CUIDADOS ESPECIALES

TEMA 2
CUIDADOS ESPECIALES DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON AFECCIONES CARDIOLOGICAS
Y CIRUGÍA CARDÍACA

1. PATOLOGIÁ CARDÍACA
2. APARATO RESPIRATORIO EN UCI
3. CIRUGÍA CARDÍACA
4. ASISTENCIA CIRCULATORIA

EL CORAZON. RECORDATORIO, FISIOLOGÍA, ETC. CAPAS CAMARAS VALVULAS.

ACTIVIDD ELECTRICA DEL CORAZÓN
Nodo sinusal a atraves de fibras al novo AV etcetc.
Si todo eso se hace en ese orden y de forma sin problemas, el ritmo es sinusal, porque el
estimulo parte de este nodulo sinusal.
Podemos tener taquicrdias y bradicrdias, sinusales, porque parten de nodulo sinusal.
A veces este puede partir de otro lugar, como el AV que tiene capacidad también de que se
contraiga el corazón y tendríamos un electro con una P diferente pero lo conseguiría Si el
nodo AV no funciona sigue habiendo células que toman la ontraccion pero sería mas
alejado, cuanto mas alejado, menor será la frecuencia cardíaca.

ELECTROCRDIOGRAMA: Lo que representa cada parte. Buscar el significado de cada onda.

Derivaciones: 12 monopolares, bipolares. Derivaciones estándar y derivaciones
prcordiales. Como se lee el electro. La tira de ritmo es donde se ve la T que es la que nos
importa. (Derivacion II)
Si vemos AVR todas las ondas son negativas, esos son los dos chivatos. Junto a los
25mm/seg.
1. Descartar arritmias de alto riesgo
2. Calculo de la frecuencia cardíaca.
3. Analizar ritmo
4. Analizar p y pr
5. Analizar los complejos QRS.
Si detectamos que hay un ritmo que se nos puede ir pues paramos de analizar y lo
tratamos.

Arritmias de alto riesgo.

Fibreilacion ventricular: no hay pulso.

Torsades de pointes y taquicardia ventricular: si que tienen pulso. Lo primero que hacemos
es tratarlo para que no derive en fibrilación ventricular.
Cálculo de frecuencia: cada cuadro grande es 1 segundo. 30 cuadritos son 6 segundos, si
multiplicamos los R por 10 nos da los latidos por minuto.
Si hay en una tira 50 cuadritos son 10 segundos. Multiplicamos por 6. Aquí ya sabemos si
esta taqui o bradi.

Analizar el ritmo Aquí nos dice si los latidos suceden en la misma frecuencia de tiempo o
entre una R y otra R se hace en distancias distintas. En tiempos distintos.

Analizar P y PR: La onda P enseña la despolarización de la aurícula. Vemos si hay o no P y

vemos la comunicación entre la P y el QRS si hay bloqueo o no lo hay. La p es
despolarización auricular y la R la despolarización del ventrículo.

Bloqueo AV de grado 1: aquel que no ocasiona problemas. Es simplemente un retraso

entre que se contrae la aurícula y el ventrículo. El PR es largo. Pero siempre se contrae uno
tras el otro.
El bloqueo AV de grado 2:
Mobitz 1: la aurícula se contrae pero se alarga la contracción del ventrículo cada
vez mas hasta que llega un momento de que la aurícula se contrae hasta que se va
retrasando y llega un momento en el que el ventrículo no lo hace.
Mobitz2: se contrae todo de forma normal, pero llega un momento en el que la
airicula se contrae y el otro no, por tanto este no te avisa, el mobitz1 va a visando con el
alargamiento del PR. Este te pilla de susto. Estos dan paradas malignas.

Bloqueo AV grado 3:bloqueo completo. la auticula se contrae como quiere y el estimulo

no pasa al entrículo, la frecuencia crdiaca que depende del ventrículo y que se contraiga,
es bajísima. La gente es muy sintomática.

Analizar complejo qrs TARDA COMO MUCHJO 3 CUADRITOS PEQUEÑOS.

Lo que tardan en contraerse si es sinusal, tarda poco, si es patológico se ve más ancho. Los
ventrículos no se contraen al mismo tiempo, porque en vez de seguir la línea NS-AV-Haz de
his etc… Ocurre que hay un bloqueo. Al estarlo, tarda un poco mas en contraerse el
ventrículo, porque se bloquea una rama del haz de his y se contrae mas tarde de la otra.

ANALIZAR EL SEGMENTO ST: Asociado a un SCA elevación y descenso del ST.

PATOLOGÍA CARDÍACA:
INSUFICIENCIA CARDIACA
Incapacidad del corazón para bombear sangre. No puede dar las necesidades que el
organismo le requiere.
Conceptos del funcionamiento cardiaco: nos tienen que sonar.
Frecuencia crdiaca: las veces que late.
Contractilidad: la capacidad de las fibras de contraerse. Que por enfermedades o por
tiempo pueden perder la capacidad. Hay fármacos, que lo consiguen.
Precarga : asociado al grado de estiramiento máximo de las fibras antes del incio de la
contracción ventricular.
Cuando el ventrículo esta lleno, al final de la diástole, que va a contraerse, eso es la
precarga.
Post-carga: la fuerza que tiene que hacer el ventriuclo para vencer la presión que ejerce
la válvula aortica.

Hipertrofia de ventrículo izquierdo: mucha fuerza para vencer esa postcarga y se engruesa.

CLASIFICACION:
INSUFICIENCIA CARDIACA: BRUSCA O PROGRESIVA.
Según donde afecta: IC izquierda, IC derecha e IC congestiva.

CUADRO DE LAS HOJAS.

Cuando tengo una IC aguda, hay algo que me pasa que me hace estar mal, puede ser que
tenga shock cardiogénico y/o insuficiencia respiratoria (estoy jodido) Hay que comprobar
la etiología, qué es lo que tiene. Si no tengo ninguno de los síntomas, tengo tiempo de
buscar la causa (CHAMPIT, posible causas que han podido ocasionar la insuficiencia
cardíaca) infarto, emergencia hipertensiva, embolia pulmonar, arritmia, infección,
taponamiento.
En el caso de que el paciente si que esté en shocl e insuficiencia necesito apoyo
farmacologico, ventilatorio y alguna maquina de soporte cardíaco, o dispositivo de
asistencia ventricular.

INGRESO EN UCI:
Un paciente con una IC que ingresa en UCI cosas que hay que hacerle.
Monitorización del paciente, clarisimo, control hemodinámico, tensión analítica,
electro, gases, ecocardiograma, etcetc
Tto farmacologico: diuréticos, inotropos, analgésicos vasoactivos, analgésicos,
Control de diuresis
Vetilacion mecánica invasiva o no invasiva en caso de ser necesaria .necesitamos
que entre y salga aire y que haya intercambio de gases.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

Afectacion del miocrdio por desproporcion del o2 que necesita el corazón y el que
recibe.

Isquemia vs necrosis e infarto.

En la isquemia es reversible porque dura poco en el tiempo, en la necrosis no se puede
recuperar.

Tipos de cardiopatía isquémica:

Infarto agudo de miocardio
 Angina de pecho estable asociado a lo que estás haciendo, actividad física, solo da
cuando subes escaleras, cuando mi corazón requiere en un momento dado una cantidd de
sangre y oxígeno que en reposo si recibe pero en actividad no. Solo se asocia cuando
aumentan las demandas del coraon. El electro es normal, si ha habido isquemia y algún
daño cardíaco, lo verán en las encimas cardíacas en la analítica.
Angina de pecho inestable. Me da durmiendo, en el cine, etc. No es estable porque
me da en cualquier momento, no está ligada a un requerimiento de oxígeno mayor.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Encimas cardiacas: troponinas, CPK y LDH avisan de que hay problema pero no de
que haya necrosis.
Electrocardiograma:
Cateterismo cardíaco: intervencionismo coronario percutáneo: ICP
Puede ser diagnosticay no necesariamente terapéutica: hay angiografías que se usan para
estudiar el corazón, y buscamos estenosis
Tenemos que informar, controlar el dolor, explicar complicaciones, etcetc.
By-pass: PUENTE entre una zona sana y otra dejando atrás la zona obstruida. Se
hace un bypass cuando no se puede hacer el cateterismo.

GASTO CARDÍACO: otro concepto a tener en cuenta:

La cantidad de sangre que el corazon bombea en cada minito. Se calcula con el volumen
sistólico(en cada sístole) por la frecuencia cardíaca.
Un corazon sano normalmente bombea de 5-6l de sangre. Mas o menos, dependerá de
cada uno.
¿Qué pasa si hacemos ejercicio físico) El corazon puede latir hasta x3 y puede aumentr la
contractilidad y bombear más cantidad de sangre y encima mas rápido.

ARRITMIAS CARDIACAS: trastornos de frecuencia o del ritmo. Taquicardia o bradicardia,

regular e irregular.
TAQUIARRITMIAS: frecuencia por encima de 100
QRS ESTRECHO
Regulares máximo 0,12”, tenemos respuesta a cosas que has hecho o has
tomado. Taquicrdia sinusal todo bien, y el flutter: la onda p en sierra.
Irregulares. Fibrilación auricular. Raro será que encontremos otra cque no
sea la fibrilación. Se ve la línea de base fibrilante, no se ven P porque la auricula no se
contrae de forma eficaz y QRS irregulares.
QRS ANCHO. Mide mas de 0.12”
Regulares: taquicardia ventricular con o sin pulso. Solo se ven complejos
QRS TODOS IGUALES.
Irregulares. Polimorficas o torsadas de pointes. Cada qrs uno es frande,
pequeño.. Y la torsadas, se ven como se abren o se cierran. Y suelen ser por falta de
magnesio.
BRADIARRITMIAS: frecuencia cardiaca por debajo de 60.
BRADICARDIA SINUSAL: frecuencia por debajo de 60 pero todo normal.
BRADICARDIA SINTOMATICA-PATOLOGICA: BLOQUEOS AV. YA VISTOS

TRATAMIENTO:
Farmacologico: antiarrítmicos, como amiodarona, procainamida, atenolol. Y otros
frmacos, como atropina en bradicardias, adenosina normalmente cuando vamos con
taquicardia supraventricular, de qrs estrecho. Y CUANDO VA RAPIDA Y QUIERO
FRENARLA SE PONE ADENOSINA EN BOLO y se nota un calor, que dura pocos segundos
pero encima se pasa, y si que consigue frenq normalmente las taquiarritmias para ver por
lo menos lo que le pasa.
CARDIOVERSION ELECTRICA SINCRONIZADA: se hace como técnica cuando el paciente si
tiene pulso. Se hace farmacológica o eléctrica dependiendo de como esté el paciente, si el
paciente está muy malico, entonces la hacemos eléctrica porque sino se nos a a parar.
Depende de la situación hemodinamica del paciente y no de toda la patología.
Una diferencia cuando uno va a crdiovertir, no se hace cuando uno no quiere. Sino que
sincroniza con el punto de mayor energía en el electro, que son las ondas R

DESFIBRILACION O CARDIOVERSION NO SINCRONIZADA: . cuando la persona no tiene

pulso y está parada. Esta muy malica.

ABLACION: aquellas células ectópicas que mandan señales para que se contraiga de forma
irregular el coraon, las quemamos y terminamos con esa señal eléctrica y volvemos al
ritmo normal.
DESFIBRILADOR AUTOMATICO: DAI; tiene un generador de estímulo, y lleva al ventrículo
derecho,a través de una vena. hace funcionar al corazón. Puede funcionar como
marcapasos, pero su función principal se instaura en aquellas personas que tienen alta
probabilidad de sufriri una arritmia maligna, en ese caso, el generdor lo detecta con el
sensor y manda un estimulo eléctrico. El marcapasos trata la frecuencia cardíaca.
MARCAPASOS: tiene generador estimulo y sensores. Para garantizar una frecuencia
cardíaca
Temporales: Que están en la pagina 36 sí: Esticumlacion trasntoracica externa: con
el monitor y lo sparches funcionan como marcapasos. Programas frecuencia cardíaca y una
corriente eléctrica suficiente para estimular el corazon. Marcapasos provisional
trasnvenoso: cogess vía central, canalizas vena, programas la maquina de fuera y el
electrodo sale del corazon y estimula. Los de la pagina 37: Funcionan como marcapasos
pero no llevan cable. Son los modernos.
Definitivo: no dice nada
Biológicos: utilizan células madre modificadas, consiguen generar como un
marcapaos biológico en el corazon.

2. PARADA CARDIORRSPIRATORIA EN UCI:

Interrumpcion bruca inesperada y potencialmente reversible de la circulación y de
respiración. Si es un paciente terminalel pues no es ni esperado ni reversible.
 HAY AUSENCIA DE RESPIRACION: parada respiratoria. PR
AUSENCIA DE LATIDO: PARADA CARDIADA
RESUCITACION CARDIOPULMONAR: RCP
RITMO DESFIBRILABLE: fv y tvsp
Ritmo no desfibrilable. ASISTOLIA Y AESP.

Fármacos: adrenalina: Farmaco estrella. Se pone en desfibrilables y no desfibrilables.

Amiodarona: en ritmos desfibrilables. Para arritmias.
TROMBOLITICOS: paciente típico encamado operado de cadera en cama dos semanas y no
e quiere poner heparina. Entra en parada. Sospechamos de trombosis, trombolítico para
disolver el trombo y que se revierta. Durante la parada, y si la causa de la parada es shok
hipovolémico pues reponemos volemia, fluido, sangre, etc. Se usan en desfibrilables o no
desfibrilables. En ambos.

En la asistolia y AESP se pone adrenalina en cuanto tengo la via cada 3-5min.

En los desfibrilables: DESPUES DE LA ADRENALINA JUNTO A AMIODARONA 300MG Y AL 5ª
ENTONCES 150MG AMIODARONA OPCIONAL Y ADRENALINA CADA 4 MINUTOS SIEMPRE.

CUIDADOS POST-RESUCITACION:
MANEJO DE LA VÍA AEREA
TOT VENTILACION
SEDOANALGESIA
CAPNOGRAFÍA Y GASOMETRÍA
CIRCULACION: control y manejo hemodinámico. (presión artecial, gasto cardiaco, diuresis,
vasoactivos, fluidos, o soporte circulatorio mecanico) y reperfusión coronaria: si ha sido
por obstruccion habrá que hacer un estudio diagnostico de la arteria alterada y
reperfundirla.
OPTIMIZACION DE LA RECUPERACION NEUROLOGICA:
Control de las convulsiones. Una persona que ha esado en parada puede tener
repercusiones y necesitamos un electroencefalograma y puede que haya daño cerebral. Se
hacía na hipotermia inducida y manejo de la sedacion profilais de ulceras y profilaxis de
tpv e inicio de NET: nutricion enteral.

CIRUGÍA CARDÍACA:

Es una especialidad de la medicina que se ocupa de trastornos y enfermerdades del

sistema circulatorio que requieren intervención o terapéutica quirúrgica. El paciente
requiere pasar por el quirófano.
También se incluyen las intervenciones via percutánea, cateterismo, angioplastica, el
reemplazo valvular percutáneo (por estenosis o por insuficiencia, la válvula es
incompetente, y la sangre refluye, y el gasto cardíaco disminuye)
La técnica no nos interesa: la tachamos. Del reemplazo valular.
Existen protesis mecánicas: artificiales, no se desgastan, al fina es algo sintetico que pones
y necesitas anticoagulación para toda la vida. Otro problema es que hace CLICK
Existen protesis biológica: cerdo, desgasta, dura 10-15 años, hay que cambiarla. Solo se
anticoagula 3-4 meses.
Protesis stent-let. Pagina 47-48 NO.
By-pass coronario: intervención que proporciona desvio de la arteria obstruida por una
placa de ateroma en una arteria obstruida. Si podemos hacer angioplastia mejor, pero hay
veces que no se puede por diversas condiciones y entonces hay que hacer by-pass es una
cirugía mayor. Se usa vena safena, arteria radial o arteria mamaria. Cada una de ellas tiene
ventajas e inconvenientes que no va a preguntar. 48-49.
PAGINA 50 TACHADA ENTERA.

ASISTENCIA CIRCULATORIA:
El objetivo es mantener l trasporte de oxigeno de forma temporal y transitoria pero
prolongada hasta que el paciente lo haga por si mismo .

Asistencia de corta duración: Sustituye o apoya la funcoin del corazon hasta que se
recupera. Lo normal aquí es que no se espere un trasplante sino que se espera que
mejore.
Balón de contrapulsación aórtica: SISTEMA DE APOYO AL VENTRÍCULO IZQUIERDO.
Es un catetes de 80-90 cm con un globo de 30-40 cm de helio que se introduce a través de
la femoral y se coloca en la aorta descendente.
Hay una bombona de helio, sale el catéter y llega a la aorta descendente, con un balón, se
hincha de helio, como funciona? Detecta la diástole cardíaca, cuando el corazón se relaja,
al tener presión dentro casi que lo tapona para que la presión durante la relajación siga
siendo alta. se hincha, aumenta la presión en el vaso y aumenta la perfusión sistémica,
cerebral y de las coronarias.
ECMO: oxigenador de membrana extracorpórea.
Circulación extracorpórea.

Ecmo V-V SOPORTE RESPIRATORIO. Veno venoso . Si la saca de una vena y entra a la vena,
veno venoso. Solo haría la función de un pulmón. Deja el pulmón en reposo hast que se
cura y luego poco a poco se hace el destete.
ACMO V-A- arterio venoso. Si la saca de una vena la oxigena y la mete en una arteria, hace
la sustitución de soporte respiratorio y circulatorio. BY-PASO LA CIRCULACION PULMONAR.

Saca la sangre, la pasa por un oxigenador y la vuelve. Meter en el cuerpo

Asistencia de larga duración: xisten dispositivos de flujo pulsatil y corazon artificial total:
Aquí lo que esperamos no es que el corazon se recupere sino que estamos esperando un
transplante porque hay una insuficiencia cardíaca terminal.

TEMA 3: CUIDADOS DE
ENFEMERIA A PACIENTES CON
PATOLOFIA Y SOPORTE
VENTILATORIO.
1. Generalidades
2. Ventiacion mecánica en general
3. Ventilación mecánica no invasiva
4. Oxigenoterapia
5. Destete.

1. Generalidades:
Faringe laringe traquea bronquis y bronquiolos donde se realiza el intercambio.
Funciones del aparato respiratorio: intercambio de gases, calentar y humidificar el aire,
fonación, defensa del organismo, producción de moco, etc.

RESPIRACION: esta formada por 3 partes importantes

a) Ventilación: ayuda en la inspiración y espiracion. Mete un volumen de aire y el
ventilación solo ventila.
b) Difusión: donde no interviene el ventilador, difusión pasiva rico de 02 y pobre
en c02 contrario a los vasos que lo rodean y por difusión pasa el c02y se
excreta. Cuanto más aire entra y sale mas Co2 y entra en alcalosis produciendo
una vasoconstricción.
c) Perfusión: sanguínea

Relacion ventilación-perfusion. (V/Q): (0.8-1) Donde v es ventilación y q es

perfusión sanguínea. Es como se relaciona lo que ventilo con como perfunde mi cuerpo.
Una persona de unos 70kg ventilaría en un minuto 4.2L de aire en el cuerpo. (valores
normales) y la perfusión sanguínea serían de 4-5L de gasto cardíaco. Por tanto la relación
entre ambos sería entre 0.8-1. Es una media de lo que hacen mis pulmones. Partes
superiores ventilan mas que perfunden y las bajas de los pulmones perfunden mas que
ventilan.
Algo que afecta a la perfusión o ventilación afectará al coeficiente.
Si ventilo poco poque entra menos aire, el cociente disminuye. Pero si aumenta la
ventilación pero disminuye el flujo por una embolia o un infarto pulmonar, el cociente se
dispara. PERO UNA NO COMPENSA A LA OTRA.

PRESION PARCIAL DE OXÍGENO: mmHg entre 80-100 la presión que ejerce la molecula de
oxigeno en el plasma. Necesitamos una gasometría arterial.
PRESION PARCIAL DE C02: 35-45mmHg por debajo está hipocapnico y por encima
hipercapnico.

SAT 02: una idea de cual puede ser la presión parcial de oxigeno. Es indicativo de como
está la oxigenación del paciente.
ÍNDICE PAFI: El estado respiratorio del paciente. Compara los valores de presión de
oxigeno en sangre y la Fi02 que le he aplicado. Si tengo una gasometría y tengo 95 y llevo
el oxigeno a 40 porque llevo gafas nasales y si sale por encima de 300 está bien. Por
debajo de 300 regulinchi. Por debajo de 200 jodido.
S ehace lógicamente con pacientes que llevan oxigeno, sino no tiene sentido, porque el
divisor es la presión parcial de oxigeno al que estoy sometiendo al paciente.

INFUSICIENCIA RESPITARORIA: INCAPACIDAD PARA MANTENER LOS NIVELES DE 02 Y C02

según las demandas del paciente.
Disnea taquipnea, ruidos respiratorios, cianosis, palidez,

CAUSAS: asma, epoc, neumonía, resfriado, grupe, infección, fistrofia musculra, sepsis.
CLASIFICACION:
según el tiempo.
IR AGUDA: Embolia, edema agudo de pulmón,
IR CRONICA.
REAGUDIZADA: La tiene crónica y se pone malo y se acentúa y se vuelve aguda.
Según la concentración de gases en sangre:
Tipo 1 Hipoxémica: Cuando tiene menos de 80mmHg en la pp02 pero se considera
hipoxemica cuando baja de 60.
Tipo 2 Hipercapnia: cuando la ppCo2 sube de 45mmHg

VENTILACION MECÁNICA:
Procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato que lo que hace es suplir
completamente la ventilación mecánica o apoya. De una persona que una persona que no
puede o no se desea que lo haga por si misma: por ejemplo una persona que a opero y lo
ventilo yo de forma mecánica. Influye en la mecánica pulmonar.
Dos tipos según el instrumento que le pongo al paciente
INVASIVA: CON UN TUBO O UN TRAQUEO, INVADO SU VIA AÉREA. Tubo traqueal o
nasotraqueal o traqueotomía. Normalmente será mandatoria.
NO INVASIVA: Le aplico presión positiva pero el dispositivo o interfase no invade su
vía aérea (mascarilla) es la no invasiva.
VENTILACIONES: Hay de dos tipos:
v-espontaneas: cuando el paciente inicia la ventilación por si mismo y la termina
por si mismo.
v-mandatorias: La inspiración la inicia el paciente o la maquina, pero la termina la
máquina siempre. Se explicará mas adelante.

VENTILACION MECANICA: A PARTIR DE LA 63-64

Cosas que tenemos que saber:
Frecuencia respiratoria: el numero de veces que respiro por minuto. Hay un tiempo
inspiratorio una pausa y un tiempo espiratorio.
 La relación entre el tiempo que inspiro y espiro es 1:2 paso el doble de tiempo
espirando que inspirando. Menos tiempo inspirando que espirando. Yo en un ventilador
puedo programar la precuencia espiratoria que yo quiero. En una persona sana le pongo
12-13 veces. Y la relación 1:2 si no hay ninguna patología. Se puede modificar por muchos
motipos, por ejemplo:
Problema EPOC ASMA: tienen problemas para espirar. En esa persona si le pongo
un respirador posiblemente le pondría un 1:3 porque mejoraría esa problemática de
espirar el aire.
Fracción inspirada de oxígeno: el mínimo es el 21% La Fio2
Volumen corriente: volumen tidal: El volumen que se mueve en una inspiración
normal. Que suele ser entre 6-8ml/kg en adultos y niños. En neonatos puede
bajar.
Volumen minuto: Si se cuantas veces respira (10) porque se lo pogramo
y le pongo de volumen tidal 420 si pesa 70kg, pues calculamos el volumen
minuto .Serán 4L aproximadamente.

PEEP:presión positiva (la que queda en los alveolos para que no colapsen)
cuando terminas de espirar. Es decir, esa presión que hace que los alveolos no
colapsen. (Llenar un globo la primera vez es muy difícil, por eso queda el
volumen residual) Es apresion al final tambien la puedo programar, lo que
hace es que esos alveolos en vez de colapsar se quedan abiertos con un poco
de aire que sigue intercambiando y mejora la pxigenacion de mi paciente.
TRIGGER: Gatillo. Algo que desencadena algo. En el ventilador es el sensor
que tiene para saber que el paciente quiere inspirar y ayudarle. Lo podemos
poner más sensible o menos en función de lo que queremos que se esfuerce
el paciente. Tenemos un paciente que esta consciente con ventilación no
invasiva y por un proceso infeccioso tiene fdificultad para ventilar. Pero por la
infección se fatiga, el ventilador lo ayuda cuando nota que el paciente quiere
inspirar es el momeno de darle la ayuda. Detecta el momento del esfuerzo.
Presión de soporte: Aparece porque según el ventilador que
usemos y la modalidad de ventilación, te deja programar la presión
positiva de soporte o la presión positiva al final de la inspiración. La
presión de soporte es la presión que tengo que hacer para llenar el
pulmón con el volumen que yo le ponga. La diferencia entre ambas,
el margen en el que se mueve el ventilador con las presiones.
IPAP: presión positiva al final de la inspiración. La programo para
que se terminen de llenar bien los pulmones.
MODALIDADES DE VENTILACION: PAGINA 62: PAGINA 63 REGULACION Y
CICLADO fuera.
ASISTIDA: EL PACIETE SI PUEDE COLABORAR. LE DOY UN SOPORTE
VENTILATORIO. NO ES CONTROLADO, ES ASISTIDO. ES DE SOPORTE.
CPAP: PRESION POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA. No ayuda
a inspirar ni a espirar, te da la PEEP todo el rato. Para que el alveolo no
colapse. Solo te da una presión continua para ello. La respiración es
espontanea. FR la que el quiera, VT la que el pueda. Mantiene los aleolos
abiertos y mejora la oxigenación. Recluta alveolos y los mejoran.
PSV: ventilación con presión de soporte.: la frecuencia
respiratoria la decide el paciente, también fijo la PEEP pero cuando ha hecho
la inspiración yo le ayudo a que consiga el volumen que yo quiero. Aquí si que
ayudo mas que en el anterior. Hay una sustitución parcial de la función
ventilatoria. Si el paciente no tiene frecuencia respiratoria porque está
agotado no me vale. Tiene que tener un patrón respiratorio fiable.

CONTROLADA: voy a operar al paciente y lo intubo y programo.

Programo la FR:14
I:E= 1:2
PEEP: 5
Y ahor adecido cuanto quiero llnar los pulmones, o la presión a la que quiero
llenarlos. Que al final es lo mismo. O programo presión o programo volumen.
Aquí no hay trigger porque el paciente no hace nada.

INDICACIONES PARA LA VENTILACION MECNICA:

Frecuencia respiratoria por encima de 30
Disnea. Sensación de no respirar.
Saturación por debajo de 90% con una Fi02 por encima de 60%.
Hipercapnia: EPOC:
OBJETIVO:
Mejorar el intercambio de gases
Aliviar la disnea. No es que no respire es que el paciente lo siente así
Mejorar la mecánica pulmonar.

MONITORIZACION DEL PACIENTE VENTILDO.

Parametros del ventilador: y mirar al paciente y comprobar que todo
está bien.
 Pulxioximetría: Medicion no invasiva de oxigeno transportado por la
hemoglobina en el interior de los vasos sanguiíneos.
Capnografía: es capaz de medir el c02 exhalado. El capnógrafo: es la
maquina. La capnometría: el valor de c02 al final de la espiracion que se
corresponde mas o menos 35-45 mmHg que es el valor de C02 que hay en la
sangre. Se pone para saber si el paciente está taquipneico o no, para ver si la
frecuencia es correcta o no. Lo que pasa es que el c02 espirado no es real al
100%, no quiere deir que sea una medida real, pero te orienta. No saber los
diferentes tipos de sensores.

Pagina 66: cosa muy típica de cursos de capnografía. Imagen de un acto

respiratorio. AL principio la oncentracion de C02 en inspiración es 0 en la la
letra D es donde se empieza a medir la fracción de C02 porque es cuando se
comienza la espiración.
No solo nos da la precuncia respiratoria y el C02 sino que nos da el dao de si
el paciente esta bien intubado o no. Si pongo el capnógrafo y no nos da
concentración de C02 significa que no estamos en vía aérea.
Gasometría arterial: PH, PAC02,PA02, HCO3 22-26MEQ. SA=2 95-100%

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA: Se hace apoyo ventilatorio. No se

hace en pacientes inconscientes normalmente. Para evitar si es posible la
intubacion.
Ventajas: Es eficaz, evita intubacion y se puede poner de forma precoz. No
hace falta una cama UCI
Indicaciones: Si hay IRA gasometría alterada, etc.
MASCARA NASAL:
Mascara oronasal
Mascala facial o total fase. Las 3 primeras hacen mas o menos lo mismo pero
en la facial hay mas puntos de presión. La oronasal hace presión sobre la cara
y según la anatomía pueden producir ulceras.

Casco o Helmet.
MODALIDADES DE VENTILACION MECANICA NO ASISTIDA: Aquí no es
controlada porque el paciente colabora.
Cpap:Al paciente le pongo la mascara y ledoy solo la PEEP y la mantengo en
un solo nivel. Recluto alveolos y hago que el paciente oxigene bien y el
paciente ventila bien pero por si mismo. Frecuencia y volumen la que el
quiera. Tampoco ayudo a inspirar.
BIPAP: El pacinte está agotado y. no es capaz de respirar el solo. Le cuesta
muchísimo. Le voy a dr en este caso la CPAP y además le voy a dar la presión
de soporte. La diferencia e que yo tengo que programar hasta donde quiero
que llegue con la presión de inspiración, y para eso tengo que contar con que
yo ya le estoy metiendo una presión PEEP por lo que tengo que restarlas la
una a la otra.

CONTRAINDICACIONES:
INCONSCIENTE
Vomito masivo
Secreciones abundantes
Obstruccion de vía aérea.
Cirugía maxilofacial.

COMPLICACIONES:
Que no se coloque bien y fugue
Lesiones cutáneas
Cuidado con la aerofagia y le entre al sistema digestivo
Congestion y sequedad nasal.
Sensación de claustrofobia

OXIGENOTERAPIA: Pones oxigeno a mas de 21%

El pico inspiratorio de una persona esta en 15L y aquí le meteríamos un
mínimo de 30L

Sistema de bajo flujo: parte del oxigeno me llega del ambiente y la otra
la que yo le administro, entonces no puedo asegurar que la Fi02 sea exacta a
la que le pongo. Por ejemplo, canula nasal, mascrilla de 02 y bolsa reservorio.
Sistemas de alto flujo: Mascarilla con sistema Venturi, y canulas nasales
de alto flujo (CNAF) Ofrece un flujo de aire caliente y humificado por encima
del pico de flujo del paciente por lo que nos asegura una FiO2 fija.
Necesitamos un caudalímetro con alto flujo, el de pared solo llega a 15L

Normalmente está bien tolerado, es fácil de usar, sirve para el tratamiento de

insuficiencia respiratoria hipoxémica, tiene un leve efecto CPAP y hay menos
dilución entre el gas que inspira el paciente y el que le ponemos.
DESTETE:

O weaning: transición y retiro de la ventilación mecánica mientras el paciente va

asumiendo su ventilación espontanea. Modifico los parámetros para versi el paciente
responde bien y si veo que ventila bien y oxigena bien decido quitar el tubo. Se quita lo
antes posible cuando el paciente ya no lo necesita, porque el reintubar es todavía mas
complicado. Hay que tener criterios para el incio de la desconexion:
Ventilacion espontanea.
Heodinamica estable
Manejo de secreciones adecuadas: fueza para toser y que no se quede ahñi
Que ete consciente
Requerimientos de oxígeno bajos,

TEMA 4:
LESIONES NEUROLÓGICAS:
TRAUMA GRAVE:
Conceptos generales
Traumatismo craneoencefalico
Trauma toracico

Polifracturado: 2 o mas fracturas pero no implican riesgo vital

Policontusionado diversas lesiones que no suponen un riesgo vital indep de fracturas o no
Politraumatizado-traumatizado grave: presenta diversas lesiones de las cuales l menos una
pojne en peligro su vida.
Después de cancer, la muerte por trauma es de las mas prevalentes.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO DE UN TRAUMATIZADO GRAVE:

Edad
Mecanismo que la causa
Región corporal afectada: No eslo mismo abdominal femur, cabeza medula…
Magnitud de las lesiones
Factor tiempo: Al tiempo que pasa desde que ocurre el incidente y legamos
nosotro a asistir a la persona
-La hora de oro. Cuanto antes actúes en esa hora mejor
-10 minutos de platino: empieza cuando llegan los servicios. Decisiones en esos 10
minutos determinara que esa ersona sobreviva y en las mejores condiciones.
3 FASES:
Primera fase: segundos o minutos. Aquí encontramos lesiones que son
incompatibles con la vida. 50% muere en esa primera fase. Lo único qu podemos hacer
aquí es prevención de que la gente no corra no beba, etc. Como sanitarios no podemos
hacer nada
Segunda fase: lesiones muy graves y nuestra actuación va a hacer que vaya a mejor
o no. Pero no hay muerte inminente, podemos trabajar sobre ellos. Es donde nosotros
trabajaremos. 10’ de platino y hora de horo. Aquí muere el 30% de los pacientes.
Tercera fase: días o semanas. A consecuencia de las lesiones mueren por fallo
multiorgánico, sepsis, etc.

VALORACION DEL TRAUMA:

XABDCE
X: CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXANGUINANTE.

A VIA AEREA PERMEABLE CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL.

Sospechamos de lesión e inmovilizamos.
B: APORTE DE OXIGENO MASCARILLA DE NO RECIRCULACION

C: CIRCULACION Y CONTROL DE OTRAS HEMORRAGIAS

D: DEFICIT NEUROLOGICO

E: EXPOSION Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA.

Párrafo de pagina 81: lo tachamos.

LESION CEREBRAL TRAUMATICA O TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO: daño cerebral

generalmente producido por un impacto directo o por un mecanismo de movimientos de
aceleración o desaceleración que conlleva una disfunción cerebral.

Leve, Moderado, Severo

Problema de salud mundial: Por el número de muertes y de incapacidades físicas que
provoca en el mundo.
CAUSAS: EN NIÑOS Y MAYORES LAS CAIDAS.
EN ADULTOS ACCIDENTES DE TRÁFICO.
CARÁCTER DINÁMICO:
LESION PRIMARIA: Lesion producida en el momento del incidente.
LESION SECUNDARIA. Evolución en el tiempo. Cuando te lesiones por ejemplo una
contusion en un brazo, golpe y me duele, lesión primaria, algo de hemorragia o fisura.
Como evoluciona?Inflamacion, hematoma, etc. El cerebro no tiene espcio para eso dentro
de la bóveda craneal, esa evolución secundaria es por las condiciones en las que se
encuentra y empeora muchísimo la lesión primaria. Lo que podemos hacer es actuar sobre
la lesión secundaria. Con la evolución de la primaria para que la lesión secundari deje las
menores lesiones posibles.

HESOS DEL CRANEO:

REGIONES
MENINGES
ESPACIOS: espidural, subdural y subaracnoideo.
Hemisferios y lobulos.

HEMATOMAS INTRACRANEALES:

Hematoma epidural: el más externo, por fuera de la duramadre, debajo del

cráneo, cinemática de baja intensidad, golpes no muy fuertes. Sangrado
arterial porque esa zona son sobre todo vasos arteriales. Puede producir un
aumento de la PIC. Si toma anticoagulantes hay que mandarlos al hospital, se
puede complicar el sangrado. Cada vez la sangre ocupa mas espacio y
aumena la presión. No suele ser un hematoma que da complicaciones pero
podría. Signos y síntomas del aumento de la PIC: Los veremos mas adelante.
Hematoma subdural:Por debajo de la duramadre. Ya es un golpe mas fuerte,
cinematica de alta intensidad, hay sangrado venoso y lesión directa del
encéfalo. Se produce un efecto de masa ocupativa. La sangre que se vierte
ocupa un volumen y el edema de la evolución de esa lesión también ocuparía
un volumen extra. En este caso ya habría un aumento de la PIC mucho mas
importante.
Hemorragia subaracnoidea: cinematica muy alta o Rotura de un aneurisma
cerebral. Hay una serie de signos y síntomas del aumento de la PIC. Como
signos meníngeos, convulsiones, vomitos..

PRESION INTRACRANEAL:

Valores 5-15mmHg, Se acepta hasta 20.

Teoria de Monroe-Kellie: Dentro de la bóveda hay 3 componentes. El
parénquima cerebral, el liquido CFR y la sangre. Y existen mecanismos
compensadores. Si hay aumento de uno habrá una disminución de otros para
que la presión siga siendo la misma.
La presión de perfusión cerebral: ppc= PAM-PIC La presión de perfision la
quiero por encima de 60mmHg la presión para poder perfundir mi cerebro.
Como socnsigo que la PPC esté en 60? Aumentando la tensión o
disminuyendo la PIC.
Como quiero que mi cerebro esté irrigado necesito que se den esos dos
factores. Todo lo que voy a trabajar son esos dos factores.

SIGNOS DE PIC ALTA:

Confusion progresiva coma.
Cefalea persistente que va aumentando en intensidad.
Vómitos en escopetazo: muy típico de esa irritación del encéfalo. Sin
angustia y sin nada, de pronto PUAG.
Alteraciones pupilares.
Elevacion de la presión sistólica HIPERTENSION.
Bradicardia:
Respiración patológica:
Estas tres juntas se denominan TRIADA DE CUSHING.

TRATAMINTO DE LA HIPETENSION INTRACRANEAL.

OBJETIVOS: PIC menor de 20 y PPC por encia de 60mmHg.

MEDIDAS:
Posición: influye muchísimo. 30º disminuimos si o si la PIC.
FLUIDOS: Se pueden usar liquidos isotónicos; pero no HIPOTÓNICOS EN
NINGUN CASO, POR OSMOSIS AUMENTAN LA PIC. Tambien hipertónicos al
7.5% conseguimos disminuir el edema y aumentamos la cantidad de fluido
dentro de los vasos y tamben aumentar la TAM. Pero lleva mucho Na así que
hay que controlarlo. (Efecto llamada de líquidos)
Control de la PA: Necesitamos una tensión que nos permita que la
PAM-PIC sea por lo menos 60. Si no puedo bajar la PIC necesitaré la NORA
para aumentar aun mas la TAM. En infusion continua.
Lo que nos interesa es que la PPC sea mas de 60 SIEMPRE.
 SEDACION Y ANALGESIA: La analgesia disminuye la PIC, ya que el dolor
aumenta la TA, LA FC, etc. Dejas en reposo el cerebro, consume menos
oxigeno, menos mediadores de la inflamación, etc. Todo es positivo. Extra de
Propofol, midazolam, fentanilo.
HIPERVENTILACION: Cuando aumentamos la frecuencia respiratoria o
cada vez que respiro meto mucho aire en mi cuerpo. , se produce alcalosis y
una vasocontriccion de las arterias cerebrales y por lo tanto disminuye la PIC.
Valores normales de C02 entre 35 y 45mmHg.
Drenajes: Disminuyendo el volumen sanguíneo, y disminuye la PIC.
Pero aquí lo que se usa es drenaje donde se extrae LCR. Lo pone el
neurocirujano, que llegue hasta los ventrículos cerebrales, de manera que
disminuyo el volumen. Se usara´en pacientes que tengan lesiones cerebrales
muy importantes que podemo ver en un TAC.
Hipotermia terapéutica: entre 34-35º Ya que disminuye el consumo de
02 y disminución de mediadores proinflamatorios por lo que protegemos el
cerebro.
Craneotomía descompresiva: quitamos hueso de una parte para hacer
que el cerebro se pueda expandir y no se dañe ni se hernie.

MONITORIZACION DE LA PIC: pagina 89.

Se coloca un sensor dentro de la bóveda craneal que nos lee cual es la PIC.
SUBARACNOIDEO
SUBDURAL
Epidural
Lumbar. NO ESTUDIAR NINGUNO SOLO SABER QUE SE PUEDE LEER EN
MUCHOS SITIOS.

SI QUE SE USAN: intraventricular y intraparenquimatoso.

Intraparenquimatoso: Dentro del parénquima, llega al encéfalo, a la
zona lesionada. La ventaja es que lo puede poner el intensivista en la UCI.
Cual se inserta en UCI y toda la parafernalia no hace falta. No drena LCR
porque no va a los ventrículos, va a la chica. Solo es diagnostico. No
terapéutico.

Intraventricular: Drena el LCR, por lo que a la vez que dreno liquido,

controlo la PIC. Es diagnostico y terapéutico. por lo que hay un alto riesgo de
infección y de hemorragia y obstruccion. por lo que se deja pocos días, y se
pone en quirófano.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA: asociados a reducir el riesgo de infección
Posicion del paciente será decúbito supino con la cabecera de la cama a
25-30º
Gestión del catéter ventricular: manipulación del drnaje. Reducir el
riesgo de infección y manipular el drenaje lo menos posible extremando las
condiciones de asepsia.
Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulación del mismo y
cuando se moviliza el paciente
Vigilancia de la correcta colocación. Permeabilidd del drenaje.
El drenaje ventricular tiene una llave de 3 pasos que abriría para coger una
mnuestra (con toda la asepsia necesaria) El liquido que drena llega a una
columna regulada para medir y de ahí me iría a la bolsa donde se acumularía.
Si el drenaje lo subo o lo bajo, drena más o drena menos. Cuando habla de la
correcta colocación, según el medico diga que drene mas o menos, lo subiré o
bajaré. El 0 lo ponen a la altura del ventrículo, y el subirlo y el bajarlo.

TRAUMA TORÁCICO:
Trauma producido sobre la caja torácica y aquello que contiene.

Clasificación:
Lesiones en la pared torácica:
Fracturas de costillas, esternon, volex costal. (torax inestable)
Lesiones cardíacas:
Contusion miocárdica
Taponamiento cardíaco. (TRIADA DE BECK)
Lesiones a nivel pulmonar que implican el espacio pleural:
Contusion pulmonar
Neumotórax o hemotórax.
Lesiones de otras estructuras.
Diafragma esofago y aorta.

NEUMOTORAX
Simple fuga de aire desde el pulmón hasta el espacio pleural. Es pequeño? Se
reabsorbe solo. Que no? Drenaje.
Abierto cuando la lesión hace que la pleura se comunique con el exterior. La
pleura se llena de aire, aí es mas fácil que sea necesario un drenaje. El
pulmón no se puede expandir y se colapsa. Mas o menos según la cantidad
de aire que entre en la pleura. Si es una lesión abierta muy grande el pulmón
colapsa con completo.
A tensión tanto el simple como el abierto pueden evolucionar a tensión.
Acumula tanto aire en la caja que comprime el pulmón. La tensión que hay
dentro es tan grande que disminuye el retorno venoso, disminuye gasto
cardíaco y termina en shock. El corazón no late ni por problema eléctrico no
mecánico, sino que es tanta la presión que no puede latir. La persona está
muy inestable, no ventila por ese lado, ventilación asimétrica, no hay ruido
ventilatorio, muy chocado, sudoroso pálido taquicárdico taquipneico,
desviación traqueal, aunque no siempre.

HEMOTORAX.
Si tenemos hemotórax a tensión, tenemos una cantidad de 2500-3000ml.
Drenar un hemotórax no puedo sacar tanto liquido de forma
extrahospitalaria. Si aumenta mucho se produce colapso del pulmón,
hemorragia y shock.

CUIDADIS DE ENFERMERÍA EN PACINTE TRAUMA TORACICO:

SITUACION EMODINAMICA: Tenemos que fer su tensión, su
frecuencia, si orina, siempre lo mismo…
COLOCACION DE DRENAJES TORACICOS:
Técnica, posición y material.
Tipos de drenajes.
Fijacion y curas, movilizaion del paciente..
Vol y características del drenado
Paciente: hemodinamica, dolor…

TEMA 5: ATENCION Y MANEJO DEL TRASPLANTE EN LA UCI

Conceptos generales
 Tipos de donantes
Diagnostico de muerte encefálica
Cuidados de enfermería.

Conceptos generales: ACTO ALTRUISTA de dar algo de si mismo a otra

persona que lo requiere.
La ONT es un organismo coordinador de carácter técnico , perteneciente al
ministerio de sanidad… Etc. Existe a nivel nacional un organismo que coordina
todo lo que tiee que ver con trasplantes. De manera que todos tengamos los
mismos derechos en toda la nación.
Promoción : campañas. Espala es el país donde mas se dona del
mundo.
Extracción: del órgano, como cuando por qué.. todo lo que tiene que
ver con la extracción
Preservación: Hay veces que el órgano viaja por España o fuera, y esos
órganos se conservan de una determinada manera.
Distribución: ver la lista y prioridades
El trasplante en sí.

TIPOS DE DONANTES:

A) Donante vivo: e lque dona está vivo. Decide donar un órgano a

quien el quiere, o ese trozo de órgano. La persona no corre en
riesgo su vida. Sin el puedo seguir viviendo
Riñon, hígado , porción del pulmón, trozo de páncreas, sangre,
médula ósea, sangre del cordon umbilical, piel.. Etc.
¿Quién es el donante? Mayor de edad, no coaccionada y correctamente
informada.
¿Quién recibe? Persona concreta, independientemente de si es familiar o no.

B) Donante en asistolia: corazón parado. (Donantes fallecidos por

criterios circulatorios, Buscar ultimo cuadro de pagina 101:
C) Donante en muerte cerebral. Pero el corazón funciona.

MASTRICH: clasifico los pacientes en asistolia, corazón parado, persona

muerta. Según como ha llegado a esa parada se clasifica en 1.2.3 o 4.
DONANCION EN ASISTOLIA NO CONTROLADA: se para en ambiente
no controlado.
TIPO 1: los vecinos se lo encuentran, no se reanima, no se hace RCP,
accidente de trafico con rotura de aorta que muere en el acto. Persona que
muere fuera del hospital y no lo reanimo.
TIPO 2: cuando la resucitación es infructuosa: le hago RCP y no sale de
asistolia. Dentro o fuera del hospital. Es no controlada porque no preveía que
se fuese a parar.
IIa) extrahospitalaria;
IIb) intrahospitalaria.; (Puede donar más o menos los mismos
que el tipo 1

DONACION EN ASISTOLIA CONTROLADA: se para en ambiente controlado.

TIPO 3: A la espera del paro cardíaco. Daño cerebral sin muerte
encefálica, es super vegetal. Cuando hacemos limitación del esfuerzo
terapéutico. Antes de quitar ventilador y todo, se lleva el quirófano y ya
sabemos lo que se puede donar. Se espera a que la persona muera, y luego
los 5’ minimos tras la asistolia (Por si el corazón dijese de latir) y en ese
momento se coloca el ECMO para que los órganos sigan perfundiendo.  el
MAASTRICH 3 es el que más se usa. En el que mas se ha invertido. Porque es
donde más podemos aprovechar órganos.

TIPO 4: aquella que esta en planta con muerte encefálica y estamos

esperando al quirófano para llevarlo, y al estar inestable se para
y no consigo reanimarlo. Una muerte encefálica que ha terminado en
asistolia.

c) Donante en MUERTE ENCEFALICA. Donantes fallecidos por criterios

neurológicos. Está muerta pero su corazón y todo funciona porque
está enganchado a una máquina.
Personas que han sufrido un cese irreversible de todas sus funciones de los
hemisferios y tronco encefálico. Estas personas se consideran ética medica y
legalmente muertas. Como cadáveres. La mayor parte de los órganos se
sacan de los pacientes tipo C
 Para ser a vivo
Para ser b en asistolia. Está muerto.
Para ser c muerte cerebro pero corazón late. Si se para el corazón
pasa a ser paciente B.

Diagnostico de muerte encefálica.

Tenemos un Paciente en coma:

Exploración clínica: Hay una serie de coas que le pueden pasar que
pueden influir en la actividad cerebral. Hay que asegurar que el coma es por
daño a nivel encefalico.
 Estabilidad hemodinamica: Puede ser que el coma se deba
a esto, ponemos vasoactivos. Hay que dar oportunidad al
cerebro de decir si esta vivo o muert.
 Temperatura: El frio disminuye la actividad, no podemos
diagnosticar una muerte con 33º hay que llevarlos a 36º
como mínimo.
 Alteraciones metabólicas endocrinas: Farmacos que
pueden deprimir el SNC. No se podía diagnosticar muerte
encefálica si el paciente daba positivo en benzodiacepinas.
(Antiguamente) porque deprimen el sistema respiratorio.
Exploracion neurológica:
Coma arreactivo e irreversible ( de causa conocida)
Glasgow de 3. Mínimo.
Ausencia de reflejos troncoencefalicos: Cuando hacemos explocarion
neurológica que creemos que esta en muerte encefálica necesitamos todos
los diagnósticos clínicos, y además ausencia de los reflejos primitivos:
Fotomotor. Reacción pupilar., el corneal ( Tocas la cornea y hay pequeño
movimiento del parpado, rojo y lagrimear) oculocefálico ( los ojos tienden a
mirar a un punto fijo si mueves muy rápida la cabeza. El oculovestibular (agua
fría al timpano y los ojos de forma refleja miran hacia donde entra el agua y
luego rápidamente en dirección contraria.
El nauseoso, estimular campanilla para ver si hay reflejo y el tusígeno, sonda
para ver si tose. En ausencia de la exploración clínica debería haber alguno de
estos reflejos.
TEST DE APNEA: En pacientes que se plantea donar pulmones no se hace. Si
aumentas la C02 por encima de 60% induce a un acto respiratorio.
TEST DE ATROPINA: tres ampollas de atropina, no debería aumentar por
encima de un 10% de su frecuencia basal.
PAGINA 102: MIRAR FECTO LÁZARO. Se ponían relajantes musculares.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS INSTRUMENTALES:

Electrofisiológicas:
ECG: Actividad bioeléctrica. Se hacen seriados para ver la actividad
cerebral
Potenciales evocados: no sirve para diagnosticar como tal pero si en el
proceso hasta llegar al diagnóstico.
BIS: un bis 40-60 está sedado. Un BIS 0 está muerto, compatible con
muerte encefálica. Un BIS de 100 está totalmente vigil.

VALORACION DE LA CIRCULACION CEREBRAL:

Doppler transcraneal
Angiografía cerebral
Gammagrafía: es el Dx definitivo de que hay muerte cerebral.

CUIDADOS DE ENFEMERÍA : Hay que guardar el cuerpo bien para que no se

dañen los órganos que posteriormente salvarán vidas:

 TRATAMIENTO HEMODINAMICO: Tension correcta, hidratación,

vasoactivos para que la hemodinamica sea estable.
 TRATAMIENTO DE HIPERTERMINA O HIPOTERMIA: la persona no
regula, no funciona el centro de termoregulacion: mantener a 36º
 TRATAMIENTO DE OLIGOANURIA/POLIURIA: Es típica la poliuria
cuando se está encajando el tronco en la medula. Tipico que me
aagua totalmente.
  VENTILACION MECANICA Y OXIGENACIÓN. Oxigenar bien ph
adecuado, que la pp02 buena, etc. Los parámetros del ventilador no
nos interesan.
 Tratamiento de trastornos hidroeléctricos
 Tratamiento de arritmias
 Analíticas sanguíneas. Ver grupo, tumor en curso, grupo sanguíneo,
según compatibilidad o no con el receptor.
 Cuidado de los ojos.
 No quitar monitorización antes de llegar al Qx.
 Atención al familiar: Ha perdido a un ser querido.

TEMA 6: CUIDADOS AL GRAN

QEMADO EN LA UCI.
QUEMADURAS Y GRAN QUEMADO
TRATAMIENTO DEL GRAN QUEMADO
VALORACION Y CUIDADOS DEL GRAN QUEMADO.

Quemaduras son lesiones en la piel y otros tejidos en reacion ante el contacto o exposición
con agentes

CLASIFICACION:
SEGÚN PROFUNDIDAD
SEGÚN SUPERFICIE CORPORAL
SEGÚN AGENTE CAUSAL.

Según profundidad: Cuanto mas profunda peor.

Primer grado: quemaduras del sol. Eritema y palidece con presión. Si toco se pone
blanca. Se recupera rápida en menos de 6 días
Segundo grado: Afecta a una parte del espeso de la dermis (no total) Puede ser
mas superficial o más profunda.
Superficial: Aparecen ampollas
Espesor parcial profundo: Menos dolorosa y no palidece con presión. Ya no
duele tanto.
Tercer grado: Indolora, seca, negra o grisácea.
Cuarto grado: Carbonizacion. Llega a hipodermis, o tejido subcutáneo.
IIa) III pueden requerir ya intervencion y tratamiento.
conforme vamos bajando vamos alterando más tejido y por eso no duelen las profundas
porque dañamos tejido nervioso. si dañamos foliculo piloso no vuelve a crecer vello.
Según extensión:
LUND-BOWDER: en niños
WALLACE: regla de los nueves. Se onsidera que en una persona adulto la cabeza
ocupa el 9% de la cabeza , torax, 9% y por detrás igual. Cada brazo es un 9%.
REGLA DEL 1% : Cuando son trozos pequeños. En niños no se cuentna los dedos. En
adultos sí.

SEGÚN EL AGENTE CAUSAL: no lo va a preguntar porque no está en el temario.

CRITERIOS DE GRAVEDAD SEGÚN LA AMERICAN BURN ASSOCIATION: VER CUADRO EN

APUNTES
A mayor profundidad del quemado mayor probabilidad de que sea un paciente
grave. Se desencadenan mediadores inflamatorios que ponen en solfa todo el organismo:
repercusiones de todo tipo. Por eso tenemos que ver que no es solamente lo que vamos a
tener que curar, sino que se van a producir cambios.
En niños y ancianos les da el 20%
Si hay quemaduras de tercer grado con un 5% ya tenemos que considerar que el paciente
va a tener repercusiones graves.

VALORACION Y CUIDADOS DEL GRAN QUEMADO:

Cuando hay un gran quemado tenemos que valorar por una parte el paciente y por otro la
quemadura.

Paciente: Sus antecedentes personales, patologías alergias medicación.. Tambien

su clínica actual. Qué tiene ahora.
Quemadura. Cinemática de la quemadura, grado y superficie de la lesión y nivel de
gravedad. (No queremos saber nada de microcirculación, las 2h siguientes…) DELETE.

ALTERACIONES EN UN PACIENTE GRAN QUEMADO:

HEMODINAMICAS:
A nivel sistemico hay aumento de la permeabilidad vascular, los vasos pierden liquido y
produce un edema generalizado en el paciente. Según el grado de la quemadura. Pero
pasa siempre. Y a consecuencia de ello se produce hipovolemia por perdida de líquido, no
de sangre. Nos lleva a un shock hipovolémico.
y todo este entramado produce una serie de alteraciones sistémicas: Pulmonar, renal,
gastrointestinal..etc. Dos consecuencias graves:

 La destrucción del sistema tegumentario conlleva la perdida de calor

líquido y de la barrera frente a microorganismos lo que aumenta el riesgo
de infecciones.
 Aquellas quemaduras con una extensión superior al 20% de la superficie
corporal provocan una respuesta inflamatoria sistémica con repercusión
en todo el organismo. E IMPORTANTE SHOCK HIPOVOLEMICO

A nivel de la quemadura:

la zona de coagulacion: tejido necrótico con daño irreversible.

Zona de estasis: rodea a la zona de coagulación: tiene poca perfusión, pero por
medio de una buena reanimación podemos volver a recuperarlo. Tratandola de forma
correcta. Reanimacion adecuada.
Zona de hiperemia: mas externa, tiene mayor ritmo de perfusión tisular, tejido
viable para la regeneración del resto. Lleva los nutrientes al más dañado.

Parámetros a vigilar en el paciente quemado:

Vigilar la presión arterial porque el paciente tiene perdida de liquidos: Necesita
reposición de líquidos (Formula de parkland) relaciona el peso del paciente y la superficie
quemada: 4XKGX SUP. Corp. QUEMADA. 4X60X20: 2400ML de liquido a reponer. En
primeras 8h la mitad y las siguientes 8h la otra mitad. Los liquidos que ha perdido según la
extensión del quemado y los liquidos que tenemos que reponer.
Estricto control hemodinámico: índice cardiaco, gasto cardíaco, etc.
Fármacos vasoactivos: NORADRENALINA. Nos mantiene la tensión siempre y
cuando haya líquido. En la UCI les encanta.
Si el paciente está hipertenso: VALORAR LA SEDOANALGESIA (no está bien
analgesiado): está despierto. Sedar porque le duele.
Frecuencia cardíaca: al control hemodinámico, valoramos alteraciones de ritmo y
frecuencia. Está taquicárdico porque tiene dolor o porque está hipovolémico en un
principio. Si está bradicardico será porque está bajando la temperatura. Lo primero que
hay que hacer es subir la temperatura. En quemaduras eléctricas valorar con
electrocardiogramas. Con 12 derivaciones.
Temperatura: Hipotermia por la pérdida de piel e hipertermia por infecciones.
Tomar cultivos y cosicas. E hipertermia vigilarla por posibles infecciones. No vendrá con
fiebre, pero la desarrollará.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: causa muy frecuente de muerte y puede afectar a todos
los niveles:
Vias aéreas superiores si inhalación
Vias aéreas inferiores traquea y bronquis.
Parénquima pulmonar: Por contacto directo con el agente, o por inhalación de
humo. Muere más gente por inhalación que por quemado.

VALORACION INICIAL DE UN QUEMADO:

(A) A nivel de vía aérea:
Quemaduras faciales
Restos negros en las fosas nasales o boca
Pelo quemado, cejas nariz..
Edema en los labios y en la cavidad oral. Cuando hay edema en la boca hay
que correr porque si se produce edema de glotis luego no se podrá ventilar.
Si presenta problemas como Tos ronquera, estridor.

(B) A nivel respiratorio:

Frecuencia respiratoria.
Presencia de disnea, te dice que tiene dificultad para respirar
Ruidos respiratorios extraños en los pulmones auscultando
Oximetría y cooximetría.

CUIDADOS DE ENFEMERÍA AL PACIENTE INTUBADO Y SOMETIDO A VMI(A TODOS LOS

PACIENTES, NO SOLO A LOS QUEMADOS)

 Valorar posición del tubo endotraqueal y adaptación del paciente al ventilados.

 Controlar cantidad y consistencia y cualidad de las secreciones aspiradas, si son
negras sospechar que ha aspirado humo.
 Conectar el sistema de humidificación activa en el ventilador, hay que humificar y
calentar para que ni dañe mucosa (quemados o no)
 Controlar la pulximetría y la cooximetria( esta ultima solo en lso que hayan
sospechas de inhalación)
 Mantener la FiO2 al 100% en aquel que ha inhalado humo, para intentar apartar el
C02 le ponemos 02 a tope pero solo un tiempo
 Utilizar sistmas de aspiración cerrada: TUBO + TRAQUEO. Que pasa cuando quiero
aspirarla? Hay que hacerlo esteril porque vamos directos a la traquea. El sitema
cerrado es una sonda que se mete dentro del circuito del ventilador y lleva su
sonda incluida, entonces forma parte del sistema y está cubierta de un plástico, de
manera que no se abre el circuito.
 Realizar analíticas y gasometría de control.

CUIDADOS METABOLICO/NUTRICIONAL
 Tienen un aumento importante del gasto metabolico
Aumento en los requerimientos nutricionales, un paciente en UCI está desnutrido.
Porque su cuerpo está trabajado al 100%. Lo ultimo que se quita es la NUTRICION. Hay
un montón de escaras, un montón de déficit en los pacientes.
Inicio precoz de nutricion enteral rico en proteínas.
Protector gastrico porque estos pacientes tienen una ulcera por estrés (curling) si
no pones protector e inicias nutricion, a ser posible, enteral. Solo parenteral a aquellos
que no puedan tolerarla. Colocar la sonda nasogástrica u orogástrica. Calculando las
calorías necesarias y se añadirán proteínas y otros suplementos como glutamina,
complejos vitamínicos, cobre, vitamina C.. Especificas para cada paciente, no todos los
pacientes necesitan el mismo tipo de nutricion. La desnutrición en un paciente
quemado disminuye la cicatizacion que la necesita y aumenta el riesgo de infecciones y
la aparición de UPP.

A NIVEL DE ELIMINACION:
Diuresis: El paciente no orina porue no hay volumen suficiente. La causa principal
de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la hipoperfusion renal. Es un
índice accesible mas seguro para vigilar si se está realizando una buena reposición.(0.5-
1ml/kg/h) ) el paciente orina bien.
Dos tipos:
Insuficiencia renal en el quemado puede aparecer durante las primeras
horas o días, suele ser TIPO PRE-RENAL normalmente por falta de flujo.
Infuficiencia renal a apartir de la segunda semana, suele ser de TIPO RENAL
debido a farmacología nefrotóxica.

ESTREÑIMIENTO:
Debido a la inmovilización física
Uso de opiáceos
Nutricion enteral inadecuada
Estrés postraumatico.
*Necesario inicial el tratamiento evacuados al tercer día si el paciente no ha realizado
ninguna deposicion los días dependen según los protocolos. Hay que tener en cuenta
de que tienen que evacuar y ya está. Sonda flexi-seal. Balón en el recto que recoge
heces muy liquidas.
CÁLCULO DE LAS PERDIDAS INSENSIBLES: (Las ensibles son las que se
calculan con drenajes, diuresis…etc)
Con fiebre se pierde mas, respirando, etc. Etc. Son difíciles de calcular y hay que
hacerlo con formulas.

A NIVEL NEUROLOGICO:
 Mantener una correcta sedoanalgesia en perfusión continua intravenosa ajustada
al peso (Cuando se les moviliza o lava se les pone un bolo extra)
La sedación hace que el paciente esté mejor adaptado y menos agitado. ¿Bien o mal
sedad?
Usamos dos escalas: RASS escala de agitación-sedación de Richmond. Escala
parecida a RAMSAY.
RAMSAY valora nivel de sedacion. Depende de nuestro objetivo lo tendremos en
un 2 o un 6
La analgesia ayuda a controlar el dolor y favorecer el confort.
Escala ESCID: para personas que no se pueden comunicar. Intubado o inconsciente.
Se ve la musculatura facial, el tono muscular y determinados ítems.
Escala EVA: Para personas conscientes.

A NIVEL HEMATOLÓGICO:
Hemolisis aguda: destrucion de eritrocitos, pero aun así…
Aumento del hematocrito porque hay perdida de liquido.
Alteraciones de la coagulación: Trombocitopenia y síntesis inadecuada de factores
de coagulación.

A NIVEL INMUNE:
Las infecciones constituyen la primera causa de muerte pasados los primeros días post-
quemadura. Lo mas probable es que mueras por un shock septico. Pacientes
inhumodeprimidos con muchos problemas
Es la primera causa de muerte
CAUSAS:
Alteraciones de barreras mecánicas.
Perdida de proteínas, estructurales con función inmunológica
Alteración de los sistemas de defensa humoral y celular.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Curas, aislamiento, uso correcto de antibioterapia…. NORMALMENTE estos
pacientes, en aislamiento positivo (presión positiva) Cuando abres la puerta el aire tiende
a salir. Y eso se pone a inmunodeprimidos, para que no entre nada de fuera. El negativo se
lo pondríamos a infecciosos, para que no pueda salir nada de lo que hay dentro. COVID,
etc. La antibioterapia será siempre con prescripción médica. Valora criterios de sepsis, ya
que esa inmunoderesion puede derivar en una sepsis, tiene que cumplir al menos 3 para
ser séptico. (mirar en la tabla, saber que cumple 3 y listo)

TRATAMIENTO DEL PACIENTE GRAN QUEMADO:

3 fases en el tratamiento.
Fase urgente reanimación:
Se acaba de quemar, debemos asegurar vía aérea,
Canalización de vía venosa sea central o periférica según necesidad y protocolos.
 Reposición de volumen: La persona pierde volumen, hipovolémica, con riesgo
enorme de shock. Pondremos Ringer lactato templado, porque un SF está frío.
Para conseguir una Diuresis de 0.5-1ml/kg/k. Para eso tenemos que calcular según
la superficie quemada la cantidad de liquido que necesita en las primeras 24h que es
cuando más liquido se pierde. (FORMULA DE PARKLAND) Le ponemos la mitad en las
primeras 8h y la segunda mitad en las 16h restantes. Con eso se intenta corregir la
hipovolemia producida por la quemadura.
Tendremos que realizar la inminucacion antitetánica
Analgesia y sedacion a pajera
Evitar la hipotermia
Colocar la sonda urinaria
Sonda nasogástrica porque tenemos que nutrirlo lo antes posible
Protección gástrica para evitar ulcera de curling
NO ANTIBIOTICO. Solo lo dirá el medico a los días por si sepsis

Aguda de curación de heridas

Ahora nos centramos en la curación del paciente.
OBJETIVOS.
Conseguir que el paciente esté confortable.
Realizar la limpieza adecuada de las heridas
Minimizar el riesgo de infección
Alcanzar una cicatrización satisfactoria
PROCEDIMIENTO: el material no lo va a pedir.
Correcta identificación del paciente. Paciente informado y con intimidad
Monitorización y correcta manipulación del paciente y de sus dispositivos.
Analgesia y sedacion: al paciente le a a doler. Por eso necesitará extra
Evitar la hipotermia y minimizar el riesgo de infección
Lavado de manos quirurgico, material esteril, uso de gorro, mascarilla y calzas. Tolo
lo que yo pueda minimizar los riesgos mejor.
ATENCION ESPECIAL A:
Presencia de SINDROME COMPARTIMENTAL: aumento de presión en un
compartimiento. Pueden producir aumento de presión dentro de algún lugar y eso hará
que necrose el miembro.
Valorar el relleno capilar y pulsos distales si las quemaduras son en los extremos
Presencia de puntos sangrantes, una quemadura puede sangrar y no tiene bien la
coagulacion
Hipertensión intraabdominal: la causa es una quemadura (aunque no siempre)
pero en este caso si, y es igual que el sindome compartimental pero en el abdomen, que lo
que hace es que al ser tan grande, llega un momento que daña los órganos y puede llevar
a una disfunción multiorgánica, habría que mandar a quirófano. Se controla a través de
sonda vesical, con un sensor. SI hay una vejiga vacía y ponemos una sonda, la presión de a
vejiga y del abdomen es la misma, si aumenta ya sabemos que es más alta. (tiene que
estar totalmente acostado, decúbito supino)
Garantizar la protección de los ojos.
 Riesgo alto e UPP cambios posturales.
A nivel del torax, cuando hay una superficie quemada muy alta 2/3 esa necrosis
hace que ese torax no se pueda expandir, no ventila, entonces necesitamos hacer una
ESCAROTOMÍA: para liberar ese torax comprimido. Las zonas quemadas son rigidas, no
entra el aire.
TIPOS DE CURAS: no pide los procedimientos.
CURA EN EXPOSICION:
aplicación de tratamiento topico para el control de infecciones, favorecer la
cicatrzacion de la quemaduras mas profundas y de gran extensión.
Se utiliza sulfadiazina argéntica
Cada 12/24h
CURA EN OCLUSIVO:
Proporciona comodidad y protección. Favorece la función metabólica en el
lecho.
Se utilizan tules vaselinados. No adherentes.
Curas son mas limpias y se realizan cada 24/48h
CURAS DE ZONAS INJERTAS: Autoinjertos o aloinjertos.
CURAS DE ESCAROTOMIAS:
CURAS DE ZONAS ANATOMICAS ESPECÍFICAS: caras, pabellones auditivos, manos,
pies, genitales…

FINALIZACION DE LOS CUIDADOS:

Colocación del paciente en una posición lo mas fisiológica posible, a la vez cómoda,
evitar arrugas para prevenir las UPP.
MONITORIZACION COMPLETA : hemodinámica, ventilación, temperatura..
Corrcta ubicación de las sondas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Desbridamiento: Quito la capa necrótica de una quemadura hasta llegar al injerto

sano con la finalidad de favorecer la cicatrización.
Escarotomía: Incisión quirúrgica a través de la escara para liberar la presión
intersticial que se produce como consecuencia de una quemadura extensa y el edema
producido que podría llegar a provocar una dificultad para la ventilación si se localiza en el
tórax o un síndrome compartimental en cualquier otro sitio. No busca quitar tejido
necrótico, solo busca liberar presiones. Cuando el motivo de la inflamación es por dentro
y no una quemadura, yo tengo que hacer una fasciotomía, que es más profunda. Lo que
quiero es liberar es FASCIA. Es lo que hace que no llegue sangre al pie Es la profundidad lo
que diferencia Escarotomía o fasciotomía. Escarotomía dermis e hipodermis. La
fasciotomía llega a epidermis hipoderis y fascia.

Rehabilitación. Se inicia en cuanto se pueda.

Rehabilitación respiratoria: en todos,
 Rehabilitación física: la inmovilidad lleva a un deterioro y atrofia de la musculatura.
Rehabilitación psicológica: Riesgo de ansiedad, estrés, depresión..

TEMA 7: atención a pacientes con

síndrome distrés respiratorio agudo:
Etiología
QUE ES EL SDRA: insuficiencia respitaroia que se característica por un edema pulmonar no
cardiogénico, con daño alveolar difuso los cuáles condicionan a una pobre oxigenación.
 Genera un daño pulmonar inflamatorio, agudo y difuso que tiene como
consecuencia aumento de la permeabilidad pulmonar por aumento de presión y
una disminución de tejido que puede hacer intercambio gaseoso y el paciente está
hipóxico.
 Manifestaciones clínicas: Hipoxemia importante, alteraciones Rx bilaterales,
aumento de espacio muerto fisiológico (Inspiramos, hay aire que no se
intercambia, aumenta la zona donde no hay intercambio de gases) Espacio donde
valía para intercambiar ya no sirve.
 Se producen una serie de problemas uqe hacen que disminuya la distensibilidad. Es
decir, menos pared ventila y además no consiguen expandirse porque no
distienden. Estará en hipoxia e hipercapnia.
CRITERIOS PARA SDRA:
Temporalidad: tiene que ser rápido. Menos de una semana.
Radiografía con opacidades bilaterales. Se ven blancos. Hay mucho líquido y se ve
blanco.
Origen del edema no cardíaco.
Oxigenación según la Pa02/fi02 será
Leve: 200-300 con PEEP MAS O IGUAL DE 5
Moderada:100-200 PEEP MAS O IGUAL A 5
GRAVE: menos DE 100 CON PEEP MAS O IGUAL DE 10 y aun así no
consiguen ventilar. (LA PEEP es la presión que ponemos para que los alveolos no colapsen
debido al liquido y presión)
PRINCIPALES CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO.
 PULMONARES O DIRECTAS: Neumonía, contusion pulmonar, ahogamiento, lesión
por inhalación de toxicos, ventilación mecánica…
EXTRAPULMONARES O INDIRECTAS: sepsis, shock, traumatismo grave,
quemaduras, sobredosis de fármacos, embolia grasa.
*No siempre que un factor esté presente quiere decir que vaya a aparecer el síndrome.

Fisiopatología pagina 138-139-140.

Exposicion a un factor de riesgo puede aparecer el síndrome de distrés,
Por qué se produce esto:
Hay una exposición a un factor de riesgo. Esto decide producir un SDRA 3 fases.
Aguda: FASE EXUDATIVA SE RESUELVE(1-6 DÍAS) . Aumento de la
permeabilidad capilar que produce edema alveolar, los alveolos se llenan y se
compromete el intercambio gaseoso.Se inactiva el surfactante, Dando paso a un colapso
alveolar difuso que empeora por la inactivación del surfactante pulmonar que permitía
abrir los alveolos. Por lo tanto no hay superficie de intercambio. Lo que provoca un
trastorno de ventilación perfusión de tipo cortocircuito (shunt) V/Q= 0.8-1 coeficiente.
(ver tema 3) Esto ya no es 4-5L que sería coeficiente 1, sino que baja el coeficiente. Lo que
produce es hipoxemia
Subaguda: FASE PROLIFERATIVA: Resolución de la fase aguda, parte del
edema se ha reabsorbido y comienza a verse señales de reparación tisular.
Crónica: FASE FIBRÓTICA: El infiltrado celular está resuelto casi por
completo. En algunos pacientes el edema se reabsorbe. La inflamación baja sin concluir
procesos fibróticos. En cambio en otros pacientes predomina una fibrosis profusa y
progresiva que aumenta la presión dentro de los pulmones. HIPERTENSION PULMONAR.
No regeneran con tejido sano sino con tejido fibrótico. El sistema vascular ya no es capaz
de llevar sangre. Se dañan y producen esta hipertensión pulmonar.

 A diferencia de otras patologías no se presenta de forma homogénea en el

pulmón, esto quiere decir que habrá tejido más afectado y otro menos. por lo
general las bases pulmonares son las que van a presentar mayor daño. por eso se
les prona tanto, porque perfunden mejor y ventilan mejor.
 Además, suelen formar zonas de atelectasias sobre todo en las zonas declives,
disminuye el V/Q y entran en hipoxemia refractaria. Que no reacciona a nada. Le
puedes poner VM oxígeno etc, que no sirve de nada. No llega a los alveolos, no
sirve de nada.

EDEMA+ ATELECTASIAS+ FBROSIS+ REDUCCION DE LA DISTENSIBILIDAD DE LA CAJA

TORACICA PROVOCA UNA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL.
Manifestaciones clínicas: 140. Punto número 3.
Fase 1: Lesion aguda: Muy leve, la persona restá taquicárdica, respira rápido, ligera
alcalosis por la taquipnea y si le hacemos unos Rx están completamente normal.
Fase 2 periodo latente: La persona empieza a hiperventilar, hipocapnia, aumento
del trabajo respiratorio, alteración de la trasferrencia de 02 y en la Rx empiezan a haber
zonas blancas. (en 2-3 días)
Fase 3 fallo respiratorio agudo taquipnea, disnea, estertores, Rx con infiltrados
bilaterales. Ruidos respiratorios. Ya se ve una Rx muy alterada.

Fase 4: anormalidades severas. Paciente que tiene el Shunt intrapulmonar, no

ventila, hipoxemia severa, refractario al tratamiento, no ventila. Acidosis respiratoria y
metabólica. Ya está muy mal. No todo el mundo llega a esto ni tienen la misma intensidad.
Los signos síntomas pueden variar según causa, gravedad y si existe alguna enfermedad de
fondo. SI una persona ya está enferma, tendrá peor pronóstico que una persona sana,
porque ya tiene una enfermedad de base.
DIAGNOSTICO DEL SDRA:
Rápido, afudo,
Alteración radiográfica difusas: Rx torax con alteraciones bilaterales.
Ausencia clínica de insuficiencia cardíaca que la detentan con la presión de enclavamiento
(luego se verá)
Tratorno grave de intercambio gaseoso, la Pa/Fi02 menor de 200mg y que el origen del
cuadro no sea cardíaco.
CRITERIOS PARA UN ALTO GRADO DE SOSPECHA: DE QUE ESTÁ DESARROLLANDO UN
SDRA:no hace falta esperar al Dx cuando hay criterios de alta sospecha: Rx gasometría,
hemograma, PaFi02 y catéter de Swan-ganz. No hace falta esperar para tratarlo. No hace
falta los puntos de 141 .en cuanto sospecho por evolución, no espero a tratarla. No hace
falta saberlos. 141 y 142 no hace falta. Los criterios son cosas que se acercan a la
enfermedad sin serlo.

Tratamiento:
La instauración de medidas terapéuticas tempranas de la enfermedad desencadenante o
el agente causal:
Correcta monitorización hemodinámica: mantener la perfusión tisular adecuada,
con control estricto de la volemia. Pulmon muy deteriorado, y sobrecargamos con
volumen un corazón, podemos empeorar mucho más el SDRA. A este tipo de pacientes se
le pone el catéter de Sanz ganz.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
02: Oxigenoterapia. Cuidado que es toxico. Sabiendo beneficios y
contraindicaciones.
Vm( Presión positiva en la vía aérea) A lo mejor son pacientes que llegan
con dificultad, y con esas presiones le ayudan a mantener los alveolos bien y que no
colapsen.
 Ventilación mecánica protectora: Esos pulmones super deteriorados,
con atelectasias, fibrosis etc, para conseguir mi objetivo de que mi paciente sature al 98 y
con co2 perfecta, le tendría que poner las presiones altas y forzar mucho la maquina, pero
que es lo que pasa? Que lo empeoras mucho si lo fuerzas, por lo tanto ni siquiera se
pueden ventilar con parámetros normales, sino mas bajos porque sino te los cargas.
Hipercapnia permisiva: Le permito que estén hipercapnicos porque
no puedo ventilar mas porque daño ese pulmón.
Aumento de la PEEP: Aumentamos la capacidad residual funcional, mantenemos
los alveolos abiertos, incluso un poco mas llenos cuando se espira, los dejamos algo
distendidos para que haya superficie útil para el intercambio, entonces con ella no
dejamos que colapsen. Conseguimos alveolos mas grandes, mas llenos de aire.
Y cuando todo esto no funciona?
Maniobras de reclutamiento: No es mas ni menos que forzar la máquina con
presiones elevadas durante muy pocos minutos. Aumentando presión durante 3-4 minutos
fuerzo la maquina y luego vuelvo a parámetros anteriores. Mejora el pronóstico de estos
pacientes.
Ventilación Oscilatoria de alta frecuencia: FR 100/200 resp/min con una
PEEP constante. Así conseguimos que salga aire y entre pero sin hacerle daño. Hacemos
como que vibren los pulmones respirando. (Paciente sedado)
Decúbito prono: se usa en pacientes sedados. Se usan para ventilar las
bases pulmonares. En posición prono ya que no hay nada que les presione las bases
pulmonares, se prona y supina cada 12/h y mejora mucho el pronostico.
Oxigenacion por membrana extracorpórea: ECMO. Cuando se usa: cuando
falla todo lo demás: Con hipoxemia extrema. Permite el reposo pulmonar. Asociado a
técnicas de ventilación ultraprotectoras. En condiciones normales a un pulmón le entran
4L a este le entran 40ml. Se puede usar en pacientes conscientes o inconscientes. VENO-
VENOSO solo tiene función de pulmón. Arterio venoso también hace las funciones de
pulmón y corazón. Saca la sangre de una vena, la oxigena y la mete en una arteria. De
manera que no se usa ni los pulmones ni el corazón.
Problemas del ECMO: Alto coste, problemas de inserccion, son
catetes super gruesos, más que un SALDO. Paciente con ECMO paciente ANTICOAGULADO.
Por lo tanto hay mucho riesgo de hemorragias, necesitamos que no haga TROMBOS.
Tratamiento farmacologico:
Surfactante
Oxido nítrico: Se usa mucho en UCI. Primera elección en la hipertensión pumonar
aguda. Lo que hace a un ventilador con su circuito, le aportamos un porcentaje de oxido
nitrico, que es vasodilatador a nivel pulmonar y disminuye la hipertensión pulmonar.
Mejora la relación ventilación-perfusion y aumenta la oxigenación arterial. Pag 144.
Corticoides: Antiinflamatorios esteroideos como la prednisolona o hidrocortisona.
Bloqueantes neuromusculares: Para relajar la musculatura y poder ventilarla
mejor. Bloquentes de todos los musculos. Necesita un control de respiración continua y
completa. Atracurio, rocuronio o succinilcolina.
Cuidados de enfermería:
CENTRADOS EN:
Monitorización hemodinámica
Maximizar la perfusión tisular.
Facilitar apoyo nutricional.
Proporcionar comodidad y apoyo emocional
Controlar aparición de complicaciones.

INTERVECIONES:
Controlar parámetros espiratorios optimización de oxigenación y ventilación
Controlar Parámetros hemodinámicos.
Valorar y maximizar la perfusión tisular.
Vigilancia de gases en sangre
Prevención de infecciones mediante la aplicación de protocolos y guías de practica clínica.

CATÉTER SWAN- GANZ:

El catéter Swan-Ganz es un tipo de catéter venoso central usado para la
monitorización hemodinámica invasiva: Porque tiene una serie de cosas que no tiene el
resto de vías entrilas.
Es radioopaco: Entra normalmente yugular o subclavia cava superior
A.derecha.--> ventrículo derecho arteria pulmonar. Los centrales normalmente se
quedan a nivel de cava-Aurícula. Permite monitorización constante de la presión pulmonar.
Posee varias luces y dispositivos a través de los cuales podemos medir varios
parámetros como  gasto cardíaco (Hemodilución), presión venosa ventral, presión de
arteria pulmonar y de enclavamiento de la arteria pulmonar, saturación venosa mixta (de
arteria pulmonar).y temperatura central. LUCES:
LUZ PROXIMAL: Nos dará la Presión venosa central, en la aurícula derecha. Y si saco
sangre de ahí esa se llama sangre venosa central.
LUZ DISTAL: La que llega hasta el final:
Presión de arteria pulmonar. Con el globo desinflado
Presión de enclavamiento. (Inflando el globo) LA PRESION QUE
MIDO YA NO ES DE LO QUE HAY ANTES PORQUE NO HAY CONTACTO PORQUE ESTÁ EL
BALON HINCHADO, AHORA ME DA INFORMACION DE LA PRESION DE DESPUES: presión de
enclavamiento o PRESION CAPILAR-PULMONAR. Lo que nos da información es de la
presión que hay en la parte izquierda del corazón. Para saber si hay algún tipo de patología
en la parte izquierda. Como no hay ninguna válvula, tiene que estar entre 7-15mmHg. Para
descartar que hay un problema cardíaco tiene que estar en esos valores. Si la presión es
muy alta entonces puede ser que el origen si sea cardíaco, entonces ya no sería un SDRA
sino que sería una Insuficiencia cardíaca izquierda.
Si saco sangre Sangre venosa MIXTA. Si no tengo un catéter Swan
LUZ DEL BALON Y LUZ NEUMÁTICA: Solo monitorizo cuando quiero calcular esta
presión capilar pulmonar, sino lo deshincho.
Ganz no puedo conseguir este parámetro. Extracción de gases venosos mixtos.
 TERMISTOR: Inyectando una solución fría nos permite obtener el gasto cardíaco del
paciente. Permite cuando tu dices al monitor que quieres saber el gasto cardíaco: como lo
hace: Por la luz proximal metemos 10ml de SF frío en aurícula derecha. Se mezcla con la
sangre a Tª normal y de esa aurícula pasa a ventrículo y de ahí saldrá por arteria pulmonar.
Cuando llegue a luz distal tiene un sensor de temperatura. Cuando al monitor le has
metido todos los parámetros, él calcula cuando le llega y en qué volumen, y con ello saca
el gasto cardíaco.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Previos a la colocación al catéter.
preparación del paciente.
Informar al paciente en lenguaje comprensible
Posicionar en forma correcta y confortable.
Preparación del material: No hace falta sabernos el material.
Durante la colocación del catéter.
Asepsia.
Monitorización continua a todos los niveles: ECG. PA, SAT 02.
Apoyo emocional al paciente.
Cura del punto de inserción
Rx de torax de control.
MEDICION DE PARAMETROS.
PVC: Refleja de manera directa la presión en auricula derecha y de manera
infirecta la presión ventricular derecha a final de la fiastole. En consecuencia la PVC es un
buen indicador de la función del coraion.
Presión en arteria pulmonar hipertensión pulmonar: Es un aumento de la
presión en arterias pulmonares. Los vasos se estrechan y endurecen de manera que el
coraon tiene que hacer mas fuerza. Con el tiempo el corazón se debilita y no puede suplir
su función y puede desarrollar insuficiencia cardíaca.
Presión de enclavamiento: Con balón hinchado. Similar al de aurícula izquierda
porque no hay válvulas en medio. Nos da idea de la efectividad del corazón izquierdo.
Miedicion del gasto cardñiaco por termodilucion.
CUIDADOS DE MANTENIMIENTO DEL CATETER:
Vigilar morfología de las curvas de presión y valores de presiones pulmonares.
Mantener permeabilidad del catéter
Prevención de lesiones
Prevención de infecciones

CUIDADOS DURANTE LA RETIRADA DEL CATETER:

Arritmias y hemorragias.
Control de asepsia y esterilidad.
COMPLICACIONES DEL CATETER DE SWAN-GANZ
ARRITMIAS, ANUDAMIENTO DEL CATETER, MICROEMBOLIA, ROTURA DEL BALON,
INFARTO PULMONAR, INFECCIONES…PAG 153 ULTIMA LINEA
MEMBRANA EXTRACORPOREA DE OXIGENACION SANGUÍNEA: (ECMO)
VENO-VENOSO: Sale de la vena, la oxigena y velve a la vena.
Es una membrana extracorpórea de oxigenación sanguínea.
Se usa cuando hay disfunción pulmonar severa y la VM NO GARANTIZa una
oxigenacion efectiva.
Me ha faltado algo.
No trata los pulmones, los deja en reposo para que trabajen lo menos posible.
Hace su trabajo mientras los pulmones se recuperan.
Reduce los riesgos de ventilación relacionados con el daño pulmonar en pacientes
con SDRA.
Requiere cooperación multidisciplinar.

PARTES DEL ECMO:

1. Las cánulas: Arterial y venosa.
2. Las líneas arterial y venosa:
3. Bomba centrifuga: La consola que sirve para programarla según la presión
negativa que quiero según la cantidad de sangre que quiero filtrar por minuto
según las necesidades del paciente.
4. Oxigenador de membrana: Unas membranas que están conectadas a un
oxigeno, se oxigena y salen. Camino de vuelva a la vena
5. La consola es el ordenador donde programas.
6. Intercambiador de calor: Sirve para calentar la sangre, NO ENFRÍA. Si el
paciente tiene fiebre se apaga. Calienta porque 5L de tu cuerpo por minuto van
a salir y van a entrar en el ambiente, por lo cual la sangre se enfría y el paciente
puede entrar en hipotermia.
7. Sistema suministro de gases: A la membrana llegará el oxigeno para que se
mezcle con la sangre.
Paciente anticoagulado*

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Monitorización de la persona.
Cuidados pre-implantación: Preparando al paciente, informando, rasurando,
Preparación del material: no saberlo
Informar al paciente y a la familia.
monitorización de la técnica ECMO.
Cuidados durante el procedimiento:
Correcta monitorización hemodinámica y respiratoria del paciente.
Administración de la medicación necesaria.
Cuidados durante la terapia: con el ECMO PUESTO.
Monitorización, diuresis, balances, etc.
Estrecha vigilancia de aparición de nuevos sangrados o hematomas. El
paciente esta muy anticoagulado, OJO CUIDAO.
Movilizaciones, control analítico,
 Neuro monitorización: En riesgo de hemorragia, importante, las pupilas.
Dan mucha información de como está la persona. Si son normales e Isocoricas. Si no es así,
hay que plantearse que algo ocurre.
Apoyo psicológico.
Tema 8 Atención a pacientes con
Síndrome de Disfunción multiorgánica:
1. ETIOLOGÍA DEL SDMO
(Cuando fallecen órganos por hipoperfusión mantenida en el tiempo) sea por una
hemorragia o por un shock distributivo. Es un shock llevado al estadío refractario.
Es la ultima fase de un shock. Consecuencia de una evolución de complicaciones o de una
lesión directa. Ahí es donde discernimos si es primario o secundario.
El fallo o la afuncionalidad de al menos dos órganos de forma aguda sin que exista en ellos
una lesión previa crónica. Si un paciente tiene insuficiencia renal aguda de forma crónica el
fallo renal en este entorno no se considera una causa de fallo multiorgánico porque ya
tiene lesión previa. Tienen que aparecer a causa de una lesión
Es un proceso dinamico y es la tercera etapa de un paciente en shock.
50% iatrogénica el otro 50% del paciente.
Es un proceso continuo y progresivo de la perdida de la fncionalidad.
Qué ocurre para que esto suceda? Como es la tercera etapa, qué estadío estará?
Descompensado a refractario. Aquí es donde se desarrolla el Diamante letal: Acidosis,
hipotermia, coagulopatía e hipocalcemia.
La acidosis en sangre, mantenida en el tiempo, en el shock refractario, lo que genera es
que el cuerpo cree una respuesta inflamatoria sistémica. Ante la presencia del acumulo de
acido láctico lo que ocurre es que se empiecen a liberar productos proinflamatorios: Lo
que generan es vasodilatación, atonía y cambio en la permeabilidad (como un shock
distributivo) Asociado a entornos de trauma:
Lesión aguda: El órgano muere directamente. Estallido de bazo. Disfunción
primaria, no muere a consecuencia de una hipoperfusión al tiempo. Es más difícil que
ocurre, lo mas normal es que sea una hipoperfusión mantenida En el tiempo y por ello
haya fallo en diversos órganos.
Lesión secundaria: Más común. A consecuencia de que un órgano se ha roto,
pierdo sangre, shock hipovolémico hemorrágico, pasa de compensado a descompensado y
refractario. A consecuencia de una lesión primaria otros órganos se ven afectados: Riño,
hígado, cerebro, por eso tiene alteración del estafo. Mental, oliguria, etc. Todo se
mantiene en el tiempo y aparecen una serie de complicaciones hasta que el órgano fallece
y deja de ser funcional.
Podemos tener una evolución favorable o que finalmente al final se haga un fallo
multiorgánico y fallezca.
Aquí la causa no es por un bicho, sino por un traumatismo, aunque la infección también
puede terminar en lo mismo.

Inicialmente hay una lesión y la situación no ha sido controlada (estabilidad

hemodinámica) El órgano sigue hipo perfundido. Esa hipoperfusión desarrolla el SRIS y
produce cambio en la permeabilidad, extravasación, daño capilar, alteraciones de la
coagulabilidad y alteraciones de la microcirculación y generación de coágulos. Lo que lleva
a una hipoperfusión y a un daño multiorgánico.
La hipoperfusión puede ser por dos causas: Por hipovolémico hemorrágico o por cualquier
otro shock: Estas hipoperfundiendo un órgano, por eso trabajamos en la valoración
primaria, para revertirlo. Si mantenmos en el tiempo porque la lesión es difícil controlarla,
el paciente va a pasar de compensado a descompensado diamante letal sigue en el
tiempo, sigue la hipoperfusión ese órgano al final deja de ser normo funcionante porque
deja de recibir sangre oxigenada. Al final eso genera hipoxia celular.

2. FISIOPATOLOGÍA DEL SDM

Causas: Procesos infecciosos, trauma, isquemia, aneurisma, quemadura y a su vez lo que
nosotros hagamos, la parte iatrogénica.
Indicadores de riesgo: Mas predisposición  más de 65 años Por disminución del tono
vascular, la respuesta sistémica es diferente, el paciente tendrá también patologías de base
(concominantes). También la Pa/Fi02 la detección precoz. La fi02 es el oxígeno que
recibe. Y la Pa02 la obtenemos con una gasometría.
División: 80/0.21= 380. Lo normal es que esté por encima de 300.
Por debajo de 300: insuficiencia respiratoria.
Pacientes covid hacen efecto Shunt: A nivel neurológico el cerebro no detecta que hay
insuficiencia respiratoria y por tanto no habrá dificultad respiratoria. Se está asfixiando y
tu no te das cuenta porque tienen insuficiencia respiratoria y no te lo chiva.
En la calle podemos usar la P02 / Fi02 = Y nos da lo mismo.
Por tanto, un paciente por debajo de 60mmHg está saturando cerca del 80%
Si el paciente está en 380 ya está camino de hipo perfundir. Es insuficiencia respitatoria.
Va a ser mas fiable la PAFI porque los valores nos van a salir más ajustados, con el otro
salen mas altos.
En que momento de una causa no era infecciosa el paciente comienza a desarrollar una
septicemia? Ese cambio de la permeabilidad pasa a la mucosa intestinal y las bacterias
pasan al espacio mediastínico y al peritoneo. Bacterias alrededor del hígado, páncreas,
pulmones, etc. Están entrando a todos los órganos. Pero no es a consecuencia de la lesión
aguda sino a la evolución de la fisiopatología del diamante letal. “entró por un infarto y se
murió de una infección” La bacteria dentro del órgano lo que hará será potenciar aun más
la respuesta inflamatoria. Va a hacer que se generen mayor cantidad de productos
proinflamatorios y aumentará aun más el bucle. Por eso la traslocación bacteriana es el
ultimo paso y el más grave. ¿Cómo se yo que el paciente está sufriendo una infección?
Signos síntomas pero sobre todo analíticas. Leucocitosis. Es la frontera. El hecho de que
una bacteria infecte un órgano, la fisiopatología es la misma que en la respuesta
inflamatoria sistémica pero la causa no es la sepsis, sino la hipoperfusión. En el shock
séptico a consecuencia de un patógeno hay cambio permeabilidad y atonía en el SDRS
cambio de permeabilidad y atonía no hay bacteria, es una prolongación del shock.
Cuando no hay sepsis llega un momento en el que se translocan las bacterias aparecerá
una sepsis, entonces aparecerán los signos síntomas de shock séptico que son los mismos
que después de la Respuesta inflamatoria sistémica.
¿Cuándo el paciente desarrolló el Síndrome de respuesta inflamatoria estaba infectado?
No. Entonces cuando el paciente se infecte volverá a a parecer el cambio en la atonía, por
eso el paciente fallece. Porque está entrando en circulo vicioso. REAGUDIZACION. La
sintomatología de la infección es la misma que el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica. Pero la causa es diferente, porque una es hipoperfusión. En la traslocación
bacteriana es por infección.
¿Cómo se que el SDMO es por sepsis o por hipoperfusión? Por la leucocitosis.

3. CUADRO O MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SDRO DEL LIBRO.

4. ESCALAS DE MEDICION DEL SDMO
Varias escalas. Pero no estudiar. Es importante saber las ecalas que ecisten para ver como
evoluciona un paciente pero no el contenido.
APACHE 2 además de niveles plasmáticos, me exige una puntuación en función de
las enfermedades concominantes que tiene el paciente.
SAPS 2 Pide sobre todo valores analíticos de composición plasmática.
Mas empleado: SOFA: toca todos los campos, Glasgow, renal, hepático,
coagulación, respiratorio y cardiovascular, con drogas vasoactivas.
Esto es para detectar al paciente que va camino al SDMO (sind disfunción multiorgánica).
Casi siempre habrá desarrollado una infección bacteriana, sea primera consecuencia o no.
Tengo que identificar el paciente potencial que desarrolle una infección: ESCALA QUIK-
SOFA: se usa en urgencias hospi y extra hospi. El paciente que cumpla al menos 2/3 es
paciente potencial de sufrir sepsis: por tanto hay que usar profilaxis de amplio espectro.
Criterios: (código sepsis) hay que poner antibiotico antes de 3h. Ceftriaxona 2g.
1. Frecuencia respitatoria mayor de 22
2. Scala de coma Glasgow inferior a 13
3. Tensión arterial sistólica menor a 100mmHg

5. TRATAMIENTO
Dependerá de la lesión que presente:
Nuestro principal objetivo es la estabilidad hemodinámica y prevenir la
iatrogénia. Normo, normo, normo… y prevenir infecciones.
6. CUIDADOS DE ENFERMERIA

Pacientes con graves lesiones y alteraciones fisiopatológicas y un serio compromiso de

funciones vitales pero que son susceptibles de recuperación alto grado de dependencia.
Necesidad de supervisión constante. Muchas veces inestable.
Se precisa información en tiempo real. Imprescindible la monitorización de parámetros
hemodinámicos, etc etc.
Cuidados en la hemofiltración: ES LA QUE SE USA EN ESTE PACIENTE. Sacar la sangre
pasarla por el filtro que será lo grueso que tu quieras que sea para que quite lo que tu
quieres.
ESTO ESTÁ EN EL LIBRO.
TEMA 9: ESTANDARES DE
CALIDAD EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS;
9.1 INTRODUCCION

Pacientes vulnerables hemodinamicante, pueden tener patologías graves aunque esten

estabbles, y pueden tener ambas.
Pacientes que con todo su proceso, pueden padecer una de las principales
complicaciones , que es la sepsis, la iatrogenia y la calidad asistencial.
Aquí jugamos el 50%, es decir, de nuestro trabajo depende de que el paciente tenga
menos probabilidades de sufrir las principales patologías, la infección. Los estándares de
calidad evalúan nuestro procedimiento.
Las UCI son las unidades mas unificadas. Si cogemos dos protocolos de dos UCIS distintas,
tienen muy poca variación en todos los hospitales. La sociedad científica, en función de los
estudios de investigación, establece como lo tenemos que hacer.
La calidad asistencial eficaz y eficiente que satisfaga las necesidades del paciente. Dar la
mejor respuesta al paciente en función de la patología que tiene.
La calidad asistencial nos lleva sobre todo a unidades y momentos muy complejos, ECMO,
balón de contrapulsación..Etc. Pero el que está en primaria? Es dar la repuesta eficaz y
eficiente en cualquier situación. Necesidades biopsicosociales. Pero en una UCI sobre todo
don fisiológicas.
El objetivo es aumentar las probabilidades de supervivencia. En función de estudios que se
hacen constantemente la sociedad científica determina como se realizan las cuidados de la
forma mas eficaz y eficiente.
Si realizas una serie de intervenciones estas haciendo una correcta calida asistencial y
disminuyendo la probabilidad de factores iatrogénicos y mala calidad asistencial

Medicina intensiva avances científicos mayor efectividad mas peligrosidad y menos

seguridad desarrollar herramientas para medir el nivel de calidad.
Los indicadores de calidad revisan y adaptan (Practica asistencial y evidencia científica) La
ultima en 2017  desarrollo de 140 indicadores de calidad 25 relevantes.

Un buen profesional se compone de dos pilares:  ser buena persona, la vocación y el

conocimiento.

Ministerio de sanidad establece los protocolos y luego será el el que te evalúe. Lo que
hacemos es unificar los criterios de calidad. Y es que a su vez estos criterios lo que
haremos es evaluarlos, ver si estamos cumpliéndolos, por eso en cada servicio habrá uan
persona referente de recolectar los datos y enviarlos. Dentro de cada UCI. Habrá un
responsable de cada uno de los protocolos, porque vamos a tener que recoger los
criterios. Si no los cumples estamos potenciando la sepsis. Hay muchos indicadores de
calidad pero nos vamos a centrar en 25 mas relevantes.

EEvaluar y mejorar la calidad asistencial:

Por posibilidades de mejora, identifica problemas analiza y realiza propuestas de
mejora.
Sistemas de monitorizacion: Detecta problemas y evalua de forma periodica su
mejora (Elemento básico es el indicador)
Monitorización: Sistema basado en medidas cuantitativas repetidas. La
finaliad es identificar problemas, situaciones de mejora potencial o bien desviaciones.
Indicador: Instrumento de medida utilizado de forma sistemática. Muestra la presencia de
un fenómeno o suceso y de su intensidad. Tiene que reflejar la realidad y ser útil.
Propiedades: Validez, sensibilidad y especificidad:
Por ejemplo estudio de calidad en el que se observan en todos los cultivos la
contaminación. Se le llama la atención y se reduce al 2%
9.2 Seguridad del paciente:
Practicas seguras: Prevención y manejo de los posibles fallos de seguridad y sus
causas.
La seguridad del paciente depende de la cultura del paciente, porque la percepción
de cuidados aquí varía.
Formación e investigación
Sistemas de notificación: Los estándares que me dicen como lo hago
No solamente en las UCIS existen protocolos o estándares de calidad, el ministerio de
sanidad ya creo 5 que son globales:
Programa de higiene de manos,
Programa de seguridad en los pacientes críticos.(Proyectos zero)
Programa de seguridad en el bloque quirúrgico
Uso del medicamento
5 momentos clave para la utilización segura de los medicamentos.

4 PROTOCOLOS ESTANDARES DE CALIDAD.

1. PROYECTOS ZERO:
a. RESISTENCIA 0.

los pacientes ingresados en uci presentan una vulnerabilidad aumentada para desarrollar
infecciones nosocomiales, y son especialmente susceptibles a ser colonizados y o
infectados por bacterias multirresistentes.
EL OBJETIVO PRINCIPAL es redcir en un 20% la tasa de pacientes en los que se identifica
una o mas BMR de origen nosocomial INTRA-UCI.

Acceso venoso central

VMINVASIVA
SONDA VESICAL.
Son los 3 focos principales de contagio. Nosocomial: En ambiente hospitalario.
Las medidas a llevar a cabo:
utilización adecuada de los antibióticos: no amplio espectro a todo el mundo.
Deteccion precoz de bacterias multirresistentes y la prevención de su diseminación
Eliminacion de reservorios, espacios muertos(asociado a ventilación) No es lo
mismo que el pacio que recorre el aire del ventilador es largo o corto. Cuanto mas espacio
mayor probabilidad de infeccion. Por tanto hay que disminuir los espacios muertos. Por
eso tras llevar intubados 10 días se hace una traqueo.

RECOMENDACIONES PROPUESTAS:
El intensivista es el responsable del proyecto (Normalmente) responsable del
control de las precauciones dirigidas a evitar la trasmision
administrar de forma empírica los antibioticos frente a BMR solo en infecciones
con respuesta sistémica compatible con sepsis grave o shock septico y alta sospecha de
multirresistencia.
Busqueda activa e la presencia de BMR en todos los apcientes en el momento de
ingreso en la unidad y por lo menos una vez a la semana a lo largo de toda su estancia.
(Boca, nariz, inserccion de catéter..) Tambien lista de verificación: elevado riesgo de ser
portadores de BMR.
Controlar el cumplimiento de los diferentes tipos de precauciones que deban
aplicarse (Estandar o aislamientos) Se reconoce al personal de enfermería el
empoderamiento para controlar el cumplimiento de las mismas.
Disponer un protocolo actualizacdo delimpieza diariay terminal de las Habitaciones
ocupadas por pacientes con MBR. Correcto lavado, secado, etc etc.
b. BACTERIEMIA ZERO.
Asociada al catéter venoso central, es el prevenir las bacterias o infecciones en el manejo
cuidado e implantación del catéter venoso central.
El objetivo es disminuir meos de 3 episodios de infeccion por cada mil días. Practicamente
que no haya nada.
Que podemos hacer para evitar que el paciente tenga una bacteriemia asociada a un
catéter venoso central:
Correcta higiene, medidas de asepsia antisepsia.
Limpieza con clorhexidina en las preparaciones de la piel antes de la inserccion del
CVC, si contraindicado soluciones alcohólicas yodadas.
Uso de medidas de barrera total durante la inserccion de los CVC( gorro, ascarilla,
bata esteril, guantes esteriles, paño esteril..)
Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.
ACCESO VENOSO EN 3 SITIOS:
Subclavia, femoral y yugular. El mas sucio es la femoral; por lo tanto no va a ser el
lugar de indicación. Solo se canaliza femoral si el paciente se le canaliza durante la parada
cardíaca, porque no podemos parar de hacer el masaje cardíaco. O si se le va a hacer un
hemofiltro o diálisis de forma aguda del paciente, por el calibre y porque no lo va a llevar
mas de 30 días. El lugar ideal si el paciente es planificado es la subclavia.
Es la que menos iatrogenia tiene y donde mas comoda va a estar para el paciente.
Comlicacion: Hay menos porque tiene un sistema de ayuda: Ecografía. Si veo con la ECO,
hago ecoguiado con la sonda veo el vaso, identifico el vaso y sin mirar al paciene entro y se
donde estoy. Me quita tener que pinchar 20 veces. Seguridad porque evito posibles
infecciones.
MANEJO HIGIENICO DE LOS CATETERES:

Reduciremos al mínimo la manipulación de conexiones y limpiar los putos de

inyección del catéter.
Sustituir los equipos de infusion, alargaderas y conectores que se utilizan de forma
continua y con una frecuencia no inferior a 96h pero al menos cada 7 días. Y siempre que
esten las coneciones visiblemente sucias o en caso de desconexion accidental.
En el caso de nutricion parenteral el cambio de equipos se realizará cada 24h y de
emulsion lipídica el cambio de equipos se realiza cada 6-12h(ideal) .Un máximo de 24h.
También con otros componentes oleosos y lipídicos como el Propofol. Aquí la fijación de
bacterias es mayor. Los hemoderivados también son propensos a bacteriemia.
MEDIDAS OPCIONALES:
Cateteres impregnados con antimicrobianos
Apósitos impregnados con clohechidina
Tapones con solución antiseptiva en los conectores.
Ecografía durante la inserción del catéter
Higiene corporal diaria con clorhexidina.
NO HACER
No usar proxilaxion antibiótica para inserción de CVC
No realizar cambios periódicos rutinacion por puncion….Etc.
No realice cambios periódicos …. Por guía.
No utilice antibióticos y antiseptivos tópicos en pomada para proteger el punto de
se inserción.
No tilice el mismo equipo de infusion con cada bolsa nueva de hemoderivados.
No deje sin tapon cualquier puerto que no se esté usando.
c. PROYECTO NEUMONÍA ZERO:
Neumonía asociada a la ventilación mecanica.
Menos de 7 episodios por 1000 días.
MEDIDAS:
POsicion de cabecera en 35-45grados, que no se estanqeu la mucosidd.
Correctos cuidados del tubo. Comprobar que el tubo está a la distancia que tiene que estar
colocado, en función del diámetro tendrás que tenerlo en una colocación o otra.
Tenemos que tener cuidado porque el tubo es un espacio donde se acumulan secreciones,
el pacente está sedado, no tiene buena mecanica ventilatoria y acumulan mucosidades.
No puede movilizar el árbol bronquial y acumulan mucosidad.
La aspiración de secreciones, si el sistema es abierto si es esteril. Si es cerrado no porque
la esteril es la sonda. Si el paciente necesita muchas aspiraciones usaremos el cerrado.
El fin es que el paciente esté el menor tiempo conectado a la ventilación mecánica. Los
relajantes musculares se usan poco porque nos interesa que el paciente movilice su árbol
bronquial, en la calle usamos relajantes pero en uci CADA VEZ MENOS.
El proceso por el que vamos a ir reduciendo esto lo llamamos DESTETE.
Para finalmente extubar al paciente. No es lo mismo extubar que destetar. Destetar es
poco a poco ir quitando ventilación y extubar es el acto de quitar el tuto.

Tenemos que tener en cuenta uqe el tubo o la traqueo, el elemento que tengamos, que es
aislante de la vía aérea, Eso lo hace un sello que se llama pneumotaponamiento
(asegurarnos que tenga siempre la presión adecuada) El pneumotaponamiento hay que
comprobarlo por turnos, cada x horas, asegurarnos que siempre tenga la presion optima
para que aisle, si está muy hinchado crea necrosis y fístulas. Si el paciente tiene muchas
secreciones tiene un sistema de aspiración subglótica, que aspira solo y va a un deposito.
No cambair de forma programada y rutinaria las tubuladuras. Cauntas mas veces
manipules hay mas probahilidad de infeccion. Y que se contamine.
Cuando ha sido aislada la vía aérea, en las primera 24h el paciente debe habner recibido
una antibioterapia de amplio espectro (Una vez antibiotico, sobre todo ceftriaxona)
Cuidados del tubo, pero sobre todo higiene de la boca, con escobas de clorhexidina, y otra
cosa que se suele hacer es la descontaminacion digestiva, administrar una natibioterapia
que lo que hace es frenar la traslocación bacteriana. Tiene una parte negativa y es que
matas tu flora bacteriana, pero en este caso las atonta, con el objetivo de que no
trasloquen. Que es lo que ocrre? Que hay dilema, porque puede generar multirresistencia,
entonces una vez que salen(Traslocan) a ver quien las mata. 4 días posteriores a la
intubacion. Pero esto no siempre se usan. Estan estuiandolo, pero sobre todo va a
depender de la causa. SI el paciente está en un proceso infeccioso puro, se va a hacer.
Infeccion respitatoria también, cuando la causa de la intubacion sea un shock septico.

d. PROTOCOLO ITU-ZERO:
Se dieron cuenta de que la principal causa de hospitalización era la infeccion del tracto
urinario.
A su vez, cuanta mas manipulación y mas dispositivos pongamos mas probabilidad de que
haya infección
Las infcciones pueden ser extraluminal, que las meto yo por manipulación después de la
inserccion. tenemos otras durante la inserccion, pero sobre todo es después en el manejo
de la Sonda. .
Intraluminal: Habla de integridad del sistema,(que el sistema funcione bien) que yo
desconecto el sistema, la sonda entra en contacto con algo y se contamina.o pincho en la
zona de extracción estéril.
Uso adecuado de la sonda
La inserccion es esteril, cuidado con mete saca y sobre todo mantenimiento
Mantenimiento adecuado de la sonda uretral Mantener siempre cerrado el sistema
colector
Mantener el flujo de orina libre sin obstáculos, la bolsa por debajo del nivel de la vejiga.
Se suele manipular cuando el paciente precisa de lavado vesical.
NO HACER: