FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
INFORME INTEGRAL
EXPERIENCIA CURRICULAR:
Diagnóstico e informe psicológico
AUTOR (ES):
Caballero Blas Emeli Estefani
Milla Olortegui, Angelina Alexandra
Torres Huanay, Karla Pahola
Yupanqui Trillo, Kely Minerva
DOCENTE:
Castillo Peña, Marco Castillo
SEMESTRE:
2023 - II
LIMA - PERÚ
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos : Yasuri Yamileth. E. A
Sexo : Femenino
Edad : 14 años
Fecha de Nacimiento : 24/ 10 /2009
Lugar de Nacimiento : El Agustino, Hospital Nacional Hipólito Unanue
Procedencia: Lima, San Juan de Lurigancho
Grado de Instrucción : Secundaria (2do de secundaria)
Número de Hermanos : 4
Lugar que ocupa entre hnos : 2da hija
Ocupación : Estudiante
Estado Civil : Soltera
Religión : Católica
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude a consulta refiriendo que: “Con frecuencia , entre 4 y 5 días de la
semana, suele sentir melancolía y sentimientos de tristeza acompañado de
llanto”. Asimismo, en el año 2022 intentó suicidarse en más de dos
oportunidades ingiriendo pastillas (Clorfenamina) en grandes cantidades.
Normalmente, come dos veces al día (almuerzo y cena) debido a que no presenta
apetito en ciertas ocasiones, además, indica que no suele sentirse cómoda con
su cuerpo.
III. PROBLEMA ACTUAL
La paciente menciona que le cuesta concentrarse en clases, pues se siente
cansada y con poca energía, menciona también que se siente triste y vacía la
mayor parte del día. Ha dejado de sentir satisfacción por las actividades que le
gustaban, como el fútbol. Esto ha generado que se aísle de su entorno social y
sus habilidades sociales disminuyan. Se observa en ella un bajo estado de
ánimo, y tristeza cuando habla de la relación con su padre, experimenta fuertes
sentimientos de culpa, pues piensa que debido a ella suceden las discusiones
entre sus padres, de igual forma se siente culpable cuando una situación no sale
bien, lo que le impide tomar decisiones. Finalmente, tiene pensamientos
recurrentes acerca de la muerte, presentando dos intentos de suicidio en el año
2022. En el último intento de suicidio ingirió pastillas tras una discusión con su
madre en la que se sintió herida por las palabras agresivas hacia su persona,
esto debido a que la paciente perdió una gran cantidad de dinero y la familia no
estaba pasando por una buena situación económica.
III. OBSERVACIÓN
4.1 Descripción física y de vestimenta
La evaluada mide aproximadamente 1.55 cm de estatura, es de contextura
delgada de aparente condición física saludable. Tanto sus extremidades
superiores e inferiores son proporcionales a su cuerpo, al igual que su torso y
cabeza. Es de tez trigueña, presenta un rostro redondo, con ojos marrones
oscuros. Tiene el cabello negro, hasta la altura de la cintura. La evaluada vestía
con el uniforme del colegio, llevaba el cabello semi recogido.
4.2 Descripción del ambiente
El ambiente donde se aplicó la prueba fue en la biblioteca de la I.E la cual se
encontraba con buena iluminación y ventilado de manera adecuada, ya que
presentaba ventanas de aproximadamente 1 metro. Además, las paredes eran
de un color neutro. El lugar se encontraba con muebles adecuados y pertinentes
para poder aplicar la evaluación como mesas y sillas.
4.3 Descripción del comportamiento
Durante la entrevista se mostró muy colaborativa, entusiasta y atenta. En el
trayecto de la entrevista hubo ocasiones en la que se mostraba confundida por
no lograr entender ciertas preguntas, sin embargo, con ayuda de los
evaluadores lograba orientarse y responder las preguntas. En cuanto a su
conducta no verbal se pudo notar que el tono de voz de la paciente era baja y
tembloroso, le costaba mantener la mirada , jugaba con objetos que tenía cerca
como lápiz o con sus dedos y sus pies estaban en constante movimiento.
Conforme avanzaba la entrevista la evaluada detonó más confianza, su lenguaje
se caracterizó por tener un ritmo lento y una entonación baja, al finalizar la
entrevista se pudo observar a la evaluada con una sonrisa.
IV. ANTECEDENTES RELEVANTES
- Fue víctima de tocamientos indebidos a los 5 años por parte de su primo.
- La relación con su padre no es buena, recibe insultos y agresiones físicas
cuando su padre se encuentra ebrio, sin embargo, la paciente anhela recibir
cariño por parte de su padre y quiere mejorar su relación con él.
- Hay presencia de problemas económicos, los cuales provocan discusiones en
casa que se le atribuyen a la paciente generando angustia y tristeza.
- Presenta un bajo rendimiento académico desde el 1.º año de secundaria,
actualmente está en 2° año, donde sus calificaciones son muy bajas, sobre todo
en matemática, y no puede concentrarse en sus estudios a causa de los
problemas en casa.
- La evaluada no se siente contenta con su cuerpo pues considera que está
subida de peso, por lo que en ocasiones suele hacer dietas, ingiriendo solo una
vez al día alimentos, aunque esta conducta no perdura por muchos días.
- Consume alcohol desde los 12 años, más no depende de él, también es
sexualmente activa desde los 13 años.
- Hubo 2 intentos de suicidio en el año (2022) por ingesta de fármacos en gran
cantidad.
V. INSTRUMENTOS
● Mini-mental State Examination
● Inventario de síntomas SCL-90-R
● Escala de Inteligencia de Wechsler para niño, WISC-V
● Inventario de Depresión de Beck
● MACI, Inventario Clínico para adolescentes de Millon
● BarOn ICE abreviado
VI. RESULTADOS
Área de organicidad : Mini-mental State Examination
La evaluada en cuanto a su orientación temporal y espacial logra ubicarse en el
tiempo y espacio de su entorno. Así como también hay una buena capacidad de
recuerdo inmediato, es decir, es capaz de retener información en un corto
periodo de tiempo (minutos). De igual forma hay una buena capacidad de
atención y cálculo pues es capaz de mantener la atención selectiva frente a
una información o estímulos distractores, así cómo también puede evaluar y
resolver cálculos matemáticos básicos.
Sin embargo, en cuanto a la memoria (recuerdo diferido) la evaluada presenta
algunas dificultades para recordar información por un largo periodo de tiempo
impidiendo almacenar información de forma duradera. Asimismo, en la
capacidad del lenguaje la evaluada presenta una capacidad normal del lenguaje;
sin embargo, hay debilidad en la escritura y lectura a la hora de identificar
conceptos básicos o gramática de nuestra lengua.
Los resultados tras la aplicación del MMSE de evaluación cognitiva , manifiesta
que la evaluada se encuentra en el rango de “Sin presencia de deterioro
cognitivo” puesto que su puntaje final fue de 27/30.
Área intelectual: Escala de inteligencia de Wechsler (WISC V)
Con relación a la capacidad de comprensión verbal (CV) la evaluada se ubica
en categoría “Muy bajo” con un CI de 68. Esto quiere decir que su capacidad de
comprensión verbal presenta dificultades para la formación de conceptos
verbales, expresión de relación entre palabras , definición de palabras, agilidad e
intuición verbal.
Con relación a la capacidad visoespacial (VE), la evaluada se ubica en la
categoría “Medio bajo” con un CI de 86. Esto nos indica que hay dificultades en
la capacidad visoespacial, pues presenta dificultades para procesar información
visoespacial, percibir detalles visuales y manipular imágenes.
En cuanto al razonamiento fluido (RF), la evaluada se ubica en una categoría
“Baja” con un CI de 72. Lo que indica que presenta dificultad en su capacidad en
razonamiento fluido, presenta dificultades para generar relaciones conceptuales
entre estímulos visuales mediante el razonamiento.
Con relación a la capacidad de memoria de trabajo (MT), la evaluada se ubica
en la categoría “Baja” con un CI de 76. Esto quiere decir que presenta
dificultades en la capacidad de memoria de trabajo a la hora de mantenerla en
el almacenamiento temporal y recuperarla para usarla en la solución de
problemas.
En cuanto a la velocidad de procesamiento (VP), la evaluada se ubica en una
categoría “ medio baja" con un CI de 89. Esto indica que su capacidad de
velocidad de procesamiento se muestra en un nivel de proceso a un nivel de
desempeño medio, pues presenta algunas dificultades para poder procesar
información auditiva de manera rápida y eficaz.
Según los resultados obtenidos, la evaluada presenta un coeficiente intelectual
de 73, lo que la ubica en la categoría diagnóstica “inteligencia límite”, lo que
quiere decir que existen actividades cognitivas limitadas, pero suficientemente
bajas para considerarlas cómo una discapacidad intelectual.
Área de personalidad: MACI - Inventario clínico de Millon para
adolescentes
La evaluada presenta prototipo de personalidad significativa pesimista, pues
frente una situación de conflicto familiar y social exagera los aspectos negativos
dificultando la superación del problema. Asimismo, es conformista, lo que
genera la pérdida de su individualidad, el compromiso consigo misma
generando falta de iniciativa y lo que genera la inactividad personal. Por otro
lado presenta preocupaciones expresadas como la desvalorización de sí
misma y desagrado de su propio cuerpo, es decir, se conoce a misma, sin
embargo, no está satisfecha con la imagen que proyecta, específicamente con
el aspecto físico, generando sentimientos de inseguridad con los iguales y baja
autoestima, hay incomodidad respecto al sexo , por lo que hablar de temas
relacionados con el sexo y su práctica suele incomodarle, el área de
preocupación principal está relacionada con el abuso en la infancia, en la que
se presentó exposición a daños psicológicos, físicos y sexuales. Finalmente,
presenta como síndromes clínicos principales , trastornos de la alimentación y
tendencia al suicidio, pues la desvalorización y desagrado de su propio cuerpo
genera el cambio negativo del pensamiento acerca de la comida, la
alimentación, peso y figura corporal. En cuanto a la tendencia al suicidio se
relaciona al pesimismo frente a situaciones de conflicto familiares y abusos en
la infancia en la que su creencia genera pensamientos de acciones que puedan
llevarla a la muerte.
Área socio emocional: Inventario de inteligencia emocional de Baron
La paciente posee una inteligencia emocional baja, sin embargo presenta una
buena capacidad para poder comunicar y expresar sus emociones, más no es
capaz de escuchar y comprender los sentimientos de los demás. Por otro lado,
frente al manejo de estrés no logra controlar sus impulsos generando fuertes
emociones estresantes.
Área clínica: Inventario de Depresión de Beck
La paciente muestra un grado de depresión moderada el cual indica que la
perturbación del estado de ánimo es moderado. Por lo cual debe ser tratada a
tiempo, de no ser el caso el trastorno puede llegar a ser grave, la paciente tiene
problemas con su aspecto físico, y su estado de ánimo no es el mejor, pues ha
perdido el interés por lo que le gusta, llora continuamente y se siente culpable
todo el tiempo.
Área clínica: Inventario de síntomas SCL-90- R
La evaluada en los índices de severidad global (IGS), síntomas positivos (TSP),
malestar sintomático positivo (IMSP), obtuvo la categoría moderada para la
ansiedad. Por otro lado, la evaluada obtuvo una categoría severa en depresión,
lo cual indica que presenta un gran índice en síntomas depresivos. Asimismo en
las otras 8 escalas restantes presenta una categoría moderada
(Somatizaciones, Obsesiones y compulsiones, Sensitividad interpersonal ,
Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad fóbica, Ideación paranoide, Psicoticismo).
Área familiar: MACI - Inventario clínico de Millon para adolescentes
Según la escala G- Discordancia familiar es un tema ligeramente preocupante
siendo un indicador para las preocupaciones expresadas por la evaluada. Por
otro según los antecedentes personales y familiares la evaluada indica
VII. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico presuntivo
Tras los resultados de las pruebas aplicadas, se puede concluir que la evaluada
según la DSM-V cumple con (4/5) de los criterios A (1,2,6,7,8,9) B,C, D, para el
Trastorno de depresión mayor , con especificador de gravedad moderado 296.22
(F32.1) con presencia de intento de suicidio. Lo que genera desregulación
disruptiva del estado de ánimo, fatiga, sentimientos de culpa, deterioro social,
bajo rendimiento escolar, pérdida de interés en las actividades e ideación
suicida.
Diagnóstico multiaxial
EJE 1: Trastorno de depresión mayor
EJE 2: Mecanismo de defensa
EJE 3: Dolores de cabeza
EJE 4: Problemas económicos
Violencia familiar
Violencia sexual
Problemas académicos
EJE 5: 50-41
VIII. PRONÓSTICO
La paciente no cuenta con recursos ni apoyo adecuados para sobrellevar el
estado emocional que presenta, por tal motivo el pronóstico no es favorable.
IX. CONCLUSIÓN
Se concluye que la evaluada presenta Trastorno de depresión mayor ,con
especificador de gravedad moderado, según el Dsm 5. Presenta grandes índices
en síntomas depresivos, validados por las pruebas Inventario de Beck y
SCL-90- R. Por otro lado, al encontrarse en la etapa de la adolescencia su nivel
de vulnerabilidad es alta generando una mayor predisposición al padecimiento
de este trastorno, finalmente es importante tener en cuenta el prototipo de
personalidad de la evaluada siendo esta pesimista y conformista, sus
preocupaciones expresadas son la desvalorización de sí misma,desagrado de
su propio cuerpo, inseguridad con los iguales y abusos en la infancia.
X. RECOMENDACIÓN
Para la paciente:
● Recibir terapia cognitiva conductual.
● Limita el tiempo frente a redes sociales y usos de dispositivos electrónicos,
realiza actividades físicas que te agraden.
● Genera amistades sanas, mantente conectado con personas y evita el
aislamiento social.
● Examina los conflictos o problemas de una manera positiva.
● Toma un descanso de situaciones que te generan estrés, escuchando
música, dibujando, leyendo, etc.
Para la familia:
● Se recomienda a los padres poder el apoyo máximo y la escucha activa hacia
su hija, para así poder ayudar a que el tratamiento pueda ir mejorando poco a
poco.
● Asimismo, los padres pueden acompañar a su hija a las terapias e informarse
acerca de los que está atravesando para que puedan conocer de lo que su
hija está sufriendo o padeciendo.
