En horas de despacho del día de hoy, __________________ del año en curso, comparece
por ante este digno Tribunal ____________________________________, la profesional del
derecho _______________________, titular de la cédula de identidad nro.
__________________, inscrita en el Instituto de Previsión Social del Abogado bajo el nro. de
matrícula __________________; actuando en este acto como defensora privada de
confianza del ciudadano _____________________, venezolano, titular de la cédula de
identidad nro. ________________, quien tiene la condición de “IMPUTADO”, en la causa
identificada con la nomenclatura alfanumérica N° _______________________, la cual cursa
por este Tribunal, por medio del presente escrito y de conformidad con lo establecido en con
lo establecido en los artículos 26 y 83 de la Constitución Bolivariana de Venezuela, ocurro
ante su digno y competente despacho a los fines de exponer y solicitar:
Primero: Consigo en original Informe Médico, emitido por el Dr.
_____________________.
Segundo: Consigo en original Valoración Médica, emitida por el Dr.
____________________, médico forense adscrito al Servicio Nacional de Medicina y
Ciencias Forenses (Senamecf).
Tercero: Desde el día __________________ del presente año, mi defendido a
presentado graves problemas de salud, al punto de que funcionarios de la Estación
Policial _____________________, lugar donde se encuentra privado de su libertad,
tuvieron que trasladarlo al hospital General Universitario ________________________,
para que le prestarán atención médica de emergencia; en razón de ello, fue llevado,
previo traslado de este Tribunal, el día de hoy, __________________ _______________
a la Unidad Médica _________________, ubicada en ______________, donde fue
atendido por el médico _____________, quien previa valoración, indica en su INFORME
MÉDICO lo siguiente: ____________________________________________________.
Cuarto: Solicito con todo respeto, ciudadana Juez, en nombre y representación de mi
defendido, con la finalidad de garantizarle sus derechos humanos fundamentales,
como lo son el derecho a la vida y a la salud, consagrados en nuestra Constitución
Nacional, AUTORICE LA HOSPITALIZACIÓN, DEL CIUDADANO _______________,
venezolano, titular de la cédula de identidad nro. ________________, EN EL HOSPITAL
GENERAL UNIVERSITARIO ____________________, a los fines de que reciba atención
y tratamiento médico, el cual requiere con carácter de urgencia.
Es todo, se terminó, se leyó y conforme firman.
___________________________
Alguacilazgo.-