1.

- RECUERDO ANATOMICO DE LA MEDULA La mdula est revestida por las meninges ( duramadre, piamadre y aracnoides, de fuera a dentro) y a su vez protegida por elementos seos que son las vrtebras a lo largo de toda la columna vertebral. Este trabajo vamos a dedicarlo al estudio de una lesin medular, as que haremos un recuerdo tambin de la organizacin de la mdula. El esquema de la fig. 1 nos muestra los elementos situados externamente a la mdula espinal. Vamos a comenzar el repaso de la mdula espinal como parte del sistema nervioso central, estudiando la sistematizacin de la sustancia gris medular, que ocupa su porcin central. As tenemos: Fig.1

ASTA POSTERIOR: forma los centros intercalares donde harn sinapsis los potenciales captados por las protoneuronas del G. raqudeo. Centros:

-Centro en casquete o sust. Gelatinosa de Rolando: situado en la parte ms perifrica del asta posterior. Hace sinapsis el l la sensibilidad nociceptiva. -Centro en cabeza de Waldever: situado en el asta posterior por dentro del anterior, en l hace sinapsis la sensibilidad de tacto grosero. -Centro comisural de Cajal: situado en la basa del asta posterior. En l hace sinapsis la sensibilidad de tono muscular de la musculatura de contraccin sostenida. -Centros de Goll, Burdach y Monakow: producidos a partir de la matriz alar en el punto de transicin entre la mdula y el bulbo, constituyen centros intercalares de la sensibilidad de tacto profundo y discriminativo.

ASTA LATERAL: es de naturaleza vegetativa ortosimptica y sus neuronas se colocan formando una columna a todo lo largo de la mdula. Grupos:

-Grupo externo: existe a todo lo largo de la mdula y controla la musculatura de las arterias parietales. -Grupo intermedio: existe desde los mielmeros D2 a L4 y controla la musculatura de los grandes troncos arteriales. -Grupo interno: centro cilio-espinal, centro cardiaco-acelerador, centro de los vasos esplcnicos abdominales, centro de los vasos esplcnicos pelvianos y

centro del parasimptico pelviano o erector, ordenados de arriba abajo. Controla la musculatura de las arterias viscerales.

ASTA ANTERIOR: posee neuronas intercalares miorrabddicas que controlan la musculatura esqueltica y neuronas intercalares motoras que coordinan a las miorrabdticas. Columnas:

-Columna interna: controla la musculatura retrosomtica. -Columna externa: controla la musculatura presomtica. -Columna anterior: controla la musculatura de baspodo (C5-L1, L2-S3) -Columna antero lateral: controla la musc. del estilpodo (C6-D1, L2-S2) -Columna postero lateral: controla la musc. del zigpodo (C6-D1, L1-S1) -Columna retro psterolateral: controla musc.del multpodo (C7-D1,L5-S1).

Neuronas cordonales: se encuentran en toda la sust. Gris y proceden tanto de la matriz sensible como de la matriz motora. Realizan la integracin reflexgena medular. Haces ascendentes:

-Haz fundamental: situado alrededor de las astas anteriores, lateral y borde externo del asta posterior. -Haz cornucomisural: en el perfil interno del asta posterior. Y los haces descendentes, que se encuentran en los cordones posteriores. En cuanto a la sistematizacin de la sustancia blanca, se agrupan los haces de fibras en tres cordones: anterior, lateral y posterior. Haces:

HACES ASCENDENTES:

-Haz espinotalmico anterior: homo y heterolateral, lleva la sensibilidad de tacto grosero. -Haz espinotalmico lateral: heterolateral, lleva la sensibilidad dolorosa. -Haz espinocerebeloso ventral: homo y hterolateral, lleva la sensibilidad de tono muscular de musc. de contraccin sostenida.

-Haz espinocerebeloso dorsal: homolateral, lleva sensibilidad de la musc de contraccin fugaz. -Haz de la sensibilidad visceral.

HACES DE CORDONES POSTERIORES: sens.profunda y discriminativa:

-Haz de Goll: de la mitad inferior del organismo. -Haz de Burdach: de la mitad superior del organismo. -Haz de Monakow: del cuello.

HACES DESCENDENTES: Haz piramidal (anterior y lateral) que lleva los potenciales motores voluntarios. El haz restante lleva los potenciales motores a la mdula y es de origen extrapiramidal.

En cuanto a la vascularizacin arterial de la mdula, el aporte vascular a la mdula tiene un doble origen: -De las dos arterias vertebrales se originan, de cada una, las respectivas ramas anterior y posterior. Las ramas anteriores confluyen en la arteria longitudinal medular anterior, y cada una de las posteriores origina laarteria espinal posterior correspondiente. -De las arterias raqudeas, que son arterias segmentarias que penetran en el raquis por el agujero de conjuncin acompaando al nervio raqudeo correspondiente. Son las arterias nutricias o raqudeas. Su origen vara con el nivel raqudeo. Como el caso que nos ocupar versar sobre el raquis cervical, sabemos que las arterias raqudeas que penetran por cada uno de los cinco agujeros cervicales son ramas respectivas de cada arteria vertebral, escasamente desarrolladas o ausentes la primera y la segunda. Las arterias raqudeas correspondientes al 6, 7 y 8 formenes vertebrales son, por su parte, ramas de las arterias cervicales ascendentes, originadas desde el tronco tirocervical, colateral importante de la A. subclavia. La vascularizacin longitudinal de la mdula est constituida por la arteria espinal anterior y por las dos arterias espinales posteriores, no existiendo ninguna anastomosis o comunicante entre la anterior y las posteriores. El esquema lo podemos ver en la figura 3. 2.- VALORACIN Y EXPLORACIN NEUROLGICA

La medida ms eficaz de diagnstico es pensar en la lesin vertebral, ante todo traumatismo por accidente de trfico, colisin o precipitacin desde una altura, etc. En cualquiera de estos casos, la presencia de dolor localizado espontneo y, con los intentos de movilizacin, de parestesias o anestesia, y debilidad o parlisis acompaados en la exploracin de deformidad (ms notable en la regin cervical), dolor local a la presin y contusiones o heridas, deben orientar al diagnstico. Ademas de controles hemodinmicos, es preciso realizar una exploracin neurolgica que sirva como base para la evaluacin de una lesin medular o radicular. Se debe realizar una valoracin de: - Alteracin del nivel de conciencia y orientacin. - Observacin del tipo de respiracin, torcica o abdominal. - Fuerza motora de las extremidades. - Reflejos osteotendinosos, abdominales y cremasterino. - Respuesta plantar. - Comprobar el tono del esfnter anal y el reflejo bulbo-cavernoso. - La valoracin de los noveles sensitivos ayuda a determinar el nivel superior de la lesin medular. En cuanto a la funcin motora, sta se evala con respecto al nivel de lesin, los reflejos osteotendinosos, la contraccin voluntaria o refleja del esfnter anal, y la fuerza de cada grupo muscular, como ya hemos dicho. Nivel de la lesin y actividad motora: en miembro superior:

C5= flexin del codo. C6= extensin de la mueca. C7= extensin de los dedos. C8= flexin de los dedos. T1= abduccin de los dedos.

y en miembro inferior:

-L1-L2= separacin de la cadera. -L3-L4= extensin de la rodilla. -L5-S1= flexin de la rodilla. -L5= extensin del primer dedo. -S1= flexin del primer dedo. En cuanto a la funcin refleja hay que explorar tanto los reflejos osteotendinosos fisiolgicos y su nivel de origen (Fig.4), como la aparicin de reflejos patolgicos. En cuanto a estos, el reflejo plantar anormal (signo de Babinski) indica que existe lesin de la neurona motora superior. La exploracin de la sensibilidad debe incluir las modalidades de dolortemperatura y propiocepcin. La exploracin radiogrfica del raquis cervical en este caso, debe realizarse lo ms precozmente posible, tomando una proyeccin antero- posterior y lateral en que se incluyan las 7 vertebras carvicales. Si se evidencian lesiones significativas la exploracin con TAC proporciona gran informacin. La resonancia magntica nuclear (RMN) valora mejor el disco y la mdula espinal, pero da peor informacin sobre las estructuras seas. 3.- ESTUDIO DE LA LESIN MEDULAR EN TRAUMATISMO DEL RAQUIS CERVICAL A NIVEL DE LA VRTEBRA C6. Toda afectacin lesional de la mdula cervical (contusin, compresin y transeccin) producir un sndrome neurolgico deficitario que afectar por completo al tronco y a los miembros inferiores, y de forma parcial o total (segn el nivel lesional) a los miembros superiores, que es lo que se conoce con el nombre de TETRAPLEJA o cuadripleja. La manifestacin clnica de la lesin medular traumtica expresa la interrupcin anatmica y funcional entre las reas de control enceflico y los receptores y efectores perifricos, junto con la eventual liberacin de los centros sublesionales. El grado y la amplitud de la interrupcin depende de la intensidad de la lesin y de su topografa, tanto en el plano vertical, nivel, como en el horizontal. Ante una lesin aguda como es la traumtica, los centros sublesionales no inician su actividad de un modo inmediato, sini que de forma inmediata toda la porcin medular distal a la lesin queda por completo desfuncionalizada, es decir, se

produce una anestesia y una parapleja flcida arreflxica completa. Esta situacin de flacidez y arreflexia inmediatas se denomina Shock Medular, debido a modificaciones sinpticas de las neuronas sinpticas perifricas como consecuencia de la interrupcin brusca de las fibras que finalizan en ellas. La desaferizacin ser permanente si no aparece ningn indicio de recuperacin antes de las 24 horas; entonces la lesin medular a la que nos referimos ser completa, lo cual se confirma por la aparicin de la actividad automtica distal. Los dos sndromes a los que nos referamos en el prrafo anterior se esquematizan en lo siguiente: Sndrome Radicular: se debe a la destruccin, a nivel de la lesin, de las clulas de la sustancia gris, fundamentalmente de la motoneurona perifrica y de sus sinapsis. El sntoma caracterstico es la parlisis flcida arreflxica de los msculos inervados por las motoneuronas perifricas del mielmero destruido y, como consecuencia posterior, la atrofia intensa de estos msculos; simultneamente pueden aparecer sntomas debidos a la compresin o distorsin del nervio raqudeo correspondiente, que se manifiestan por un cuadro irritativo de dolor irradiado a todo el dermatoma. Sndrome Sublesional: se integran: -Sntomas motores: Parlisis de los movimientos voluntarios de los msculos inervados por debajo de la lesin, por la desconexin de la corteza motora y de la va extrapiramidal. Espasticidad e hiperreflexia: espasticidad porque los centros sublesionales reaccionan a todos los impulsos aferentes mediante repuestas motoras (reflejos en masa); aparece a su vez reflejos polisinpticos de defensa como el de triple retirada o el de Babinski positivo. -Sntomas sensitivos: la interrupcin completa de la sensibilidad hace que aparezca anestesia de todo el territorio inervado por debajo de la lesin. Cesa la sensibilidad consciente aunque persisten respuestas metamricas reflejas. -Sntomas vegetativos: Alteraciones esfinterianas: prdida del control voluntario de la miccin y de la defecacin. Alteraciones vasomotoras

 Transtornos de la termorregulacin: al quedar desconectado de la mdula el centro regulador hipotalmico, los mecanismos de control trmico (vasomotricidad, metabolismo y contraccin muscular) se hacen inefectivos. Transtornos trficos: la ausencia de sensibilidad no permite informar del sufrimiento tisular, no se llevan a cabo cambios posturales (lceras por decbito) y se producen infecciones tanto respiratorias como urinarias. En las tetraplejas completas por transeccin medular a nivel de C6, la sensibilidad que queda conservada est indicada en la figura 5 expuesta a continuacin. Y continuando con esta misma lesin, el sujeto tendr una motilidad voluntaria del deltoides, biceps y serrato mayor, con total potencia, por lo que la abduccin y rotacin externa del hombreo, y la flexin del codo, se llevan a cabo plenamente. La mueca es capaz de una movilidad activa en extensin ( los m. radiales estn inervados por C6, pero tambien por C7) y menor en flexin, pues los flexores del carpo estn inervados por C6 y C7. La debilidad de la mueca, aadida a la parlisis de los msculos largos de los dedos, hace que no sea posible ni la garra ni la presin. En la fisiopatologa del tetrapljico, consideramos las siguientes complicaciones: Insuficiencia respiratoria pulmonar: la integra una insuficiencia ventilatoria debida a la parlisis de los musculos intercostales y abdominales, que dejan tan slo la funcin ventilatoria a la actividad del diafragma, lo cual no slo reduce su capacidad vital al 25%, sino que por disminucin de su potencia espiratoria es difcil el toser para limpiar las vias areas de secreciones acumuladas, pudiendo evolucionar a atelectasias de diferentes reas y, al infectarse, causar la muerte en los tetrapljicos. Por eso muchos pacientes precisan aspiraciones traqueales y hasta bronquiales (con un fibrobroncoscopio). Insuficiencia circulatoria: bradicardia con hipotensin, consecuencia de la parlisis simptica; las presiones sistlica y diastlica se mantienen en valores inferiores a los normales por la gran vasodilatacin perifrica. Su flujo urinario se encuentra disminuido al ser baja la presin arterial glomerular. Esto se da sobretodo en la primera semana tras el traumatismo vertebral cervical. Luego se va estabilizando el tono vasomotor. Hipotermia: el tetrapljico, debido a su parlisis simptica, es incapaz de regular su temperatura por vasoconstriccin o por sudoracin y se hace

poiquilotermo, es decir, su temperatura es influida por la del medio ambiente, y el sujeto queda expuesto a crisis de hipotermia e hipertermia. Alteraciones metablicas: todo tetrapljico tiene una deficiente situacin nutritiva y metablica. Aparece hipoproteinemia y anemia, tambien y como ya dijimos, osteoporosis por la inactividad, etc. Alteraciones urolgicas. Alteraciones neuromusculares y msculoesquelticas: la espasticidad, ya comentada por la lesin de la motoneurona superior, puede interferir en la movilidad, equilibrio, cambios posicionales y actividades del paciente. Por ello es beneficiosa la actividad diaria mediante estiramientos musculares. Adems, la inmovilizacin de los pacientes provoca un desequilibrio osteoclstico de la actividad sea que a su vez provoca una hipercalcemia (en sangre) y aumento de calcio en la orina. Y as queda especificado en resumen las consecuencias neurofisiolgicas de una lesin medular completa a nivel de la 6 vrtebra cervical.