios como

consecuencia de la cirugía, la anestesia o del propio
tratamiento contra el dolor (náuseas, mareos, estreñimiento,
picores, etc.)”
 ¿QUÉ NECESITA SABER EL PACIENTE?

• Información específica, relacionada con las distintas

técnicas que pueden emplearse (PCA, analgesia epidural,
bloqueo de nervios, etc.)

- En qué consiste cada técnica

- Cómo funciona cada técnica

- Posibles riesgos y beneficios

 CONCLUSIONES

• Los miembros del personal de enfermería y los pacientes juegan

un papel fundamental de cara a la mejora del manejo del DAPO

• El papel de las/los enfermeras/os es especialmente crítico en lo

que se refiere a la evaluación y valoración del DAPO
 CONCLUSIONES

❖El correcto tratamiento del síntoma DOLOR , el grado de confort del

paciente y el alivio del mismo se considera un buen indicador de la
eficiencia y calidad intrínseca de la atención sanitaria de un hospital y
de un país.

❖La clave del éxito de estas Unidades radica en:

→Estricta planificación.
→Protocolización de los procedimientos.
→Preparación rigurosa del personal.

❖El control del dolor es tarea de todos: Profesionales

Sanitarios, Sociedad, y del Propio Paciente.