Elementos de Decisión
Clínica
OLGA LUCIA SARMIENTO M.D M.P.H Ph.D
Facultad de Medicina
Introducción a la Medicina
Basada en la Evidencia
OLGA LUCIA SARMIENTO M.D M.P.H Ph.D
Facultad de Medicina
Definición de MBE
-”Es la utilización concienzuda juiciosa y
explicita de las mejores pruebas
disponibles, en la toma de decisiones sobre
el cuidado del paciente” Sackett
-“Evidence-based medicine is the integration
of best research evidence with clinical
expertise and patient values”
Por qué necesitamos la MBE
En la década de 1950
se extendió el uso de
la talidomida, que
provocó numerosos casos
de focomelia, amelia y
dismelia. La talidomida se
usaba como sedante no
muy potente para las
mujeres embarazadas y
se descubrió que podía
provocar problemas en
las extremidades de los
recién nacidos
Por qué necesitamos la MBE
A principios de la década de 1980, se descubrió
que los antiarrítmicos recién introducidos
tenían un gran éxito en la supresión de las
arritmias.
No fue hasta que se realizó un RCT que se
demostró
que, aunque estos fármacos suprimían las
arritmias,
se aumentaban la mortalidad.
El ensayo CAST reveló un exceso de mortalidad de
56/1000.
Cuando se publicaron los resultados de este
ensayo, al menos 100 000 de estos pacientes
habían estado tomando estos medicamentos.
MBE
“A 21st century clinician who
cannot critically read a study is
as unprepared as one who cannot
take a blood pressure or examine
the cardiovascular system.”
BMJ [Link]-705
1er Paso– El Paciente:
Surge una pregunta relacionada
con la salud del paciente
2 ndo Paso Formulación de la
pregunta
Formulación de la pregunta relacionada con el problema clínico
del paciente?
• Definición de la enfermedad del paciente
• Pregunta relacionada con el diagnóstico
• Pregunta relacionada con el pronóstico
• Pregunta relacionada con el tratamiento
• Pregunta relacionado con los efectos adversos del
tratamiento
Una buena pregunta de investigación tiene en cuenta:
la población
El lugar
El período bajo estudio
Las variables bajo estudio
3er Paso– Fuentes de la
Información
Localizar los recursos disponibles en la literatura
-Revisión sistemática de la literatura
-Evaluación crítica de la literatura—Validez y aplicabilidad
-Fuentes de información
-Revisiones sistemáticas
-Cochrane library: [Link]
-Clinical Evidence: Clinical evidence
Por qué son importantes las
revisiones sistemáticas?
Se estima que salen 17,000 libros
y 30,000 revistas nuevas cada
año-- incremento anual del 7%.
Para mantenerse actualizado un
médico necesitaría leer en
promedio 17 artículos originales
cada día.
Porque necesitamos utilizar la información
Eficientemente?
4to paso– Evaluación de la
información
Evaluación crítica de la evidencia disponible en la
literatura
-Que tan válida es la evidencia (evaluar la magnitud y
dirección de posibles sesgos)
-Que tan precisa es la información? (tamaño de la
muestra, errores estándar e intervalos de confianza.
-Que tan aplicables son los resultados de la
evaluación a su pregunta en particular? (validez
externa)
5 to Paso– El Paciente
Se integra la evidencia, la
experiencia clínica y las preferencias
de su paciente y se aplica para
obtener el cuidado óptimo del
paciente
Un buen médico integra la experticia clínica (en el
caso de estudiantes la de sus prof. clínicos) y la
evidencia externa porque ninguna de las dos
solas
es suficiente.
6to paso– Auto-evaluación del
desempeño con su paciente
-Evaluación crítica de la decisión tomada
Pirámide de la Evidencia
Meta-Analisis
Revisones sistemáticas
Estudios controlados aleatorizados
Estudios de cohorte
Estudios de Casos y controles/corte transversal
Reportes de casos
Investigación animal
Categorización general del tipo de
estudios
A. Estudios Descriptivos
1. Reporte de casos/serie de casos
2. Estudios ecológicos
3. Estudios de corte-transversal
B. Estudios analíticos
Observacionales
1. Estudios de corte transversal (En algunos casos—analíticos)
2. Estudios de Casos y Controles
3. Estudios de cohortes
- Prospectivos
- Retrospectivos
4. Estudios de casos y controles anidados
Estudios casos cohortes (Case Cohort Studies)
Estudios Experimentales
1. Ensayos clínicos
2. Intervenciones basados en la comunidad
Tipos de estudios
Asignación de la exposición por parte
Si del investigador No
Estudios Estudios
experimentales observacionales
Grupo de
Aleatorización comparación
Si no
Si no
Ensayo Ensayo Estudio
Estudio
aleatorizado No descriptivo
analítico
aleatorizado
Dirección
ExposiciónEnf Exp &Enf al mismo
tiempo
ExposiciónEnf
cohortes casos y corte-
controles transversal
Fuente: traducido de: Grimmes &Schultz Lancet 2002 359:57-61
If we did not respect the evidence,
we would have very little leverage
in our quest for the truth.
Carl Sagan
