PSICOLOGIA CLÍNICA

UB
TEMA 1. PSICO LO GÍA CLÍNICA Y DE LA SA LUD
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A nivel europeo, los trastornos mentales explican el 76% de la carga de los trastornos cerebrales y el
20% de la carga total. Loa principales son la depresión unipolar (27%), demencias (14%), alcoholismo
(13%), el derrame cerebral (10%), y otros trastornos mentales, neurológicos y neuropsiquiátricos
(36%).

DEFI NI C I ÓN Y C ARAC TERÍ STI C AS DE LA PSI C OLOGÍ A C LÍ NI C A Y DE LA SALUD

o Intervención psicológica: aplicación de principios y técnicas psicológicas por parte de un profesional

acreditado con el fin de ayudar a otras personas a comprender sus problemas, a reducir o superar
estos, a prevenir la ocurrencia de los mismo y/o a mejorar las capacidades personales o relaciones
de las personas aun en ausencia de problemas. Campos de aplicación: clínica y salud, educación,
área laboral, programas comunitarios, deporte. Profesionales: psicólogos clínicos y psiquiatras. (+
trabajadores sociales, consejeros, enfermeras psiquiátricas y para profesionales (voluntarios,
expacientes, padres, maestros) bajo la supervisión de un profesional.
o Psicología clínica y de la salud (Dentro de la intervención psicológica): aplica los principios, técnicas y
conocimientos científicos desarrollados por esta para evaluar, diagnosticar, explicar, tratar,
modificar y/o prevenir las anomalías o trastornos mentales o cualquier otro comportamiento
relevante para los procesos de salud y enfermedad.
o Terapia psicológica (psicoterapia) (Dentro de la psicología clínica y de la salud) profesional
cualificado (entrenamiento y experiencia especial) emplea principios y técnicas psicológicas para
ayudar a la persona que consulta a reducir o resolver sus problemas (en su ajuste emocional,
conductual o interpersonal) y mejorar su calidad de vida mediante cambios en sus pensamientos,
sentimientos y conductas a través de varias técnicas de intervención. Consiste en:
1) Relación interpersonal entre por lo menos dos participantes, uno de los cuales (el
terapeuta) tiene un entrenamiento y experiencia especial en el manejo de los problemas
psicológicos.
2) El cliente experimenta algún problema en su ajuste emocional, conductual o interpersonal
y ha pasado aformar parte de la relación (terapéutica) con el fin de resolver su problema.
3) La relación psicoterapéutica es una alianza de ayuda, pero con propósitos bien definidos. Se
utilizan métodos de naturaleza psicológica con el objeto de provocar los cambios que el
cliente desea y elterapeuta aprueba.
4) Estos métodos se basan en alguna teoría formal acerca de los problemas psicológicos en
general y de la queja específica delpaciente en particular.
5) La mayoría de los terapeutas emplean varias técnicas de intervención: fomentar la
comprensión (insight), reducir el sufrimiento emocional, fomentar la catarsis, proporcionar
información nueva, diseñar tareas fuera de la terapia y aumentar la fe de los clientes y sus
expectativas de lograr cambios.
La intervención psicológica formal puede ser llevada a cabo por: psicólogas, psiquiatras,
trabajadores sociales, consejeros religiosos, consejeros matrimoniales y enfermeras psiquiátricas.

AC TI VI DADES DE LOS PSI C ÓLOGOS C LÍ NI C OS Y DE LA SALUD

■ Evaluación:
Identificar, especificar y cuantificar las conductas, capacidades, problemas, recursos y
 limitaciones de una o más personas, así como las variables personales y ambientales que los
mantienen, con la finalidad de explicar y modificar el comportamiento o llevar a cabo cualquier
tipo de análisis o intervención psicológica: diagnóstico, pronóstico, orientación, selección,
valoración de los resultados conseguidos con la intervención.
Métodos → Entrevista, cuestionarios y escalas, observación, registros psicofisiológicos, pruebas
cognitivas objetivas, autoobservación, datos de archivo/ documentos históricos, pruebas médicas.
■ Tratamiento, prevención y promoción (intervención)
o Tratamiento → El psicólogo ayuda a otras personas a comprender sus problemas, reducir o superar estos.
o Prevención → Prevenir la ocurrencia de éstos. *críticas
- Prevención primaria → intervención dirigida a evitar la aparición de problemas. Debe
distinguirse de la promoción de la salud. Se ha criticado esta clasificación porque se cree
que solo se debería considerar prevención ésta.
- Prevención secundaria → intervención dirigida a identificar los problemas en la fase
más temprana posible y a actuar lo más pronto que se pueda para que no se agraven.
- Tratamiento → intervención sobre problemas ya consolidados. Intervención sobre
problemas incipientes o establecidos.
- Prevención terciaria → intervención dirigida a prevenir recaídas en un problema ya
tratado o a evitar complicaciones posteriores de problemas crónicos. Mantenimiento.
Nueva óptica:
• Universal → dirigida a la población en general sin que las personas hayan sido
seleccionadas por teneralgún factor de riesgo para el trastorno que se quiere prevenir.
• Selectiva → dirigida a personas que, por sus características sociodemográficas,
familiares, ambientales o estilo de vida, tienen un riesgo mayor que otras personas de
desarrollar eltrastorno.
• Indicada (intervención o atención temprana)→ dirigida a personas de alto riesgo que
ya presentan manifestaciones subclínicas precursoras del trastorno o en las que se ha
detecta-do algún marcador biológico que predisponga al mismo.
o Promoción → Mejorar las capacidades personales.
Tipos de intervención: psicoanálisis, terapia psicodinámica, terapia de conducta, terapia cognitivo-
conductual, análisis transaccional, terapia sistémica, … Puede realizarse con individuos, parejas,
familias, grupos y comunidades.
Lugares de intervención: centros de salud mental, centros educativos, práctica privada, servicios
hospitalarios de psiquiatría, centros de tratamiento de drogodependencias… Puede aplicarse en
régimen ambulatorio o de internado y ser conducida por 1 o más psicólogos constituidos en
equipo.
Duración: 1 o pocas sesiones a varios años. Lo más frecuente son de 5 a 50 sesiones de 1 hora/semana.
Sesiones: poco o muy estructuradas y predomina participación del paciente. La terapia puede
basarse en la relación o apoyarse en ciertas técnicas. Puede ser presencial o a través del teléfono,
correo o internet (esto puede ser complementario a la presencial).
▪ La intervención no presencial por sí sola es útil cuando el cliente: Tiene dificultades físicas o
geográficas para acudir a la consulta del profesional.; Quiere seguir la terapia con el mismo
terapeuta, pero debe ausentarse por traslado.; Desea un anonimato mayor o total.; Es
capaz de comunicarse eficazmente a través de los medios técnicos.; Posee los recursos para
manejar sus problemas con el apoyo no presencial.; Presenta un trastorno no muy grave.;
Desea simplemente hacer una consulta o consejo.
‣ Ventajas: Facilita una comunicación más frecuente y rápida, favorece la
 autorrevelación de temas íntimos o difíciles y puede ser el primer paso antes de
decidirse a realizar terapia presencial.
‣ Desventajas: Se pierde parcial o totalmente la comunicación no verbal.; Disminuye la
espontaneidad y naturalidad. Se requiere una gran habilidad en la comunicación
escrita. Aumenta la dificultad para evaluar lo qué pasa. Si se emplean únicamente
medios escritos, se transmite menos información. Es más difícil enseñar técnicas
terapéuticas. En el caso de internet, se requiere cultura informática (falsos terapeutas).
Internet: otras personas pueden acceder a la información transmitida.
▪ Programas de autoayuda: se basan en manuales y/u otro material de apoyo y un contacto
mínimo con el terapeuta. Los pacientes están motivados y el trastorno no es muy grave. Los
programas puros (biblioterapia), sin ayuda delterapeuta, no funcionan.
■ Investigación
Algunos psicólogos clínicos se dedican a la investigación clínica. Las formulaciones teóricas y los
procedimientos de evaluación e intervención son empíricamente evaluados, es decir, se valora su
adecuación o eficacia utilizando una metodología científica. Se han de tener en cuenta los
resultados de la investigación clínica, algunos ejemplos son: validación de pruebas psicométricas,
estudio de las causas y consecuencias, los tratamientos farmacológicos, etc.
■ Enseñanza:
En universidades o instituciones y centros privados para la formación de futuros psicólogos
clínicos y la supervisión sistemática, individual o en grupo, de los casos que llevan y las
investigaciones que realizan. Dirigido a estudiantes, psicólogos en ejercicio, otros profesionales y
público en general.
■ Asesoramiento:
Ayuda y consejos que el psicólogo puede ofrecer a organizaciones de distintos tipos (escuelas,
compañías sanitarias privadas…). Los consejos pueden ser solicitados por personas que trabajan
en estas organizaciones.
El psicólogo puede tratar directamente o aconsejar cómo se puede manejar un caso problemático.
Puede reunirse periódicamente con los miembros de una institución para discutir métodos de
manejo de los problemas que se presentan. También puede dirigirse a los aspectos de la
organización que están provocando los problemas. El psicólogo puede ser visto por el resto del
personal como un extraño (chivoexpiatorio).
■ Dirección y gestión:
Dirección y gestión de un organismo o institución e incluye funciones como organización de
recursos coordinación de actividades delpersonal, distribución delpresupuesto…

NI VELES DE I NTERVENC I ÓN

Los niveles no son excluyentes, pueden combinarse.

NIVEL INDIVIDUAL → el psicólogo trabaja con una persona para ayudarle a reducir o superar un
trastorno, eliminar o reducir comportamientos de riesgo, adquirir o potenciar hábitos saludables,
afrontar una enfermedad crónica…

INTERVENCIÓN EN PAREJA O FAMILIA → Recomendado cuando el problema es de 2 o más

miembros y estos están dispuestos a participar en la terapia. Puede ser precedida, seguida o
acompañada de terapia individual cuando presentan algún problema que no está relacionado con el
sistema. En la terapia se busca que los implicados: Se den cuenta de su propia contribución al
problema y de los cambios positivos que pueden realizar y mejoren sus pautas de comunicación e
interacción de cara a la resolución del problema.
• Terapia de pareja: conflicto de valores, creencias, estilos de vida, educación hijos, sexo, …
• Terapia de familia: problemas de comunicación, crisis familiares, …

INTERVENCIÓN EN GRUPO → Varias personas con problemas similares o tengan un objetivo común
y cuyas características no impidan la participación en el grupo e incidan negativamente. Se
recomienda que sean similares en ciertas características (nivel sociocultural, edad) y que esté
equilibrado en cuanto a sexo y gravedad del problema. Es recomendable conducir un tratamiento en
grupo, ya que, en general, es igual de eficaz que elindividual.
• Ventajas: Descubrir que los propios problemas no son únicos. Mayores expectativas de
mejora. Disponer de varios modelos, puntos de vista... Mayor credibilidad de los puntos de vista
acordados entre todos. Aumento de la motivación debido al apoyo grupal, compromiso y
progreso. Posibilidad de ayuda mutua dentro y fuera de las sesiones. Facilitación de la
independencia respecto al terapeuta. Desarrollo de habilidades sociales. Sentirse parte de
algo que se valora (cohesión) Potenciación de la liberación emocional. Aprendizaje de nuevas
reglas básicas de la vida. Aprendizaje de nuevos comportamientos, creencias y sentimientos
en áreas que fueron problemáticas desde la niñez o adolescencia. Ahorro de tiempo y
esfuerzo por parte del terapeuta. Se trata a más personas y a un menor costo.
• Inconvenientes: Puede escapar al control del terapeuta. Modelos de comportamiento
negativos que pueden contagiarse. Consejos e información inadecuados por parte de miembros
del grupo. Celos del progreso de otros o desmotivación al compararse. Ansiedad creada por la
situación de grupo (personas con fobia social grave) Pérdida de la flexibilidad necesaria para
solucionar problemas individuales. Llegar a crearse un grado de cohesión tal dentro del grupo que
algunas personas pueden solucionar sus necesidades afiliativas básicas con un mínimo de
esfuerzo sin necesidad de establecer otras relaciones interpersonales.

No es adecuado para pacientes prolijos (impertinente, molesto), con rasgos paranoides o narcisistas,
con fobia social grave, depresión grave, siguen abusando de fármacos psicótropos, drogas y/o
alcohol, no motivados o que requieren una gran atención, ya que impedirían el progreso. El tamaño
del grupo puede ser de 5-7 personas, aunque ha llegado hasta 12. Debe ser lo suficientemente
amplio como para facilitar el contacto, no dispersar la atención del terapeuta y no favorecer la
aparición de miembros aislados. Para grupos más grandes de 6 es buena idea contra con un coterapeuta.
Las sesiones suelen durar de 2-2’5 horas.

Para que el grupo funcione tiene que conocer y cumplir ciertas normas: consentimiento voluntario,
asistencia a las sesiones, puntualidad, participación en el grupo, respeto a las intervenciones,
confidencialidad y realización de las actividades.
El terapeuta no debe ejercer el papel de líder autoritario, pero tampoco permitir el libre albedrío. Ha
de establecer normas, velar por su cumplimiento, moderar las intervenciones, controlar factores
que pueden perturbar el funcionamiento del grupo…

INTERVENCIÓN EN LA COMUNIDAD → Se trata de modificar el medio en el que viven las personas

con la finalidad de ayudar a muchas personas a prevenir o resolver problemas o adquirir nuevas
capacidades. Dos formas de modificar el medio físico y social:
 • Introducir cambios en instituciones y programas existentes (hospitales, escuelas...)
• Crear nuevos servicios y programas (pisos protegidos, programas de prevención…)
Necesaria competencia para entenderse con las organizaciones sociales. El fracaso de la
intervención tiene mayores repercusiones que la de otras intervenciones.
Peligros: Pueden satisfacer no tanto los objetivos de los miembros de la comunidad, sino los de la clase
dirigente política y económica. Puede ir dirigida a cubrir un expediente sin intención verdadera de
cambiar las cosas. Puede estar muy centrada en los efectos a corto plazo, olvidando los de a largo
plazo y las posibles repercusiones.

ÁREAS DE APLI C AC I ÓN

Áreas y problemas en que la psicología clínica y de la salud ha sido aplicada:

ÁREA CLÍNICA → fobias y miedos específicos, trastorno de pánico, trastornos adaptativos, víctimas de
malos tratos y de abusos sexuales, juego patológico, parafilias, disfunciones sexuales, auto
estimulación y autolesión, drogodependencias, trastornos alimentarios, trastorno depresivo mayor…
ÁREA DE SALUD → sistema vascular (arritmias, hipertensión esencial, migrañas…), sistema
neuromuscular (parálisis, temblores, espasmos…), sistema nervioso (epilepsia, demencias…) sistema
inmunológico (SIDA, cáncer…), obesidad, apoyo estados terminales…
ÁREA DE PROBLEMAS COTIDIANOS (sin diagnóstico clínico) → ansiedad heterosocial, miedo a hablar
en público, problemas familia o comunicación pareja, baja autoestima, ataques de pánico, bajo estado de
ánimo…
PROMOCIÓN DE RECURSOS EN PERSONA O COLECTIVOS SANOS → entrenamiento en resolución de
problemas o habilidades sociales a adolescentes, entrenamientos voluntarios, deportistas, policías,
médicos.
TEMA 1 – P s ico lo g ía clín ica

IN TR ODU CCIÓN

• Los trastornos psicológicos, en el término de un año, afectan a un 33% de la población

mundial y un 38% de población europea. A nivel mundial constituyen el 13% de la carga
de las enfermedades.
• El 40% de personas que reciben ayuda económica por incapacidad lo hacen por
presencia de un trastorno mental.
• Solo el 26% de las personas con trastornos mentales son tratadas por un profesional de la
salud.

DEF IN ICIÓN Y CAR ACTER ÍS TICAS DE LA PS ICOLOG ÍA CLÍN ICA Y DE LA S ALU D

La intervención psicológica consiste en la aplicación de principios y técnicas psicológicas por

parte de un profesional acreditado para ayudar a otras personas, comprender sus problemas,
reducir o superarlos, prevenir la ocurrencia de estos y mejorar las capacidades personales.

La psicología clínica es la especialización de la psicología que aplica principios, técnicas y

conocimientos científicos para evaluar, diagnosticar, tratar, modificar y prevenir las anomalías
o los trastornos mentales. La terapia psicológica/psicoterapia emplea principios y técnicas
psicológicas para reducir los problemas de la persona y mejorar su calidad de vida.
➢ La terapia es una relación interpersonal entre dos participantes – por lo menos – donde
uno tiene experiencia. El otro experimenta problemas emocionales, conductuales o
interpersonales.
➢ Se utilizan métodos para producir cambios y estos métodos pertenecen a alguna teoría
formal. Muchas veces los terapeutas utilizan diferentes técnicas de intervención.

Las terapias psicológicas deben presentar evaluaciones empíricas de sus efectos, tanto positivos
como negativos.

No solamente lo pueden llevar a cabo psicólogos → también psiquiatras, trabajadores sociales,

consejeros religiosos (depende delpaís). 1. Evaluación
2. Tratamiento,
AC TI VI D AD ES DE LOS P SI C ÓL OGOS C L Í NI C OS prevención, etc.
3. Investigación
4. Enseñanza
Asesoramiento
EVALUACIÓN 5.

6. Dirección/gestión
Identificar, cuantificar conductas, capacidades, problemas, recursos y limitaciones de
una o más personas, así como variables personales y ambientales que mantienen el problema.
El objetivo es explicar y modificar el comportamiento. Hay:

➢ Diagnóstico
➢ Pronóstico
➢ Orientación – guiar a la persona en cómo puede llevar sus problemas –.
➢ Selección – elegir el mejor tratamiento para una persona –.
➢ Valorar los resultados que se han conseguido con la intervención.
Hay métodos básicos como la entrevista, los cuestionarios, la autoobservación, pruebas cognitivas objetivas,
registros psicofisiológicos, datos de archivo, etc.

TRATAMIENTO
Ayuda a personas a entender sus problemas, a reducirlos (tratamiento), prevenir que ocurran
(prevención) o mejora las capacidades personales (promoción). Por ejemplo: ayudar a una persona a
reducir su estado de ánimo deprimido (tratamiento), ayudar a niños desfavorecidos para que no
aparezcan conductas agresivas (prevención), ayudar a los adolescentes sus habilidades sociales para
hablar en público (promoción).

Distinguir entre (en un inicio):

➢ Prevención primaria: intervención para que evitar la aparición del problema.
➢ Prevención secundaria: identificar los problemas lo más pronto posible y así poder hacer que NO se
agraven.
➢ Tratamiento: intervenir sobre problemas ya consolidados.
➢ Prevención terciaria: prevenir recaídas.

Críticas a lo anterior: solo se debería hablar de prevención en prevención primaria. Tratamiento hará
referencia a problemas tanto incipientes como establecidos; mantenimiento seria la prevención terciaria. En
estanueva opción se han distinguido tres prevenciones:
➢ Universal: se dirige a la población general sin que estas padezcan algún tipo de problema. Charlas
de drogasen los colegios.
➢ Selectiva: dirigida a personas que, según sus características, tienen mayor riesgo que otras
personas para desarrollar el trastorno. Por ejemplo, personas las cuales sus padres presentan el
trastorno.
➢ Indicada: dirigida a personas de alto riesgo.

Diversos tipos de intervenciones: individuales, a parejas, a familias, a grupos o comunidades. Los lugares:
centros de salud mental, servicios hospitalarios de psiquiatría, servicios psiquiátricos de especialidades
médicas, consultas, etc.

La intervención puede ser en régimen ambulatorio o de internado y puede ser conducida por uno o con más
de un psicólogo que constituyen un equipo. Puede durar desde una a unas pocas sesiones hasta varios años.

Lo más frecuente es de 5 a 50 sesiones de una hora (si es en grupo de dos horas o dos horas y media)
y de frecuenciasemanal.
➢ Pueden ser de muy estructuradas a poco estructuradas.
➢ Puede apoyarse solo en la relación o en ciertas técnicas.
➢ Puede ser gratuita o cara, pero suelen dar resultados positivos
Puede ser presencial o mediante teléfono, correo, ordenador o internet. Esta intervención no
presencial por si sola es útil cuando hay dificultades geográficas, se quiere seguir con el mismo
terapeuta, pero este se traslada por ciertas causas, se desea un anonimato total, no tiene
recursos para manejar los problemas de manera presencial, presenta trastornos no muy graves,
desea simplemente hacer una consulta, etc. También tiene desventajas: se pierde comunicación
no verbal, disminuye la espontaneidad y naturalidad, se requiere muy buenas habilidades escritas
para poder establecer una buena relación terapéutica, es más lenta y con menos información,
etc.
Hay programas de autoayuda que se basan en manuales u otro material de apoyo y hay un contacto
mínimo con el terapeuta (sea directo o no presencial). Es decir, son programas más autónomos, pero hay
un contacto mínimo con el terapeuta.
➢ Se han obtenido resultados relativamente satisfactorios → trastornos fóbicos, pánico, TOC,
insomnio, pesadillas recurrentes y depresión.
➢ Los resultados se mantienen a medio plazo.

Los programas de autoayuda puros sin ningún contacto con el terapeuta no parecen funcionar.

INVESTIG ACIÓN
Las teorías y los procesos de evaluación y los métodos de intervención deben de ser empíricamente
evaluados – se debe valorar su eficacia (como de buenos son) –.

Algunos psicólogos, aún, solamente se basan en estudios de caso y en impresiones subjetivas, lo deseable es
tener en cuenta los resultados de la investigación clínica, sobre todo en validez externa (a la hora de
generalizar).

De las investigaciones más importantes que hay:

➢ la construcción y la validación de pruebas psicométricas
➢ estudiar las causas y las consecuencias de los trastornos
➢ comparar tratamientos psicológicos y farmacológicos, etc.

ENSEÑANZA
Suelen emplearse en las universidades, pero también en otras instituciones y centros privados – no
únicamente se limita a estudiantes de psicología, sino que también para formar a otros psicólogos o
profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, etc.) –. Se suelen impartir materias como
psicopatología, evaluación, terapia de conducta, psicología clínica, personalidad, etc.

Un tipo especial de enseñanza → formar futuros psicólogos clínicos y la supervisión sistémica, individual
o en grupo, de los casos que llevan y las investigaciones que realizan.

ASESORAMIENTO
Ayuda y consejos que puede dar el psicólogo a diferentes organizaciones. El consejo puede ser pedido
por personas que trabajan en estas organizaciones. Puede tratar directa o únicamente aconsejar como se
puede manejar un caso problemático. En vez de centrarse en casos concretos puede dirigirse a aspectos de
la organización. Puede que se vea al psicólogo como un extraño → provoca falta de colaboración o
manipulación de la información.

DIRECCIÓN Y G ESTIÓN
Dirección o gestión de un organismo o institución que incluye funciones como: organización de recursos,
coordinación de actividades del personal, distribución de presupuestos, toma de decisiones, etc. Por ejemplo, un
psicólogo que es director de un programa de postgrado de psicología.
NI VEL ES DE I NTERVENC I ÓN

La intervención se puede llevar a cabo en diferentes niveles: individual, de parejas, familia, grupos
y comunidades. No son excluyentes, es decir, puede combinarse tratamiento en grupo e
individual. El nivel individual es uno de los más frecuentes. En muchos casos es importante
contar con la colaboración de personas allegadas.

INTERVENCIÓN EN PAREJA O FAMILIA

El problema es de dos o más miembros y estos están dispuestos a participar en la terapia. Esta
terapia en pareja o en familia puede ser precedida, seguida o acompañada de terapia
individual para alguno de los miembros.

INTERVENCIÓN EN G RUPO
Contar con varias personas que presenten problemas similares o tengan un objetivo común. Es
igual de eficaz que elindividual y presenta, además:
➢ Ventajas: Los problemas no son únicos, mayores expectativas de mejora, varios puntos
de vista, hay más motivación debido al apoyo y presión grupal, ayuda mutua dentro y
fuera de las sesiones, desarrollo de habilidades sociales, sentirse parte de algo
➢ Desventajas: puede escapar al control del terapeuta, los comportamientos negativos
pueden contagiarse, consejos e información inadecuados por parte de miembros del
grupo, celos delproceso de otros o desmotivación al compararse.

No sirve para pacientes:

➢ Rasgos paranoides
➢ Narcisistas
➢ No motivados
➢ Que requieren gran atención
➢ Fobia social grave, depresión grave, que abusan de los psicótropos, drogas y/o alcohol
cuando desean tratar otros problemas.

Características:
➢ 5 a 7 personas
➢ Buena idea contar con un coterapeuta
➢ 2 – 2,5 horas
➢ Los clientes sean similares en ciertas características importantes y el grupo debe estar
equilibrado

Para que el grupo funcione debe haber consentimiento voluntario, asistir a las sesiones,
puntualidad, participación en grupo, respeto a las intervenciones y opiniones de los otros,
confidencialidad, y realizar las actividades.
El terapeuta no debe ejercer el papel de un líder autoritario, pero tampoco puede permitir que el grupo vaya
por libre. Además, debe establecer normas, velar por el cumplimiento de estas, moderar las
intervenciones y controlar los factores que pueden perturbar el funcionamiento grupal. Es importante
conocer los roles que aparecen dentro del grupo.

INTERVENCION EN LA COMUNIDAD
Modificar el medio en el que viven las personas con la finalidad de ayudar a estas a prevenir, resolver ciertos
problemas o adquirir nuevas capacidades. Hay dos formas básicas para modificar elmedio físico y social:
➢ Introducir cambios en instituciones y programas existentes
➢ Crear nuevos servicios y programas.

El fracaso de una intervención comunitaria tiene mayores repercusiones que las de una intervención con
individuos, familias o grupos.

AR EAS DE APLICACION ES

➢ Área clínica
➢ Área de salud
➢ Área de problemas cotidianos (sin diagnóstico clínico)
➢ Promoción de recursos en personas o colectivos sanos (para mejorar habilidades)
TEMA 2. HA BILIDA DES TERA PÉUTICA S

INTRODUCCIÓN

Goldstein y Myers (1986) definen una relación terapéutica o positiva como sentimientos de
agrado, respeto y confianza por parte del cliente hacia el terapeuta combinados con sentimientos
similares de parte de este hacia el cliente. Cuanto mejor sea la relación, más inclinado se mostrará el
cliente a explorar sus problemas con el terapeuta y más probable será que colabore y participe
activamente en los procesos de evaluación e intervención. Se han destacado tres componentes en esta
alianza terapéutica:
a) Vínculo emocional positivo entre cliente y terapeuta
b) Acuerdo mutuo sobre las metas de la intervención
c) Acuerdo mutuo sobre las tareas terapéuticas.
Dentro de esta relación, se han mostrado claramente eficaces, la alianza terapéutica, la empatía, la
obtención de retroalimentación del paciente y la cohesión en la terapia grupal; y como
probablemente eficaces, el acuerdo en las metas, la colaboración y la cordialidad. De todos modos,
aunque una buena relación terapéutica es un elemento necesario, no es suficiente; en la gran
mayoría de los casos se requiere además eluso de técnicas específicas.
Naturalmente, la importancia de la relación entre terapeuta y cliente se extiende también a la
relación del terapeuta con aquellas personas con las que interactúa en el contexto de la intervención
([Link]., madres, hermanos, enfermeras, cuidadores…).
Conviene considerar que, a diferencia de una
relación de amistad:
1) La re l aci ó n terapéutica es totalmente asimétrica
(se centra en las necesidades del cliente)
2) No altruista
3) Sujeta a una serie de reglas formales de
funcionamiento (frecuencia y duración de las
sesiones, lugar de estas, …)
La relación terapéutica, y en general, los
resultados de la terapia se ven influidas por una
serie de características del terapeuta y del paciente
(Baldwin et al.):
A parte, llevar a término una terapia implica aplicar
unas técnicas, sujetas a una creatividad y
sensibilidad clínicas necesarias.

CA RA CTERÍSTICAS PERSONALES GENERALES PA RA SER TERA PEUTA ( CO RMI E R Y C ORMI ER/ RUI Z Y VI L L AL O BOS)
Tener un interés sincero por las personas y su bienestar, hay que evitar:
• El voyeurismo, esto es, las indagaciones dirigidas básicamente a la satisfacción de la curiosidad personal
• El abuso de poder.
• La autoterapia o centrarse en problemas de los pacientes que tienen que ver con dificultades
personales del terapeuta independientemente del impacto que tengan en la vida delcliente.
 2) Saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes, todos ellos respetables y creer en que todas las
personas tienen aspectos positivos que pueden desarrollar.
3) Autoconocimiento. Conocer cuáles son los propios recursos y limitaciones tanto personales
como técnicos. Limitaciones personales serían temor al fracaso, necesidad excesiva de control,
necesidad de aprobación, creencia en que los propios valores son los más adecuados, etc.
4) Autorregulación. El autoconocimiento debe ir acompañado bien de una autorregulación
suficiente para que los propios problemas y dificultades no interfieran en el tratamiento.
• Una aplicación importante del autoconocimiento es que el terapeuta sepa detectar cuándo
experimenta fuertes reacciones emocionales en respuesta a sus pacientes (lo que otros
autores denominan contratransferencia)
5) Tener un buen ajuste psicológico general, aunque esto no quiere decir que el ajuste deba ser total.
6) Una amplia experiencia vital, ya sea por experiencia directa o vicaria, facilita la comprensión de
los sentimientos y vivencias de los pacientes y la búsqueda de soluciones a los problemas de
estos.
7) Conocimiento de contextos socioculturales diversos. Conviene que el terapeuta conozca las
normas y valores de los contextos socioculturales de sus pacientes, ya que pueden influir en los
problemas de estos o en la fijación de los objetivos terapéuticos.
8) Haber recibido una buena formación teórica y práctica y confiar en su propia habilidad y técnicas
terapéuticas.
9) Energía y persistencia. Hacer terapia cansa física y emocionalmente, por lo que se requiere una
buena dosis de energía.
10) Flexibilidad.
11) Cumplimiento de principios éticos y profesionales establecidos en el código deontológico y
ético de la profesión.

MO TIVA CIO NES A SO CIA DA S CON LA PRO FESIÓ N DE TERA PEUTA

Motivaciones funcionales Motivaciones disfuncionales

- Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí - Deseo de comprenderse mejor a sí mismo y de
mismos y los demás. superar los propios problemas personales. Si estos no se
- Capacidad de escuchar e interés en ello. han resuelto cuando se empieza a ejercer, pueden
- Capacidad de conversar e interés en ello. interferir con el desarrollo de la terapia.
- Empatía y comprensión. - Deseo de ayudar a otros a superar problemas no
- Conocimiento y aceptación de las propias superados en la propia vida.
emociones, positivas y negativas. - Deseo de superar la sensación de soledad mediante el
- Capacidad de introspección. contacto con otras personas (los clientes) en un
- Capacidad de negación de las gratificaciones personales marco estructurado y seguro.
(las cuales hay que supeditar a las de los clientes). - Deseo y abuso de poder que lleva a no respetar la
- Tolerancia a la ambigüedad, es decir, capacidad para autonomía de los pacientes. Necesidad desmesurada de
soportar lo desconocido, las res- puestas parciales y las dar amor o de sentirse amado.
respuestas incompletas. - Deseo de rebelarse contra la autoridad. Esto puede
- Paciencia y cariño hacia los demás y aceptación de las hacerse sin problemas en el marco seguro de la
personas tal como son. terapia, pero puede conducir a recomendar a los
- Tolerancia a la intimidad profunda. pacientes cosas contrarias a sus intereses.
- Satisfacción por tener poder e influencia sobre otras
personas, pero sin caer ni en el abuso ni en la sensación
de omnipotencia.
- Capacidad de tomarse las cosas con humor.
A CTITUDES BÁ SICA S DEL TERA PEUTA QUE FA VO RECEN LA REL A CIÓ N
Tres actitudes fundamentales, ya señaladas por Rogers muchos años atrás, son la empatía
(escucha activa), la
Aceptación incondicional y la autenticidad.

ESCUCHA ACTIVA
Saber escuchar es fundamental en terapia. La escucha activa implica tres actividades:
a) Recibir el mensaje, que implica atención e interés por el mismo. Hay que prestar atención a:
• Comunicación no verbal y vocal
• Comunicación verbal: lo que dice y en qué momento, lo que dice implícitamente, las
emociones explícitas o implícitas, lo que no dice (temas que evita, personas
importantes que no menciona), los temas recurrentes ([Link]., autoexigencia), las
contradicciones en que incurre.
• Actitud hacia el terapeuta y la terapia.
b) Procesar los datos atendidos, es decir, saber discriminar las partes importantes y establecer su
significado.
c) Emitir respuestas de escucha. Entre estas, hay varias que se pueden manifestar mientras se
escucha, tales como mirada atenta, asentimientos de cabeza, inclinación y orientación
corporal hacia el cliente, expresión facial de interés y comentarios del tipo “uhm”, “ya veo”,
“entiendo”, “continúe, le escucho”. Como se verá más adelante, son importantes aquí las

No escuchar activamente al cliente es un grave error, ya que no se sentirá comp rendido y el terapeuta
puede estar satisfaciendo sus propias necesidades en vez d e las d el paciente. Por o tro lado, el exceso de
escucha también es problemático, ya que, si el terapeuta se limita básicamente a escucha r, el cliente
puede no recibir la ayuda necesaria.

clarificaciones, paráfrasis, reflejos y síntesis.

EMPATÍA
La empatía es la capacidad de:
a) Comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente al
terapeuta
b) Saber comunicar a la persona interesada esta comprensión.
• La empatía implica en primer lugar entrar en el marco de referencia del cliente y
comprender sus sentimientos, percepciones y acciones; es decir, ver las cosas no como
son “objetivamente” o como las vería uno mismo de estar en el lugar del cliente, sino tal
como el cliente las experimenta.
• En segundo lugar, es preciso comunicar al paciente la comprensión de los sentimientos
y significados que expresa de modo manifiesto o latente. Ahora bien, lo importante es
que el paciente llegue a sentirse comprendido.
La empatía, en su nivel más alto, implica no sólo comprender los pensamientos y sentimientos
expresados por el cliente, sino también captar las implicaciones emocionales, cognitivas y
conductuales que aquellos tienen en su vida. Es lo que se ha definido como comprender el
significado más allá de lo que el paciente expresa.
La comunicación al cliente de la actitud empática se hace a través de diversos medios:
 a) La escucha activa, la cual incluye las respuestas mencionadas en los siguientes puntos y el
empleo de señales de que se está escuchando: mirada amigable, asentimientos de cabeza,
inclinación y orientación corporal hacia el cliente, expresión facial de interés, comentarios
del tipo “uhm”, “ya veo”, “entiendo”.
b) Tratar aquellos aspectos que son importantes para el cliente.
c) La formulación de preguntas tendentes a clarificar lo que el cliente expresa.
d) La utilización de paráfrasis.
e) El empleo de reflejos.
f) El uso de síntesis o recapitulaciones.
A diferencia de la paráfrasis, el reflejo no consiste simplemente en repetir o parafrasear lo que ha
dicho el cliente, sino que implica la expresión de los sentimientos del cliente, tanto de los
directamente expresados por este como de los que permanecen a nivel preconsciente.

Aunque la empatía incluye el empleo de reflejos, no es necesario emplear estos con frecuencia. El
uso frecuente de los mismos o de la paráfrasis puede ser incluso contraproducente, tal como se
explicará después.

Por otra parte, conviene remarcar que la empatía presupone la escucha activa, pero va más allá.
Para que haya empatía, el terapeuta debe comprender al cliente desde el marco de referencia de
este y debe saber comunicar esto al cliente, de modo que este se sienta comprendido.

Los aspectos no verbales pueden potenciar o debilitar la comunicación de la actitud empática.

No es lo mismo decir “le molestan las críticas de su madre” con un tono neutro que con un tono que
venga a significar “si le entiendo bien, se siente muy molesto por las críticas de su madre, ¿es
así?”. Finalmente, la comunicación de la actitud empática cumple varias funciones: a) revela el
deseo del terapeuta de comprender al cliente, b) permite a este corregir las percepciones
erróneas del terapeuta, y c) facilita que el cliente sea más consciente de sus propios
sentimientos. La actitud empática es especialmente importante con aquellos clientes que
vienen a consulta no por propia iniciativa, sino presionados, o incluso traídos, por otras personas.

Es importante distinguir entre empatía y simpatía. Esta se refiere a compartir las emociones del
cliente, a identificarse emocionalmente con su modo de ver las cosas. La empatía, por otra parte,
tiene un componente intelectual además de emocional.

La empatía puede potenciarse mediante un entrenamiento en habilidades en el que se incluya

además una inversión de roles; es decir, el terapeuta que se está entrenando adopta el rol del cliente
en una entrevista simulada. Un ejercicio interesante es el propuesto por Rogers. Se reúnen tres
personas, dos hablan sobre un tema que les motive ya sea positiva o negativamente y la tercera
 hace de moderador. La regla fundamental del ejercicio es que sólo se puede hablar después de
haber resumido de un modo satisfactorio para la otra persona las ideas y sentimientos
manifestados por esta.

ACEPTACIÓN INCONDICIONAL
Implica aceptar al cliente tal como es, sin juicios, y valorarlo como persona merecedora de dignidad.
En el siguiente ejemplo, se presentan tres posibles respuestas de un terapeuta, de las cuales sólo
la tercera implica aceptación incondicional. Se trata de un hombre que no entiende que su
esposa no sea capaz de afrontar un cáncer de buen pronóstico y no hace más que recriminarla.
P: ¡Esta mujer no aprenderá nunca! ¡Tiene que espabilar de una vez por todas! T: ¿Se ha
parado a pensar qué significa para su mujer tener cáncer?
T: ¿Qué piensa usted de la forma en que reacciona ante su mujer?
T: Parece que le exaspera que su mujer no sea capaz de enfrentarse a la enfermedad de otra manera.
La aceptación incondicional implica el compromiso hacia el cliente (actitud de ayuda en una
relación en la cual dominan las necesidades e intereses del cliente) y el esfuerzo por
comprender al cliente, pero el principal componente de esta es la actitud no valorativa. Es
importante que el paciente perciba que se le acepta incondicionalmente como persona, sin
emitir juicios de valor sobre sus pensamientos, sentimientos y conductas (no significa que lo
apruebe).

AUTENTICIDAD
La autenticidad implica ser uno mismo. Sin embargo, la espontaneidad total no es adecuada; la
expresión de experiencias, opiniones y sentimientos debe ser en beneficio del cliente. Un
terapeuta ha de conjugar la sinceridad con el tacto, la diplomacia y la oportunidad para no
perjudicar al cliente o a la relación terapéutica. Ejemplo:
P: Parece usted cansado.
T: (Que realmente está cansado. Respuesta incongruente.) Oh, no, estoy bien. No se preocupe.
T: (Que realmente está cansado. Respuesta congruente.) Tiene razón, estoy cansado, pero no
creo que influyaen la sesión de hoy.
Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido varios componentes de la autenticidad:
a) Conductas no verbales tales como contacto ocular, sonrisa y orientación corporal hacia elcliente.
b) Poco énfasis de su rol, autoridad o estatus por parte del terapeuta.
c) Espontaneidad o capacidad para expresarse con naturalidad, sin deliberar sobre todo lo que
se dice y hace. El terapeuta poco espontáneo tiende a mostrarse inhibido en sus
expresiones motoras ([Link]., gestos) y sus expresiones verbales se caracterizan por la
estereotipia, elformalismo, la rigidez y/o la ambigüedad.
d) Autorrevelación.
• Las autorrevelaciones deben ser una respuesta directa a preocupaciones expresadas por
el cliente. El terapeuta debe hacer autorrevelaciones cuando considere que va a ser
beneficioso parael cliente.
• Las autorrevelaciones deben adaptarse a lo expresado por el cliente y a su estado
anímico. En este sentido, una autorrevelación eficaz debe ir acompañada de una
actitud de empatía; si no es así, el terapeuta será visto como una persona egocéntrica.
• La mayor o menor intimidad del contenido autorrevelado debe depender de la fase de la
 terapia.
• Se aconseja que las autorrevelaciones sean concisas y poco frecuentes, para no robar
tiempo de terapia niprotagonismo al cliente

CA RA CTERÍSTICA S DEL TERA PEUTA QUE FA VO RECEN LA REL A CIÓ N

Se considerarán en este apartado otras características del terapeuta que favorecen la relación terapéutica:
cordialidad, competencia, confianza, atracción y grado de directividad.

CORDIALIDAD
La cordialidad implica expresar verbal y no verbalmente interés y aprecio por el cliente y,
cuando es oportuno, ánimo y aprobación. Conductas no verbales que contribuyen a la cordialidad
son elcontacto visual, las sonrisas, la expresión facial de interés, etc.

El contacto físico puede ser muy útil en momentos de estrés emocional, pero puede ser
malinterpretado por los clientes. De aquí que, antes de usarlo, un terapeuta debe plantearse si va a
ser para el beneficio del cliente o el suyo propio. Es fundamental tener en cuenta que el
comportamiento no verbal del terapeuta debe estar en consonancia con el clima de la terapia y el
contexto de lo que está ocurriendo entre terapeuta y cliente; así, una sonrisa indica proximidad
con un paciente que cuenta un logro, pero no con otro que manifiesta lo vacío que se siente.

El exceso de cordialidad puede dar lugar también a efectos perjudiciales. Por ejemplo, el cliente
puede sentirse demasiado abrumado o puede malinterpretar las intenciones del terapeuta, o bien,
en elpolo opuesto, puede llegar a enamorarse del terapeuta.

COMPETENCIA
La competencia es la capacidad del terapeuta para ayudar a sus clientes a resolver sus problemas
y mejorar su confianza en sí mismos (sensación de dominio y control).

Aunque los resultados de las revisiones y metaanálisis no son precisamente concluyentes, la

experiencia terapéutica y el nivel de entrenamiento en programas específicos parecen estar
asociados a mejores resultados terapéuticos. Lo importante, más que el nivel de experiencia y
entrenamiento en sí mismos, parece ser el nivel de habilidad terapéutica adquirido.
Aunque la competencia real es importante, mayor parece ser el impacto de la percepción que el
cliente tiene de la misma. Es decir, no basta con que un terapeuta sea competente, sino que el
cliente debe percibirlo como tal.

Los clientes infieren la competencia en gran medida a partir de la conducta observable del terapeuta.
Las conductas que contribuyen a la percepción de competencia son: contacto ocular, disposición
frontal del cuerpo, fluidez en el discurso, preguntas pertinentes y que estimulan el pensamiento,
indicadores verbales de atención (seguimiento del discurso, falta de interrupciones, respuestas de
atención), seguridad al presentarse, explicaciones o asociaciones entre las diferentes conductas de
los clientes, preguntas que ayudan a que se concrete la información y ausencia de contradicciones
 en la información proporcionada.
El terapeuta percibido como competente:
a. Da la mano al cliente, se acerca a él y le k. Se ha preparado la entrevista.
saluda empleando sunombre. l. Sabe por qué ha venido el cliente y ha
b. Parece interesado y tranquilo. estudiado la información que tiene sobre él
c. Presenta una apariencia cuidada, pero sin hace preguntas directas y atinadas; sus
ser remilgado. preguntas hacen pensar y siguen una
d. Habla al nivel del cliente y no es arrogante con progresión lógica; parecen espontáneas y
él conversacionales.
e. Adopta una posición sentada cómoda, pero m. Desea ayudar al cliente a determinar si sus
atenta decisiones son correctas, pero no intenta
f. Centra su atención en el cliente y le cambiar enérgicamente las ideas de aquel.
escucha cuidadosamente. n. Deja que el cliente sea el que más hable y no
g. Tiene una expresión cordial y es reactivo al le interrumpe.
cliente o. Se dirige rápidamente a la raíz del problema.
h. Su voz presenta inflexiones y vivacidad. p. Señala las contradicciones en el
i. Cambia sus expresiones faciales y hace razonamiento.
gestos conlas manos. q. Hace recomendaciones y sugiere posibles
j. Habla con fluidez, confianza y seguridad. soluciones.

CONFIANZA
La confianza es la percepción del cliente de que el terapeuta trabajará para ayudarle y de que no le
engañará o perjudicará de ningún modo. La confianza viene determinada por la percepción por
parte del cliente de varias características del terapeuta:
1) Competencia
2) Sinceridad → a la cual contribuyen la congruencia entre la comunicación verbal y no verbal, y
la consistencia entre las palabras y los hechos.
3) Motivos e intenciones del terapeuta → cuanto más claro tenga el cliente que es por sus
intereses y no por los del terapeuta que este está trabajando, mayor será la credibilidad.
4) Aceptación sin juicios de valor de las revelaciones del cliente.
5) Cordialidad
6) Mantenimiento de la confidencialidad
7) Dinamismo y seguridad del terapeuta manifestados a través de los gestos, la mirada,
el volumen, la entonación, ellenguaje vivo y la muestra de interés
8) Respuestas no defensivas a las “pruebas de confianza”.

Los clientes pueden poner en marcha maniobras sutiles para obtener datos sobre el grado en que
pueden confiaren el terapeuta (pruebas de confianza):
• Solicitar información (o ¿Puedes entenderme o ayudarme?). ([Link]., ¿tienes hijos?, ¿cuánto
tiempo llevas casado?, ¿has visto a muchos pacientes como yo?),
• Relatar un secreto (o ¿Puedo mostrarme vulnerable o correr riesgos contigo?) ([Link].,
una infidelidad conyugal, un aborto).
• Pedir un favor (o ¿Puedo confiar en ti?).
• Subvalorarse (o ¿Puedes aceptarme?). ([Link]., uso excesivo de mentiras, descuido en el
 cuidado de los hijos).
• Molestar al terapeuta (o ¿Dispones de límites firmes?). Esto puede conseguirse
cancelando citas en el último momento, cambiando las horas de las citas, …
• Preguntar por las razones del terapeuta (o ¿Es real tu interés?). “¿Te interesas realmente
por mí o sólo porque es tu trabajo?”

ATRACCIÓN
Suele haber una correlación positiva entre la percepción de un terapeuta como atractivo y los
resultados del tratamiento. Los clientes infieren la atracción a través de la amabilidad y cordialidad
delterapeuta y de la similitud de este con ellos.

G RADO DE DIRECTIVIDAD
La directividad viene definida por el grado en que se dan instrucciones, se proporciona
información y retroalimentación, se hacen preguntas para obtener información, se ofrece ayuda
específica, se estructuran y delimitan tareas, se anima a realizarlas, se desafían las ideas del
paciente, etc.
Lo importante parece ser adecuar el grado de directividad a lo que los clientes esperan. En general, la
conveniencia de ser más o menos directivo depende de una serie de factores tales como:
• Tipo de problema: a mayor gravedad del cuadro y menor grado de autocontrol por parte del
cliente, mayor directividad.
• Locus de control del cliente: cuanto más externo, mayor directividad, al menos
inicialmente. El locus de control hace referencia al grado en que los acontecimientos que le
suceden a uno son considerados producto del propio comportamiento (control interno) o de la
suerte, eldestino o los otros (controlexterno).
• Libertad de elección que el cliente cree que tiene: a menor libertad percibida, menor
directividad. Por ejemplo, conviene, en general, ser menos directivo con un cliente que no
viene a la consulta por propia iniciativa.
• Fase de la terapia: cuanto más avanzada la terapia, más debe animarse al cliente a tomar la
iniciativa ([Link]., planificar el orden del día de las sesiones y las actividades entre sesiones) y a
hacer las cosas por sí solo. Por otra parte, la directividad no es conveniente, por lo general,
en el primer contacto con el cliente, para así favorecer la expresión libre de este.
• Sexo, cualificación profesional y edad del cliente. Según un grupo de investigación, las mujeres
y las personas con mayor cualificación profesional prefieren una menor directividad,
mientras que la preferencia por esta es más acusada conforme aumenta la edad.

Adoptar un acercamiento directivo con los siguientes tipos de clientes:

a) Dispuestos a ser dirigidos
b) Motivados para alcanzar metas específicas
c) Gravemente perturbados o frágiles
d) En situación de crisis
e) Con dificultad para establecer límites.
 En general, se aconseja ser lo menos directivo que las condiciones permitan. Siempre que sea
posible, es mejor ayudar al cliente a descubrir soluciones que dárselas directamente; y en caso de
hacer esto último, es más aceptable plantearlo en forma de sugerencias que de algo que hay que
hacer. Las acciones o tareas que conviene que el cliente realice entre sesiones deben ser acordadas
con este en vez de simplemente prescribirlas. En lugar de decirle a un paciente “si quiere lograr X,
tiene que hacer Y”, funciona mejor decir “esto es algo que suele funcionar para lograr X, ¿qué
piensa usted al respecto?”. Por otra parte, si un paciente va a llevar a cabo alguna acción que el
terapeuta considera nociva, este puede hacerle reflexionar sobre las consecuencias de estaen vez de
decirle directamente que no la haga o enumerarle dichas consecuencias.

HA BIL IDA DES DE CO MUNICA CIÓ N

En este apartado consideraremos varios tipos de competencias: de escucha, de acción y de entrevistador.

HABILIDADES DE ESCUCHA ( TÉCNICAS)

Escuchar implica atender a lo que el cliente comunica, procesar los datos atendidos y emitir
respuestas de escucha verbales y no verbales. Muchas de estas respuestas son simples (mirada
amigable, asentimientos de cabeza, inclinación y orientación corporal hacia el cliente, expresión
facial de interés y comentarios del tipo “uhm”, “ya veo”, “entiendo”), mientras que otras son más
complejas. Entre estas últimas, se han distinguido las cuatro siguientes: clarificación, paráfrasis,
reflejo y síntesis, las cuales se explican a continuación.

CLARIFICACIÓN:
Consiste en pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o implícito. Esto
suele hacerse mediante cierto tipo de preguntas (“¿qué quiere decir cuándo...?”, “¿puede
aclarar qué...?”, “¿a qué se refiere con…”) o bien pidiendo al cliente que explique lo mismo con
otras palabras, que dé más detalles o que ponga algún ejemplo. A veces, se emplean preguntas de
comprobación (“¿quiere decir que...?” o “¿está diciendo que...?”) cuando se quiere verificar que
se ha comprendido bien el mensaje del paciente. Un ejemplo de clarificación sería el siguiente:
P: Tengo miedo de perder el control (durante un ataque de pánico). T: ¿Qué quiere decir con
“perder el control”?
P: Bueno, que me pondré a gritar y a correr, y toda la gente se dará cuenta y quedaré en ridículo.
Muchos términos y expresiones del lenguaje son ambiguos y es peligroso asumir que significan
lo mismo para el paciente que para el terapeuta. Tampoco conviene permitir que el cliente
soslaye información con expresiones como “ya sabe lo que quiero decir”, “usted ya me
entiende”, etc. Puede responderse: “No, la verdad es que no acabo de entender lo que quiere
decir; ¿puede ponerme un ejemplo?”. Si una persona no clarifica lo que quiere decir, puede
solicitarse una nueva aclaración y emplear, si es preciso, preguntas cerradas para concretar el
posible significado de la información. Si un cliente muestra renuencia a clarificar algo, puede
restársele dramatismo al tema ([Link]., haciendo referencia a lo que otras personas con
problemas similares comentan) o posponer el abordaje de este.

PARÁFRASIS:
La paráfrasis consiste en la recapitulación con otras palabras o la expresión resumida y organizada
del contenido principal del mensaje del cliente. No esconveniente emplear las mismas palabras de
 este ni repetirlo todo, sino expresar de un modo claro con las propias palabras las ideas clave del
paciente cuando se considere oportuno hacerlo.
P: ¿Cómo voy a decirle a mi marido que quiero divorciarme? Con este cáncer de colon que le
han descubierto, no parece el mejor momento y no sé cómo se lo va a tomar. Pero la verdad
es que las cosas van mal desde hace mucho tiempo y está insoportable. ¡Estoy harta!
T: Desearías poner fin a la relación con tu marido, pero debido a su enfermedad no te
atreves a dar el paso.
La paráfrasis puede emplearse con diversos propósitos:
a) Comunicar al cliente que se ha comprendido su mensaje y permitirle expresar su posible
desacuerdo sobre lo que se le dice.
b) Reforzar ideas expresadas por el cliente.
c) Animarle a profundizar en ciertas ideas o pensamientos o a centrarse en determinada
situación, suceso o conducta.
d) Clarificar la esencia de un problema y ayudar así a tomar decisiones.
e) Enfatizar el contenido cuando se considera prematuro o contraproducente centrarse en los
sentimientos. Sin embargo, un uso excesivo puede dar la impresión al paciente de que el
terapeuta no aporta nada a lo que élestá contando.

REFLEJO:
El reflejo implica la expresión por parte del terapeuta de los sentimientos del cliente, tanto de los
explícitos como de los implícitos. Estos últimos son inferidos a partir de expresiones previas del
paciente, comportamiento no verbal de este y/o conocimiento que se tiene del cliente o de la
situación referida. En otras palabras, a través del reflejo, el terapeuta expresa, cuando lo considera
oportuno, la parte afectiva del mensaje del cliente junto con el contexto o situación a que se
refieren los sentimientos. El reflejo no excluye el uso de la paráfrasis (de hecho, suele incluirla),
pero implica siempre la repetición de un componente emocional.
P: Cuando mi hijo murió…; al llegar vi que tenía la cabeza tapada. Quedé clavada. Me
llevaron a la cama y me pusieron una inyección. Desde entonces ya no soy la misma. Mi hijo
murió en abril, pero hasta junio no me di cuenta verdaderamente de que había muerto.
Pienso que de ninguna manera debí haber dejado que me pusieran la inyección. Cuando vi a
mi hijo muerto, le dejé marchar sin darle un beso de despedida.
T: Siente como si tuviera un asunto pendiente con su hijo, como si tuviera algo dentro que le
hubiera gustado expresarle.

El reflejo puede emplearse con diversos propósitos:

a) Ayudar al cliente a sentirse comprendido y permitirle expresar su posible desacuerdo sobre
lo que se le dice
b) Animarle a centrarse en los sentimientos y, de este modo, percatarse de su ocurrencia,
intensidad o importancia
c) Animarle a expresar más sentimientos sobre personas, sucesos o situaciones
d) Permitirle discriminar entre diferentes tipos de sentimientos
e) No entrar en conflicto con un cliente que expresa sentimientos negativos sobre la terapia o
el terapeuta.
Tanto la paráfrasis como el reflejo implican la recapitulación de aspectos del mensaje del
cliente. Pero mientras que la primera recapitula el contenido del mensaje (haciendo referencia a
 situaciones, acontecimientos, ideas, personas y/u objetos), el segundo expresa los sentimientos
o parte afectiva del mensaje. El reflejo de los sentimientos implícitos no debe ser empleado
hasta que el cliente acepte el reflejo de los sentimientos explícitos, ya que, si no, es probable que
se produzcan respuestas de negación.

Una vez identificado el sentimiento, hay que devolverlo al cliente con las propias palabras e
intentando que estas correspondan al mismo tipo de afecto y nivel de intensidad comunicado
por el cliente. Así, una cosa es sentirse molesto y otra sentirse furioso; también pueden emplearse
expresiones como “algo”, “bastante” o “mucho” para
matizar la intensidad del afecto. Asimismo, la comunicación no verbal debe ser congruente con lo
que se dice.

SÍNTESIS:
Se define la síntesis o recapitulación como el empleo de paráfrasis y/o reflejos que resumen lo
que el cliente ha comunicado durante parte de una sesión o a lo largo de una o más sesiones.
Es frecuente al inicio y, especialmente, al final de las sesiones. La síntesis puede emplearse con
diversos propósitos:
a) Unir los múltiples elementos ([Link]., afectivos, cognitivos, comportamentales, interpersonales,
etc.) Que ha ido comunicando el cliente para darles una estructura y/o clarificar la
información
b) Identificar temas comunes que se ponen de manifiesto después de diversas
intervenciones del cliente o, incluso, de varias sesiones
c) Hacer resúmenes de aspectos importantes
d) Resumir el progreso logrado
e) “poner freno” a la prolijidad del paciente. Además, la síntesis, al igual que la paráfrasis y el
reflejo, debe ir seguida de la observación y escucha del cliente para que este pueda
corregir, en caso necesario, la percepción del terapeuta.
Ejemplos de síntesis muy breves son los siguientes:
a) Un paciente con trastorno de ansiedad generalizada ha hecho alusión de pasada varias veces
en las últimas sesiones a dificultades en su vida de pareja. El terapeuta podría decir: “Ha
hecho referencia varias veces a algunos problemas con su pareja y a cómo estos aumentan
su nivel de preocupación. Podríamos hablar sobre ello”.
b) Un cliente alcohólico ha venido reconociendo en las últimas sesiones que beber no le
beneficia a la larga y que su mujer le amenaza con la separación, pero que no puede dejarlo
porque le ayuda a sentirse mejor y a superar el estrés laboral. Una posible síntesis sería:
“Por lo que entiendo, le gustaría solucionar los problemas con su mujer debidos al alcohol,
pero los sentimientos de calma y alivio que este le proporciona le impiden hacerlo”.

COMPETENCIAS DE ACCIÓN
A diferencia de las respuestas de escucha, las respuestas de acción reflejan un estilo más
directivo por parte del terapeuta y van dirigidas a facilitar el cambio por parte de los clientes.
Para que sean efectivas, deben estar fundamentadas en la escucha previa del cliente. Cormier y
Cormier (1991/1994) han distinguido cuatro respuestas principales de acción que se explican a
continuación: preguntas, confrontación, interpretación e información.
PREGUNTAS:
Las preguntas pueden hacerse con distintos propósitos, aparte del de clarificación ya comentado
anteriormente. Por una parte, las preguntas pueden emplearse con fines de evaluación, para
solicitar nueva información sobre los problemas y características del cliente o sobre facto- res
relacionados con dichos problemas. Por otra parte, y con una finalidad de cambio terapéutico,
pueden hacerse preguntas para hacer reflexionar al paciente sobre algún aspecto, facilitarle la
consideración de nuevas perspectivas sobre sus problemas o modificar sus comportamientos.
Las preguntas pueden ser abiertas o cerradas:
- Las preguntas abiertas solicitan información amplia sobre un tema –no reducible a un “sí” o
“no” o a un dato concreto– y muchas suelen empezar por “qué”, “cuál”, “cuándo”, “dónde”
y “cómo”. Son útiles para iniciar la entrevista, introducir nuevos temas, lograr más
información, solicitar ejemplos específicos y motivar al cliente a comunicarse.
- Las preguntas cerradas pueden contestarse con un “sí” o “no” o con una respuesta muy
breve y siguen a las anteriores para precisar la información obtenida, identificar
parámetros de un problema y contrastar hipótesis formuladas. También son una de las
estrategias disponibles con clientes que divagan o hablan demasiado o con pacientes a los
que les cuesta inicialmente hablar de sus problemas.
El empleo frecuente de preguntas cerradas puede ser visto como un interrogatorio e
incrementar la falta de cooperación en clientes resistentes y también en niños y adolescentes; a
estos últimos puede recordarles el estilo empleado muchas veces por padres y maestros. En el caso
de facilitar alternativas de respuesta en las preguntas cerradas, hay que procurar que no sea sólo
una, sino varias, de modo que se eviten las sugerencias de respuesta.

En este sentido, conviene tener en cuenta también la forma en que se formula una pregunta; no
es lo mismo, por
ejemplo, preguntar “¿le fue bien ese tratamiento?” que “¿cómo le fue ese tratamiento: mal,
regular, bien?”.
Pautas aconsejables a la hora de hacer preguntas son:
- Tener claro que la pregunta es oportuna.
- Empezar por preguntas que el cliente veaclaramente que conectan con sus necesidades e
intereses.
- Resistir la tentación de hacer preguntas intempestivas cuando alguna idea nos viene a la
cabeza, pero no conviene interrumpir al paciente o cambiar de tema.
- Emplear un lenguaje que sea comprensible para el paciente.
- Formular una sola pregunta cada vez en lugar de una serie de preguntas.
- Dejar al paciente tiempo para pensar la respuesta y tiempo para responder.
- Realizar conjuntos de preguntas en torno a aspectos temáticos, sin agotarlos
necesariamente, pero evitando al mismo tiempo ir saltando de tema a tema.
- Moderar el empleo de las preguntas en qué haya un “por qué”, ya que pueden tener
una connotación acusatoria.
- Evitar preguntas acusadoras.
- Empezar con un comentario amortiguador o normalizador cuando se hagan preguntas
comprometidas.
- Emplear el método hipotético-deductivo paragenerarnuevas preguntas que obedezcan a un
motivo bien definido. En función de la información recogida, el terapeuta genera hipótesis
 que relacionan distintos acontecimientos y/o conductas entre sí. De las hipótesis se
deducen preguntas encaminadas tanto a confirmarlas como a refutarlas. Esto último es
muy importante ya que así se limita el peligro de distorsionar la información y de orientar la
exploración en un sentido a costa de otros. Este peligro disminuye también si se procura no
generar y comprobar hipótesis demasiado rápidamente, esto es, antes de haber obtenido
una información suficiente a nivel puramente descriptivo.

CONFRONTACIÓN
La confrontación consiste en que el terapeuta describa específicamente (y no en términos
vagos) al cliente una posible discrepancia entre dos de sus mensajes verbales, su comunicación
verbal y no verbal, lo que dice y lo que hace o lo que dice el cliente y lo que afirman otras
personas. Ejercicios de confrontación:
- Dos mensajes verbales. En la misma o distintas sesiones el cliente dice por un lado que
adora a sus hijos y por otro que no los tendría si volviera a comenzar de nuevo. Terapeuta:
“Dices que adoras a tus hijos y al mismo tiempo afirmas que no volverías a tenerlos.
- Comunicación verbal y no verbal. El cliente dice que no le importa lo que haga uno de sus
hijos con su vida, pero al mismo tiempo se pone tenso y se retuerce las manos.
- Mensaje verbal y acción. El cliente dice que es crucial plantearle ya a su pareja su
insatisfacción con la relación, pero al cabo de dos semanas todavía no lo ha hecho.
- Mensaje verbal propio y de otro. Un cliente deprimido dice que se levanta cada mañana a
las 9 tal como se había acordado, pero al hablar por teléfono con su pareja (con el permiso
delcliente), esta dice que no se levanta antes de las 12.
Al formular una confrontación suele ser preferible evitar términos como “pero” o “sin embargo”. En
su lugar puede emplearse la conjunción “y” o expresiones del tipo: “por un lado…; por otro…”,
“por una parte…; al mismo tiempo…”. Por otra parte, conviene añadir al final de la formulación
algún tipo de pregunta para facilitar que el cliente se centre en la discrepancia señalada y responda
a la misma. Posibles preguntas son: “¿qué te parece esto?”, “¿cómo relacionas estas dos cosas?”,
“me gustaría que me dijera algo sobre esto”. El terapeuta debe ser consciente de sus propios
motivos para emplear la confrontación. Esta debe ser utilizada con las finalidades arriba señaladas y
no para expresar frustración, enfado o cualquier otra emoción negativa hacia el cliente.
Hay cuatro formas típicas en las que un cliente puede reaccionar a una confrontación:
I. Aceptación auténtica
II. Aceptación aparente: el cliente reconoce verbalmente la discrepancia, pero no profundiza
en ella; persigue que el terapeuta no insista.
III. Confusión o desconcierto: el cliente no parece entender lo que plantea el terapeuta, ya sea
porque este ha sido poco específico o porque el cliente busca una vía de escape.
IV. Negación: el cliente no reconoce la discrepancia o no está de acuerdo con ella. Esto puede
deberse, por ejemplo, a que no está preparado para aceptarla o a que el terapeuta la ha
planteado de modo culpabilizador o se ha equivocado. Diversas maneras en que se puede
manifestar la negación:
- Desacreditar al terapeuta (“¿cómo lo sabes tú que nunca has pasado por esto?”).
- Persuadir al terapeuta de que su punto de vista es erróneo (“yo no quería decir eso”).
- Quitar importancia al tema (“no vale la pena detenerse en esto”).
- Buscar apoyo en otras fuentes (“he comentado con mis amigos lo que me dijiste y
ninguno de ellos
 ha notado nada”).
- Aceptar el reto, pero no actuar en esa dirección (“tienes razón, debería hablar de
esto, pero no puedo hacerlo”).

INTERPRETACIÓN:
Consiste en comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones,
pensamientos y acontecimientos con el fin de proporcionar una explicación a sus problemas y
comportamientos. De este modo, se persigue que el paciente tenga una nueva perspectiva sobre
sus problemas que le sirva de ayuda para cambiar.
Posibles ejemplos son:
a) Explicar los síntomas cardíacos durante la ansiedad no como un síntoma de malfuncionamiento
b) del corazón, sino como resultado de la hipervigilancia de las sensaciones cardíacas y de la
anticipación ansiosa
c) Indicar cómo las conductas defensivas([Link]., no mirar al otro, responder brevemente) ayudan a
mantener la ansiedad social
d) Hay que indicar que la falta de relaciones íntimas con otras personas puede implicar un miedo
a serherido y humillado
P: “¡Ahora estoy hecho un trapo, meteré la pata en el trabajo y me echarán una bronca y tendrán
razón! Pero no
fui capaz de decir que lo dejaba para otro fin de semana…”
T: (Paráfrasis). “Aunque sabía lo que se le venía encima, lo hizo porque no pudo soportar la idea
de defraudar a su suegra.” [O bien, “aunque sabía lo que se le venía encima, no se atrevió a
decirle que no a su suegra”.]
T: (Reflejo). “Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía lo que le venía encima, lo hizo
porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra.” [O bien, “está enfadado consigo
mismo porque, aunque sabía lo que le venía encima, no se atrevió a decirle que no a su
suegra”.]
T: (Interpretación). “Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía lo que le venía encima, lo
hizo porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra. Quizás lo que sucedió tiene que
ver con otras situaciones de las que hemos hablado aquí. Como si fuera algo que se repitiera en su
vida. En situaciones en las que tiene que pedir o negar algo a alguien que considera de algún
modo por encima de usted, por temor a que la expresión de debilidad que supondría tener que
pedir ayuda o no sentirse capaz de algo …
El resultado de las interpretaciones se ve afectado al menos por tres aspectos de las mismas.
1. En primer lugar, las interpretaciones poco profundas – en el sentido de que existe poca
discrepancia entre la perspectiva del cliente y la del terapeuta – generan menos resistencia;
cuando la discrepancia es grande, la aceptación es menor.
2. Segundo, las interpretaciones centradas en causas que puede controlar el cliente son más
eficaces que aquellas centradas en causas que no puede cambiar.
3. Por último, las interpretaciones con connotación positiva funcionan mejor que aquellas
con connotación negativa. Un ejemplo de la primera sería: “Dices que te da miedo decidir
por ti mismo; esto no es extraño dado que no estás acostumbrado a hacerlo. Pero el hecho
de que ahora te des cuenta de esto, es un primer paso importante que te servirá de ayuda
para cambiar”. Un ejemplo de la segunda podría ser: “Dices que te da miedo decidir por ti
mismo; ¿acaso deseas seguir apoyándote siempre en los demás?”.
Otras reglas básicas a la hora de formular interpretaciones son las siguientes:
a) Hacer la interpretación cuando se disponga de información suficiente y datos que la avalen
b) Comprobar que el cliente parezca estar emocionalmente preparado para asimilarla o
reflexionar sobre la misma
c) Asegurarse de que habrá tiempo suficiente para discutir la interpretación
d) Emplear un lenguaje asequible
e) Buscar la colaboración del cliente a la hora de hacer la interpretación y/o sus opiniones y
reacciones no verbales a la misma si se le ha formulado directamente
f) Si la interpretación se formula directamente, hacerlo de forma tentativa (esto es, a modo de
tanteo, ya que suaviza la resistencia) y de modo aceptable para el paciente, de modo que
este no se sienta acusado o enjuiciado
g) Minimizar la influencia de los propios sesgos, problemas y valores a la hora de interpretar.
Las interpretaciones extemporáneas o autoritarias dañan gravemente la relación
terapéutica.
Segura (1985) ha ofrecido las siguientes pautas para facilitar el acuerdo del cliente con las
hipótesis explicativas y el plan de intervención:
- Mostrar una actitud amistosa y empática.
- Evitar la jerga profesional al hablar.
- Enfatizar el carácter de diálogo y acuerdo y, por tanto, alentar las preguntas del cliente y
escuchar y respetar sus críticas y objeciones.
- Presentar las explicaciones sobre el problema y el plan terapéutico como hipótesis a
comprobar en vez de como verdades a creer.
- Ofrecer razones convincentes de la propia posición.
- Ofrecer información de experiencias similares a las del cliente, ya sea de uno mismo o de
otras personas.
- En cualquier caso, no adoptar una postura de antagonismo o polémica, sino partir
inicialmente de la perspectiva del cliente e ir buscando poco a poco (a través del análisis
lógico, la prueba de la realidad y el aporte de información) un nuevo marco de referencia
más adecuado para comprender y solucionar sus problemas.
Las reacciones del cliente a la interpretación pueden ser mayor comprensión de sus problemas
(inmediata o mediata) y facilitación del cambio conductual, pero también resistencia, menor
comunicación y hostilidad.

INFORMACIÓN:
La información consiste en la comunicación de datos o hechos sobre aspectos que
supuestamente desconoce el cliente (experiencias, sucesos, personas, alternativas de respuesta,
etc.). Ejemplos son informar sobre medios anticonceptivos, señalar a una persona casada y con
hijos pequeños que pretende abandonar su casa qué repercusiones legales puede tener esto…
Informar no es lo mismo que aconsejar. Esto último implica recomendar o prescribir una pauta de
acción para que el cliente la siga ([Link]., “tienes que abandonar a este marido con el que no eres
feliz”). En cambio, al informar, se presentan simplemente aspectos relevantes a la cuestión de
que se trata, pero se espera que sea el cliente quién decida lo que va a hacer ([Link]., se pue- de
ayudar al cliente a descubrir qué opciones tiene para manejar la situación de pareja que le hace
sentir tan infeliz y las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas).
Informar requiere identificar la información de que dispone el cliente, evaluar la validez y
suficiencia de esta, identificar la información que se quiere transmitir (una que el cliente no pueda
 o le sea difícil encontrar) y decidir cuándo darla (no antes de que el cliente parezca estar
preparado) y cómo comunicarla. Pautas para mejorar la comprensión de la información son:
- Presentar el mensaje de forma inteligible. Si es necesario emplear ciertos términos des-
conocidos para el cliente, hay que explicarlos.
- Ilustrar la información con ejemplos del propio problema del cliente, así como otros
ejemplos, analogías y demostraciones.
- Limitar la cantidad de información para no sobrecargar al cliente.
- Dedicar el tiempo que sea necesario para presentar la información.
- Hacer preguntas sobre lo dicho y/o pedir al cliente que explique con sus propias palabras
lo que se le ha explicado para comprobar su nivel de comprensión.

Además, hay que evaluar las reacciones del cliente a la información, alentar sus preguntas y
escuchar y comentar sus críticas y objeciones; la información no debe imponerse, sino que el
cliente debe decidir cuál desea emplear. Finalmente, pautas para mejorar el recuerdo de la
información dada son (Segura, 1985):
- Emplear un lenguaje claro.
- Enfatizar las ideas importantes.
- Emplear frases cortas y pocas frases.
- Repetir la información.
- Ilustrar con ejemplos y analogías cercanos al cliente y emplear demostraciones.
- Dar normas específicas, detalladas y concretas.
- Dar por escrito la información más importante.
- Pedir al cliente que explique con sus propias palabras la información que se desea recuerde
y solicitar que se haga resúmenes escritos de la misma.
Las metáforas son un posible modo de proporcionar información al paciente. Las metáforas son
parábolas o historias breves mediante las que se comunica un mensaje al cliente de forma
indirecta y análoga, por lo que el mensaje transmitido puede ser aceptado más fácilmente. (Con un
cliente que cree que se verá arrollado por sus emociones y que “explotará” como una olla a
presión fuera de control, se puede emplear la metáfora de la inundación: primero el agua sube y
cubre muchas cosas, pero luego vuelve a su cauce).

HABILIDADES DE ENTREVISTADOR
Aparte del saludo y presentación inicial, el primer contacto entre terapeuta y cliente suele tener
lugar en el marco de la entrevista. Entre las habilidades que esta requiere se incluyen las
siguientes:
- Preparar un orden del día con los puntos a tratar.
- En la fase inicial de la entrevista, permitir que el cliente pueda exponer por su cuenta y de
un modo amplio sus problemas antes de pasar a preguntas más estructuradas.
- Planificar y estructurar el diálogo en función de los datos considerados relevantes. Hay que
saber cuándo hablar y cuándo escuchar. Errores que evitar son las interrupciones frecuentes o
con poco tacto, permitir largos silencios y dejar divagar al cliente sin un propósito claro.
- Tomar nota de los temas importantes cuando surjan para explorarlos en ese momento o más
tarde en la sesión. En caso de renuencia del cliente, abordar estos temas más adelante.
- Clarificar los términos ambiguos empleados por el cliente.
 - Observar e interpretar las señales verbales y no verbales emitidas por el cliente.
- Emplear correctamente las habilidades verbales y no verbales:
▪ Hacer preguntas abiertas para iniciar un tema y propiciar la emisión de nueva in-
formación, y
preguntas cerradas para centrar un tema y evitar información irrelevante.
▪ Elegir bien las palabras; por ejemplo, es mejor decir “pensamientos negativos” que
“pensamientos irracionales”.
▪ Evitar las imprecisiones, desvíos respecto al tema y preguntas excesivamente largas o
complejas.
▪ Hablar suave, moduladamente y con fluidez.
▪ Sentarse relativamente cerca del cliente, pero sin invadir su distancia personal y
teniendo en cuenta que esta es mayor en clientes muy cohibidos.
▪ Emitir señales de escucha activa: contacto visual, asentimiento de cabeza, postura
inclinada hacia el cliente, orientación corporal hacia este, parafrasear, emisiones
verbales tales como “ya”, “uhm”, “entiendo” (para mantener el discurso del otro).
▪ Mantener la congruencia entre la comunicación verbal y no verbal. Si existe
incongruencia, el cliente confía más en el canal no verbal, al tiempo que percibe un
mayor distanciamiento y una menor autenticidad en el terapeuta. Sin embargo, en
momentos de enfrentamiento o tensión, puede suavizarse la situación utilizando la
incongruencia entre la comunicación verbal y no verbal ([Link]., contenido verbal fuer-
te dicho con tono suave).
- Reforzar al cliente por sus conductas adecuadas tales como hablar fluidamente, no saltar
de temas ni mezclarlos, dar descripciones específicas, adoptar una actitud activa para
resolver su problema, etc. Reforzadores habituales son contacto visual, postura inclinada y
orientación corporal hacia el cliente, elogios, mostrar interés por el problema, manifestar que
se entiende lo que el cliente dice y afirmaciones de apoyo.
- No tomar muchas notas durante la entrevista, ya que esto interfiere con la relación
interpersonal, impide observar otras cosas que ocurren y disminuye la fluidez del cliente.
- Parafrasear y resumir la información proporcionada por el cliente tras periodos de mucha
información o de información importante.
- Controlar las respuestas emocionales inadecuadas que pueden ser inducidas por la falta de
experiencia (en general o con un problema concreto) o por determinadas respuestas del
cliente (intentos de contra control, falta de colaboración, llanto, agresión).
- Mencionar la utilidad de la información obtenida y la necesidad de obtener más
información. Hacer una devolución de la información.

A DA PTA CIÓ N DE LA INTERVENCIÓ N A L A S CA RA CTERÍSTICA S DEL CL IENTE

Aparte de lo dicho hasta aquí, el terapeuta necesita tener en cuenta ciertas características y
comportamientos de los clientes para adaptar su programa de intervención.
FORMA DE DEFINIR LOS PROBLEMAS Y DE COMUNICAR LA INFORMACIÓN
Entre las dificultades más frecuentes a la hora de definir un problema por parte de un cliente se
encuentran:
a) Presentar el motivo de consulta de un modo vago, abstracto y cambiante
b) Presentar como queja principal un problema que no es el más importante
c) Etiquetar o denominar el problema en términos que no tienen por qué significar lo mismo
 d) que para el terapeuta.
Por otra parte, las verbalizaciones sobre las conductas no tienen por qué coincidir, y de hecho
frecuentemente no lo hacen, con las conductas mismas. Es decir, el cliente suele proporcionar
una información parcial y/o deformada respecto a sí mismo y a su problema. Esto puede ser
debido a diversas razones: conveniencia, autoconocimiento inadecuado, dificultades de expresión
verbal, dificultades para discriminar el cómo, cuándo, dónde, por qué, etc. se da una conducta,
fabulación, etc. Por ello, el terapeuta debe recoger información de otras fuentes, además de la
proporcionada por el cliente. Con este fin, puede emplear entrevistas con otras personas,
datos de archivo (expedientes, historias clínicas), observación directa y registros psicofisiológicos.

MOTIVACIÓN Y EXPECTATIVAS:
Acudir voluntariamente a consulta no implica necesariamente que se quiera cambiar; un cliente
puede acudir por otros motivos tales como búsqueda de apoyo temporal en un momento de crisis,
demostrarse a sí mismo o a otros que ha intentado cambiar, etc. Además, no todos los clientes
que acuden a consulta se encuentran lo bastante motivados como para invertir el esfuerzo
necesario para resolver sus problemas.

Las expectativas del cliente hacen referencia al tipo de terapia, resultados de la terapia y
autoeficacia (medida en que uno se cree capaz de utilizar sus habilidades o aprender otras nuevas
para conseguir los cambios deseados). Todas ellas influyen en si se aceptará o no el tratamiento
propuesto y en el tiempo y esfuerzo invertido en el mismo. Las expectativas dependen de las
experiencias anteriores ([Link]., tratamientos previos), de la información recibida por parte de otras
personas (amigos, profesional que deriva al cliente, medios de comunicación) y del estado
emocional.

Una expectativa frecuente respecto al desarrollo de la terapia, derivada de la relación médico-

enfermo, es que se debe ser un receptor pasivo de los procedimientos terapéuticos, lo cual choca
con la orientación activa que caracteriza a la mayoría de los enfoques psicológicos. Una segunda
expectativa frecuente es que el tratamiento será muy breve (10 sesiones o menos), mucho más de
lo que tiende a serlo en realidad (25 sesiones mínimo, por lo general). Otra expectativa típica
consiste en pensar que la terapia será exclusivamente verbal, lo cual no cuadra tampoco con
algunas orientaciones psicológicas.

Por lo que respecta a las expectativas de autoeficacia, cambian principalmente a través de las
mejoras que se van consiguiendo durante el tratamiento. En muchos casos, porque han alcanzado un
grado suficiente de competencia, dominio o control personal. Un nivel alto de expectativas de
autoeficacia al final del tratamiento parece estar asociado con el mantenimiento de los resultados
positivos, mientras que un nivel bajo está asociado con la recaída.

VARIABLES DEMOGRÁFICAS: SEXO, EDAD, CLASE SOCIAL, NIVEL EDUCATIVO TIPO DE PROBLEMA
Parece conveniente que el terapeuta adopte un estilo más directivo cuanto mayor sea la gravedad
del trastorno y menor el grado de autocontrol del cliente. En muchos otros problemas puede ser
eficaz proceder de forma menos directiva. Ciertos problemas ([Link]., trastornos psicóticos,
depresiones profundas, trastorno bipolar, adicciones, trastorno de déficit de atención con
hiperactividad) requieren previa o simultáneamente al tratamiento psicológico una intervención
farmacológica y/o institucional, y, por tanto, la colaboración con otros profesionales.
 ENFERMEDADES O DÉFICITS FÍSICOS INCAPACITANTES
Es necesario tener en cuenta los posibles trastornos físicos que pueden afectar a los problemas
del cliente y/o interferir en los resultados terapéuticos. Ejemplos serían la presencia de un
deterioro senil en una persona con dificultades de memoria o la existencia de un tumor cerebral en
un paciente con cefaleas. Asimismo, determinadas enfermedades impiden o limitan la aplicación de
ciertas técnicas psicológicas. Así, la inundación a las peores situaciones temidas estaría
contraindicada en un cliente con trastorno cardíaco.

ESTRA TEGIA S PA RA MEJO RA R EL CUMPL IMIENTO DE LA INTERVENCIÓ N

Puede definirse la resistencia como cualquier comportamiento del cliente, del terapeuta o de otras
personas que interfiere con el logro de resultados terapéuticos satisfactorios.
Pueden identificarse dos tipos de fuentes de resistencia: internas y externas.

INTERNAS EXTERNAS
Tener otros objetivos distintos de los terapéuticos Retirada de reforzamiento social o aplicación de
castigos ([Link]., desaprobación)

Falta de motivación Falta de apoyo social para el cambio o inducción y

reforzamiento por parte de otros de las conductas
problemáticas.
Expectativas negativas de mejora debidas Cambios ambientales interferidores
a tratamientos previos sin éxito
Expectativas poco realistas Actuaciones inadecuadas del terapeuta

Falta de credibilidad en el tratamiento o creer Presentar elevada reactancia: tendencia a resistirse

que no es necesario hacer terapia. ante las sugerencias o instrucciones de otra
persona con el fin de recuperar la pérdida real o
percibida de libertad de acción.
Miedo o vergüenza a descubrir a otro la propia Temor a asumir la responsabilidad de la propia vida
intimidad
Temor a perder ciertos beneficios derivados del Miedo a perder la propia identidad
trastorno
Miedo a perjudicar a otras personas Miedo a descubrir aspectos propios

Falta de confianza en el terapeuta Miedo a perder el control personal o a

considerarse personas débiles
Fallos de memoria o comprensión Estilos rígidos de personalidad pobre control de
impulsos.
Falta de habilidades

Aparte de lo ya dicho, algunas ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DE LA

INTERVENCIÓN son las siguientes):
- Reforzar verbalmente al cliente por haber venido a terapia y decirle que esto indica que se
preocupa por sí mismo y que está motivado para solucionar sus problemas. También puede
serútil preparar a los pacientes antes de la terapia.
- Establecer una buena relación con el cliente.
- Explicar la necesidad de la evaluación, en qué consistirá y cuánto durará; y dar
retroalimentación sobre la misma una vez realizada.
- Conceptualizar los problemas del cliente de un modo comprensible y plausible para él y llegar
a un acuerdo al respecto. El acuerdo respecto a la conceptualización es especialmente difícil
cuando el cliente piensa que su problema no es psicológico; esto ocurre frecuentemente en
clientes con trastornos psicosomáticos.
- Derivar a los pacientes que por sus características no se consideran adecuados para el tipo de
terapia que se practica o las habilidades que uno tiene.
- Proporcionar apoyo al paciente respecto a circunstancias difíciles de su vida ([Link].,
alojamiento, empleo, relaciones con familiares y amigos) que puede dificultar o impedir el
cumplimiento deltratamiento.
- Llegar a un acuerdo sobre los objetivos terapéuticos y sobre el orden en que se trabajarán .
Puede ser útil establecer una jerarquía de intervención en la que se empiece por los objetivos
para los que el cliente esté más motivado. Además, conviene dividir los objetivos en
subobjetivos con el fin de aumentar la motivación del cliente por logros más cercanos.
- Si es preciso motivar al cliente hacia los objetivos terapéuticos, se dispone de los siguientes
medios:
▪ Hacer que el cliente elabore una matriz de decisión con las consecuencias positivas y
negativas a corto y a largo plazo de resolver y no resolver sus problemas y valorar
dichas consecuencias.
▪ En los casos en los que los pacientes tienen miedo a las consecuencias del cambio
▪ Exponer con ejemplos y una explicación clara las implicaciones positivas que tendrá
para el cliente el alcanzar las metas propuestas.
▪ Relacionar las metas con el sistema de valores del cliente y con lo que este pretende en
la vida.
▪ Hacer que el cliente experimente de forma anticipada los beneficios de haber
alcanzado la meta, a través de la imaginación.
▪ Si el cliente obtiene del trastorno beneficios importantes, trabajar con él para ver cómo
pueden lograrse
beneficios similares de formas más adecuadas.
- En aquellos casos en que el cliente no esté de acuerdo en lograr determinados objetivos
terapéuticos, el terapeuta tiene varias opciones:
▪ Limitar la intervención a los objetivos para las que el cliente está motivado, caso de
que los objetivos rechazados no sean fundamentales para el problema del cliente.
▪ Empezar por los objetivos en los que haya acuerdo e intentar posteriormente que el
cliente entienda la importancia de otros objetivos.
▪ Renunciar a la intervención si la meta o metas rechazadas son primordiales, ya que,
en este caso, el fracaso subsecuente reducirá aún más la motivación y confianza del
cliente para resolver su problema.
- Presentar, justificar y acordar el plan de tratamiento. Esto implica:
a) Exponer su contenido (incluido el papel del terapeuta y del cliente) y la duración y
frecuencia de las sesiones
b) Justificar por qué parece adecuado (esto supone ligarlo a la conceptualización de los
problemas y a las metas)
 c) Dar datos (verbales, escritos, informes de otras personas) sobre su eficacia
d) Explicar sus costos (tiempo, esfuerzo, dinero, posibles efectos secundarios) y beneficios,
y remarcar la preponderancia de estos últimos, aunque requerirán esfuerzo
e) Llegar a un acuerdo sobre el contenido y la aplicación de este.
- Aumentar las expectativas de mejora del cliente si son inapropiadamente bajas. Lo primero es
comprender el pesimismo del paciente y explorar las causas de este en vez de hacer de
entrada comentarios optimistas. Posibles estrategias que pueden emplearse luego son: dar
datos sobre la eficacia del tratamiento, enfatizar la preponderancia de los beneficios sobre
los costos del tratamiento, recordar cambios logrados previamente que fueron precedidos
por un pesimismo previo y perseguir el logro de algunos cambios iniciales que aumenten la
confianza del cliente. Si las bajas expectativas de mejora se deben a tratamientos
anteriores
ineficaces. Hay que intentar fomentar expectativas realistas.
- Avisar que el progreso no será ni inmediato ni lineal, sino que pasará un tiempo antes de
que se obtengan resultados notables y además habrá altibajos y días malos. Inculcar que los
retrocesos y contratiempos no deben verse negativamente, sino como una oportunidad de
afrontamiento y de aplicación de las habilidades aprendidas.
- Proporcionar material escrito o archivos de audio o vídeo que ayuden a consolidar las
hipótesis explicativas y lajustificación del tratamiento.
- Dar la información de un modo sencillo y preciso, ilustrarla con ejemplos (e incluso ensayar
las actividades a realizar entre sesiones), comprobar específicamente si el cliente la
comprende y proporcionar porescrito la información más importante.
- Minimizar la complejidad del tratamiento
- Establecer un tratamiento individualizado
- Seleccionar un tratamiento que no tenga o tenga sólo mínimos efectos secundarios indeseables
- Anticipar con el cliente posibles obstáculos en la aplicación del tratamiento y buscar
soluciones de forma conjunta.
- Establecer un tiempo límite del tratamiento.
- Emplear medios para recordar y promover la aplicación del tratamiento.
- Llamar a un cliente cuando falla a una sesión para interesarse por él y ver qué le ha impedido venir.
- Supervisar la aplicación del tratamiento, alabar los esfuerzos y logros del
cliente, y ofrecer retroalimentación que permita corregir errores y superar dificultades.
- Revisar periódicamente los progresos para recordarlos y evitar que el cliente se des- anime
pensando sólo en lo que le queda por conseguir. Es de gran ayuda poder disponer de un gráfico
en elque se aprecien las mejoras conseguidas.
- Asociar la realización de nuevas actividades y conductas con reforzadores importantes.
- Establecer un sistema de apoyo familiar y/o social
- Establecer un contrato, ya sea el cliente consigo mismo o de este con el terapeuta o con
familiares/amigos, mediante el cual se compromete a cumplir las pautas del trata- miento. Si es
preciso, este contrato puede ser un contrato de contingencias. En los casos más difíciles, puede
establecerse que la duración de las sesiones de terapia o la realización de estas dependa de
que el cliente cumpla con el tratamiento acordado. De todos modos, antes de hacer esto
último es conveniente analizar laexistencia de:
▪ Ciertos miedos básicos que pueden dificultar cambiar
▪ Otros objetivos distintos de los terapéuticos
 - Solicitar al cliente que lleve un autorregistro tanto de las conductas problema como de la
aplicación de las estrategias de tratamiento.
- Conforme avanza el tratamiento, mencionar con una cierta antelación los temas difíciles que se
abordarán más adelante con elfin de que elcliente se vaya preparando.
- Recordar, cuando disminuye la motivación, los beneficios que se derivarán caso de persistir y el
esfuerzo y tiempo requeridos. También pueden aplicarse programas de re- forzamiento.
Otra opción es hacer una interpretación tentativa de la resistencia del cliente con el fin de
que este identifique cuestiones o sentimientos no mencionados.
- Estar atento a la aparición o intensificación de aquellas variables que favorecen el no
cumplimiento del tratamiento.
Las intervenciones paradójicas constituyen una última línea de actuación para abordar problemas de
resistencia cuando esta es persistente y claramente interferidora y otros métodos de manejarla han
fallado.

A L GUNO S CO NSEJO S PA RA FINA L IZA R

- Antes de comenzar una sesión centra tu atención en la persona a la que te dispones a recibir.
- Sé consciente de la complejidad e individualidad de cada ser humano que trates.
- Antes de establecer hipótesis o iniciar cualquier tipo de intervención, escucha atentamente lo
que las palabras, sentimientos o pensamientos del cliente están diciendo.
- En la medida de lo posible, muéstrate emocionalmente presente ante el sufrimiento de tus
clientes y siente con ellos.
- En la danza dinámica de un cliente en proceso de cambio, aprende a guiar y a ser guiado.
- Antes de hacer una pregunta, procura tener claro que la información que pretendes obtener es
relevante para el tratamiento del cliente; si no es así, evita formularla.
- Salvo cuando sea necesario, trata de no formular preguntas que sólo requieran monosílabos
puesto que con ello puedes estar fomentando en el cliente la creencia de que la responsabilidad
del proceso terapéutico es fundamentalmente delterapeuta.
- En la terapia lo fundamental es la resolución de los problemas del cliente; por tanto, es él quien
tiene que invertir más energía y esfuerzo en su proceso de cambio. Siempre que sea posible, permite
que sea élquien realice la mayor parte deltrabajo.
- Procura ser claro y conciso y no hablar más de lo necesario. Como norma, el paciente debe
hablar más de que el terapeuta.
- Respeta el ritmo del cliente y estimula sus decisiones.
- Ofrece confianza y estímulo a tus clientes para ayudarles a mantener su motivación. Fo- menta la
fe en sus posibilidades de aliviar su malestar, mejorar su calidad de vida y avanzar en su proceso
de desarrollo personal.
- No ofrezcas o prometas al cliente aquello que no puedas cumplir.
- Acepta el hecho de que tus conocimientos, en muchos casos, son limitados; concédete permiso
para no saberlo todo. Pide ayuda y consejo cuando lo necesites.
- Cuando te pierdas en una sesión y no sepas cómo seguir, tómate un momento para centrarte
nuevamente en tus objetivos.
- Resiste el impulso de mostrarte seductor o excesivamente amable y cortés. El objetivo de una
terapia es promover cambios importantes para el cliente, no establecer una bonita relación de
amistad o que te consideren encantador.
- Sé atento contigo mismo y paciente con tu propio proceso. Procura conocerte lo suficiente
como para que tus motivos personales no influyan negativamente en el proceso de cambio de
tus clientes.
- Aunque el cliente necesite cambiar conductas, emociones o creencias, debe seguir percibiendo el
mundo a través de sus propios ojos, no a través de los de su terapeuta.
- Cultiva rutinas de autocuidado y protege tu vida privada.
- Establece un ritmo de trabajo que no afecte a tu rendimiento profesional y respeta tus límites.
Cuando el cansancio, el estrés o tus problemas personales influyan en tu trabajo, pide ayuda o
retírate durante un tiempo si lo necesitas.
- Respeta y valora el compromiso de ayuda que has adquirido al ejercer esta profesión y mantén tu
confianza en la capacidad que tienen las personas para remontar sus dificultades y problemas
emocionales sise les brinda elapoyo necesario.”
TEMA 2 – CLÍNICA

CA RA CT E RÍ S TI CAS PERS O NA LE S GE NE RA LE S PARA SER T E RA PE UT A – CO RM I ER Y CO RM I ER Y RUIZ Y V I LLA LO BO S

• Interés sincero por las personas y su bienestar.

• Aceptar que hay estilos de vida diferentes
• Autoconocimiento: saber cuáles son nuestros propios recursos y limitaciones.
• Autorregulación: para que los propios problemas y dificultades no interfieran en el
tratamiento. Analizar las propias motivaciones y reacciones internas e impedir que
influyan negativamente en la terapia. Si persisten
→ derivar a otro terapeuta.
• Buena salud mental por parte del terapeuta.
• Amplia experiencia vital, sea directa o vicaria, para así poder comprender
sentimientos y encontrar soluciones a estos.
• Haber recibido formación teórica y poder confiar en su propia habilidad y técnicas
terapéuticas.
• Energía y persistencia.
• Flexibilidad: debe saber adaptar sus métodos y técnicas a los problemas y características
del cliente.
• Cumplir principios éticos y profesionales establecidos en el código deontológico y ético
de la profesión.

AC TI TUD ES BÁSI C AS DEL TERAP EUTA QUE FAVOREC EN LA REL AC I ÓN

Hay asociaciones significativas positivas entre estas actitudes y los resultados del tratamiento.

EMPATÍA
Capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de referencia y saber
comunicar a la persona esta comprensión. Implica entrar en su marco de referencia,
comprender sus sentimientos, percepciones y acciones. Es importante comunicar esta
comprensión de los sentimientos y significados que expresa de modo manifiesto o latente.

La empatía en su nivel más alto es comprender el significado más allá

de lo que el cliente expresa. Para transmitir que hay empatía se debe:
• Escuchar activamente
• Tratar aquellos aspectos importantes para el cliente
• Preguntas para que el cliente pueda clarificar lo que le pasa
• Utilizar paráfrasis
• Emplear reflejos: no es simplemente repetir o parafrasear lo que ha dicho el cliente,
sino que el terapeuta debe describir los sentimientos que tiene el cliente, tanto los que
expresa este como los que están en el nivel preconsciente.
• Usar síntesis o recapitulaciones
 ESCUCHA ACTIVA
Fundamental. Implica 3 actividades:

a) Recibir el mensaje: implica tener interés por este y hay que prestar atención a:
• Comunicación no verbal y vocal.
• Comunicación verbal.
• Actitud hacia el terapeuta y hacia la terapia.
b) Procesar los datos atendidos, saber discriminar las pares importantes y establecer
un significado.
c) Emitir respuestas de escucha. Mirada atenta, asentir con la cabeza,
inclinación corporal hacia el cliente, expresión facial de interés.

Si no se escucha activamente al cliente, este no se sentirá comprendido. El exceso de escucha también

puede ser perjudicial porque si lo único que hace el terapeuta es escuchar, el cliente puede no recibir la
ayuda necesaria.

Los aspectos no verbales pueden potenciar o debilitar la comunicación de la actitud empática. Además, la
conducta empática permite comprender mejor las conductas negativas del cliente, evitar los juicios
sobre estas conductas negativas, reducir las reacciones emocionales ante las mismas y pensar mejor en
posibles soluciones.

La empatía es esencial para recibir a aquellos pacientes que vienen a consulta no por iniciativa propia.

El terapeuta debe tener cuidado en no proyectar sus propias actitudes y expectativas en el cliente, ya que
podría distorsionar la información que recibe del cliente; además, debe de buscar el equilibrio entre la
comprensión empática y la comprobación objetiva.

Empatía ≠ simpatía. La simpatía requiere compartir las emociones del cliente y saber cómo puede ver el
otro las cosas. La empatía, en cambio, requiere un componente intelectual además de emocional.

ACEPTACIÓN INCONDICIONAL
Aceptar al cliente tal como es, sin juicios y valorarlo como persona merecedora de dignidad. Hay diversos
niveles de aceptación.

Esta aceptación implica que el terapeuta haga un esfuerzo por comprender al cliente, pero el componente
de esta es la actitud no valorativa (¿). Lo importante es que el paciente perciba que se le acepta y que no
se emite ningún juicio respecto a él. Aunque ciertas acciones no nos gusten, hay que mantener una
actitud no crítica – siempre que se le haga reflexionar al paciente sobre esta –.

AUTENTICIDAD
Ser uno mismo. Aquel terapeuta que enmascara sus sentimientos, opiniones o que muestra conductas
no naturales es poco auténtico. La espontaneidad total tampoco es lo más adecuado ya que todo lo que
se exprese ha de ser en beneficio del cliente.
Según Beck, un terapeuta debe combinar la sinceridad con el tacto, la diplomacia y no perjudicar al
cliente ni a su relación terapéutica. Debe saber que decir, como decirlo y en el momento adecuado.

Cormier y Cormier, proponen varios componentes de la autenticidad:

✓ Conductas no verbales (como contacto ocular)

✓ Poco énfasis de su rol no debe mostrarse muy autoritario.
✓ Expresarse con naturalidad
✓ Autorrevelación – es ofrecer información personal de forma controlada y saber reaccionar
correctamente a la situación terapéutica –. Si hay autorrevelaciones por parte del terapeuta
puede ayudar a que el cliente también las haga. En un estudio se vio que → mayores
autorrevelaciones por parte del terapeuta, mayor agrado del terapeuta.
✓ Las autorrevelaciones deben darse como respuesta a preocupaciones del cliente. Serán en
su beneficio. Deben adaptarse a lo expresado por el cliente (que no se vayan por las
ramas).
✓ La autorrevelación debe ir acompañada de empatía.
✓ La intimidad del contenido revelado dependerá de la fase de la terapia.
✓ Deben ser concisas y poco frecuentes para no robar protagonismo al cliente.
✓ Se percibe mejor a los terapeutas que comparten sentimientos positivos que a los que
expresan sentimientos negativos. Si se deben comunicar los sentimientos negativos se
hace porque hay beneficio para el cliente. Si se comunican sentimientos positivos deben
ser cuando hay avances del cliente o con aspectos personales satisfactorios que este
explica.
✓ No olvidar que la relación es algo profesional, que no es de amistad.
✓ Saber reconocer errores cuando el cliente los señala.

CAR ACTER ÍS TICAS DEL TER APEU TA QUE F AVOR ECEN LA R ELACIÓN

CORDIALIDAD
✓ Expresar verbal y no verbalmente interés y aprecio por el cliente cuando es oportuno. Contacto
visual, sonrisas, expresión facialde interés, etc.
✓ Cuando hay estrés emocional→ puede servir el contacto físico; pero debe estar en consonancia con
elclima (no se puede hacer asíporque sí).
✓ Exceso de cordialidad puede producir efectos perjudiciales → sentirse abrumado,
malinterpretar conductas del terapeuta, enamorarse, etc.
✓ La cordialidad variará depende de la fase de la terapia.

COMPETENCIA
✓ La capacidad del terapeuta para ayudar a sus clientes a resolver sus problemas y mejorar su confianza.
Son las habilidades necesarias para llevarlo a cabo.
✓ Mejores resultados terapéuticos → si ha habido experiencia terapéutica y un buen nivel de
entrenamiento en programas específicos.
✓ No solamente tiene que ser competente, sino que el cliente debe percibir esta competencia.
Aumentará la confianza del cliente hacia el terapeuta. Para que se perciba esta competencia por
 parte del cliente: contacto ocular, disposición frontal del cuerpo, que el discurso sea fluido,
seguridad al presentarse, etc.
✓ En las fases iniciales, un cliente sabe que el terapeuta es competente porque ha recibido
información previa como qué nivel de experiencia tiene, el historial de éxitos, el entorno en que
trabaja, que títulos o diplomas tiene – de estos depende el estatus del terapeuta –, etc.
✓ Los clientes también consideran útil que los terapeutas introduzcan nuevas técnicas, faciliten la
resolución de problemas, clarifique cuestiones, centrarse en experiencias internas del cliente,
establecer metas explícitas, etc.
✓ Para que aumente la competencia de un terapeuta antes del primer contacto es que otra
persona describa ciertas características positivas del cliente.

CONFIANZA
Percepción que tiene el cliente de que el terapeuta trabajará para ayudarle y no le perjudicará. Viene
determinada por:
• Sinceridad
• Competencia. Dinamismo y seguridad.
• Motivos e intenciones del terapeuta
• Aceptación sin juzgar al paciente
• Cordialidad
• Confidencialidad

Los clientes a veces ponen en marcha estrategias para comprobar el grado de confianza por parte del terapeuta:
• Solicitar información – saber si puede entenderme o ayudarme –.
• Relatando un secreto – saber si se puede mostrarse vulnerable –.
• Pedir un favor – saber si puede confiar en él.
• Subvalorarse – saber si el terapeuta le acepta –.
• Molestar al terapeuta – ver que limites tiene –.
• Preguntar por las razones del terapeuta – conocer cuál es su interés real –.

ATRACCIÓN
Correlación positiva entre la percepción de un terapeuta como atractivo y los resultados del tratamiento – la
atracción se infiere a través de la cordialidad y la amabilidad del terapeuta –. Para que haya atracción
interpersonal: contacto ocular, disposición frontal delcuerpo, sonrisa, asentir con la cabeza, etc.

G RADO DE DIRECTIVIDAD
Grado en que se dan instrucciones, se proporciona información, se da retroalimentación, se hacen
preguntas para obtener información, se delimitan tareas y se anima a hacerlas, etc. Ser más o menos
directivo depende de una serie de factores:

✓ Tipo de problema: si es más grave, el cliente tendrá menos control y necesitará más directividad.
✓ Locus de control: cuanto más externo, más directividad.
✓ Libertad de elección: menor libertad, menor directividad. Por ejemplo, un paciente que viene a
consulta, pero NO es por iniciativa propia necesita que el terapeuta sea menos directivo.
✓ Fase de la terapia: más avanzada, el cliente debe tomar más la iniciativa (menos directividad).
✓ Sexo, cualificación profesional y edad del cliente.
Se aconseja ser lo menos directivo que las condiciones permitan – la persona debe ser un
agente activo en el proceso de cambio –. Las acciones o tareas que el cliente realice entre
sesiones deben ser acordadas entre ambos.

OTRAS PAUTAS PARA POTENCIAR LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

✓ Mantener mentalidad abierta hasta con conductas irracionales.
✓ Humor espontaneo. Suelen ser personas que reaccionan mejor ante situaciones
estresantes y manejan mejor los sentimientos negativos. No es recomendable usar el
humor cuando el cliente aun no conoce al terapeuta.
✓ El sexo del terapeuta no suele ser una variante relevante, pero hay datos que
muestran que hay mejores resultados cuando cliente y terapeuta son del mismo sexo.
✓ La diferencia de edad entre cliente y terapeuta no es algo muy importante. Se suele
percibir a los terapeutas jóvenes como inexpertos.

H ABI L I D AD ES DE C OMUNI C AC I ÓN

La comunicación verbal y no verbal es fundamental.

HABILIDADES DE ESCUCHA
Implica atender a lo que el cliente comunica, procesar estos datos y emitir respuestas tanto
verbales como no verbales.
✓ Clarificación: pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o
implícito. Se hace mediante preguntas o haciendo que el cliente explique lo mismo con
otras palabras. Eso sí, cuando un cliente expone un problema por primera vez es mejor
no interrumpirle.
✓ Paráfrasis: que el terapeuta diga con otras palabras lo que ha dicho el cliente para
resumir y organizar la información. Sirve para decirle al cliente que se ha comprendido
el mensaje, animarle a profundizar, reforzar ideas expresadas por el cliente, dar énfasis
al contenido, etc. Un uso excesivo puede parecerle al cliente de que el terapeuta no
aporta nada.
✓ Reflejo: el terapeuta expresa los sentimientos que está presentando el cliente, tanto
aquellos explícitos como aquellos que son implícitos. Sirve para darle a entender al
cliente que se le comprende, animarle a que se centre en los sentimientos y que los
exprese más, que sepa diferenciar entre diferentes sentimientos, etc. Algunos clientes
pueden percibir esto como algo negativo porque quizá necesitan otro método de
intervención ([Link]. apoyo). El reflejo ayuda a que se vea la parte afectiva del mensaje.
✓ Síntesis: emplear reflejos y paráfrasis para RESUMIR lo que el cliente ha comunicado.

COMPETENCIAS DE ACCIÓN
✓ Preguntas: pueden tener distintos propósitos → clarificación, solicitar información
nueva, hacer reflexionar. Pueden ser abiertas (para solicitar información de un tema) o
cerradas. Pautas aconsejables:
 o Que la pregunta sea oportuna y empezar con aquellas que el cliente vea que se hacen
porque son necesarias. Formular solo una a la vez.
o Evitar interrumpir frecuentemente y dejar al paciente tiempo para que pueda contestar.
o Que el lenguaje sea comprensible.
o Tener cuidado con “por qué” ya que puede parecer acusatorio. Por tanto, e vitar
pre guntas
acusatorias.
o Empezar con un comentario que amortigüe cuando la pregunta sea comprometida.
✓ Confrontación: que el terapeuta le haga notar al cliente que hay discrepancia entre sus dos mensajes
verbales, entre su comunicación no verbal y verbal, lo que dice y lo que hace, lo que dice el cliente
y lo que dicen otras personas.
o Evitar términos como “pero” o “sin embargo” y acabar con preguntas tipo “¿Qué te parece
esto?”.
o No se debe usar la confrontación para expresar enfado, frustración o cualquier emoción
negativa hacia el cliente.
o Hay que dejar tiempo para que el cliente piense y conteste.
o Es mejor utilizar esta técnica cuando la relación entre terapeuta – cliente sea positiva.
o Como puede reaccionar un cliente a una confrontación:
▪ Aceptarla de manera auténtica.
▪ Aceptación aparente: reconoce que hay discrepancia, pero no quiere que el
terapeuta insista en ella.
▪ Confusión o desconcierto: no entiende lo que le plantea el terapeuta.
▪ Negación: no reconoce la discrepancia o no está de acuerdo.
✓ Interpretación: explicarle al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones,
pensamientos y acontecimientos para poder darle una explicación a sus problemas y
comportamientos. El resultado de las interpretaciones puede ser afectado por:
o Se genera menos resistencia a las interpretaciones cuando hay poca discrepancia entre
cliente y terapeuta.
o Las interpretaciones que el cliente puede controlar son más eficaces.
o Las interpretaciones con connotaciones positivas funcionan mejor.
Es importante hacer la interpretación cuando haya información suficiente, que el cliente este
emocionalmente preparado, que habrá tiempo suficiente para discutirla, que el cliente colabore,
etc.
✓ Información: comunicar datos o hechos que el cliente desconoce. Sirve para que el cliente corrija
errores o deshaga mitos, que sea consciente de las consecuencias, etc. No es lo mismo que
aconsejar. Se considera mejor informar ya que se fomenta la independencia del cliente y hay
menos resistencia.
Informar requiere identificar la información que dispone el cliente, evaluar la validez, identificar
qué información se quiere transmitir y decidir cuando es mejor darla. Para que el mensaje se
comprenda mejor:
o Explicar la información con conceptos que el cliente entienda.
o Dar ejemplos
Limitar la cantidad de información
o Dedicar el tiempo necesario
o Hacer preguntas y hacer que el cliente lo explique con sus palabras.
 Las metáforas pueden ser un buen método de proporcionar información al cliente. Eso sí: hay que
tener claro el concepto que se quiere comunicar, tener en cuenta el lenguaje que utiliza el cliente
(comprensión) y desde este terreno buscar un constructo que incluya los elementos centrales que
se quieren comunicar.

HABILIDADES DEL ENTREVISTADOR

✓ Preparar puntos del día que se quieran tratar.
✓ Dejar que el cliente exponga de manera autónoma y amplia sus problemas. Hay que saber
cuándo hablar y cuando escuchar.
✓ Tomar nota de los asuntos importantes, pero tampoco muchas notas
✓ Clarificar los términos que el cliente pueda no entender o confundir.
✓ Interpretar señales verbales y no verbales.
✓ Usar correctamente las habilidades verbales y no verbales→ preguntas abiertas para ampliar,
preguntas cerradas para centrar. Elegir bien las palabras, hablar suave, sentarse relativamente cerca
del cliente (distancia personal), emitir señales de escucha activa, congruencia entre comunicación
verbal y no verbal.
✓ Reforzar al cliente cuando tiene conductas adecuadas
✓ Parafrasear y resumir la información
✓ Controlar las reacciones emocionales inadecuadas
✓ Hay que mencionar que la información que le proporcione es útil.

ADAPTAR LA IN TER VEN CIÓN A LAS CAR ACTER ÍS TICAS DEL CLIEN TE

FORMA QUE EL CLIENTE COMUNICA LA INFORMACIÓN

Dificultades frecuentes:

✓ Presentar el motivo de consulta de modo vago o abstracto

✓ Presentar como queja principal un problema que en realidad no es el importante
✓ Definir el problema en términos que no coinciden con los del terapeuta

Tener en cuenta que el cliente suele presentar información parcial y/o deformada y por eso es
importante que el terapeuta recoja información de otras fuentes.

Hay datos que señalan que los clientes que dan menos respuestas breves y están más dispuestos a hablar
abiertamente obtienen mayores resultados.

MOTIVACIÓN Y EXPECTATIVAS
Ir voluntariamente a consulta no significa que se quiera cambiar – puede ir porque busca apoyo, porque
quiere demostrar a los demás y a si mismo que puede cambiar, desahogarse, etc. No todos los clientes
que acuden a consulta están lo suficientemente motivados para resolver sus problemas → la motivación
viene si el cliente quiere cambiar.
La motivación se puede inferir por → número de sesiones a las que va, la conducta verbal, la
participación en las sesiones, etc.

Las expectativas del cliente dependen del tipo de terapia, el resultado de esta y su autoeficacia (si se
cree capaz de utilizar sus habilidades o aprender nuevas para obtener los cambios deseados). Las
expectativas también estarán afectadas por las percepciones que tienen los profesionales de la salud que
lo derivan al psicólogo → importante que el cliente no sea forzado por estos profesionales para ir al
psicólogo.

o Expectativas frecuentes es que se debe ser un receptor pasivo (cuando en verdad el cliente debe
ser activo), que el tratamiento será breve (10 o – sesiones) o que la terapia será exclusivamente
verbal.
o Conviene que las expectativas no sean ni muy altas ni muy bajas. Si son excesivas el
terapeuta deberá modificarlas a través deldialogo.
o Expectativas de autoeficacia: cuando se van consiguiendo mejoras, aumenta la confianza del cliente.

VARIABLES DEMOG RAFICAS

✓ El sexo del cliente no es una variable importante → mismo sexo cliente y terapeuta = mejores resultados.
✓ Más probables que las personas de clase social baja abandonen el tratamiento.

TIPO DE PROBLEMA
✓ Cuando el problema sea grave y el paciente tenga un menor autocontrol → más directividad.
✓ Ciertos problemas requieren previa o simultáneamente una intervención farmacológica o institucional.

DEFICITS FÍSICOS O ENFERMEDADES

Tener en cuenta posibles trastornos físicos que pueden afectar a los problemas del cliente y/o interferir
en los resultados terapéuticos.

ES TR ATEG IAS PAR A MEJOR AR EL CU MPLIMIEN TO DE LA IN TER VEN CIÓN

Puede ser que haya resistencia al cambio cuando la persona se salta citas, hay silencios largos, no contesta
preguntas, no realiza las actividades entre sesiones, habla demasiado, cambia de tema constantemente,
etc. No indican siempre que el cliente no quiera cambiar ya que puede haber otros factores (miedo, no
saber comunicarse correctamente, etc.).

Hay fuentes de resistencia:

✓ Fuentes internas: tener objetivos distintos de los terapéuticos (buscar apoyo), falta de
motivación, expectativas negativas de mejora o poco realistas, no creer en el tratamiento, tender
a resistirse ante las sugerencias, miedo o vergüenza a descubrir intimidades a los otros, miedo a
perjudicar a personas, poca confianza en el terapeuta, fallos de memoria, miedo a perder ciertos
beneficios, miedo a tener que asumir la responsabilidad de la vida, miedo a descubrir aspectos
propios que son difíciles de asumir, miedo a perder el control o considerarse débiles, estilos rígidos
de personalidad (p. ej. Paranoide).
 ✓ Fuentes externas: que las personas externas no le apoyen o que no apoyen el cambio,
cambios ambientales interferidores (p. ej. Nuevas responsabilidades), que el terapeuta
tenga actuaciones inadecuadas, etc.

Se actuará de una manera u otra en función de qué factores generen la resistencia.

Normalmente se suelen convertir, estos factores de resistencia, en el foco de la terapia.
TÉCN ICAS DE CON TR OL DE LA ACTIVACIÓN

1. I NTROD UC C I ÓN

La relajación se considera un procesamiento adecuado y suficiente para tratar diferentes

problemas: ansiedad, insomnio, disfunciones sexuales, etc. Estas técnicas de relajación están
entre las técnicas más utilizadas y con mayor prestigio por su eficacia en psicología clínica. Es un
recurso importante para que la persona pueda controlar su tensión cotidiana.

Se otorga mucha importancia a la tensión en el momento de desarrollar desequilibrios,

trastornos, malestarpersonal o cambios en la concepción de la salud.

2. AC TI VAC I ÓN Y SUS P OSI BI L I D AD ES DE C ONTROL

El incremento en los niveles de activación es una respuesta básica y útil para hacer frente a las
demandas del medio. Gracias a este recurso se pueden superar ciertas situaciones. Es
importante aprender a controlar estos niveles de activación tanto: para poder superar
trastornos como para que no aparezcan (prevención) y que mejore la calidad de vida.

Para poder disminuir la activación se deben considerar:

• Demandas ambientales
• Aspectos cognitivos
• Actuaciones (conductas) que provocan dicha activación.

3. EFEC TOS DE LAS TÉC NI C AS DE C ONTROL DE LA AC TI VAC I ÓN

A estas técnicas se le han atribuido efectos muy variados. Lo más curioso es que estos efectos
de mejora se han atribuido a cualquier procedimiento de relajación. Desgraciadamente, estas
técnicas no se investigan tanto como se debería.

Lacey hizo una crítica a aquellos que decían que las distintas técnicas de relajación producían
efectos similares. Él dijo que no es adecuado hablar de un único sistema de activación y, por
tanto, tampoco se puede considerar que todas las técnicas de relajación tengan efectos
equivalentes.

La relajación no únicamente afecta a cosas fisiológicas, también hay cambios a nivel subjetivo
– calma y tranquilidad

4. TÉC NI C AS DE REL AJ AC I ÓN

Dependiendo el objetivo que se quiera lograr, hay muchos procedimientos de relajación

diferentes. No todos los procedimientos consiguen los mismos efectos.

Se ha intentado diferenciar los procedimientos de relajación en función del objetivo que tengan,
sobre todo si es para reducir aspectos fisiológicos o cognitivos. Aunque esta diferenciación no
ha resultado muy útil ya que en realidad estos dos componentes están continuamente en
 integración e interacción. Normalmente, aunque el objetivo sea diferente, acabará
produciendo un efecto general de desactivación. Será mejor diferenciar técnicas según
otroscriterios: eficacia demostrada o la facilidad de aprendizaje y utilización.

5. S ELECCIÓN DEL PR OCEDIMIEN TO DE CON TR OL DE ACTIVACIÓN

¿Cuál es más adecuado usar/enseñar? Hay diferentes estrategias – son solo opiniones –:

• Comenzar por el más sencillo: si el paciente ya conoce alguna técnica, empezar por esa.
• Modelo de efectos específicos: usar aquella que se relacione con el componente que se
quiere tratar(fisiológico, motor o cognitivo).
• Modelo general de Benson: da igual la técnica, todas tienen los mismos efectos.
• Modelo específico más efectos generales: combinación de los dos modelos anteriores.
• Modelo jerárquico de Smith: empezar por técnicas que tratan aspectos más somáticos y
estructurados e ir ascendiendo hacia cosas más cognitivas y menos estructuradas.

Lo más habitual que se usa en la práctica es la relajación progresiva o algunos de los formatos más
reducidos como los de Bernstein y Borkoveck o los de Öst.

Si la persona ya domina alguna técnica que se adecua a los objetivos que se desea, lo mejor será escoger
esa técnica y si es necesario implementar sus efectos. Si no, los criterios para elegir que técnica se usará
dependerán de lo idónea que sea esa técnica para producir los efectos beneficiosos, para su aprendizaje y
su aplicación. No hay que olvidar que la técnica debe ser compatible con las actividades cotidianas de la
vida de la persona.

6. CON TR OL DE LA R ES PIR ACIÓN

Los procedimientos más sencillos para la relajación son las técnicas de control de la respiración. Uno de
los efectos más identificables del estrés – y de los incrementos en activación fisiológica – es que la
respiración se vuelva rápida y superficial.

La respiración es habitualmente automática, pero se puede controlar voluntariamente, aunque en la

mayor parte de situaciones no se le presta atención. El objetivo de las técnicas de respiración es llegar a
controlarla voluntariamente en situaciones óptimas para que después se puedan generalizar a todo tipo
de situaciones, en concreto, las más problemáticas.

6.1. PROCEDIMIENTO BÁSICO

Condiciones para facilitar:
• Postura cómoda
• Ojos cerrados
• Ropas holgadas
• Eliminar posibles estímulos distractores

Los ejercicios deben durar entre dos – tres minutos, repitiéndose cada uno varias veces según la
habilidad para dominarlo.
 ➢ EJERCICIO PREVIO

Objetivo: identificar la propia respiración. Colocar mano encima del vientre y otra encima por encima del
estómago para percibir mejor los efectos de cada ciclo.

➢ EJERCICIO 1º

Objetivo: dirigir elaire inspirado a la parte inferior de los pulmones.

➢ EJERCICIO 2º

Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus pulmones. Dirigir primero el aire a la
parte inferior, como en el ejercicio anterior y después, en la misma inspiración, dirigir el aire a la parte
media.

➢ EJERCICIO 3º
Objetivo: llevar a cabo una inspiración completa en tres partes: vientre, estomago, pecho. El aire de cada
inspiración en primer lugar a la zona del vientre, luego a la del estómago y por último al pecho. La
respiración no debe serforzada.

➢ EJERCICIO 4º
Objetivo: hacer la espiración más completa, pausada y regular. Debe ser respiración como en el ejercicio
anterior (tres tiempos) y después se centre en la espiración para que sea más completa, pausada y
regular. El aire que salga debehacer un tenue ruido – servirá como feedback –.

➢ EJERCICIO 5º
Objetivo: establecer una adecuada alternancia respiratoria. Es similar al ejercicio anterior pero ahora la
inspiración sehace de forma continua, sin diferenciar los tres tiempos.

➢ EJERCICIO 6º
Objetivo: generalizar la respiración completa a las condiciones habituales. Aprender a usar esta
respiración en condiciones cada vez menos favorables y más próximas a la vida cotidiana. Se consigue
realizando el ejercicio 5º en diferentes posiciones y situaciones: se puede iniciar con el cliente sentado
(en lugar de tumbado), luego de pie, después andando, etc.

Se modifican las condiciones ambientales con la introducción de ruidos, presencia de otras personas y la
interacción con estas.

6.2. CONSIDERACIONES A DI C I O N A LES

Es importante repetir estos ejercicios en el medio habitual, al menos 3 o 4 periodos por día. Las primeras
veces se deben realizar los ejercicios en ambientes tranquilos y silenciosos. Una vez aprendida la técnica,
puede utilizarse en cualquier situación, en especial en situaciones o actividades que provocan una mayor
activación.

Posibles problemas:
➢ Se puede producir hiperventilación y hace que aparezca sensaciones de mareo o malestar.
Conviene tranquilizar al paciente explicándole que es un fenómeno de escasa relevancia y que no
le falta aire.
➢ Puede aparecer taquicardia.

6.3. VARIACIONES – PROCEDIMIENTO ALTERNATIVOS

➢ Respiración contando: inspirar mientras se cuenta hasta 3, contener el aire contando
hasta 2 y finalmente espirar contando hasta 3. 3-2-3. Si no es posible empezar con esa se
puede iniciar con valores más bajos como 2-2-2 y seguir hasta valores más elevados 4-3-
4.
➢ Atención focalizada en la respiración: centrar la atención en la propia respiración sin
intentar controlarla o forzarla, permitiendo que el proceso natural de la respiración
emerja.
➢ Respiración profunda: inspiración profunda, con periodo de retención (5-10 segundos) y
unalenta exhalación delaire.
➢ Respiración mediante suspiro: suspirar de forma voluntaria e intensa varias veces
(ocho a diez veces por minuto).

El control de la respiración es una técnica fácil de aprender y de utilizar en todo tipo de

situaciones y produce desactivación de forma rápida.

7. REL AJ AC I ÓN D I FERENC I AL

7.1. CONSIDERACIONES BÁ S I C A S
La relajación diferencial fue desarrollada por Jacobson. El objetivo es que la persona
identifique las señales de sus músculos cuando están en tensión y ponga en marcha
habilidades para reducir esta tensión. Así, cuando hay un abandono de la tensión, es más fácil
identificar la relajación de los músculos. Esta forma permitirá conseguir una relajación
completa de todo elorganismo o una relajación específica de una parte de él.

El termino relajación diferencial indica que el procedimiento se basa en distinguir las

sensaciones que se producen altensar o destensar músculos.

7.2. PROCEDIMIENTO

7.2.1. INDICACIONES INICIALES

Antes de iniciar el entrenamiento la persona debe entender que es la relajación y como se debe
llevar a cabo.
7.2.2. CONDICIONES PARA COMENZAR EL ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN
➢ Ambiente tranquilo, sin ruidos, libre de distracciones, con una temperatura agradable y
una iluminación tenue.
➢ Ropa y calzado holgado
➢ Atención si se usan lentillas.
➢ Mejor tumbados o sentados
 ➢ Las instrucciones se deben dar con voz pausada, monótona y con bajo volumen.
➢ Primero debe describirse que deberá hacerse y luego enseñar el movimiento (antes de que
la persona lo haga).

7.3. PROG RAMA DE RELAJACIÓN

Se va de recorridos pormenorizados hacia otros más amplios, a la vez que se van
sustituyendo los ejercicios de tensión/relajación por recorridos mentales. Labrador hace un
programa que consiste en 4 partes:

1. Recorrido pormenorizado de los principales grupos musculares: consiste en aprender a

identificar las diferencias entre sensaciones de tensión y relajación en cada una de las partes de
cuerpo. Lo mejor para conseguir esto es tensar a voluntad los diferentes músculos. Relajación de
brazos, cara, cuello, tronco y piernas. La primera sesión consiste en que la persona pierda temor
y que consiga relajarse y que identifíquelos efectos que produce la relajación.
Consideraciones:
➢ Antes de que la persona realice el ejercicio se debe mostrar cómo se hace.
➢ Importante que la persona desconecte de las preocupaciones y los problemas.
➢ Se dice que se tense la parte correspondiente.
➢ Cuando se finaliza el tiempo de tensión se le indica que relaje los músculos. El periodo de
relajación debe sermayor que elde tensión.
➢ Alternar ejercicios de tensión y relajación.
➢ En las primeras sesiones se pueden usar técnicas para ayudar a desarrollar las
sensaciones de relajación.
➢ Concluidos los ejercicios se debe dejar al cliente que recorra mentalmente las partes relajadas.
El tiempo de relajación de cada una de las partes va entre 15 – 20 minutos. No todas las partes se
hacen en una misma sesión, se dedican varias sesiones.
2. Recorrido abreviado, juntando distintos grupos musculares en ocho ejercicios: Ejercicios de
tensión relajación. Hay que hacer nuevos ejercicios porque como se han agrupado diferentes
músculos se debe aprender como tensar varios músculos a la vez. Estos 8 ejercicios se deben
hacer en 20 minutos.
3. Recorrido de grandes partes, juntando los distintos grupos musculares en cuatro ejercicios: se
agrupan los distintos grupos musculares en 4 grupos. Primero se lleva a cabo ejercicios de tensión –
relajación. El objetivo final es que en uno o dos minutos sea capaz de recorrer mentalmente todo el
cuerpo, identificando las zonas en tensión y que las pueda relajar con las estrategias aprendidas.
4. Ejercicios de generalización y relajación diferencial: tras aprender a relajarse gracias a un breve
recorrido mental, ha que generalizar estas habilidades a las condiciones habituales. Se van
cambiando las condiciones en las que se debe realizar la relajación.

7.4. CONSIDERACIONES ADICIONALES SOBRE EL MODO DE PROCEDER

➢ Hay que mantener contacto verbal con el cliente durante todo el entrenamiento de relajación.
➢ No solo se debe especificar, sino que también hay que explicar que sentir y donde.
➢ En los primeros ejercicios es importante desarrollar tensión para que sea más fácil identificar la
tensión y larelajación.
➢ Si hay problema con algún grupo muscular o zona dolorida se evitará generar tensión en él.
7.5. PROG RAMAS DE RELAJACIÓN ALTERNATIVOS
➢ Programa de Bernstein y Borkovec: reducir el tiempo de la relajación para que se pueda utilizar
en la clínica psicológica. Primero va de un recorrido más pormenorizado de los grupos musculares
hasta un recorrido más abreviado y mental de todo elorganismo.
Tiene inconvenientes:
o como que es de larga duración (10 minutos).
o El recorrido inicial en realidad nies tan pormenorizado.
o Hay pocos ejercicios para partes importantes como cara y tronco y demasiados ejercicios
para las menos importantes como pierna y brazos.
➢ Propuesta de Öst: procedimiento abreviado con la intención de relajarse en 20-30 segundos.
Consta de 7 pasos. Dedica una parte del entrenamiento en aplicar esta relajación a condiciones
habituales. NO hay una progresión desde el trabajo muscular pormenorizado al agrupado. Suele
durar entre 8 y 12 sesiones, nunca menos de 7.

7.6. PRECACUCIONES EN EL USO DE LA RELAJACIÓN

La relajación es una técnica muy útil, pero puede tener efectos colaterales negativos:
• Facilitar efectos de la pérdida de contactos con la realidad.
• Incrementar efectos de ciertas drogas o fármacos.
• Inducir desactivación excesiva con estados de hipotensión, fatiga, hipoglucemia temporal, etc.
• Facilitar la recuperación de pensamientos o emociones que alteren al cliente.
TEMA 3. TÉCNICA S DE RESPIRA CIÓ N Y RELA JA CIÓ N

El uso de procedimientos para controlar la activación tiene un origen remoto y cada cultura lo ha
desarrollado de diferentes maneras, o bien con ejercicios o bien con ingesta de sustancias. Sin
embargo, si tenemos que hablar de las técnicas de relajación actuales hablamos de unas técnicas
cuyo origen se encuentra en las prácticas de meditación de las culturas orientales, como el
hinduismo. Estas técnicas tenían un triple objetivo:
1) Contemplación y sabiduría
2) Estados de conciencia alterados
3) Relajación corporal
En el mundo occidente estas técnicas son un fin en sí mismo, es decir que el objetivo de las técnicas
de control de la activación corporal es el control de la activación corporal. Algunos autores aseguran
que incluso se podría separar la activación fisiológica de la mental. Su desarrollo se debe
principalmente a la aplicación de estas técnicas en salud mental.
Wolpe inició elinterés de estas técnicas en relación con la modificación de la conducta.
La relajación es un procedimiento para tratar diferentes problemas como ansiedad, insomnio,
disfunciones, …también
se utiliza en otras técnicas como la desensibilización sistemática.
El hecho de que el interés por la relajación haya crecido se debe a que la “tensión” es considerada el
origen de desequilibrios, trastornos o malestares, y también por el cambio de concepción de salud
(reducir elmalestar - aumentar elbienestar).

LA A CTIVA CIÓ N Y SUS PO SIBIL IDA DES DE CO NTRO L

El incremento en los niveles de activación es una respuesta básica y útil para hacer frente a las
demandas del medio (aprobar un examen, récord atlético, …). Pero si esta activación se da de forma
intensa, duradera o reiterada puede producir efectos negativos sobre la salud.
El control de esta activación es beneficioso tanto para la cura de trastornos (fobia) como para
prevenirlos y mejorar la calidad de vida. Por tanto, estas técnicas deben darse de acuerdo con la
demanda ambiental, aspectos cognitivos y a las conductas que están provocando tal activación.
Sin embargo, se suelen considerar solo técnicas de relajación aquellas dirigidas directamente a la
reducción de la activación.
EFECTO S DE L A S TÉCNICA S DE CO NTRO L DE LA A CTIVA CIÓ N
Los efectos son generales a cualquier tipo de técnica, sin embargo, estas son muy diferentes entre sí.
Según Lacey (1976) no es adecuado hablar de un único mecanismo de activación y por tanto no puede
decirse que los efectos entre las diferentes técnicas sean equivalentes.
Los procedimientos de relajación no solo producen cambios a nivel fisiológico si no, también a nivel
subjetivo, por ejemplo, tener sensación de calma y tranquilidad, reducir la ansiedad o tener sensación
de paz y bienestar.

EJEMPLO DE EFECTOS G ENERALES DE LA RELAJACIÓN

RELAJACIÓN O RG A N I C A
o SN central: disminuye la activación cortical.
o SN periférico: disminuye la tensión y el tono muscular.
o SN autónomo:
• Disminuye la activación de simpático.
• Aumenta la activación del parasimpático.
o Reducción del metabolismo basal
o Cambios endocrinos:
• Disminuye secreción de adrenalina y noradrenalina.
• Disminuye liberación de corticosteroides.
• Disminuye colesterol y ácidos grasos en plasma.
o Cambios en otros sistemas orgánicos:
• Aumento del nivel de leucocitos y posible aumento del funcionamiento del sistema
inmunológico.
• Disminuye azúcar en sangre.
• Aumento en la recuperación tisular.

RELAJACIÓN C O G N I TI V A

CAMBIOS PRODUCIDOS POR LA RELAJACIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

o Disminución de la frecuencia respiratoria.
o Aumento del volumen de aire inspirado.
o Mejora en la regularidad del ciclo respiratorio.
o Disminución del consumo de O2 y eliminación de CO2 sin cambios en elcociente respiratorio.
o Disminución de la frecuencia cardíaca.
o Disminución de la fuerza de contracción de los músculos cardíacos.
o Vasodilatación periférica (reducción de la resistencia vascular periférica).
o Aumento del riesgo sanguíneo periférico.
o Mejora de la oxigenación de los tejidos.
o Disminución de la presión arterial.
o Reducción delnivelde ácido láctico en la sangre arterial.
o Mejora del retorno venoso al corazón.
o Incremento del riego sanguíneo en riñones y sistema gastrointestinal.
o Vuelta al peristaltismo normal de los músculos del sistema gastrointestinal.
o Reducción de la actividad de las glándulas ecrinas.
o Aumento en la producción de saliva.
TÉCNICA S DE REL A JA CIÓ N

Las formas de activación son variadas y por tanto también las técnicas para tratarlas.
Procedimientos de relajación más utilizados en la actualidad:
1) Relajación diferencial 6) Meditación trascendental
2) Entrenamiento 7) Visualización o relajación en imaginación
autógeno 8) Relajación inducida
3) Control de respiración 9) Hipnosis
4) Técnicas de
biofeedback
5) Yoga

Se ha intentado hacer una diferenciación en función del objetivo, pero en realidad se da una
constante interacción e integración entre los diferentes niveles, es decir, al fin y al cabo, todos
resultan afectados y consecuentemente una desactivación general.
Factores comunes a las técnicas de control de la activación:

Clave mental Concentrar la atención en un estímulo constante.

Actitud pasiva Dejarse ir sin preocuparse de cómo se está haciendo.
Reducir la tensión de forma directa (relajación diferencial) o
Disminución del tono muscular indirecta(tumbarse).
Reducción de la estimulación Entrenamiento en un ambiente silencioso y tranquilo, sin
ambiental realizar otra actividad.
Desarrollo de sensaciones De tranquilidad y calma
subjetivas
Desde su aprendizaje en condiciones óptimas hasta su uso en
Avance progresivo todo tipo de condiciones.
Práctica regular El factor más determinante de su eficacia.

Indicaciones para comenzar el entrenamiento en control de la activación:

SEL ECCIÓ N DEL PRO CEDIMIENTO DE CO NTRO L DE LA A CTIVA CIÓ N
Estrategias para elegir la técnica a utilizar:
1) Comenzar con el procedimiento más sencillo y fácil
2) Modelo de efectos específicos: usar la más relacionada con el núcleo del problema
3) Modelo general de Benson: da igual la técnica todos tienen los mismos efectos.
4) Modelo especifico más efectos generales: combinación de los dos anteriores.
5) Modelo jerárquico de Smith: de las más estructuradas y somáticas hasta las menos
estructuradas y cognitivas. Lo más habitual, utilizar una técnica de relajación progresiva.
Los criterios a la hora de escoger una u otra técnica deben basarse en la idoneidad de esta y en
que la técnica sea compatible con la vida cotidiana de la persona, para asegurarse que se llevara a
cabo.
Criterios para seleccionar el procedimiento de relajación a utilizar:
- Eficaz para modificar aspectos fisiológicos y cognitivos
- Fácil de aprender
- Que pueda aprenderse rápidamente
- Que pueda utilizarse en cualquier momento
- Que pueda usarse en breves momentos dando lugar a efectos beneficiosos.
- Utilizarse de manera diferencial: que puedan desactivarse una parte pero no otros.
Según la valoración de las técnicas de relajación → Las más indicadas: control de respiración y
relajación diferencial.

CO NTRO L DE LA RESPIRA CIÓ N

Objetivo: enseñar un adecuado control voluntario de la respiración en condiciones óptimas para

generalizar y automatizar elcontrol en todo tipo de situaciones.
Una respiración adecuada implica la actuación de los músculos encargados de la expansión y
contracción de los pulmones y como consecuencia una mayor oxigenación (se utiliza toda la
capacidad pulmonar) dando el aporte de oxígeno necesario.
Uno de los efectos del estrés y la activación es la respiración rápida y superficial que tiene como
consecuencia una peor oxigenación, mayor trabajo para el sistema cardiovascular, aumento de la
sensación de tensión, mayor gasto orgánico… una inspiración lenta, regular y con volúmenes elevados
de aire en cada inspiración tendrá efectos opuestos a los anteriormente mencionados.

PROCEDIMIENTO BÁSICO
Condiciones: Postura cómoda, ropa holgada, ojos cerrados, desconectar de preocupaciones, … cada
ejercicio durará entre 2-3 min y se hará un descanso al terminar de 1-2 min para comentar los
efectos percibidos. Cada ejercicio se repetirá lo que sea necesario, excepto elprevio.
▪ Ejercicio previo: identificar la propia respiración. Centrar la atención en la propia respiración con una
mano bajo el obligo y otra por encima y de esta manera sentir el ciclo de espiración/inspiración.
▪ Ejercicio 1: dirigir el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones. Consiste en dirigir el aire a
la parte inferior de los pulmones, haciendo así que el diafragma se expande en su máxima forma. La
mano sobre el vientre (bajo el ombligo) se moverá mientras que la mano en el estómago o el
pecho no.
▪ Ejercicio 2: dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones. Primero dirigir a
la inferior (como antes) y después en la misma inspiración a la parte media. Ahora se hinchará
primero la delvientre y luego la del estómago, pero no el pecho.
 ▪ Ejercicio 3: llevar a cabo una inspiración completa en tres partes: vientre, estómago y pecho.
▪ Ejercicio 4: hacer la espiración más completa, pausada y regular. Es recomendable que se haga
una espiración sonora y que finalmente se acompañe de los hombros y un pequeño silbido para
remover el aire de la parte superior de los pulmones.
▪ Ejercicio 5: establecer una adecuada alternancia respiratoria. Es como la anterior, pero de forma
continuada sin diferenciar las 3 zonas. La espiración cada vez es menos ruidosa.
▪ Ejercicio 6: generalizar la respiración completa a las condiciones habituales. Realizar el ejercicio
5 en diferentes posiciones y situaciones.
Es importante que sea capaz de recrear las sensaciones que sintió durante la psicoterapia en las
siguientes situaciones de la vida cotidiana.

CONSIDERACIONES ADICIONALES
Es importante que estos ejercicios se repitan en el medio habitual y que durante el aprendizaje se
repitan entre 3 o 4 veces diariamente. Las primeras veces es recomendable en lugares tranquilos,
las siguientes en medios más habituales.
Posibles problemas:
o Como consecuencia de forzar la respiración
o Hiperventilación, sensación de mareo, malestar – suspender la actividad.
o Pueden aparecer taquicardias. Para controlarla:
• Presionar un ojo durante la espiración
• Masajear la carótida
• Tensar los músculos abdominales e intercostales tras una inspiración profunda.
• Intentar espirar con boca y nariz cerradas.

VARIACIONES
Procedimientos alternativos o complementarios:
• Respiración contando: inspirar mientras se cuenta hasta 3, contener el aire hasta 2 y espirar
contando hasta 3.
• Atención focalizada en la respiración: centrar la atención en la respiración dando lugar a un
ritmo más lento y profundo. Se puede utilizar también el pulgar y el corazón sobre las fosas
nasales y elíndice entre las cejas.
• Respiración profunda: inspiración profunda seguida de un periodo de contención y una espiración lenta.
• Respiración mediante suspiro: suspirar de forma voluntaria e intensa varias veces.

REL A JA CIÓ N DIFERENCIA L

CONSIDERACIONES BÁSICAS
Fue desarrollada por Jacobson.
Objetivo → identificar las señales de sus músculos cuando están en tensión y poner habilidades
para relajarlas. Para ello se tensa a voluntad y de forma intensa.
Primero se tensarán de manera voluntaria para recrear la sensación y más tarde se irá identificando
cada uno de los músculos del cuerpo que se ponen en tensión. De esta manera poco a poco se irá
dando una relajación completa o especifica.
Relajación diferencial → procedimiento que se basa en distinguir las sensaciones que se producen
al tensar o destensar el músculo. También que se pueda destensar una parte mientras otras están
en tensión.

PROCEDIMIENTO
1) Indicaciones iniciales → la persona debe saber el qué consiste la relajación, qué debe hacer y la
utilidad de ésta.
2) Condiciones para empezar el entrenamiento en relajación:
- Ambiente tranquilo y silencioso
- Ropa holgada
- No es recomendable llevar lentillas
- Postura: tumbado o sentado
- Utilizar voz pausada, monótona y escaso volumen durante las instrucciones.
- Dar primero las indicaciones y después hay que pedir que lo haga.

PROG RAMA DE RELAJACIÓN

Consiste en aprender a identificar la tensión/ relajación en cada zona del cuerpo con un recorrido
pormenorizado, de estos a otros más amplios. Finalmente, los procesos de relajación/ tensión son
sustituidos por recorridos mentales y generalizados a cualquier situación.
Programa de Labrador:
1) Recorrido pormenorizado de los principales músculos mediante relajación-tensión
2) Recorrido abreviado juntando los músculos en 8 ejercicios y recorrido mental
3) Recorrido en 4 ejercicios de todos los músculos y recorrido mental
4) Ejercicios de relajación y generalización diferencial
El programa se debe adaptar a las necesidades del cliente. Es más fácil hacerlo dividido: brazos, cara,
cuello, tronco y piernas.

PARTE 1. RECORRIDO PORMENORIZADO DE LOS PRINCIPALES GRUPOS MUSCULARES CON

EJERCICIOS DE TENSIÓN Y RELAJACIÓN
Objetivo: aprender a identificar las diferencias entre sensaciones de tensión y relajación en cada
una de las partes delcuerpo.
La primera sesión debe centrarse en:

Consideraciones:
• Explicación-demostración del ejercicio: asegurarnos que ha entendido lo que ha de hacer.
• Desconexión inicial con imagen: desconectar de los posibles problemas previamente. Se
puede conseguir haciendo que centre la atención en una imagen agradable, como una
playa (se convertirá en un E potente para desconectar).
• Ejercicio de tensión: ha de identificar la tensión, pero no el dolor por tanto deberá estar
alrededor de 10 segundos.
• Ejercicio de relajación: aflojar los músculos de la zona (30 segundos)
• Alternancia de ejercicios (tensión-relajación) y repetición
• Ayudas: en las primeras sesiones utilizar estrategias como la sugestión, o efecto calor para
intensificar la sensación.
 • Un minuto y ejercicio de salida: dejar al paciente libre que recorra mentalmente las zonas
relajadas. Conviene utilizar una maniobra de salida (flexión con los abrazos, suspiro
profundo y apertura de ojos…)
En cada una de las partes se han de estar entre 15 y 20 min, excepto en cuello que ha de ser
menos.

PARTE 2. RECORRIDO ABREVIADO

Recorrido más rápido de las zonas (20 min).
1. Mano, antebrazo
2. Brazo y hombro
3. Frente, párpado, mejilla
4. Labios, lengua, mandíbula
5. Hombro, pecho y parte superior de la espalda
6. Estómago, vientre, parte inferior de la espalda.
7. Muslos
8.

9.
Pantorrillas y pies
PARTE 3. RECORRIDO DE GRANDES PARTES
Ahora se agrupan los distintos músculos en las 4 grandes partes del cuerpo: (1o 2 min)
1. Brazos
2. Cara
3. Tronco
4. Piernas
Relajación – Tensión – Recorrido mental

PARTE 4. EJERCICIOS DE GENERALIZACIÓN Y RELAJACIÓN DIFERENCIAL

Una vez aprendida la última fase, hay que generalizar a otras situaciones de la vida cotidiana.
Para ello se combina en diferentes ambientes de manera gradual. También es importante
aprender la relajación diferencial, es decir, aprender a relajar ciertas regiones para diferentes
situaciones.

CONSIDERACIONES ADICIONALES SOBRE EL MODO DE PROCEDER

1. Al principio, contacto verbal constante y dirigir su atención para evitar que la persona se desoriente.
2. Se debe indicar: que hacer, q sentir y donde, siempre dirigiendo hacia lo q interesa.
3. Ir insistiendo cada vez más en el recorrido mental y menos en la tensión voluntaria.
4. Los ejercicios se han de practicar de forma cotidiana.
5. En caso de que haya una región problemática o dolorida, evitar la tensión en tal región.
6. Hacer la relajación al menos 2 h después de la comida.

PROG RAMAS DE RELAJACIÓN ALTERNATIVOS

1- Programa de Bernstein y Borkovec (1973): igual que la explicada anteriormente.
Inconvenientes: larga duración (10 sesiones), el recorrido inicial no es tan pormenorizado
como debería, repetición innecesaria ante ejercicios que ya deberían saberse. No incluye
entrenamiento generalización y relajación diferencial

2- Öst (1987): consiste en relajarse voluntariamente en 20 30 segundos. A través de 7 pasos. Da

importancia al recorrido mental y a la generalización.
 PRECAUCIÓN EN EL USO DE LA RELAJACIÓN
La relajación puede:
• Hacer perder el contacto con la realidad, dando lugar por ejemplo a alucinaciones.
• Incrementar efectos de drogas y fármacos.
• Desactivación inducida con hipertensión o fatiga.
• Facilitar la recuperación de pensamientos y emociones que alteren o sean desagradables
para el cliente.

RESPIRA CIÓ N CO NTRO L A DA

 La respiración controlada
· Condiciones iniciales:
- Postura cómoda, ropa holgada, ojos cerrados, etc.
- Centrarse en sensaciones corporales
- Visualización escena agradable al inicio puede ayudar
· El entrenamiento sepuededividirenejercicios, cada uno de una duración de 2-3 minutos, los
cuales se repiten 3-4veces.
· Tras cada repetición se hará una breve pausa en la que se pueden comentar dudas y analizar
sensaciones.
· La técnica de la respiración controlada va encaminada a conseguir una respiración lenta,
regular, diafragmática y no demasiado profunda.
· Para facilitar el seguimiento de la técnica se puede colocar una mano sobre el abdomen y
otra sobre elpecho.
· Inspirar por la nariz (3 segundos) y espirar por la nariz o boca (3segundos), después de una
breve pausa (1 segundo) se vuelve a empezar.
- Ritmo de unas 8 respiraciones/minuto.
· Posibles ayudas:
- Uso de palabra o imagen tranquilizadoras
- Concentrarse en el curso del aire
- Imaginar que con el aire exhalado se expulsa la tensión.
- Contar mentalmente

Ejercicio previo: Identificar la propia respiración y sus efectos

- Ejercicio 1: Dirigir elaire a la parte inferior de los pulmones
- Ejercicio 2: Dirigir elaire a la parte inferior y media de los pulmones
- Ejercicio 3: Inspiración completa en 3 partes
- Ejercicio 4: Espiración más completa, pausada y regular
- Ejercicio 5: Adecuada alternancia respiratoria
- Ejercicio 6: Generalización a condiciones habituales.

La respiración profunda con contención de aire

· Botón del pánico: Se puede usar en situaciones en las que se siente un elevado nivel de
ansiedad para enlentecer la respiración.
- Inspirar por la nariz (5 segundos)
- Retener el aire (5-7 segundos)
- Espirar por la nariz o boca (10 segundos)
TEMA 4. TÉCNICA S DE EXPO SICIÓ N

INTRO DUCCIÓ N

Las técnicas de exposición consisten en afrontar, de forma sistemática y deliberada, situaciones o

estímulos internos que generan ansiedad u otras emociones negativas y/o provocan el impulso de
realizar una acción determinada. La persona debe mantenerse en la situación o afrontar el estímulo
hasta que la emoción o el impulso se reduzcan significativamente y/o compruebe que las
consecuencias anticipadas no ocurren.
En el tratamiento del trastorno obsesivo--‐compulsivo, se suele hacer exposición con prevención de
respuesta, además de enfrentarse a la situación que genera ansiedad, debe controlar el impulso a
realizar unaacción.

Tipos de exposición:
• Exposición en vivo (EV): Implica exponerse sistemática y deliberadamente a situaciones temidas
reales en la vida diaria, como sitios altos.
• Exposición en imaginación: Implica imaginar que se están afrontando las situaciones
problemáticas y/o estímulos internos (respuestas somáticas, emociones y pensamientos) que
generan ansiedad o disparan impulsos, además de sus consecuencias temidas.
• Exposición interoceptiva: Implica exponerse a las sensaciones corporales asociadas con la
ansiedad/pánico (como taquicardia) y que se inducen por distintos medios (como correr sin
desplazarse del sitio).
• Exposición mediante ayudas de audio y/o vídeo: Se ven/escuchan grabaciones para ayudar a
la persona a que se imagine que está en la situación real. Se usa para complementar otras
exposiciones.
• Exposición utilizando la escritura o los juegos: escribir sobre lo que genera ansiedad y leerlo
para sí mismo y/o delante del terapeuta. En el caso de niños, se pueden usar dibujos o juegos.
• Exposición mediante realidad virtual: permite simular una amplia variedad de situaciones,
donde se ve, oye y se siente, se puede hacer individualmente con un casco montado en la cabeza o
en modo multiusuario gracias a un ambiente virtual automático computarizado. Por otro lado,
en la realidad aumentada se superponen imágenes virtuales (arañas) a imágenes reales
obtenidas mediante una cámara que permite ver el entorno a través del visor del casco.
• Exposición simulada o ensayo conductual o role-playing: consiste en exponerse a situaciones
sociales problemáticas, temidas o desencadenantes de ira que son reproducidas en la sesión
terapéutica.
Antes de la exposición se debe entrenar a los clientes en estrategias que les aporten recursos para
afrontar las situaciones de forma más adaptativa, como técnicas de respiración, relajación,
autoinstrucciones, reestructuración cognitiva o entrenamiento en habilidades sociales, les facilita la
aceptación de la intervención y reduce elporcentaje de abandonos.
Eficacia de este tipo de técnicas:
Son el tratamiento de elección o parte fundamental del tratamiento en los trastornos de ansiedad.
La EV es un tratamiento eficaz, pero también tiene limitaciones: hasta un 25% de los pacientes rechaza o
abandona el tratamiento, aunque disminuye cuando se usan estrategias de afrontamiento y un 25% de
los que completan el tratamiento mejoran un poco o nada. También, ha sido aplicada en los
trastornos adictivos, en las pesadillas, en la pena mórbida (duelo), bulimia, hipocondría y para el
manejo de la ira.
Son eficaces porque producen:
• Extinción de las respuestas condicionadas de ansiedad, el cliente afronta repetidamente las
situaciones o estímulos temidos (E) sin que ocurran las consecuencias aversivas (C), no se
borran las asociaciones originales, sino que se aprenden unas inhibitorias (E -> no C) en los
contextos en que se hace la exposición. Dependiendo del contexto, se activará una asociación
u otra ante el estímulo temido.
• Habituación o reducción de la activación fisiológica y emocional tras la presentación repetida
de E, se produce intra-sesión e inter-sesiones.
• Aumento de las expectativas de autoeficacia: aumento de la confianza en la habilidad para
afrontar situaciones.
• Aumento de las expectativas de mejora.
• Disminución de las interpretaciones amenazantes al comprobar que lo que se teme no ocurre.
• Procesamiento emocional: Combina los conceptos de habituación y de cambio cognitivo.
Consiste en exposiciones repetidas que activan la estructura de miedo almacenada en la
memoria: una representación de los estímulos (viajar en metro), las respuestas (palpitaciones)
y el significado que se atribuye a ambos (amenaza/ataque de pánico), y generan habituación,
que facilita a corto plazo que la persona se dé cuenta que las consecuencias temidas son
menores, lo que le da información incompatible o incongruente con la estructura de miedo
(cambio cognitivo), reduciéndose el miedo a largo plazo y haciendo que se establezca una
nueva asociación en la memoria (metro → latidos normales → ausencia de peligro) que se
consolida con la repetición.
• Aceptación emocional: Aceptar y tolerar los estados emocionales negativos y las sensaciones
somáticas y cogniciones asociadas sin escapar de ellos o intentar controlarlos.
Conclusión, la exposición permite: aprender a romper o reducir la asociación entre los estímulos
internos/situaciones y las emociones negativas o impulsos, y a responder de otra forma; aprender que las
consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que no hay base para el miedo; aprender que uno
puede manejar o tolerar las emociones y controlar los propios impulsos; aprender a aceptar las
experiencias internas y a responder de un modo más libre y flexible en su presencia.

EXPO SICIÓ N EN VIVO

EXPOSICIÓN EN VIVO EN LA ANSIEDAD

En la ansiedad. La evitación es clave en el mantenimiento de la ansiedad, se puede evitar totalmente
lo que se teme o usar conductas defensivas (sentarse cerca de la puerta del metro) para prevenir
o minimizar las supuestas amenazas. La evitación es reforzada negativamente (la persona no
experimenta las reacciones aversivas y siente alivio cuando evita la situación) lo que aumenta las
probabilidades de que se siga haciendo. La evitación genera evitación e impide que la persona
aprenda que la ansiedad se reducirá sin evitación, que la situación no es peligrosa y que es poco o
nada probable que sus predicciones negativas se cumplan. La exposición le hace darse cuenta de
eso.
Existen muchas versiones de EV, sea cual la utilizada es importante explicar la naturaleza del
trastorno y la fisiología y psicología de la ansiedad (información objetiva) para modificar algunas
creencias erróneas delpaciente.
GUÍAS DE APLICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN VIVO
Justificación de la técnica:
Hay que explicar los fundamentos, objetivos y el procedimiento de la técnica. Decirle al cliente
que es un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que
implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. También hay que comunicar que es gradual
(la dificultad irá aumentando), la velocidad se decidirá conjuntamente según circunstancias y
progresos, no está obligado a hacer lo que no quiera, las situaciones que ahora parecen difícil
no lo serán tanto cuando haya dominado las menos difíciles y, que las estrategias de
afrontamiento permitirán manejar más fácilmente las situaciones expuestas.

Graduación de la exposición:
Comenzar por situaciones poco, moderadamente o muy temidas y hacer un salto más o menos
grande de nivel de ansiedad. Si es poco graduada, será menos aceptada y habrá más
abandonos, además, es menos indicada para niños, personas que no toleran niveles
intensos de activación, con deterioro psicológico marcado, perturbadas por ataques
frecuentes de pánicos o ansiedad general elevada, poco motivadas, con problemas médicos
importantes o embarazadas, pero da resultados más rápidos. Si es demasiado graduada, el
progreso será muy lento y el paciente se puede desanimar. El nivel de graduación dependerá
de lo que el paciente esté dispuesto a tolerar, de sus condiciones médicas y psicológicas, del
tiempo disponible y de la rapidez de la habituación.

Jerarquía de la exposición:
Se tiene que ordenarde mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el paciente, se
puede hacer una sola jerarquía multitemática o diversas jerarquías.
El cliente y el terapeuta tienen que identificar las posibles situaciones que la integrarán, hay
que favorecer la máxima iniciativa por parte del cliente. Se pueden poner todas o, si son muchas,
una muestra representativa de situaciones pertinentes y significativas para el cliente (siempre
que no sean peligrosas realmente). Aunque rechace unas situaciones porque diga que no las
hará en la vida diaria, se usarán si pueden provocar las emociones y pensamientos temidos, se
incluyen, también, situaciones en las que han ocurrido ataques de pánico previos o en las que
pueden ocurrir para que aprenda a manejarlos y se reduzca la probabilidad de recaída.
Se tienen que describir específicamente y tener en cuenta los factores que influyen en el
miedo para poder ordenarlas correctamente. La exposición se hará en diversos lugares y
contextos y con diversos estímulos temidos para facilitar la generalización y prevenir el retorno
delmiedo. Suele haber 10-20ítems, aunque depende deltipo de jerarquía.
Después de identificarlas y escribirlas en tarjetas, el paciente las ordena:
o Por rangos:
• En relación con las situaciones identificadas, imaginar una situación que casi no
produzca ansiedad y una que produzca la máxima ansiedad, entre estas dos se
sitúan las demás según la ansiedad que generen. Se puede usar, incluso, con
niños.
• Ordenar de menor a mayor miedo producido. Elegir primero la situación que
menos miedo da y así sucesivamente.
o Por USAs (unidades subjetivas de ansiedad): El cliente otorga a las situaciones entre 0 a
100 USAs (o 0-8
 o 0-19…), la escala suele ser de 5 en 5. Sihay niveles sin situaciones, se crean o se modifican
las existentes. Es el más frecuente.
o Mediante análogos visuales: Se usan diagramas de barras ascendentes, caras (indiferencia-
terror) o colores (azul/verde–rojo) para hacer los juicios de intensidad. Muy útil con
niños y con personas con retraso mental.
Cuando las situaciones están ordenadas, se tiene que revisar la jerarquía para mirar la
diferencia de ansiedad entre situaciones. En caso de que haya una gran diferencia se crearán
de nuevas o se modificaran las ya existentes.
Algunos pacientes adjudican el valor máximo de ansiedad a diversas situaciones. En este caso se
ordenan según orden de preferencia a la hora de abordar.
La jerarquía puede elaborarse entera ya desde el principio, aunque será probablemente
provisional. Como alternativa se puede elaborar la jerarquía por partes, conforme avanza la
intervención.
Cuando se usan distintas jerarquías, lo más usual es que el cliente afronte paralelamente
situaciones de distintas jerarquías que tengan un nivel de ansiedad similar. Trabajar pasos de
distintas jerarquías a la vez acelera el progreso del cliente. La jerarquía es la maqueta que
servirá de base para programar las exposiciones.

Duración de la exposición:
Des del punto de vista de la habituación de la ansiedad, se aconseja que el cliente intente
permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y
desaparezca el posible deseo de escapar. Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente
son de duración corta, debe repetir la exposición (lo antes posible) el número de veces
necesario para que disminuya la ansiedad significativamente.
La reducción significativa de la ansiedad puede definirse como la disminución de al menos el 50%
de la ansiedad máxima experimentada o hasta ser nula o leve (2 o menos en una escala de 0 a
8).
En caso de experimentar una ansiedad excesiva, el cliente puede retirarse de la situación
temporalmente y volver lo más pronto que pueda (escape temporal).
Se aconseja que el cliente dedique de 1 a 2 horas diarias a afrontar las situaciones temidas.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV se establece
una jerarquía de exposición en función de logros progresivos en la ejecución e
independientemente de la reducción del nivel de ansiedad. El criterio para finalizar la
exposición en este caso no es la reducción de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto.
Se ha propuesto la exposición intermitente (irrumpida o dosificada) en contra de la
prolongada (se considera muy aversiva). Se presentan las situaciones temidas de intensidad
moderada a máxima, pero la duración a la exposición es breve y luego hay un descanso.
Otra perspectiva diferente tiene en cuenta el grado en que la ansiedad se reduce durante una
sesión de exposición no predice el miedo que se experimentará en la próxima sesión. Desde esta
perspectiva el aprendizaje correctivo no se pide al paciente que permanezca en la situación el
tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las
consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que pueda afrontar el estímulo
temido y tolerar la ansiedad.
Desde la perspectiva de la autoeficacia el criterio de duración de la EV es que el cliente
permanezca en la situación o la repita hasta que sienta que tiene suficiente confianza.
Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso)
 Hay varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarquía:
• Perspectiva de habituación de la ansiedad → repetir hasta que en 2 exposiciones
consecutivas laansiedad es nula o leve.
• Aprendizaje correctivo → se repite un paso de la jerarquía hasta que el paciente
aprende que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente.
• Autoeficacia → repite hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso.

Periodicidad de la exposición:
Se aconseja que hagan exposiciones 5-6 días a la semana (aunque el promedio suele ser de 3-
4). Incluso en los días malos.

Implicación en la exposición:
Se piensa que los clientes mejoran más cuando atienden y procesan emocionalmente las señales
de miedo que cuando las desatienden consistentemente por miedo de evitación cognitiva o
conductas defensivas. Tiene que reconocer las reacciones de ansiedad y aceptarlas o aplicar
sus estrategias de afrontamiento, en lugar de centrarse en los pensamientos catastróficos.
Para progresar tiene que ir eliminando más o menos gradualmente las conductas defensivas.
Las conductas defensivas son un tipo de evitación y cuando el cliente las mantiene, los
resultados son peores y aumenta la probabilidad de recaída. Por tanto, es muy importante
evaluar su posible ocurrencia; para ello se puede ir preguntando al cliente, introducir un
apartado al respecto en el autorregistro o preguntar a personas allegadas.

Nivel de ansiedad durante la exposición:

Comunicarle que es normal experimentar ansiedad durante la exposición. Si la ansiedad es
excesiva, puede emplear las estrategias de afrontamiento para mejorarla, pero no para
eliminarla. El cliente debe recordar que los episodios de ansiedad tienen una duración limitada
lo importante es llevar acabo las actividades señaladas.

Ataques de pánico durante la exposición:

Los ataques de pánico son bastante menos probables cuando se aplica la exposición graduada.
Mathews, Gelder y Johnston presentan 10reglas para afrontar el pánico:
1. Hay que recordar que las sensaciones no son más que una exageración de las
reaccionescorporales normales del estrés.
2. No son ni perjudiciales ni peligrosas.
3. Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizadores.
4. Observe que está sucediendo realmente en su cuerpo justamente ahora no lo que teme que
pasara.
5. Espere y deje tiempo a que pase el miedo.
6. Observe que cuando deja de aumentarlo el miedo desaparece.
7. Recuerde que el objetivo principal es aprender cómo afrontar el miedo, sin evitarlo.
8. Piensa en el avance que ha conseguido hasta ahora, a pesar de todas las dificultades.
9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a planear que va a
hacer a continuación.
10. Cuando esté preparado para poder continuar, comience de forma tranquila y relajada. El
terapeuta tiene que personalizar esas reglas para el cliente y hacer que las interiorice.
En el caso en elque el cliente sufra un ataque de pánico debe procurar, si es posible, permanecer
en la situación hasta que disminuya. Cuando al cliente le es imposible permanecer en la situación
 es aconsejable que abandone pero que se quede lo más cerca posible, se tranquilice, piense en los
factores generadores del problema y en las soluciones, vuelva a afrontar la situación.
Finalmente, preguntar lo que ha aprendido de la experiencia.
Se tiene que explicar que acudir a urgencias o llamar a alguien para que venga a ayudarle es
innecesario e incluso contraproducente porque son conductas defensivas que ayudan a
mantener el problema y cuando llegue la persona el ataque habrá cesado. Tampoco es
aconsejable que se tome una pastilla ya que hará efecto tarde y ya se habrán pasado los afectos.

La participación del terapeuta:

Conviene que el terapeuta acompañe ocasionalmente durante la evaluación cuando:
1. Presente algunos trastornos (fobia social, animales, TOC…).
2. No se atreva a comenzar la AEV.
3. Se quede estancado y deje de mejorar.
4. Cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.
5. Niños es aconsejable que los acompañen durante las primeras sesiones.
La observación del cliente durante la exposición permite comprobar si utiliza conductas
defensivas/ valorar cómo y cuándo utiliza estrategias de afrontamiento. Además de transmitir
seguridad. Es aconsejable que elterapeuta acompañe pocas veces al cliente.
El terapeuta debe ser:
- Cordial, empático, acogedor = proporciona clima de confianza.
- Firme pero no autoritario en la conducción del tratamiento.
- Alentar la independencia = sea capaz de por sí mismo mantener la mejora.
Programas de autoayuda (videos, programas de ordenador, internet, material de apoyo) → Son
especialmente útiles si el trastorno no es muy grave, clientes están muy motivados y no pueden
acceder por razones geográficas, económicas o personales. Su eficacia puede ser menor que las
intervenciones presenciales. Sin embargo, puede aumentar el número de los que no aceptan o
abandonan el tratamiento.

Colaboración del compañero o de personas allegadas:

Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible (como mínimo 2 veces). La
persona allegada ha de recibir un entrenamiento especial y que tenga buena relación con el
cliente:
1) Observar alguna exposición asistida por el terapeuta.
2) Terapeuta asista como observador 1 o 2 sesiones para ver que se
utilizan pautas.
Guías básicas para elentrenamiento:
1) Miedos y conductas de evitación pueden resultar difíciles de entender (intentar empatizar)
2) Apoyo y ánimo de personas cercanas es muy importante.
3) Evitar tipos de ayuda que generen dependencia del cliente. La ayuda más
importante animarle y apoyarle.
4) Elogiar sinceramente los esfuerzos que realiza y los logros que consigue.
5) Tener en cuenta que el progreso no será lineal y que abran retrocesos temporales.
6) También debe practicas solo su compañero.
7) Animarle a comportarse con naturalidad, seguir adelante… no preguntar en exceso
como se siente, tranquilizarlo…
Importancia de la autoexposición:
Clientes que más y mejor cumplen las actividades diarias de AEV tienden a mejorar más. Para
incrementar que el cliente realice tareas resulta esencial que entienda los beneficios que le va a
aportar y que las exposiciones se acuerden conjuntamente en vez de simplemente asignarlas.
Además, es importante acordar en detalle: lugar, conductas, cuando se llevaran a cabo.
Conviene preguntar al cliente posibles dificultades que anticipa en la realización de actividades
y buscar posibles soluciones. También hay que preguntar por el grado en que se considera
capaz de realizarlas y acordarlas con valores de 80%. Y conforme avanza el tratamiento hay
que favorecer la máxima iniciativa.

Empleo de medicación:
Tomar fármacos solo cuando existan razones específicas que lo justifiquen (puede crear
dependencia). Sin embargo, en la práctica clínica la mayoría de los pacientes ya toman
medicación (vienen derivados de médicos), en este caso es necesario mantenerla hasta que
aprendan recursos suficientes para manejar la ansiedad de forma satisfactoria.
Si el cliente toma medicación no de forma regular (solo en las situaciones temidas) es
aconsejable que deje de hacerlo, ya que es conducta defensiva = transmitir el mensaje de que
es la persona quien controla la ansiedad no el fármaco. Advertir que el consumo de cafeína y
otros estimulantes potencian la ansiedad y el abuso de alcohol y otros fármacos interfiere en
el éxito del tratamiento.

Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición:

Eficacia EV aumenta cuando comunicamos expectativas de mejora de modo realista. Una
exposición exitosa es aquella en que se afronta la situación temida a pesar del miedo, hay
personas que solo se fijan en lo que no pueden hacer y no en lo que van consiguiendo =
importante entrenar a valorar los logros, tomando como criterio su estado actual.
Anticipar al cliente que el progreso no será lineal que puede haber altibajos y contratiempos.

Autorregistros y revisión de las autoexposiciones:

Para revisar la AEV conviene que el cliente complete al menos un autorregistro: fecha y
actividad de exposición, duración, compañía, ansiedad experimentada 0‐100, acciones realizadas
para manejas ansiedad, satisfacción con la propia actuación 0‐10, conclusiones extraídas, lo que
más le preocupa sies aprendizaje correctivo.
Comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo = someter a prueba las
predicciones acerca de las situaciones temidas. Las experiencias de AEV son discutidas al
comienzo de la siguiente sesión, se comentan, se refuerzan los esfuerzos (se ofrecen posibles
sugerencias) y se acuerda con cada cliente las exposiciones que intentará hacer durante la
próxima semana.
 LA EXPOSICIÓN EN GRUPO
Desventajas
Ventajas
1. Permite comprobar al cliente que sus 1. Algunos clientes pueden hacer
problemas no son únicos. modelados negativos o incorrectos
2. Facilita exposición debido a la presión 2. Celos de progresos de otros clientes.
social, reforzamiento de los Puede desmotivarse.
componentes. 3. Puede perderse la flexibilidad necesaria
3. Menos abandonos. Para solucionar problemas individuales.
4. Reforzamiento de los compañeros 4. Situación de grupo puede poner ansiosos a
mayor impacto que el del otros clientes. (fobia social)
terapeuta.
5. Competitividad amistosa estimula
exposición a situaciones difíciles.
6. Mejoras sociales adicionales enlos clientes.
7. Ahorra tiempo al terapeuta yes posible
ofrecer el tratamiento a más clientes.

Es tan eficaz como la individual. Aconsejable conducir un grupo de 5 personas, si es más grande
contar con un coterapeuta.

EXPOSICIÓN SIMULADA EN LA FOBIA SOCIAL

Recurso esencial de AEV además de práctica simulada o ensayo de conducta. El AEV es más eficaz
cuando se combina con exposición simulada o en vivo asistida por terapeutas o personas
allegadas.
La exposición simulada (ensayo conductual): consiste en la exposición a situaciones sociales
temidas que son simuladas o reproducidas en la sesión terapéutica. De esta manera el terapeuta
tiene mucho más control sobre lo que sucede durante la exposición. Por lo general, las situaciones
se simulan, aunque también pueden ser artificiales (pero muy realistas).
La exposición simulada es más fácil de conducir si el tratamiento es en grupo, ya que los miembros
pueden colaborar en la representación de los roles. A pesar de que el tratamiento sea grupal, las
jerarquías son individuales. En el grupo, la colaboración de otras personas puede ser útil
especialmente 6-9 sesiones.
Por cuestión de tiempo es probable que no se puedan realizar todas las exposiciones de las
situaciones de la jerarquía. La primera situación que se trabaja ha de ser un nivel moderado =
calificada con 50 en escala 0-100 de unidades subjetivas de ansiedad. Las metas de cada
exposición deben ser realistas adecuadas a cada fase del tratamiento. Al final del ensayo se revisa
en qué medida se ha conseguido las metas junto con las oscilaciones de nivel de ansiedad a lo
largo de distintos momentos.
En la exposición simulada los ensayos pueden ocurrir sin retroalimentación específica sobre la
actuación, el énfasis esta entonces en la exposición prolongada o repetida a una situación usual es
que los ensayos se combinen con retroalimentación y reforzamiento = cliente primero que valora
su actuación y luego lo hace el interlocutor o otros miembros del grupo/terapeuta. La
retroalimentación de otros suele ser más realista que la del propio cliente y no implica
infravaloración.
 Cuando se detecten déficits en habilidades la exposición debe ser integrada con el
entrenamiento en habilidades sociales (no conviene precipitarse al introducir el entrenamiento
también puede haber déficits por ansiedad).
La grabación en video facilita la retroalimentación y es fundamental para ayudar al paciente a
modificar la imagen distorsionada de sí mismo. No es necesario pasar toda la grabación, solo las
partes que se consideren necesarias para que el cliente vea diferentes percepciones subjetivas y
su comportamiento.
En los ensayos conductuales se debe tener en cuenta las posibles dificultades que pueden surgir
en la situación social = cliente se prepara para lo que pueda ocurrir en la situación real,
aumenta su confianza y reducela ansiedad anticipatoria.
Algunos clientes no informan de la ansiedad en las exposiciones simulada posibles razones son:
1. Exposición no incluya aquello que realmente teme el paciente.
2. Interlocutores no representan adecuadamente su papel (instruirlos o cambiar miembros
capaces de conseguir el efecto).
3. El cliente no cree en el procedimiento no se implica en el mismo (probar exposición
imaginal/ vivo)
4. Exposiciones muy ansiógenas y el cliente realiza evitación cognitiva (empezar por
situaciones más fáciles y discutir elpapel negativo de la evitación).

EXPOSICIÓN MÁS PREVENCIÓN DE RESPUESTA EN TOC

Obsesión: Idea de poderse haber contaminado al tocar personas/objetos con suciedad, generando
ansiedad.
Evitación: evitar tocar el objeto ansiógeno.
Compulsión: lavarse las manos repetidamente en caso de tocar los objetos o ante la duda.
La evitación y la compulsión permiten prevenir la ansiedad o reducirla a corto plazo, son reforzadas
negativamente, contribuyen a mantener el problema. Por ello en el tratamiento utilizamos la
exposición (por ejemplo, tocar el objeto ansiógeno) y la prevención de respuesta (por ejemplo, no
realizar la compulsión), rompiendo así el circulo que mantiene el problema y conseguir una
habituación de la ansiedad y la comprobación de que las predicciones negativas son erróneas.
Contenidos más frecuentes de las obsesiones: contaminación, dudas repetidas e impulsos de
carácter agresivo. La prevención de respuesta es más compleja cuando las compulsiones son de
carácter mental (por ejemplo, rezar, contar repetir palabras…).
La exposición más prevención de respuesta (EPR) implica una exposición repetida y (mínimo de
45 minutos) a las situaciones/pensamientos que producen malestar; el cliente debe abstenerse de
llevar a cabo las compulsiones.
Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo y estas se jerarquizan
(escala USAs). La primera situación para trabajar es una moderadamente difícil (40-50 USAs);
luego se va procediendo gradualmente hasta el ítem final (100 USAs). Comenzar por situaciones de
sólo 10-20 USAs tiene el inconveniente de que resulta difícil observar el proceso de habituación,
necesario para quien tolera mal la ansiedad.
La EPR puede llevarse a cabo diariamente los días laborables a lo largo de 3 semanas o de modo
menos intensivo (1- 2 sesiones por semana). Algunos miedos obsesivos (por ejemplo, a
contaminarse) pueden trabajarse fácilmente en la consulta porque los elementos temidos están
presentes. Sin embargo, en la mayoría de los casos la exposición tendrá lugar en el entorno natural.
Es importante que el terapeuta o una persona entrenada estén presentes durante las primeras
exposiciones para prevenir las conductas defensivas del paciente y asegurar que la EPR se lleva a
cabo correctamente.
Antes y/o tras la exposición es habitual que terapeuta y paciente discutan aspectos como los riesgos
implicados (por ejemplo, en el caso de dejarse la TV encendida), la sobrestimación de su
probabilidad (por ejemplo, probabilidad real de que se produzca un incendio al dejar la TV
encendida) y otros errores cognitivos como la responsabilidad exagerada e igualar pensamiento
con acción (por ejemplo, no diferenciar entre pensar que se va a hacer daño a alguien y hacerlo).
Al menos en las primeras sesiones o en los ítems más difíciles, es usual que el terapeuta modele
la actividad de exposición antes de que la lleve a cabo el cliente. Durante la exposición, la
conversación se centra en las reacciones del cliente a la misma. El terapeuta debe estar preparado
para afrontar fuertes reacciones emocionales del cliente (lágrimas, silencios tensos, enfado);
cuando estas ocurren, se habla sobre lo que ha ocurrido, pero no se para la exposición a no ser
que esto parezca esencial.
Cada paso de la jerarquía se trabaja en una sesión hasta que la ansiedad se reduce (40-50%).
Puede añadirse como criterio para dar por terminado un ítem que las reacciones del paciente
indiquen habituación. El nivel de USAs experimentado se valora cada 5-10 minutos. Si un ítem es
superado y aún queda bastante tempo de sesión, se introduce uno nuevo; pero si queda poco
tiempo, es mejor no hacer esto, ya que el paciente no se habituará, acabará la sesión con un malestar
elevado y terminará por ejecutar sus rituales. Por otra parte, un ítem se da por superado cuando
sólo produce un malestar bajo durante 2 días seguidos.
En las sesiones iniciales, es útil repetir la exposición al último ítem de la sesión anterior para
determinar en qué grado persiste la reducción del malestar. Lo usual es que el nivel de ansiedad
haya aumentado algo respecto al fin de la exposición previa. Cuando se alcanza un nivel de 20-25
USAs, se introduce elsiguiente ítem de la jerarquía.
Con pacientes que presentan más de un tipo de obsesión, suele ser mejor comenzar con el primer
tema obsesivo y progresar hasta que el paciente sea capaz de continuar por sí mismo con poca ayuda.
Luego se pasa al segundo tema obsesivo y se procede del mismo modo antes de seguir. Además, es
conveniente avisar a los pacientes que conforme progresa el tratamiento de un TOC puede
identificarse algún otro problema obsesivo que estuvo presente en el pasado.
Con relación a las personas que presentan rituales de comprobación, contiene tener en cuenta
que tras realizar la exposición no conviene que permanezcan en la situación, ya que esto les
permitiría realizar comprobaciones automáticas. Por lo tanto, una sesión incluye que el paciente
se exponga a la situación temida y luego abandona rápidamente la situación sin volver a la misma
durante un período prolongado de tiempo.
La EV debe incluir la prevención de los rituales o compulsiones. Las formas de llevar a cabo esta
prevención pueden ser muy distintas. El grado de supervisión no parece afectar a los resultados, pero
sí el rigor de las reglas. Los clientes siguen más fácilmente las instrucciones estrictas que minimizan
tener que decidir si una acción es un ritual o algo normal en comparación a las instrucciones vagas
que requieren juicios sutiles por parte del cliente o que le permiten hacer compulsiones parciales.
Algunos autores recomiendan reglas estrictas para la prevención de respuesta, especialmente
cuando eltratamiento se aplica de modo intensivo.
La prevención de respuesta total es más eficaz que la prevención parcial. El terapeuta debe
convencer al paciente de la necesidad de abstenerse de las compulsiones explicándole las razones
de esto y acordando actividades alternativas. Estas actividades deben ser incompatibles con el
ritual.
 Es raro que los pacientes consigan eliminar de modo rápido y consistente sus rituales. Conviene
pedirles que lleven un autorregistro donde anoten tanto los deseos de realizar las compulsiones
como las violaciones de las reglas de prevención; en este caso tiene que describir el ritual y la
duración de este. Estos datos son comentados con el terapeuta y pueden ser cruciales para
encontrar formas de resistir los rituales. El terapeuta debe indicarles que, una vez realizado el ritual, la
mejor estrategia para contrarrestarlo y luchar contra el desaliento, es practicar de nuevo la
autoexposición a la situación o pensamiento que ha disparado el ritual, sin llevar a cabo este y hasta
que se reduzca marcadamente el malestar.
Por otra parte, otros autores proponen que cuando un paciente tiene dificultades para prevenir
las compulsiones mentales, se busque una actividad mental atractiva que la persona pueda llevar
a cabo en lugar de hacer elritual (sudokus, crucigramas o leer).
Si un paciente no informa de sus rituales al terapeuta, ya sea deliberadamente o por no serconsciente
de los mismos, existen tres alternativas:
a) Pedir a una persona allegada, con el consentimiento previo del paciente, que informe al
terapeuta.
b) Pedir a la persona allegada que avise de modo adecuado al paciente cuando viola las reglas.
c) Reunirse el terapeuta con el cliente y la persona allegada para discutir los progresos y las
dificultades surgidas. Esta persona de apoyo puede señalar al paciente lo que está haciendo o
evitando y preguntarle si cree que es algo de tipo obsesivo-compulsivo; si la respuesta es
afirmativa, le pregunta si es algo que ya está trabajando en terapia.
No es raro que al eliminar los rituales aparezcan otros rituales o conductas sutiles de evitación. Es
conveniente preguntar específicamente al paciente si ha pasado a realizar otras cosas para aliviar
la ansiedad.
Un tipo frecuente de ritual es la búsqueda repetida de tranquilización por parte de otros para
reducir el malestar obsesivo (pedir confirmación a la pareja de si se ha cerrado el gas). El
terapeuta debe mostrar al paciente que el alivio producido por la tranquilización es transitorio,
decirle que deje de buscar tranquilización; Se pide a las personas del entorno del cliente que dejen
de proporcionarle tranquilización. Aunque esta medida es terapéutica, suele producir ansiedad
y/o ira en el paciente.
El papel de los familiares y amigos del paciente es importante en el tratamiento del TOC. Muchas
veces, las personas allegadas se acomodan a las conductas de evitación y a los rituales del
paciente.

EXPOSICIÓN EN LA BULÍMIA NERVIOSA Y OTROS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN

El tratamiento más eficaz es la TCC (terapia cognitivo-conductual). Bulimia: se experimentan
impulso intenso a realizar atracones, y con frecuencia, después, impulso a vomitar. Conducta de
vomitar = función tranquilizadora (reduce la ansiedad).
Tratamiento de la bulimia: Dos tipos de exposición prolongada + prevención de respuesta con
finalidades diferentes:
• Exposición a la tentación + prevención de la ingesta y de los atracones → se les expone a
estímulos asociados a atracones (EXPOSICIÓN), y se le da la instrucción de no comer
(PREVENCIÓN DE RESPUESTA). Se le pide que jerarquice situaciones de alto riesgo de atracones
(discusiones, etc.) e identifiquen Los alimentos que suelen comer. Luego se pide al cliente que
huela, toque, etc. esos alimentos mientras imagina la situación de riesgo. Objetivos: disminuir el
 Impulso de comer en situaciones facilitadoras de atracones, aumentar confianza para manejar
elimpulso. Utilizable este procedimiento también en eltrastorno por atracón.
• Exposición a comer Ios alimentos evitados + prevención del vómito → El cliente se
expone a comer alimentos que provoquen deseos de vomitar (EXPOSICIÓN) pero sin poder
hacerlo durante 2,5 horas (PREVENCION DE RESPUESTA). Objetivos: reducir ansiedad sin
vómito, someter a prueba las predicciones sobre las consecuencias de comer sin vomitar.
Este tipo de exposición incluye reestructuración cognitiva.
*Estos dos tipos, a b, pueden emplearse también para anorexia
o subtipos.
Otros tipos de exposición empleados en los trastornos de alimentación son:
• Reestablecer gradualmente 3 comidas regulares y dos tentempiés al día, e introducir
gradualmente los alimentos evitados. Autoexposición gradual a comer los alimentos
evitados + prevención del vómito. Se le explica que mediante esta Introducción gradual de
los alimentos prohibidos es menos probable que sienta ansia por dichos alimentos y que los
convierta en componentes habituales de sus atracones.
• Afrontar gradualmente situaciones relacionadas con la comida que crean ansiedad y que
se tienden a evitar: comer con ciertas personas, discutir, ingerir desconociendo el
contenido calórico.
• Exponerse a las distintas partes del cuerpo para reducir sentimientos negativos respecto
a la apariencia física: Delante del espejo, observar las partes del cuerpo que menos le
angustian hasta llegar a la que más le angustia (de menor angustia a más angustia, la
aceptación del primer ítem implica pasar al segundo de la jerarquía). La exposición puede
hacerse primero vestida y luego desnuda. Es necesario evitar conductas defensivas
(pesarse diariamente, medirse el cuerpo, comprarse con otros…).
• Exponerse a situaciones que producen sentimientos negativos respecto a la apariencia
física (llevar ropa ajustada, desnudarse delante de la pareja…). La exposición puede primero
imaginarse, posteriormente hacerse de manera real.

EXPOSICIÓN EN EL JUEG O PATOLÓG ICO

Se utiliza exposición + prevención de respuesta: el cliente debe permanecer delante del estímulo que
le incita a jugar (EXPOSICIÓN) hasta que el impulso desaparezca, sin jugar (PREVENCIÓN DE
RESPUESTA).
Antes de aplicar la exposición debe utilizarse el CONTROL DE ESTÍMULOS, que implica que el
paciente acepte normas: pedir a familiares amigos que no le dejen dinero, no tener acceso al
dinero (sólo gastos de bolsillo), ni tarjetas, no entrar en sitios de juego ni pasar cerca, y no
relacionarse con jugadores. Una vez el cliente deja de jugar, se introduce la exposición con
prevención de R, se va atenuando el control de estímulos (pero sin Jugar ni relacionarse con
amigos jugadores) y se entrena al cliente para ofrecerle recursos y que vuelva a su vida normal.
Para conducir la exposición, PAUTAS:
• Explicar al cliente los objetivos de la exposición.
• Entrar cada día con un colaborados en bares/ locales de juego (dónde jugaba
habitualmente). Puede consumir bebidas, NO ALCOHOL ni más de un café, para evitar
sobreexcitación. El cliente NO LLEVA DINERO, elcolaborador paga.
• Acercarse a la máquina y concentrarse en las sensaciones. Si hay alguien jugando, fijarse
en cómo juega y en lo que piensa, recordar las veces que ha estado en esa máquina, lo que
 sentía (si no hay nadie jugando, acercarse lo máximo a la máquina). Tarea del colaborador:
impedir que juegue.
• Concentrarse en lo que hace y no distraerse con TV, etc.
• Mínimo media hora de exposición, hasta que esté tranquilo (nivel de ansiedad = o menor a
3 en una escala 0-10) y no tenga ganas de jugar.
• Realizar autorregistro tras cada sesión para ver progresos, el colaborador refuerza los avances
y el terapeuta refuerza el trabajo de ambos (Autorregistro debe contener: fecha, tarea,
lugar, compañía, ansiedad antes y después, pensamientos observaciones).
• Practicar todos los días 1 o + veces.
Cuando el cliente controla el impulso de jugar puede aumentarse la dificultad, hasta que puede
exponerse sin restricciones de dinero y sin colaborador.
Finalmente, se utiliza exposición para prevenir recaídas. Se identifica situación de alto riesgo (ejemplo:
perturbación emocional) y el cliente se expone hasta que decrece el malestar deseo jugar.

EXPOSICIÓN EN EL ALCOHOLISMO
El cliente debe exponerse a situaciones que favorecen la bebida hasta que el impulso de beber se
reduzca sin tomar alcohol (PREVENCIÓN DE R.).
Cuando el objetivo de los pacientes es lograr un consumo moderado en lugar de abstinencia,
piden al cliente que beba una dosis preparatoria de alcohol ANTES DE LA EXPOSICIÓN. Las finalidades
son: reducir el impuso incluso ante un estímulo tan potente como haber bebido algo de alcohol y
aumentar expectativas de autoeficacia. Este procedimiento ha resultado tan eficaz como la TCC
(estadística y clínicamente). Pautas de este procedimiento:
• Explicar al paciente fundamentos, objetivos y procedimiento de la exposición.
• El programa consta de 8 sesiones de 30-50 min. de exposición (en función de la habituación
delcliente).
• Examinar el aliento antes de cada sesión (para asegurarse de que no ha ingerido alcohol).
• El cliente se expondrá a ver, tocar y oler su bebida favorita y de la manera en que 10 suele
ingerir.
• Al inicio de las sesiones, el paciente debe valorar en escala 0-10 sus ganas de beber.
Posteriormente, debe beber la dosis preparatoria servido de la manera que suele tomarlo y se
vuelven a evaluar las ganas de beber.
• Se le justifica la exposición al cliente y se le informa que el propósito de la sesión es no
beber, pero no se le impedirá.
• La exposición comienza con señales visuales: el paciente debe mirar la bebida que hay
encima de la mesa y se le presenta de modo idéntico a la dosis preparatoria. Posteriormente
se pasa al componente táctil, y por último al olfativo.
• Cada sesión debe terminar cuando el paciente ha logrado la habitación.
• El paciente debe hacer exposición, tras una primera dosis, tanto en contextos donde bebía
actualmente como en contextos nuevos (también entre sesiones).
Graziani explica un programa en el que la exposición se combina con estrategias de resolución de
problemas: En primer lugar, se emplea la exposición imaginal a las situaciones de alto riesgo junto a
la exposición en vivo a la bebida favorita, y debe calificar su deseo de beber de 0 a 100 (y describe su
estado emocional, sensaciones, pensamientos automáticos…). Cuando termina la exposición, se le
dice al paciente que Identifique estrategias para reducir el deseo de beber, que incluye estrategias
cognitivas para oponerse a los pensamientos facilitadores. Y por último se retoma la exposición
 imaginal y en vivo y cuando aumenta el deseo de beber se pide al paciente que aplique alguna de
las estrategias previamente seleccionadas.

EXPO SICIÓ N EN LA IMA GINA CIÓ N

Consiste en imaginar de forma deliberada, sistemática y lo más vívida posible que se están
experimentando las situaciones y estímulos temidos. La exposición imaginal, combinada en mayor o
menor grado con la EV (exposición en vivo) se ha utilizado eficazmente en trastornos fóbicos,
trastorno de ansiedad generalizada, TEPT, trastorno de estrés agudo y TOC. La exposición imaginal es
útil cuando se emplea sola, pero es menos eficaz que EV, además de que es difícil realizarla con
menores de 12 años.
Aplicaciones importantes de la exposición marginal:
• En situaciones en que no se pueda o sea difícil aplicar EV.
• Para afrontar eventos internos (como miedo a tener una enfermedad).
• Cuando el cliente realiza EV pero sigue teniendo miedo a las peores consecuencias (ej.
desmayarse)
• Cuando elcliente ha tenido un contratiempo en la exposición y tiene miedo de volver a afrontar el
ítem en vivo.
• Con clientes con bajo nivel de cumplimiento de la EV.
TRES BÁSICOS DE EXPOSICIÓN IMAGINAL: muy breve, breve y prolongada. Los 3 tipos requieren:
explicar objetivo y procedimiento, evaluar la capacidad de imaginación del cliente y/o hacer
entrenamiento, y elaborar jerarquía de situaciones, ordenadas según el grado de ansiedad.

EVALUACIÓN Y ENTRENAMIENTO DE LA CAPACIDAD DE IMAG INACIÓN:

El primer paso para aplicar la exposición en imaginación es evaluar si el cliente es capaz de
imaginar clara y vívidamente las escenas. El procedimiento para evaluar la imaginación es
explicar al cliente el objetivo de esa evaluación, y si es necesario hacer un entrenamiento, y
explicar el procedimiento.
1. Preparar al cliente para la escena: se sienta en un sillón de relajación y se le pide que
imagine clara con detalle la situación que el terapeuta describe, la continúe imaginando
durante +60 segundos. Recibe instrucciones de respiración y relajación.
2. Presentar la escena: Además de contenido visual, debe incluir otra modalidad sensorial.
3. Continuar imaginándola durante 60 segundos.
4. Evaluar la calidad de la escena imaginada: Se puede volver a presentar la escena al cliente
añadiendo lo que no imaginó bien.
Se puede a presentar la escena al cliente para que corrija lo que no imaginó bien.
Hay que tener en cuenta que la persona puede tener poca imaginación para las escenas neutras e
imaginar de forma vivida las escenas temidas. También puede Imaginar bien las escenas neutras,
pero tener problemas al imaginar escenas ansiógenas, por las conductas de evitación.
Un procedimiento imaginal es eficaz si la situación imaginada produce una respuesta emocional
parecida a la respuesta real que tendría esa situación.
Con los datos obtenidos hasta este punto podremos saber si hará falta entrenamiento en imaginación:
- No hará falta entrenamiento si el cliente imagina adecuadamente las escenas
perturbadoras y responde a ellas con la emoción adecuada.
- Si tiene problemas para imaginar las escenas neutras y las perturbadoras, se debe realizar un
 entrenamiento en imaginación con escenas neutras, escenas que generen emociones
ajenas al problema del cliente y escenas perturbadoras para él.
- Si imagina bien las escenas neutras, pero no las perturbadoras o no responde a éstas, el
entrenamiento debe centrarse en estas últimas y superar los problemas que impiden su
imaginación o la respuesta emocional.
Es ideal adaptar la presentación de la escena a las características de cada cliente.

Dificultades Posibles soluciones

• Reproducción vaga de la escena En caso de que las dificultades para imaginar
• Incapacidad para mantener la escena sean debidas a una conducta de escape,
• Falta d implicación en la escena: el cliente conviene recordar al cliente la justificación del
no se imagina como un participante activo procedimiento y en caso necesario, elaborar una
en la misma y por lo tanto, no la vive con escena menos perturbadora que en el caso
emoción auténtica. anterior. Además, contamos con otros recursos
• Modificación de la escena para atenuar la como:
ansiedad. Los clientes pueden atenuar la a) Enriquecer la escena con detalles del
ansiedad de una escena incorporando entorno, sensaciones, cogniciones del cliente o
elementos protectores (una luz pequeña en las consecuencias que este teme
un cuarto oscuro) o eliminando elementos b) Pedir al cliente que verbalice lo que esta
aversivos (vagón de metro vacío en vez de imaginando, poniendo énfasis en la acción e
lleno). También es posible que un cliente implicación personal
pueda imaginar una escena agradable en c) Eliminar elementos defensivos en la
vez de perturbadora o que utilice otras descripción de la escena
estrategias distractoras.
• Modificación de la escena que incrementa a) Enfatizar la importancia de no cambiar el
la ansiedad. Los clientes pueden aumentar contenido de la escena.
el potencial ansiógeno de una escena b) Describir las escenas de forma mucho más
añadiendo elementos aversivos (perro que específica.
gruñe en lugar de estar tranquilo) o c) Pedir al cliente que verbalice lo que está
quitando elementos protectores (mirar imaginando.
desde una terraza alta sin barandilla).
• Perseverancia en la escena: el cliente Relajar los músculos de los ojos y moverlos o
mantiene la escena después de que se le girarlos.
pide que termine de imaginar.

ELABORACIÓN DE UNA JERARQUÍA:

Las pautas para elaborar una jerarquía son las mismas que en EV. Pero conviene señalar algunos
aspectos.
- El número de ítems depende de las características del problema y del tipo de exposición
en imaginación utilizada. En exposición breve = jerarquías de 10 a 20 ítems (de ansiedad
baja a alta). En el caso de la exposición prolongada o bien no se emplea jerarquía o bien el
número de ítems es inferior (comienza en ansiedad moderada o alta).
- Las situaciones que se incluyan deben ser descritas con suficiente especificidad para ser
imaginadas claras y vívidamente, poder ordenarlas y tener un control sobre el nivel de
ansiedad que provocan al cliente.
- Las escenas deben ser relevantes y variadas. El contenido concreto de cada escena estará
en función del cliente, del nivel de ansiedad que debe generar y del tipo de exposición
imaginal.
 - A veces es necesario o conveniente plantear ítems que impliquen ver videos o fotos, ver
noticias, etc. También se pueden usar programas de realidad virtual.

TIPOS DE EXPOSICIÓN A LA IMAG INACIÓN:

Hay tres grandes grupos de tipos de exposición:
- Exposición muy breve: Cada escena se imagina alrededor de 60 segundos si no presenta
ansiedad, si está si se presenta, se le pide que finalice la escena y practique una respuesta
inhibidora de ansiedad. Cuando está el cliente tranquilo se le vuelve a presentar la escena.
Se procede muy gradualmente a través de una jerarquía.
- Exposición breve: cada escena se imagina hasta que la persona consigue reducir
significativamente su ansiedad mediante la aplicación de estrategias de afrontamiento o
hastaque transcurren 10 minutos como máximo.
- Exposición prolongada: cada escena se imagina hasta que la ansiedad se reduce
significativamente, lo cual puede llevar entre 25-120 minutos según si se utiliza una
jerarquía y la graduación de ésta.

EXPOSICIÓN BREVE
Se emplea en tratamiento de: TOC, TAG, fobias específicas, miedo a hablar en público y
ansiedad ante los exámenes. El procedimiento es el siguiente, según Barlow y Cerny (1988):
• Exposición graduada (primeros ítems de ansiedad baja → ansiedad máxima)
• La exposición imaginal en cada sesión es de unos 20 minutos, trabajando de 2-3 pasos por
sesión.
• Se le dice al cliente que si experimenta ansiedad en la sesión debe:
a) Levantar un dedo y mantenerlo así hasta que la ansiedad vuelva al nivel basal.
b) Seguir imaginando la escena.
c) Aplicar las estrategias de afrontamiento.
• Cuando el cliente indique que ya no siente ansiedad (bajando el dedo), se continúa la
visualización 60 s antes de finalizarla. Las visualizaciones duran un máximo de 10 minutos.
• Después de cada visualización se evalúan diversos aspectos relacionados con la misma, se
discuten posibles problemas encontrados, la forma de mejorar las habilidades de
afrontamiento se vuelve a presentar la escena.
• El criterio para pasar al siguiente paso de la jerarquía: 2 visualizaciones consecutivas de 60
segundos en las que el cliente NO presente ansiedad o la haya afrontado con rapidez (10 —
15").
• Terminar una sesión: Con una escena en la que se deje de producir ansiedad. En el caso de
que quede poco tiempo para terminarla y la escena siga produciendo ansiedad hay que
retroceder y repetir el último ítem afrontado con éxito. El cliente deberá practicar en casa la
imaginación de ítems que hayan sido superados.

EXPOSICIÓN P RO LO N G A DA
Se emplea en tratamiento de: TAG, TOC, trastornos por estrés postraumático, trastornos de
estrés agudo, trastornos fóbicos, pesadillas pena mórbida. En cualquier exposición prologada
hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
 o Graduación de la exposición:
• Puede no tener jerarquía, en estos casos variarían los elementos contextuales, pero
siempre incluyendo los miedos nucleares del paciente. Los niveles de ansiedad del
paciente serían similares.
• Puede haber una jerarquía más o menos graduada que comience por niveles de 40 0
50 USAs o que incluya las principales áreas de preocupación del paciente.
• Otro tipo de graduación consiste en ir incorporando a la escena más detalles
(estímulos visuales, auditivos, táctiles, olfativos), respuestas fisiológicas,
pensamientos o emociones que estaban bloqueadas a causa del trauma.
En el GSO de la pena mórbida puede comenzarse con: la imaginación de las experiencias
agradables con la persona desaparecida, seguir con más recuerdos finalmente describir
detalladamente en 1ª persona y en tiempo presente las circunstancias que rodearon la
pérdida o elmomento de la muerte o delconocimiento de esta.
o Estrategias de afrontamiento: Se pueden utilizar durante la exposición o después de la
misma. Algunos autores piensan que son contraproducentes ya que reducen los efectos
de la exposición al neutralizar la imagen de temor.
o Formas de presentación de las escenas:
1) El terapeuta lee la escena y luego el cliente la imagina en silencio.
2) El terapeuta va repitiendo la lectura de la escena hasta que finaliza la exposición.
3) El cliente imagina la escena y la verbaliza en voz alta.
4) El cliente alterna la imaginación silenciosa (ej. 5 mins) con descripción en voz alta de
la imagen (ej.5 mins).
5) El cliente escucha por auriculares al mismo tiempo que imagina la escena que ha
sido grabada previamente.
o Evaluación periódica del nivel de ansiedad y/o de la viveza de la imagen: se recomienda
evaluar la ansiedad cada 5 mins, cada 10 mins o después de cada presentación cuando esta
se presenta de forma repetida.
o Estrategia de "rebobinar y mantener": cuando se identifica un periodo de emoción
intensa, se le pide al cliente que congele retenga la imagen mientras describe
repetidamente en detalle todo lo que visualiza o recuerda sobre ella.
o Imaginación deliberada de las consecuencias temidas: en algunos procedimientos, el
paciente debe
imaginar que estas consecuencias ocurren (ej. ser ridiculizado, enfermedad incurable de un
ser querido…)
o Criterios para dar por terminada una presentación de una escena:
• Reducción del grado de malestar al menos en un 40 o 50%.
• Lograr un nivel muy bajo de ansiedad (ej. 2 o menos en una escala de 0 a 8).
Se da por superada una escena cuando solo produce un malestar bajo durante dos sesiones o dos
presentaciones seguidas.
Es importante tener en cuenta que no debamos terminar una sesión si la ansiedad del cliente
al imaginar la escena es elevada, ya que eso facilitaría la sensibilización y crearía
consecuencias negativas de cara al tratamiento. Se debe terminar la sesión discutiendo la
experiencia, eso, favorece el procesamiento adaptativo de la situación afrontada. La
información obtenida sobre los miedos del cliente se deberá incorporar a escenas posteriores.
Es necesario explicar de forma correcta conceptos clave como el de habituación y justificar las
razones por las que no se utiliza una mayor graduación o no se utilizan estrategias de
afrontamiento.
La exposición prolongada está contraindicada para niños y personas que no pueden tolerar
niveles altos de activación o que presentan problemas médicos o psicológicos importantes
(incluyendo a embarazadas).
Los clientes con ansiedad excesiva y persistente y/o disociación muy intensa durante la
exposición pueden dejar de imaginar la escena, pueden procesar información de forma
incompleta, haciendo que la ansiedad no se reduzca. En estos casos se deberá emplear un
enfoque más gradual:
- Incrementar gradualmente el tiempo de exposición imaginal.
- Cerrar los ojos.
- Permitir pausas cortas para relajarse o regularizar la respiración.
- Emplear estrategias de afrontamiento: relatar en tiempo pasado en vez de presente o
imaginar inicialmente la escena como si fuese una película.
Existen 3 versiones básicas de exposición prolongada:
1) Exposición prolongada sin estrategias de afrontamiento:
Se trata de un modelo de habituación a la ansiedad a través de la exposición prolongada al
problema (90- 120 mins), sin ningún tipo de estrategia para reducir esa ansiedad. El objetivo
es la reducción de la activación emocional ante los estímulos temidos a 10 largo del tiempo.
Las escenas deben incluir el miedo nuclear del cliente, las características críticas, además
de incluir los elementos situacionales, respuestas fisiológicas, cognitivas y conductuales
asociadas con elmiedo.

2) Exposición prolongada con estrategias de afrontamiento tras la exposición:

Pasos de la exposición prolongada (25 - 30 min):
• Encontrar el problema y exponerse repetidamente a las imágenes preocupantes
para reducir la ansiedad que provocan.
• Aplicar las estrategias de afrontamiento previamente aprendidas
(reestructuración cognitiva y relajación aplicada).
• Entrenar la imaginación del cliente empleando escenas neutras que incluyan sensaciones.
• Evocar vívidamente la primera imagen preocupante una vez. Volver a repetirlo
mantenerla al menos 25-30 minutos. Se pide al paciente que Lo describa en alta y se
obtienen calificaciones periódicas de la ansiedad. Durante la exposición el paciente no
debe aplicar estrategias de afrontamiento.
• Transcurrido el tiempo de exposición, se le pide al cliente que genere tantas
alternativas como pueda a la peor consecuencia anticipada, así como lo que podría
haceren caso de que la peor consecuencia temida ocurriera.
• Cuando la exposición no genere más que un ligero nivel de ansiedad, se pasa a la
siguiente área de preocupación de la jerarquía. Completando autorregistros y
haciendo actividades entre sesiones.

3) Exposición prolongada con estrategias durante la exposición:

Fase 1. Revivir eltrauma en la imaginación:
• Se explica que revivir el trauma disminuye las cogniciones perturbadoras. Se le pide
que reviva la escena traumática, la describa en voz alta y califique su malestar
emocional.
• Se identifica el máximo momento de intensidad emocional (indicadores: cambio de
 tiempo al pasado
o de primera a 3ª persona…).
Fase 2. Reestructuración cognitiva sin exposición:
• Para modificar los significados erróneos identificados en la máxima intensidad emocional.
• Cuando la reestructuración cognitiva realiza sin revivir imaginalmente el trauma es
insuficiente, hay que emplear técnicas durante la exposición, como elaborar y
escribir argumentos específicos para contrarrestar sus cogniciones negativas.
Fase 3. Reestructuración cognitiva dentro de la exposición:
• Revivir en la imaginación todo el evento traumático, y mantenerse en el punto de
máxima intensidad emocional cuando se llega a él. En este momento el terapeuta le
hace preguntas como: ¿Qué diría usted ahora? ¿qué sabe usted ahora? ¿hay otro
modo de enfocar esto?
Actualmente, una alternativa a la exposición imaginal es la exposición mediante realidad virtual.

LA EXPOSICIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS PESADILLAS Y LA PENA MÓRBIDA

En el tratamiento de las pesadillas se han empleado dos tipos de exposición:
1. Exposición sin escena de dominio: el paciente imagina con detalle intentado lograr la
mayor implicación emocional posible; la escena se mantiene hasta la reducción de
ansiedad.
2. Exposición con escena de dominio: el paciente imagina la pesadilla y termina afrontándola con
escenas en las que introduce modificaciones que contrarresten el afecto negativo (cambia el
final de la pesadilla).
Krakow et al. estudió un procedimiento para el ensayo imaginal si requerir la imaginación de pesadillas;
se trata de realizar ejercicios de imaginación empleando escenas agradables. El procedimiento es:
- Escribir una pesadilla reciente.
- Cambiarla del modo en que desee de forma que sea más agradable (no solo el final).
- Ensayar en la imaginación la nueva versión durante 10 -20 minutos al menos, una vez al
día y también cuando tenga las pesadillas.
En el tratamiento de la pena mórbida o duelo se le pide al paciente:
- Imagine y describa los recuerdos que tiene del fallecido, así como las circunstancias de
la muerte y sus reacciones a la misma.
- Afronte gradualmente en vivo las situaciones evitadas (acudir a los lugares compartidos,
mirar sus fotos y
objetos…)

EXPO SICIÓ N INTERO CEPTIVA

Consiste en exponerse sistemática y deliberadamente a las sensaciones corporales que están

asociadas con la ansiedad o el pánico.
La exposición interoceptiva se ha utilizado básicamente en el tratamiento del trastorno de pánico con
o sin agorafobia, como técnica preparatoria de la EV, es decir, el cliente se expone a las sensaciones
temidas en elentorno seguro de la consulta antes de hacerlo en las situaciones reales.
La exposición interoceptiva puede emplearse con diversos objetivos básicos:
- Conseguir la reducción de la ansiedad asociada a las sensaciones.
- Poner a prueba las creencias del cliente sobre las consecuencias catastróficas que pueden
generar sensaciones.
 - Facilitar el manejo de las sensaciones temidas mediante las estrategias de afrontamiento que se
han enseñado.
La Exposición Interoceptiva no debe utilizarse o bien debe aplicarse con supervisión médica en personas
que presentan trastornos cardiovasculares, enfermedades respiratorias, trastornos metabólicos u
hormonales, embarazo, epilepsia, convulsiones o cualquier trastorno grave.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA EN LA CONSULTA

Explicar al cliente los fundamentos, objetivos y el procedimiento de la técnica. Se enfatiza la
importancia de aprender a manejar la ansiedad provocada por las sensaciones de comprobar que
las consecuencias temidas no ocurren. En el caso de que un cliente plantee reservas ante la
técnica se pueden utilizar varios recursos:
- Reforzar al cliente por expresar sus dudas.
- Manifestar empatía ante las reservas.
- Hacerle reflexionar.
- Hay que enfatizar que la exposición será gradual y que se empezará a trabajar en la consulta.
- Valor de los pros y contras de utilizar la técnica.

ELABORACIÓN DE LA JERARQUÍA PARA LA EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA

El primer paso es identificar los medios que permiten reproducir mejor las sensaciones que
experimenta el cliente, Barlow Craske (2007) proponen realizar al menos los siguientes 7
ejercicios:
- Correr sin desplazarse del sitio levantando las rodillas tan alto como se pueda (2 min)
- Dar vueltas sobre uno mismo (1 min, el fin es producir mareo, aunque también
puede dar lugar sensación de desmayo, visión borrosa, etc.)
- Hiperventilar (1min)
- Respirar a través de una pajita delgada (2 min) → Producir sensación de falta de aire.
- Mirarse fijamente a un espejo (2 min) → Producir sensaciones de despersonalización o
desrealización
- Colocar la cabeza entre las piernas (30 seg) y luego levantarse rápidamente hasta la
posición vertical →
Producir mareo, presión en la cabeza o sensación de desmayo.
- Tensar los músculos de todo el cuerpo, (1 min) el fin es producir tensión, temblores,
debilidad, etc.
Barlow y Craske (2000) propusieron otros dos ejercicios:
- Mover la cabeza rápidamente de izquierda a derecha (30 seg)
- Retener la respiración (30 seg)
El terapeuta hace una demostración de cómo se lleva a cabo cada ejercicio y después pide al
cliente que lo realice. Una vez acabado cada uno de ellos, el paciente informa de las
sensaciones experimentadas hace tres calificaciones de acuerdo con una escala 0-10 (0 =
ninguna - 10 extrema):
a) Intensidad de las sensaciones
b) Nivel de ansiedad
c) Grado de similitud con las experimentadas en los ataques de pánico
Se seleccionan los ejercicios que han recibido al menos un 2 en la cualificación de similitud y
se ordenan los ejercicios seleccionados según el grado de ansiedad que producen y se obtiene
una jerarquía.
 En caso de que ninguno de los ejercicios produzca inicialmente ansiedad deben evaluarse las
causas y buscar soluciones:

CAUSAS SOLUCIONES
Ejercicios no se han realizado correctamente -- Repetir los ejercicios correctamente
Los ejercicios seleccionados no son los adecuados Buscar ejercicios alternativos
→
El cliente sabe a qué se deben las sensaciones, está Practicar sin la compañía de nadie más en la
en un lugar seguro, con una persona de confianza, consulta, en caso o durante la exposición a las
sabe que puede controlar las sensaciones situaciones temidas. Imaginar vívidamente que se
terminando el ejercicio y que recibirá ayuda en encuentra en una situación temida mientras
caso necesario → experimenta las sensaciones. Reestructurar con
ayuda del terapeuta las creencias subyacentes.

GUÍAS PARA LA EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA

La exposición interoceptiva se practica primero en la consulta y en casa. Cuando el paciente
domina el procedimiento, este se integra con la EV a las situaciones temidas.
La atención a las sensaciones:
Es fundamental que el cliente, al hacer cada ejercicio, experimente las sensaciones tan fuertes
como pueda y se concentre en ellas de una forma. El cliente debe permitirse experimentar
totalmente las sensaciones para que la tendencia a evitar se trasforme en una tendencia a la
aproximación.
Practica de cada ejercicio:
El paciente identifica que es lo que más le preocupa que suceda al practicar el ejercicio, por
ejemplo, desmayarse o no ser capaz de tolerar la ansiedad.
El terapeuta demuestra cómo hacer el primer ejercicio de la jerarquía y luego lo practica el
paciente hasta que nota las sensaciones temidas. Cuando experimenta dichas sensaciones,
levanta la mano y a partir de ese momento sigue haciendo el ejercicio durante al menos 30
segundos más.
En el caso de que un ejercicio no produzca ansiedad se comprueba primero que el cliente no
utilice estrategias de evitación.
La utilización de estrategias de afrontamiento:
El cliente no debe emplear nunca estrategias de afrontamiento antes del ejercicio o durante el
mismo. Esto le impediría experimentar totalmente las sensaciones, comprobar que son peligrosas
y perder definitivamente el miedo a las mismas. Existen discrepancias entre diversos autores
con relación a si es recomendable utilizar o no estrategias de afrontamiento después del
ejercicio.
a) Hecker et al. (1998) → No emplea estrategias de afrontamiento
b) Huppert y Baker - Morissette → No utilizan estrategias de afrontamiento
c) Ito et (2001) → El paciente emplea respiración lenta después de cada ejercicio para volver
a su nivelde ansiedad basal.
d) Barlow y Craske (2000, 2007) → Terminando un ejercicio, el cliente aplica
restructuración de los pensamientos negativos que ha tenido durante la exposición y, si
lo considera necesario, la respiración controlada.
En caso de que un cliente utilice las estrategias de afrontamiento como conductas defensivas
para prevenir las consecuencias temidas, aunque sea después del ejercicio, se utilizan los
 siguientes recursos:
• Recordarle que las sensaciones, por muy intensas que sean, no provocan ninguna
consecuencia catastrófica.
• Repetir la exposición interoceptiva y pedir al cliente que tolere las sensaciones sin
aplicar las estrategias de afrontamiento para que compruebe que, incluso sin aplicar
dichas estrategias, las sensaciones no tienen efectos nocivos.
Criterios para terminar un ejercicio y pasar al siguiente ítem:
Conviene tener en cuenta que con la exposición repetida el nivel de ansiedad va
disminuyendo y la capacidad para tolerar las sensaciones aumenta. Por tanto, el objetivo es
repetir los ensayos hasta que las sensaciones produzca una ansiedad mínima, pero no con la
idea de que las sensaciones se reduzcan o desaparezcan.
Práctica entre sesiones:
El cliente debe practicar en casa 3 veces/ día cada ejercicio de exposición interoceptiva que se
ha realizado en la consulta y anotar los aspectos claves en el diario de las actividades de
exposición. Otros autores aconsejan practicar en casa cada ejercicio hasta conseguir la
habituación en vez de limitar elnúmero de ensayos.
Cuando un cliente tiene miedo a practicar solo en casa, puede utilizarse las siguientes estrategias:
• Preguntarle qué es lo que cree que puede pasar y aplicar la restructuración cognitiva.
• Emplear una aproximación gradual (empezar practicando en casa con una
persona cercana). En la siguiente sesión se revisan las prácticas de exposición
interoceptiva realizadas durante la semana.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Una vez superados los ejercicios de exposición interoceptiva o cuando el proceso está bastante
avanzado, es integrar la exposición interoceptiva con la exposición en vivo, es decir, pedir al cliente
que afronte las situaciones reales que le generan las sensaciones que teme.
Las guías para aplicar la exposición interoceptiva en actividades de la vida diaria:
- Elaboración de jerarquía (crear una lista con las situaciones que tiene miedo afrontar).
- Exposición de situaciones (se siguen las guías descritas al hablar de EV combinada si
es el caso, con estrategias de afrontamiento).
- Criterio para pasar al siguiente ítem (cada actividad debe repetirse hasta que el paciente
aprenda que las sensaciones no son peligrosas).
- Estrategias de afrontamiento (no todos los autores son partidarias de emplearlas.
- Problemas para experimentar las sensaciones. Si durante la exposición el cliente no
experimenta las sensaciones temidas o estas son muy débiles, debe practicar los
ejercicios oportunos de exposición interoceptiva en la propia situación.
TÉCN ICAS DE EXPOS ICIÓN

IN TR ODU CCIÓN

Sirven para afrontar situaciones o estímulos internos que generan ansiedad u otras emociones
negativas y provocan elimpulso de hacer una acción determinada. Varios tipos:
• Exposición en vivo: exponerse en situaciones temidas en la vida real.
• Exposición en la imaginación: imaginar que se están afrontando las situaciones
problemáticas.
• Exposición interoceptiva: exponerse en sensaciones corporales que están asociadas
con la ansiedad y el pánico.
• Exposición mediante ayudas de audio y/o vídeo.
• Exposición utilizando la escritura o los juegos: escribir sobre los sucesos que generan
ansiedad y leerlo para sí mismo o para el terapeuta.
• Exposición mediante realidad virtual
• Exposición simulada: role playing, se simulan en consulta situaciones sociales que temen.

Es esencial entrenar a los clientes antes de realizar las técnicas → respiración, relajación,
reestructuración cognitiva o entrenar las habilidades sociales.

Las técnicas de exposición sirven para trastornos de ansiedad como fobias específicas,
agorafobia, fobia social, etc. Obviamente tienen sus limitaciones.

No hay una respuesta clara de porque son efectivas las terapias de exposición, se han propuesto
algunas explicaciones:
• Se extinguen las conductas de ansiedad
• Habitación o reducción de la activación fisiológica
• Aumento de las expectativas de autoeficacia y de mejora
• Se disminuye la interpretación amenazante al comprobar que lo que teme no ocurre
• Procesamiento emocional = habituación + cambio cognitivo. La habituación produce
una reducción de la activación fisiológica a corto plazo que facilita a que se pueda integrar
nueva información incongruente con la estructura de miedo (cambio cognitivo) →
reducción duradera delmiedo.
• Aceptación emocional: aceptar y tolerar los estados emocionales negativos sin escapar
de ellos.

EX P OSI C I ÓN EN VIVO

ANSIEDAD
Evitar es una conducta clave en el mantenimiento de la ansiedad. La evitación es reforzada
negativamente (la persona no experimenta las reacciones aversivas, siente alivio cuando evita
una situación y así se mantiene la evitación). La evitación genera más evitación. Las técnicas
de exposición pretenden que la persona afrente estas situaciones y deje de evitarlas.
GUIAS DE APLICACIÓN EN VIVO
Se puede combinar la EV con estrategias de afrontamiento (relajación, respiración, etc.).
• JUSTIFICACIÓN DE LA TÉCNICA
Explicar los fundamentos, los objetivos y el procedimiento de la exposición. Se debe informar de que la
exposición será gradual, la velocidad con la que se progresa se decidirá conjuntamente, no se verá
obligado a hacer cosas que no desee, las situaciones que ahora le parecen difíciles no lo serán tanto una vez
que haya dominado otras menos difíciles.

• GRADUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
Puede ser más o mena graduada. Un enfoque poco graduado (más duro) conduce a una menor
aceptación y aún mayor abandono. Con este enfoque más graduado se conseguirán resultados más
rápidos. Si la exposición es demasiado graduada → proceso lento y el cliente se puede desanimar.
El nivel de gradación elegido dependerá de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, de sus condiciones
médicas y psicológicas, del tiempo disponible, etc.

• JERARQUIA DE LA EXPOSICIÓN
Ordenar de mayor a menor situaciones problemáticas. Es posible construir una sola jerarquía multitemática o
diversas jerarquías – para cada situación temida; por ejemplo, una jerarquía para transportes públicos y
una para superficies grandes –.
1. Identificar posibles situaciones. Deben ser descritas de forma específica para poder ordenarlas
luego. Deben ser pertinentes y significativas – situaciones reales que deberá de afrontar –.
2. Tener en cuenta los factores que influyen en el miedo/evitación.
3. La exposición se tendrá que hacer en diferentes lugares y con diversos estímulos temidos (para
poder generalizar luego).
4. Debe haber entre 10 – 20 situaciones.
5. Métodos para ordenarlas:
▪ Ordenar por rangos: identificar una situación que casi no produce ansiedad y otra que
produce una ansiedad máxima, luego hay que ir situando entre estas dos la siguiente tarjeta
y así. O primero elegirla situación que de menos miedo y luego la siguiente que da un poco
más de miedo.
▪ Ordenamientos por USAs (unidades subjetivas de ansiedad): las situaciones se ordenan
en una puntuación entre 0 y 100 unidades.
▪ Ordenamiento mediante análogos visuales: empleando diagramas de barras, caras o
colores para poder hacer lo juicios de ansiedad.
6. Cuando se han ordenado las situaciones, se revisa la jerarquía para ver si hay diferencia entre
situaciones de ansiedad muy grandes. Una alternativa es elaborar la jerarquía conforme avanza la
intervención. Cuando se usan diversas jerarquías lo normal es que el cliente trabaje varias
situaciones a la vez que tengan un nivelde ansiedad similar.
7. Incluir situaciones que puedan causar un ataque de pánico

La jerarquía es la maqueta que servirá de base para programar las exposiciones después.
 ▪ DURACIÓN EX P O S I C I Ó N
Hasta que se experimente una reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el deseo de escapar.
Cuando estas situaciones son cortas deben repetirse las situaciones el número de veces necesario para
que la ansiedad disminuya significativamente.
¿Cuándo se considera una reducción significativa o sustancial de la ansiedad?

Si la persona tiene una ansiedad muy elevada

• Disminución de un 50% de la ansiedad máxima puede retirarse y volver a la situación cuando
• Hasta que sea nula o leve (2o menos en una escala 0-8). se haya tranquilizado (Escape temporal)

Como la exposición prolongada a veces resulta aversiva algunos autores han

empleado la exposición intermitente/interrumpida/dosificada. La persona se expone a la situación
temida durante un breve período, tras el cual viene un breve descanso. A continuación, vuelve a
exponerse y este cielo continúa hasta que se produce la extinción.

A veces, aunque en una sesión ya no haya ansiedad, no quiere decir que en la próxima sesión ya no haya
(puede volver a aparecer). Perspectivas:
✓ Perspectiva de la habituación: reducir la ansiedad.
✓ Aprendizaje correctivo: pide al paciente que este en la situación el tiempo suficiente hasta que
se aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente.
✓ Perspectiva de la autoeficacia: que el cliente permanezca en la situación o la repita hasta
que sienta que tiene lasuficiente confianza.
✓ Terapia de aceptación y compromiso: aceptar las experiencias internas (sensaciones,
pensamientos, emociones) y aprender a responder de un modo más libre y flexible.

• VELOCIDAD DE LA EXPOSICIÓN (CRITERIO PARA DAR POR SUPERADO UN PASO)

✓ Perspectiva de la habituación: el cliente repite cada paso de la jerarquía hasta lograr que
en DOS exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve o hasta conseguir reducir la
ansiedad rápidamente.
✓ Perspectiva del aprendizaje correctivo: hasta que el paciente ve que las consecuencias que el
teme no ocurren.
✓ Perspectiva de la autoeficacia: repite hasta que siente la suficiente confianza para afrontar el
siguiente paso.

• PERIOCIDAD DE LA EXPOSICIÓN
5-6 días y debe llevarse a cabo incluso en días malos.

• IMPLICACIÓN EN LA EXPOSICIÓN
El cliente debe centrarse en la actividad, reconocer las reacciones de ansiedad y aceptarlas o aplicar
estrategias de afrontamiento. No debe centrarse en los pensamientos catastróficos. Para que el cliente
progrese debe ir eliminando más o menos gradualmente las conductas defensivas ([Link]. en el caso de la
agorafobia llevar algún objeto que de confianza).

Las estrategias de afrontamiento son útiles, pero a veces pueden convertirse en algunos casos en
conductas defensivas. En esos casos, el paciente debe realizar lo antes posible la EV sin emplear las
estrategias de afrontamiento para que pueda experimentarlas sensaciones temidas y que vean que, aún
sin poder controlar la situación, no ocurre nada.
 • NIVEL DE ANSIEDAD DURANTE LA EXPOSICIÓN
Es normal que aparezca ansiedad y es necesaria para que así aprenderá a tolerarla. Si es excesiva, el
cliente puede usar las estrategias de afrontamiento para manejarla, pero NO para intentar eliminarla.

• PARTICIPACIÓN DEL TERAPEUTA

Que el terapeuta acompañe ocasionalmente al cliente durante la EV cuando:
a) Presente ciertos trastornos
b) Cuando no se atreva a comenzar con la autoexposición en vivo (AEV)
c) Se quede estancado
d) Cumpla normalmente la AEV

Observar al cliente directamente sirve para evaluar en directo los principales miedos del cliente, ver si
utiliza conductas defensivas y ver cómo y cuándo utiliza las estrategias de afrontamiento.

• COLABORACIÓN DEL COMPAÑERO O DE PERSONAS ALLEGADAS

Es aconsejable que el cliente practique solo, pero en caso necesario puede acompañarle una persona
allegada. El cliente debe afrontar como mínimo dos vece SÓLO la misma situación. La persona allegada
puede colaborar de una forma adecuada si ha recibido un entrenamiento específico.

• IMPORTANCIA DE LA AUTOEXPOSICIÓN
Los clientes que más y mejor cumplen con las actividades diarias de AEV tienden a mejorar más. Para
incrementar las posibilidades de que el cliente realice las tareas este debe entender que beneficios le van
a aportar y que las exposiciones se acuerden entre los dos.
o Acordar en detalle en que consistirán las actividades
o Preguntar al cliente que posibles dificultades ve y buscar posibles soluciones
o En qué grado se considera capaz de realizarlas actividades y acordar aquellas con valores de 80%
o Favorecer la máxima iniciativa del cliente

• EL EMPLEO DE LA MEDICACIÓN
Aconsejable que los clientes tomen fármacos ÚNICAMENTE cuando existan razones que lo justifiquen. Una
conducta defensiva es cuando el cliente toma medicación solamente en aquellas situaciones temidas.

• AUTORREGISTROS
Al registrar datos, se puede comentar posteriormente las Conviene que el cliente, en algunas situaciones,
conclusiones que se van extrayendo de estos. El paciente, antes complete autorregistros para revisar las
de la exposición, anota lo que cree que puede pasar y luego actividades de la AEV

anotan las consecuencias que realmente ocurren y comparan.

LA EXPOSICIÓN EN GRUPO
La EV en grupo es igual de eficaz que la EV individual. Un terapeuta puede llevar un grupo de 5 personas,
cuando hay más ya se recomienda contar con un coterapeuta.

EX P OSI C I ÓN SIM UL A DA / ENSA Y O C ONDUC TUA L EN LA FOBI A SOC I AL

o Suelen incluir la práctica simulada con la AEV para que sea más eficaz. Es exponerse a situaciones
 sociales temidas que son simuladas o reproducidas en la sesión terapéutica. Por lo general se suelen
simular, aunque a veces pueden ser reales pero artificiales ([Link]. pedir favores a la gente del grupo). Las
situaciones simuladas deben ser lo más realista posibles.

o Este tipo de exposición es más fácil de conducir si el tratamiento es en grupo – pero los pasos para cada
cliente deben ser individualizados –. Si el tratamiento no es en grupo, es aconsejable pedir la colaboración
de otras personas.
o Está bien empezar por una situación que pueda llevar a cabo, por ejemplo, una de 50 USAs.
o Es usual que los ensayos se combinen con retroalimentación, primero el cliente valora su actuación, luego
el terapeuta y, podría ser, otros miembros del grupo. Sirve mucho el feedback que viene de otras
personas.

EXPOSICIÓN MÁS PREVENCIÓN DE RESPUESTA EN EL TOC

En el TOC las conductas de evitar tocar objetos y de lavarse permiten prevenir la ansiedad o reducirla a
corto plazo y, por tanto, se refuerzan negativamente, pero mantienen el problema. Por ello, para tratar
el TOC se debe utilizar la exposición + la prevención de respuesta (no realizar la compulsión). Aplicar la
prevención de respuesta es más complicado cuando las compulsiones son de carácter mental.

Es una exposición repetida y prolongada.

Se deben pensar de 10 a 20 situaciones para cada miedo y las jerarqu8as se ordenan mediante USAs. La
primera situación que trabajar debe ser moderadamente difícil (40-50 USAs). Cada paso de una
jerarquía se trabaja en una sesión, hasta que se reduce la ansiedad considerablemente (40 – 50%). Si un ítem
se supera y aún queda mucho tiempo de sesión se puede introducir otro nuevo. En las primeras sesiones es
útil repetir la exposición del ítem de la sesión anterior.

Se puede llevar a cabo diariamente o de modo menos intensivo (1-2 sesiones por semana).

Con pacientes que presentan más de un tipo de obsesión suele ser mejor comenzar por el primer tema obsesivo.

Las personas que presentan rituales de comprobación, no conviene que permanezcan en la situación
porque esto les permitiría que comprobasen ciertas cosas automáticamente. Por tanto:

o Se expone a lo que teme y luego se abandona la situación por un periodo prolongado de tiempo.
o Se le recuerda o se le pide que recuerde acciones de exposición realizadas y el hecho de no haber hecho
ninguna comprobación (esto prolonga el periodo de exposición sin tener que volver a la situación).
o El cliente debe repetir la exposición sin el terapeuta

El cliente seguirá más fácilmente si las instrucciones son estrictas.

o La prevención de respuestas total es más eficaz que la prevención parcial. Hay que ofrecerle al
cliente actividades alternativas que puede llevar a cabo cuando el deseo de realizar los rituales
sea muy fuerte. Es raro que los pacientes consigan eliminar de modo rápido y consistente sus
rituales – va bien pedir un autorregistro –.
o Una buena manera de contrarrestar que se haya realizado el ritual es practicar de nuevo la
autoexposición.
o Cuando un paciente tiene dificultades para prevenir las compulsiones mentales debe buscarse una
 actividad mental atractiva.
o Si un paciente no informa de sus rituales al terapeuta debemos buscar una persona de apoyo que
controle y comente los rituales al terapeuta.
o A veces cuando se eliminan unos rituales, aparecen otros.
o Se pide a las personas del entorno del cliente que dejen de proporcionarle tranquilización.

EXPOSICIÓN EN LA BULIMIA NERVIOSA Y OTROS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN

El tratamiento más eficaz es la terapia cognitivo conductual. Se han dado dos tipos de exposición prolongada
para este trastorno:

• Exponer a la persona a estímulos asociados con los atracones (exposición) pero se le da la

instrucción de no comer (prevención de respuesta)
• Comer alimentos que provoquen deseos de vomitar (exposición) pero sin poder vomitar durante
dos horas y media (prevención de respuesta).

Otros tipos de exposición:

o Restablecer más o menos gradualmente tres comidas regulares e introducir gradualmente en la

alimentación los elementos evitados.
o Afrontar gradualmente todas aquellas situaciones relacionadas con la comida que generen
ansiedad y que se tienden a evitar.
o Exponerse a las distintas partes del cuerpo con la finalidad de reducir los sentimientos negativos
relacionados con la apariencia física y eliminar conductas defensivas tales como pesarse
continuamente, medirse partes del cuerpo, etc.
o Exponerse a situaciones que producen sentimientos negativos respecto a la apariencia como por
ejemplo llevar ropa ajustada.

EXPOSICIÓN EN EL JUEG O PATOLÓG ICO

Se utiliza, en su mayoría de veces, exposición con prevención de respuestas. Debe permanecer ante el
estímulo que hace que quiera jugar. Antes de aplicar la explicación debe utilizarse el control de estímulos
– es decir que no pueda jugar, ya sea porque sus familiares no le dan dinero, etc. Una vez que el cliente deja
de jugar, se introduce la exposición con prevención de respuestas, se va atenuando el control de estímulos
(es decir, se le empiezan a añadir gradualmente estímulos relacionados con eljuego).

Finalmente, cuando ha realizado las condiciones propuestas para la evitación, se realiza una exposición con la
finalidad de prevenir las recaídas. Se identifican situaciones de alto riesgo y el cliente se expone a la situación
hasta que decrece notablemente elgrado de malestar y desaparece el deseo de jugar.

EXPOSICIÓN EN EL JUEG O PATOLÓG ICO

Se ha utilizado junto a otros tratamientos. Debe exponerse a situaciones que favorecen la bebida. Cuando
el objetivo es conseguir un consumo moderado, pero no es la abstinencia, Dawe ha incluido una nueva
pauta en el tratamiento: beber una dosis preparatoria de alcohol antes de la exposición. La finalidad de
esto es:
o Reducir el impulso de beber incluso ante un estímulo tan potente como es la experiencia interoceptiva
o Aumentar las expectativas de autoeficacia – el yo soy capaz – sobre el control de la conducta de beber.
Primero se hace la exposición a la bebida en sí y, posteriormente, a las situaciones en las que podemos
encontrar el consumo de alcohol (tales como fiestas).

Grazani propone un tratamiento que combina: Exposición + Estrategias de resolución del problema

1. En primer lugar, se emplea la exposición imaginal a las situaciones de alto riesgo junto con una
exposición vivencial de la bebida. Es decir, la situación se imagina, pero la bebida sí que está
presente. El cliente debe clasificar del 0 al 100 su deseo de beber y describir como se siente
(estado emocional).
2. Se pide que explique que estrategias utiliza para reducir el deseo de beber → pueden ser
estrategias cognitivas para oponerse a los pensamientos o estrategias conductuales (p. ej. Pedir
un zumo).
3. A continuación, se retoma la exposición imaginal y en vivo y cuando aparece el deseo de beber,
se dice al paciente que aplique algunas de las estrategias que previamente seleccionadas.

EXPOS ICIÓN EN LA IMAG IN ACIÓN

Imaginar de forma deliberada y de la manera más vívida posible las situaciones y estímulos temidos. Es
útil, pero es
menos eficaz que la exposición en vivo. Se necesita complementar con la práctica en la
vida real. Tiene aplicaciones importantes:
• Situaciones en las que aplicar la Ev es caro o difícil. Por ejemplo, para afrontar eventos internos
como miedo a tener una enfermedad.
• Cuando hay un nivel de ansiedad muy alto del cliente incluso en situaciones fáciles de la jerarquía y
aun no se atreve a la EV.
• Ha surgido un contratiempo en alguna sesión de exposición y tiene miedo de volverlo a intentar.
• En clientes que tienen un bajo nivel de cumplimiento de la EV
Hay tres tipos de exposición de imaginación: muy breve, breve y prolongada. Eso sí, hay que saber evaluar la
capacidad que tiene el cliente para imaginar, entrenar la imaginación y elaborar una jerarquía de
situaciones.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAPACIDAD DE IMAG INACIÓN

El primer paso es evaluar si el cliente es capaz de imaginar de manera clara y vívida las escenas. El procedimiento:
1. Explicar el objetivo de evaluar la capacidad de imaginación y, en caso de necesitar entrenamiento,
sabercuál se va a usar.
2. Preparar al cliente para la preparación de la escena. La preparación de la escena se debe
adaptar a las características del cliente.
3. Presentar la escena
4. Continuar imaginándola durante unos 60 segundos
5. Evaluar la calidad con la que se ha imaginado la escena

A veces una persona con poca imaginación puede imaginar de manera muy vívida las escenas que teme. O
viceversa. Antes de evaluar la imaginación con escenas neutras probar con una que produzca ansiedad
(ansiógena) para ver si lo puede hacer bien y le produce ansiedad.
➢ Si lo hace adecuadamente → se puede llevar a cabo, directamente, la exposición imaginal.
 ➢ Si no se hace adecuadamente → entrenamiento.

Si los problemas que hay no se pueden superar mediante la exposición imaginal, se deberá utilizar otros
métodos tales como la EV o la realidad virtual.

ELABORAR UNA JERARQUÍA

Son las mismas que para la EV.
➢ En la exposición breve → suelen tener entre 10 – 20 ítems.
➢ Exposición prolongada → no se suele emplear una jerarquía.
Las situaciones se deben describir con mucha especificidad, para que la persona se lo pueda imaginar de
manera clara y así poder ordenarlas. Deben ser escenas relevantes (situaciones que el cliente debe
afrontar) y variadas. El contenido de cada escena varía en función del cliente.
TIPOS DE EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN – NO SE SABE CUAL ES MÁS EFICAZ
➢ Muy breve: cada escena se imagina aprox 60 segundos si la persona no siente ansiedad. Se
necesita jerarquía gradual (la exposición es graduada). La exposición imaginal total en cada sesión
es de 20 minutos aprox. Se suelen trabajar de 1 a 3 pasos. Si el cliente experimenta ansiedad
debe:
o levantar un dedo y dejarlo así hasta que la ansiedad vuelva a un nivel normal
o seguir imaginando la escena
o aplicar estrategias de afrontamiento
Si no siente ansiedad, se debe imaginar la escena durante 60 segundos. Si ha sentido ansiedad, en cuanto
deje de sentirla debe seguir imaginando durante 60 segundos. Para pasar al siguiente paso se deben
visualizar dos veces seguidas una misma escena durante sesenta segundos.
Después de cada visualización se evalúan:
o claridad de la imagen
o modificaciones de la imagen
o estrategias de afrontamiento utilizadas
o nivel de ansiedad
El cliente debe practicar en casa.
➢ Breve: cada escena se imagina hasta que la persona consigue reducir su ansiedad, hasta 10
minutos como máximo. Jerarquía bastante graduada.
➢ Prolongada: se imagina hasta que se reduce la ansiedad. Entre 25 y 120 minutos. Puede
haber jerarquía graduada o no
– un método de graduación es ir, gradualmente, incorporando más detalles a la situación imaginada –. La
mayoría de las veces hay un nivel mínimo de jerarquización. A veces no se usan estrategias de afrontación o se
utilizan en otros momentos – durante la exposición o después –.
Se debe evaluar la ansiedad y la viveza de la imagen.
Cuando hay un proceso de emoción intensa → estrategia de rebobinar y mantener: que mantenga esa
imagen mientras describe repetidamente en detalle todo lo que visualiza.
Criterios para dar por terminada la presentación de una escena – una escena superada se debe superar dos
veces seguidas–:
o Reducción del grado de malestar un 40-50%
o Lograr un nivel muy bajo de ansiedad
Se puede facilitar la sensibilización si al terminar la sesión no ha disminuido la ansiedad. Se termina la sesión
discutiendo la experiencia de la exposición – pueden aportar información sobre nuevos miedos –.
Si la persona presenta una ansiedad excesiva puede dejar de imaginar la escena o pueden intentar procesar
la información de forma más incompleta. Es necesario emplear un enfoque más gradual.

EXPOSICIÓN P RO LO N G A DA SIN ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

La exposición prolongada se basa en un modelo de habituación a la ansiedad a través de la exposición
prolongada a la situación y NO INCLUYE NINGÚN TIPO DE ESTRATEGIAS DE AFRONTACIÓN. El cliente debe
centrarse en las señales de miedo y no emplear ningún método de afrontamiento o tranquilización.

EXPOSICIÓN P RO LO N G A DA CON ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO TRAS LA EXPOSICIÓN

Durante la exposición, el paciente no debe aplicar estrategias de afrontamiento (restructuración cognitiva,
relajación, etc.) ni intentar distraerse o huir de la imagen.

EXPOSICIÓN P RO LO N G A DA CON ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO DURANTE LA EXPOSICIÓN

Grey, Young y Holmes proponen un tratamiento para el TEPT que integra la exposición imaginal con la
reestructuración cognitiva (estrategia de afrontamiento). Fases:

1. Revivir el trauma en la imaginación.

2. Reestructuración cognitiva sin exposición: después de identificar los momentos con máxima
intensidad emocional, se utiliza la reestructuración cognitiva para modificar lo significados
erróneos. Muchas veces es suficiente el hecho de reestructurar cognitivamente sin tener que
imaginar el trauma.
3. Reestructuración cognitiva con exposición: revivir en la imaginación el evento traumático.
Cuando se llega a un punto de máxima intensidad emocional, se pide al cliente que mantenga
vívidamente las imágenes correspondientes y le pregunta que está sintiendo y como de intenso
es. Luego se deben emplear los argumentos empleados en la reestructuración cognitiva de la
fase anterior.

EXPOSICIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS PESADILLAS Y LA PENA MÓRBIDA

PESADILLAS
Dos tipos de exposición:
• Exposición sin escena de dominio: el paciente verbaliza con detalle la pesadilla mientras que
intenta lograr la mayor implicación emocional posible. La escena se mantiene hasta que se logra
disminuir la ansiedad.
• Exposición con escena de dominio: imagina la pesadilla una o más veces y la termina afrontando
gracias a la introducción de una escena que contrarresta el efecto negativo de la pesadilla.

Krakow estudió el ensayo imaginal. No requiere imaginar las pesadillas, sino que se explica la naturaleza
de esta ([Link]. que estén causadas por eventos traumáticos) y se le enseña a realizar ejercicios de
imaginación empleando escenas agradables. Después se le pide:
a) Escriba una pesadilla reciente. Si hay varias, se empieza por la menos perturbadora.
b) Que la cambie de la manera que él quiera para crear un conjunto de imágenes diferentes; debe
tener menos elementos negativos.
c) Ensaye la versión nueva durante 10 – 15 minutos.
d) Como actividad entre sesiones, debe imaginar la nueva escena durante 10-20 minutos al menos una
vez al día.
PENA MÓRBIDA O DUELO

• Imaginar y describir recuerdos que tiene del fallecido, las circunstancias de su muerte y como
reaccionó ante la misma.
• Afrontar gradualmente – en vivo – las situaciones evitadas tales como acudir a los lugares que
antes se compartían, permanecer en la habitación del difunto, etc.

EXPOS ICIÓN IN TER OCEPTIVA

Exponerse a las sensaciones corporales que están asociadas con ansiedad o el pánico. Son sensaciones que
se pueden inducir artificialmente: subir y bajar escalones rápido, dar vueltas en una silla giratoria, etc. Se ha
utilizado sobre todo en el trastorno de pánico con o sin agorafobia → suele funcionar como técnica
preparatoria antes de introducir la EV. Este método tiene diversos objetivos:
• Reducción de la ansiedad asociada a las sensaciones
• Poner a prueba las creencias del cliente sobre las consecuencias horribles que se pueden generar
• Aprender a manejar las situaciones temidas a través de estrategias de afrontamiento
• Desde la perspectiva de la terapia de aceptación y compromiso: aceptar y tolerar los estados
emocionales negativos.

No aplicar en personas con trastornos cardiovasculares, enfermedades respiratorias, trastornos

metabólicos u hormonales, embarazo, epilepsia, convulsiones, etc.

Hay que identificar los diferentes medios que permiten reproducir mejor las sensaciones que experimenta el
cliente.

G UÍAS PARA LA EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA

Primero se practica en consulta y luego en casa.
• Atención a las sensaciones: que el cliente experimente las sensaciones tan fuertes como pueda y se
concentre en ellas de una forma objetiva. Debe permitirse experimentar totalmente las
sensaciones para que la tendencia a evitar se transforme en tendencia a la evitación. No debe
aplicar antes o durante conductas de evitación. Tampoco estrategias de afrontamiento.
• Práctica de cada ejercicio: el paciente identifica que es lo que más le preocupa al practicar el
ejercicio. El terapeuta demuestra cómo se hace el primer ejercicio de la jerarquía y luego lo practica
hasta que el paciente nota las sensaciones temidas. Cuando experimenta las sensaciones, levanta
la mano y debe seguir haciendo elejercicio durante al menos 30 segundos más.
A medida que se habitúa al miedo, los tiempos de exposición se van incrementando
gradualmente – de 30 segundos pasan a 2 o 3 minutos). El cliente valora si ha ocurrido lo que le
preocupaba y la ansiedad máxima que ha experimentado.
• Estrategias de afrontamiento: no se deben utilizar – ya que se le impediría experimentar
totalmente las sensaciones –; hay discrepancias entre autores respecto a esto. Si el cliente
igualmente las utiliza se le debe recordar que las sensaciones, por muy intensas que sean, NO
provocan ninguna catástrofe; se debe repetir la exposición interoceptiva y pedir al cliente que
tolere las sensaciones sin aplicar estas estrategias.
• Criterios para pasar a un siguiente ejercicio: antes de pasar a otro → esperar que las sensaciones
disminuyan o que pase un breve periodo de tiempo. Variación de opiniones entre autores
(repetirlo 4-5 veces en una sesión, repetir ejercicio hasta que la ansiedad disminuyaalmenos un 50%,
 Etc.). El ejercicio se repite en sesione posteriores hasta que entienda que las consecuencias
negativas no ocurren y, por tanto, su nivel de ansiedad disminuya. La idea NO es que las
sensaciones se reduzcan, sino quela ansiedad se reduzca ante estas.
• Práctica entre sesiones: unos autores recomiendan que se debe practicar tres veces al día y
anotar los aspectos clave. Otros autores recomiendan practicar en casa cada ejercicio hasta
conseguir la habituación –no se limita un número de ensayos –.
Si el cliente tiene miedo de practicar en casa:
o Preguntarle qué cree que es lo que puede pasar.
o Aplicar estrategias de reestructuración cognitiva.
o Emplear aproximación gradual – empezar practicando en compañía, en la consulta, pero
con el terapeuta fuera, etc. –
En la siguiente sesión se revisan las prácticas de exposición interoceptiva realizadas en casa.
Cuando ya no producen ansiedad en casa, se puede practicar una vez más en la sesión y si
tampoco provocan ansiedad se pasa al siguiente ítem de la jerarquía.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Integrar la exposición interoceptiva con la EV (exposición en vivo), es decir, pedirle que afronte las
situaciones reales
donde estas sensaciones que teme aparecen.
Guía para aplicar la exposición interoceptiva a actividades de la vida diaria:
• Elaboración de jerarquía: lista de actividades que tiene miedo de afrontar, debe ordenar las
situaciones en función de la ansiedad que le provocan. Importante retirar señales de seguridad o
conductas defensivas tales como: personas de confianza, llevar un teléfono
• Exposición a las situaciones: lo que se hace en la EV. Si se necesitan, se utilizan estrategias de
afrontamiento. Se puede trabajar más de una actividad a la vez si su nivel de ansiedad es parecido
– acelera el proceso –. Informar al paciente que en las situaciones reales las sensaciones
empiezan y terminan de forma menos predecible y controlable que en la exposición
interoceptiva.
• Criterio para pasar al siguiente ítem: repetir la actividad el número de veces que el paciente
aprende que las sensaciones no son peligrosas y su nivel de ansiedad es leve.
• Estrategias de afrontamiento: no todos los autores son partidarios de emplearlas. Si la ansiedad
es excesiva se podrían aplicar.
• Problemas para experimentar las sensaciones: si durante la EV, el cliente no experimenta las
sensaciones temidas o son muy débiles se deben aplicar los ejercicios de exposición interoceptiva –
que se practicaban en las sesiones – pero en la situación en la que se encuentra. Los pacientes que
no se atreven a hacer esto deben ir aprendiendo gradualmente.
TEMA 5. TÉCNICA S EXPERIENCIA LES

TÉCNICA S DE TRA BA JO EMO CIO NA L : FUNDA MENTO S

Reformulación operativa de los enfoques de:

• Rogers → la terapia centrada en el cliente
• Perls → la terapia Gestalt
Que se fundamenta en las ciencias cognitivas y las actuales teorías de la emoción. Según éstas, el
individuo organiza la información en esquemas que guían elprocesamiento.
- Esquemas → estructuras o módulos mentales no conscientes que interaccionan con la
información entrante para determinar lo que se percibe y se experimenta, organizan nuestras
experiencias y nuestras respuestas y cambian acomodándose a la nueva experiencia.
Los esquemas, una vez activados, dirigen automáticamente la atención, proporcionan una estructura
para organizar la información, combinan la información genérica y específica, y son elementos
activos en la recuperación y edición de material de la memoria. Además, se defiende que las
emociones son esenciales para aprender la totalidad del funcionamiento humano. Estos autores,
articulan su teoría entorno al concepto de esquema emocional que son estructuras de síntesis
interna que procesan de un modo preconsciente variedad de fuentes de información cognitiva,
afectiva y sensorial que nos proporcionan nuestro sentido personal de significado.
Los esquemas emocionales en última instancia incluyen la representación de la situación vivida. Los
desarrollos de la ciencia cognitiva y de la teoría de la emoción indican que la persona tiene capacidad
de realizar 2 tipos globales y complejos de procesamiento de la información o generación de
significados:
• Procesamiento cognitivo-conceptual (deliberado y volitivo) → supone un procesamiento
secuencial, proposicional y opera por medio del razonamiento causal y el pensamiento
analítico.
• Procesamiento emocional y vivencial (automático e involuntario) → consiste en la simbolización
de la conciencia de una experiencia sentida con un significado emocional preconceptual o
implícito.
La ruptura de la coordinación entre estos 2 tipos de procesamiento puede generar la
disfunción. La disfunción surge cuando:
• Los valores aprendidos de cómo se debería ser (significados conceptuales) dominan,
contradicen, anulan, distorsionan o ignoran la experiencia emocional y las propias necesidades
→ la persona no puede funcionar de un modo integrado y puede surgir la disfunción.
La dependencia crónica del procesamiento conceptual produce disfunción porque la persona
pierde completamente el contacto con su propia experiencia. El sistema conceptual se basa en
conjuntos de reglas, valores e ideales aprendidos de como uno debería ser.
• Aprendizajes o experiencias traumáticas articulan la construcción de esquemas no
adaptativos: la persona no acepta sus emociones y necesidades primarias. → si el esquema es
disfuncional la conducta y la experiencia del individuo serán disfuncionales.
Si puedo conectar con mis emociones podré identificar mis necesidades y ser consciente de
quién soy. Cuando no puedo conectar con mis emociones se produce una disfunción. Dejamos
de escuchar nuestras emociones primarias y necesidades.
L O S O BJETIVO S, L A S ESTRA TEGIA S Y EL PRO CESO TERA PÉUTICO

El objetivo es lograr que los clientes:

• Accedan a los esquemas emocionales.
• Simbolicen su experiencia de modo más adecuado.
• Vuelvan a procesar experiencias relevantes para los esquemas disfuncionales.
Este procesamiento emocional genera la reorganización de las viejas estructuras esquemáticas y la
creación de nuevos esquemas. Es decir, permite cambiar los complejos componentes cognitivo, afectivo,
sensorial, motivacionaly de acción relacional de los esquemas emocionales.
El tratamiento tiene 3 aspectos básicos: (1) principios de tratamiento, (2) modos de respuesta (lo que
hace elterapeuta) y (3) tareas terapéuticas a realizar por el cliente.

1. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

• Principios para facilitar la relación (son prioritarios)
- Armonía empática → contactar y armonizar empáticamente con la experiencia interna
del cliente (concepto de empatía de Rogers).
- Vínculo terapéutico → comunicar la empatía teniendo en cuenta los principios de
Rogers de consideración positiva incondicional y congruencia.
- Colaboración en la tarea (implicación del cliente en objetivos y tareas) → la harmonía
terapéutica y el vínculo terapéutico permiten establecer las "condiciones de seguridad"
que necesita el cliente para intentar actividades terapéuticas nuevas e inusuales.
o Compromiso e implicación de cliente y terapeuta en los objetivos inmediatos y a
largo plazo del tratamiento.
o Motivar y capacitar a los clientes para que se impliquen en las actividades de la terapia:
• Tarea global de experimentar y explorar los sentimientos.
• Involucrarse en las actividades terapéuticas específicas.
• Principios de la tarea → facilitar el trabajo terapéutico sobre tareas específicas:
- Procesamiento experiencial o vivencial (no conceptual) de lo abordado en la sesión →
facilitar los procesos óptimos y diferenciales del cliente. Existen cuatro tipos:
o Focalizar la atención → es conducir la focalización sistemática de la atención del
paciente para modificar el contenido de la conciencia; esto le permite darse cuenta
de nuevos elementos y por lo tanto, procesarlos. El cambio de foco de atención
genera una nueva percepción de la situación, un nuevo significado emocional y, por
lo tanto, produce cambios en la experiencia y la conducta.
o Búsqueda vivencial → el cliente debe dirigir deliberadamente la energía atencional
hacia el interior para acceder a la propia experiencia. Esto le permite contactar con
esquemas emocionales que no eran conscientes, simboliza la experiencia, la
procesa y reorganiza; de modo que construye una nueva visión de sí mismo en el
mundo.
o Expresión activa → de las reacciones emocionales para descubrir y apropiarse de
sus propios sentimientos.
o Contacto interpersonal → la relación con el terapeuta puede facilitar nuevas
experiencias que rebatan viejas creencias o aprendizajes erróneos sobre las
dificultades o peligros de sercon los otros.
 - Crecimiento/ elección → fomentar el crecimiento y la autodeterminación del paciente.
- Conclusión de la tarea → facilitar la conclusión de las tareas terapéuticas específicas (el
terapeuta debe ayudar al cliente a seguir la secuencia natural de pasos que componen cada
tarea, evitando que se atasque y facilitándole elmovimiento hacia el siguiente paso).

2. MODOS DE RESPUESTA DEL TERAPEUTA PARA APLICAR LOS TRATAMIENTOS ( EXPERIENCIAL)

Es lo que el terapeuta hace para materializar los principios del tratamiento. 3 tipos: esenciales,
adicionales y amodales (estos últimos muy excepcionales)
1) ESENCIALES → son los más congruentes con los principios del tratamiento y los más usados.
- Comprensión empática: respuesta intenta comunicar la comprensión de los
sentimientos del cliente:
o Reflejos empáticos (reflejo de sentimientos): “Pensar en esto le causa mucho
dolor”.
Comprender la emoción de la persona en ese momento.
o Respuestas de seguimiento (pequeños signos de comprensión popularizados
por Rogers que permiten al cliente continuar hablando): “Ya veo”, “Entiendo”,
“Sí”.
- Exploración empática: respuestas dirigidas a comunicar comprensión y además
ayudar al cliente a entrar en su experiencia de modo más intenso o profundizar en
aspectos; es decir, alentar a la exploración del cliente.
o Reflejos exploratorios: Comunica tentativamente una comprensión parcial en
proceso. “Me da la impresión de que te sentiste defraudada al oírle decir eso”.
o Preguntas exploratorias: Dirigidas a alentar al cliente a explorar la experiencia.
“¿Que está sintiendo ahora?”
o Conjetura empática (reflejo y pregunta): Adivinar lo que el cliente puede estar
sintiendo, pero que aún no ha verbalizado. Puesto que son especulativas se pueden
generar de forma reflejo – pregunta para alentar al cliente a comprobarla. “Me
parece que se siente muy triste ¿es así realmente?”
- Dirección del proceso: Dirigir de forma poco directiva a los esquemas emocionales.
o Sugerencias de atención: dirigen al cliente a atender a algunos aspectos de su
experiencia actual. “Trata de quedarte un poco más con ese sentimiento”.
o Sugerencias de acción: facilita la experiencia productiva del cliente dirigiéndolo
a realizar acciones específicas en la sesión. Ej.: expresar emociones a una
persona imaginaria.
o Tareas para casa de toma de conciencia: Se pide al cliente que se fije cuándo y cómo
experimenta ciertas cosas. Ej.: "durante la semana sería útil que te dieras cuenta de
cómo y cuándo te haces... a timismo".
- Presencia vivencial para fomentar el vínculo. Terapeuta maneja adecuadamente sus
respuestas no verbales y vocales. Qué objetivos van a ser los nuestros generando el
espacio de seguridad de la persona que le permita identificar sus emociones.
2) ADICIONALES
- Enseñanza vivencial: Dar información sobre el tratamiento o el proceso experiencial.
Se utilizan en 2contextos específicos:
1) Al explicar los fundamentos del tratamiento o al presentar una nueva tarea
terapéutica al cliente.
 2) Cuando se presenta algún problema en la alianza terapéutica.
- Observación del proceso: Tomar conciencia de aspectos no mencionados de la
propia experiencia. Ej: “estás retorciendo tus manos en este momento”.
- Autorrevelaciones: se usan para potenciar la relación terapéutica manteniendo una
actitud de autenticidad y transparencia. Existen 2 tipos:
1) Revelación del proceso: el terapeuta comparte sus reacciones, intenciones o
limitaciones inmediatas aquí y ahora en la sesión.
2) Revelaciones personales: el terapeuta comparte información personal de su vida
privada. Poco frecuentes. Solo se usan para facilitar la tarea del cliente o para
apoyas elvínculo terapéutico.
3) AMODALES
- Interpretaciones, consejos, soluciones. Usados excepcionalmente (Ej.: si hay tendencias
suicidas).

3. TAREAS TERAPÉUTICAS DEL CLIENTE

Para aplicar una tarea es necesario:
1) Detectar los esquemas emocionales disfuncionales que guían la experiencia a partir de los
indicadores del proceso psicológico en el que se encuentra el cliente en cada momento
(diagnóstico delproceso).
2) Proponer la tarea concreta (silla vacía, enfoque, diálogo de las dos sillas…)
3) Conducir al cliente, a través de la secuencia de pasos que requiere la realización de cada
técnica hasta lograrla resolución del problema.

INDICADOR TAREA
Reacción problemática inesperada o exagerada Despliegue evocador sistemático

Sensaciones poco claras Focalización de Gendlin

Excusión autoevaluadora Diálogo de las 2 sillas

Escisión autointerruptoras Representación en 2 sillas

Asuntos no resueltos La silla vacía

Vulnerabilidad ante terapeuta o emociones Afirmación empática y de aceptación

EL TRA BA JO EN LA SILLA VA CÍA Y LOS A SUNTO S NO RESUELTO S

Una de las formas en que los organismos tratan con situaciones y experiencias emocionales negativas es
bloqueando la expresión de los sentimientos y las necesidades de las que éstos emergen. Las
necesidades no satisfechas y la situación se codifican en la memoria y permanecen como <<asuntos
no resueltos>> que interfieren a menudo con su habilidad para responder y adaptarse a las
situaciones actuales.
Cuando el objetivo de la necesidad no se satisface, queda insatisfacción, que se acompaña de quejas.
El resentimiento constituye la más común y una de las más importantes manifestaciones de asuntos
no resueltos.
¿QUÉ HA Y QUE CA MBIA R? LA DIFICUL TA D DE PRO CESA MIENTO SUBYA CENTE

Los sentimientos no expresados, activados en la situación, permanecen en la memoria emocional

esquemática y pueden ser fácilmente reevocados. Sólo las experiencias traumáticas o muy
sobresalientes o instancias repetidas de similares frustraciones puede que lleguen a ser
estructuradas y almacenadas como esquemas emocionales.
Los sentimientos que quedan al terminar una relación producen una relación inacabada. Lo que es
necesario es concluir la relación emocionalmente internamente y soltarse y separarse. Otra clase de
experiencia no resuelta surge en situaciones traumáticas, la pérdida o el abuso por parte de un otro
significativo, produce el tipo de experiencia más agobiante e impactante. Estos sentimientos se
codifican en la memoria y posteriormente regresan como imágenes, pensamientos y sentimientos
intrusos, como aspectos del estrés postraumático.
Debido a que la situación traumática está inacabada en aspectos importantes, se gasta considerable
energía en impedir su reactivación en situaciones presentes relacionadas. Así, los asuntos no
resueltos suponen la no liberación de la tensión, el almacenamiento en la memoria del suceso y las
interrupciones de expresión como modos de tratar con la dificultad.
Los indicios en la situación presente activan los recuerdos emocionales esquemáticos de la situación
no resuelta. El esquema activado gobierna la conciencia presente y genera las respuestas expresivas y
emocionales asociadas, asícomo las interrupciones de estas respuestas.

O PO RTUNIDA DES PA RA LA INTERVENCIÓ N: INDICA DO RES DE A SUNTO S NO RESUEL TO S

Los asuntos no resueltos emergen a medida que los clientes hablan durante la terapia de sus
anteriores relaciones y experiencias en la vida. El indicador de un asunto no resuelto sobre personas
significativas contiene los elementos siguientes:
1) Sentimiento persistente no resuelto, como dolor o resentimiento.
2) Ese sentimiento está relacionado con otro significativo que ha sido importante.
3) Los sentimientos no experimentados actualmente.
4) Sentimientos incompletos y hay signos de expresión interrumpida o restringida.
Los resentimientos y el dolor son los signos más comunes de sentimientos no resueltos, así como la
resignación, la desesperanza, el anhelo y la tristeza.

¿CÓ MO O CURRE EL CA MBIO ?

El supuesto básico de la intervención es lograr que la persona exprese sentimientos no resueltos al otro
significativo en una silla vacía, que conducirá a la activación y consumación de la expresión de afecto
hacia el otro, previamente restringida. Esto ayuda a resolver o reestructurar los asuntos pendientes
en la relación, que por lo general llevan a la aceptación de la relación tal y como era.
La intervención supone la activación de la emoción y la expresión hasta la conclusión de lo que
estaba previamente restringido. Este proceso de expresión intensa conduce al alivio y a la
recuperación. El trabajo de este tipo en la silla vacía facilita que el cliente atienda y lleve a la
conciencia nueva información y los significados asociados con antiguas experiencias emocionales.
Además, el diálogo ofrece una oportunidad para la reorganización esquemática basada en la emergencia
de nuevas visiones recíprocas del sí mismo y del otro. Para que ocurra un cambio emocional, hay
que acceder a los esquemas relevantes, expresando y reconociendo los propios sentimientos y
necesidades.
Por último, la resolución en este proceso se da de dos formas. En primer lugar, hay un cambio en los
esquemas relacionados con el sí mismo que supone la afirmación propia e incluye separarse del otro. En
segundo lugar, se produce un cambio en los esquemas relacionados con el otro, supone llegar a ver
al otro con una nueva luz, por medio de la comprensión.
• En este tipo de intervención, el terapeuta da instrucciones al cliente para que imagine la
presencia del otro y describa detalles importantes de su apariencia y de formas de
comportarse. Esta representación imaginaria se usa para estimular la respuesta emocional.
• El primer paso en este proceso supone que el cliente exprese al otro sus sentimientos no
resueltos. En este momento, el cliente se cambia de silla y representa al otro negativo,
captando las características problemáticas de su comportamiento y manera de ser.
• En el siguiente paso en el diálogo en la silla, el cliente es él mismo y se da la movilización y la
expresión de la necesidad no satisfecha asociada a la emoción. Ahora, el cliente expresa las
necesidades sentidas al otro imaginado. Uno de los aspectos de la resolución que aún no ha
sido completamente recogido es que a menudo los clientes confrontan una creencia disfuncional
sobre sus necesidades o la situación en las que las necesidades se vieron frustradas (ej, violación
en la que el hombre dice que era lo que se merecía, la cliente lleva consigo esa creencia, pero
cuando revive la experiencia dice «Yo no quería eso, ni hice nada para merecerlo, eres tú el
culpable».
• En la etapa siguiente en el diálogo supone un cambio en la representación del otro significativo
en la silla vacía. El esquema del otro cambia de una de estas dos maneras: el otro previamente
negativo, cambia a un ser más positivo; o el otro dominante llega a ser más débil y es percibido
de acuerdo con sus fallos internos.
• El paso final en el diálogo es la experiencia de resolución por parte del cliente en la forma de
autoafirmación y autodeclaración y/o en la forma de perdón o mayor comprensión del otro, sin
que esto implique necesariamente que tolere sus acciones.
Los procesos decisivos de resolución en esta tarea parecen ser:
1) La intensa activación emocional y la conclusión de la expresión emocional acompañada por la
movilización de la necesidad.
2) El cambio en la representación interna del otro.

LA INTERVENCIÓ N TERA PÉUTICA PA RA L L EVA R A CA BO EL CA MBIO

La intervención supone animar al cliente a entablar un diálogo con otro significativo imaginado o entrar
de nuevo en la situación traumática. Eso supone promover expresiones intensificadas y movilizar y
hacer válidas las necesidades previamente no satisfechas. La tarea del terapeuta consiste en
estimular la expresión de la emoción no expresada.
Se fomenta la expresión deliberada del sentimiento y se utilizan experimentos graduados para
ayudar al a cliente a intensificar la expresión del sentimiento. El terapeuta ha de dividir su actuación
entre dirigir al cliente a expresarse activamente y ayudarle a atender a su propia experiencia.
También ha de estar atento a la forma en que se impide la expresión. Los dos métodos principales de
bloqueo de la expresión de asuntos no resueltos son:
1) Las autoevaluaciones o «deberías» contra la expresión.
2) Las auto interrupciones que suponen un mayor bloqueo muscular automático de la expresión.
Hay dos circunstancias en las cuales la resolución de escisiones auto interruptoras tiene prioridad sobra la
conclusión de asuntos no resueltos. La primera es cuando el bloqueo de la expresión supone una
interrupción automática de la experiencia; la segunda es cuando la persona está desconectada desde
elprincipio, incapaz de experimentar.
Un importante objetivo secundario de la terapia es la activación de la expresión. Eso se hace,
manteniendo el cliente en la silla del sí mismo y trabajando con la activación de la expresión y la
afirmación de la necesidad. Una vez hecho esto, se le pide al cliente que interprete de nuevo el papel
del otro significativo, para medir la respuesta del otro. Si la posición del otro no ha cambiado, entonces
hay que seguir trabajando con la expresión. Si el otro cambia su posición, entonces se facilita el
diálogo entre ambos.

O PERA CIO NES DEL TERA PEUTA

El trabajo terapéutico supone activar la emoción hasta alcanzar la intensidad que corresponda al
grado en que se ha sentido y hacer que la expresión se oriente hacia el objetivo correcto. El trabajo
terapéutico se puede dividir en tres fases principales: activación, expresión y conclusión, más etapas
de pre y posdiálogo.

PREDIÁLOG O
El terapeuta empieza con dos pasos previos imprescindibles:
- Establecer la colaboración: Se sugiere el asunto no resuelto como tema de trabajo y se obtiene el
acuerdo con elcliente para trabajar en él.
- Estructurar el experimento: El terapeuta sugiere un diálogo, acera una silla e invita el cliente a
comenzar el diálogo.

ACTIVACIÓN
- Evocar la presencia sentida del otro significativo: Usando la modalidad sensorial preferida por
elcliente, se dan sugerencias para evocar la presencia delotro significativo.
- Establecer contacto entre sí mismo y el otro significativo: Se dan instrucciones al cliente para
que reacciones ante la presencia imaginada del otro, a través de afirmaciones al otro en la silla
vacía. Se le pide al cliente que responda al otro y le exprese lo qué está experimentando.
- Facilitar la toma de responsabilidad: Para que el cliente desista de lanzar acusaciones al otro y
para ayudar a identificarse y a aceptar la experiencia.
- Acceder a los sentimientos iniciales del cliente en respuesta al otro significativo: El terapeuta
ayuda a centrarse en su interior, busca la queja auténtica, a menudo dolor o resentimiento no
diferenciados.
- Facilitar la representación del otro significativo e intensificar el valor de estímulo del otro:
Intensificación de las expresiones figuradas, negativas verbales y no verbales del otro a través
de la repetición, la exageración y la representación.
- Evocar un acontecimiento recordado de modo particular o un recuerdo episódico: Recuerdo
de una situación dolorosa e inacabada, el terapeuta a reintroducirse en ella y evocarla en el
presente.
 EXPRESIÓN
El terapeuta facilita la diferenciación y expresión de la emoción del cliente en relación con el otro.
- Diferenciar los sentimientos hacia el otro significativo: Atención del cliente hacia micro señales
emocionales en sí mismas o señales expresivas de evitación o interrupción.
- Fomentar la expresión completa de la emoción primaria/adaptativa diferenciada al otro
significativo por medio de experimentos graduados de expresión: Se favorece la expresión
completa de la emoción inacabada, empezando con poco y dando paso a acciones cada vez
más amplias y completas. Durante el proceso se debe centrar en las expresiones emergentes
para que sean espontáneas.
- Ayudar al cliente a mantener un equilibrio entre la expresión y el contacto con el referente
interno. El terapeuta da instrucciones concretas al cliente para que le diga al otro imaginado qué
es lo que necesitaba delotro

CONCLUSIÓN
El terapeuta apoya y fomenta la renuncia de expectativas no satisfechas en relación con el otro.
- Apoyos a la representación positiva emergente del otro. El terapeuta pide al cliente que
represente al otro en la silla vacía. Se apoya la emergencia de una representación diferente del
otro, más positiva o dominante.
- Apoyos a la nueva comprensión emergente del otro y a la relación con él. Este paso puede
suponer apoyar el ofrecimiento de perdón, quizá seguido de una expresión de aprecio. Por otro
lado, la aceptación puede suponer la determinación de no perdonar. En cualquier caso, la
resolución de la relación supone que el cliente renuncie a cualquier expectativa no satisfecha
en relación al otro.
- Dar poder al cliente: Si el cliente no puede renunciar a la expectativa, se le pregunta que
podría hacer para conseguir satisfacerla.
- Contacto próximo y apropiado al otro: Se evalúa hasta qué punto el cliente ha terminado la
expresión de necesidad y ha renunciado a las expectativas, y si podría beneficiarse de más trabajo
de diálogo. Este paso supone ayudar a despedirse del otro de una manera adecuada.

POSDIÁLOG O
- Crear significado/perspectiva: Ayudar al cliente a integrar esta nueva experiencia de sí
mismo y del otro significativo en su experiencia en la vida real.

TECN ICAS DE TR AB AJO EMOCION AL

La terapia experiencial que propone Greenberg es una mezcla entre la terapia centrada en el cliente de
Rogers y la terapia Gestáltica de Perls.

Greenber, Rice y Elliot se basan en que el individuo organiza la información en esquemas o unidades
molares. Estos esquemas contienen reglas de nivel superior para procesar la información y hacen que
podamos anticiparnos a ciertos eventos. Son estructuras no conscientes que interaccionan con la
información que entra para determinar lo que se percibe y se experimenta
→ organiza nuestras experiencias y nuestras respuestas.

Defienden que las emociones son esenciales para entender la función global del comportamiento
humano: son reacciones complejas, integran lo social, lo cognitivo, lo emocional y lo fisiológico. Estos
autores articulan su teoría entorno al concepto de esquema emocional.
Los esquemas emocionales organizan y estabilizan automáticamente las reacciones emocionales.
Conociendo las emociones llega a conocerse a sí mismo uno. La persona tiene dos tipos de
procesamiento de la información y de generar significados:
• Proceso cognitivo-conceptual: es deliberado y volitivo. Opta por el medio causal y pensamiento
analítico. Proporciona un conocimiento reflexivo y abstracto sobre uno mismo – capaces de
reflexionar conscientemente sobre cuál es la causa de lo que causa el problema–. Por ejemplo: mi
problema es que no he conseguido mis objetivos.
• Procesamiento emocional y vivencial: es automático y voluntario. Se simboliza en la consciencia
una experiencia sentida con un significado emocional implícito. La persona capta la situación
directamente de su significado emocional y se traduce en expresiones verbales como, por
ejemplo: me siento inseguro.

Cuando los significados conceptuales dominan o contradicen la experiencia emocional y los significados
sentidos surge la disfunción. El sistema conceptual se basa en valores e ideales aprendidos de como uno
debería ser → esto proviene de expectativas de los otros.

La disfunción también puede venir por aprendizajes o experiencias traumáticas que articulan la
construcción de esquemas emocionales no adaptativos. Si el esquema es disfuncional la conducta y la
experiencia del individuo serán disfuncionales. Las emociones o necesidades primarias no son
desadaptativas; la disfunción se da por la ansiedad que se experimenta en relación con las propias
necesidades y emociones primarias. El problema se encuentra en la manera que la persona se ha
organizado a sí misma - a sus esquemas – para luego poder tratar con sus emociones. Lo que es
disfuncional es el sentimiento de no estar autorizado para tener estos sentimientos.

OBJ ETI VOS, ESTRATEGI AS Y P ROC ESO TERAP EUTI C O

El objetivo es que los clientes puedan acceder a sus esquemas emocionales. Procesar sus emociones
hará que se reorganicen las viejas estructuras esquemáticas y que se creen nuevos esquemas.

Según Elliot y Greenberg, el tratamiento está basado en tres ingredientes básicos:

• Los principios del tratamiento: ellos destacan que hay dos grupos de principios que guían el
proceso de intervención:
✓ Principio de la relación: armonía empática – armonizar empáticamente y entender las
experiencias internas del cliente –, vinculo terapéutico – comunicarle la empatía al cliente
para que se dé una relación positiva y de congruencia – y colaboración en la tarea – las
otras dos condiciones hacen que el cliente se sienta seguro y así pueda llevar a cabo las
tareas terapéuticas –. Lo que hacen es establecer una relación óptima entre paciente y
terapeuta. Establecer un vínculo emocional positivo.
✓ Principio de la tarea: se basan en que las personas somos organismos activos.
o Procesamiento experiencial: para que haya cambio se deben reorganizar o crear
nuevos esquemas y para esto se deben activar los esquemas. Estos esquemas se
deben activar en terapia y para que se activen el cliente debe estar
experimentando de manera emocional lo que está expresando verbalmente. Una
de las tareas del terapeuta es facilitar el procesamiento vivencial (NO el
conceptual) para que la persona procese mejor la experiencia emocional. Hay
cuatro tipos de procesamiento experiencial:
 • Focalizar la atención: conducir la atención hacia nuevos elementos y así
modificar el contenido de la conciencia. Al cambiar el foco a otros
elementos se genera una nueva percepción de la situación y por tanto
nuevos significados emocionales.
• Búsqueda vivencial: dirigir la energía atencional hacia el interior y así
contactar con esquemas emocionales que no eran accesibles a la
consciencia y construir una nueva visión sobre el mismo mundo.
• Expresión activa: debe explicar sus emociones de manera activa y
espontanea. Técnicas como la silla vacía o el diálogo de las dos sillas.
• Contacto interpersonal: la relación con el terapeuta facilita nuevas
experiencias que desmontan viejas creencias o aprendizajes erróneos. Debe
haber empatía, aprecio, orientar alcliente hacia el crecimiento.
o Fomentar el crecimiento y la autodeterminación del cliente: el terapeuta hace que el
cliente progrese, que haga afrontamiento activo, que tenga deseo de cambio,
interacción madura, etc. Le motiva a adoptar un rol activo durante el proceso
terapéutico.
o Facilitar la conclusión de tareas terapéuticas específicas: el terapeuta debe
ayudar a seguir al cliente los pasos de la tarea terapéutica para evitar que se
atasque. Debe ser amable.
• Modos de respuesta (lo que hace el terapeuta): lo que el terapeuta hace para que se den los
principios nombrados anteriormente. Hay tres grandes grupos:
✓ Esenciales: son los más congruentes con los principios del tratamiento y los que más se
utilizan.
o Comprensión empática: comprender los sentimientos del cliente
▪ Reflejo empático
▪ Respuesta de seguimiento: signos de comprensión (ajá, ya veo, etc.).
o Exploración empática: transmitir comprensión y así que el cliente pueda entrar
en la experiencia de modo más intenso.
▪ Reflejo exploratorio: comunica una comprensión parcial. Por ejemplo: no
estoy seguro…me da la impresión de que…
▪ Pregunta exploratoria: alentar al cliente a explorar la experiencia y lo que
siente. Por ejemplo,
¿Qué es lo que sentiste?
▪ Conjetura empática: respuesta similar al reflejo exploratorio en el que el
terapeuta “adivina”
empáticamente lo que el cliente está sintiendo pero que no es capaz de verbalizar.
o Dirección del proceso: dirigir elproceso para facilitar al cliente la exploración.
▪ Sugerencias de atención: dirigen al cliente a atender algunos aspectosde
su experiencia actual. ¿Puedes prestar atención a tu respiración?
▪ Sugerencias de acción: dirigir al cliente hacer acciones específicas en la sesión.
▪ Tareas para casa de forma de conciencia: el cliente atiende a ciertas
experiencias fuera de la sesión.
o Presencia vivencial: el terapeuta debe manejar los aspectos no verbales y vocales de la
comunicación.
 ✓ Adicionales: menos frecuentes y limitados a tareas terapéuticas específicos.
o Enseñanza vivencial: proporciona al cliente información general acerca del
tratamiento y su proceso. Esto se puede dar cuando hay que explicar en si el
tratamiento, cuando se añade una nueva tarea o cuando hay quejas por parte del
paciente o dificultades para realizar la tarea (problemas en la alianza terapéutica).
o Observación del proceso: comentarios que reclaman la atención del cliente para
facilitar que este sea más consciente y haya exploración de aspectos. Por ejemplo,
“me he dado cuenta de que estas moviendo la pierna en este momento”.
o Autorrevelación: respuestas que hacen que la conexión entre terapeuta y paciente sea
mayor.
▪ Revelación del proceso: el terapeuta comparte sus reacciones, intenciones
o limitaciones inmediatas aquí y ahora de la sesión.
▪ Revelaciones personales: comparte información personal de su vida privada.
✓ Amodales: solo se deben usar en situaciones muy especiales.
• Tareas terapéuticas realizadas por el cliente: para aplicar una tarea a un cliente es necesario
detectar los esquemas emocionales disfuncionales, proponer la tarea completa más idónea para
elpaciente y conducir al cliente hasta lograr la resolución del problema.
El terapeuta debe ser receptivo a la naturaleza cambiante de los estados y procesos del cliente
implicándose en lo que se denomina “diagnóstico de proceso”. Consiste en identificar los
indicadores del procesamiento emocional. Este indicador señala la dificultad de procesamiento
con el que se enfrenta el cliente y su disposición para abordar el problema. Indica que el paciente
experimenta, EN ESE MOMENTO, la dificultad y por tanto está más receptivo para asumir una
intervención diseñada para facilitar la resolución.
El terapeuta no quiere evaluar objetivamente al cliente, sino que quiere entrar en su interior
para entender como el cliente percibe su experiencia y, por tanto, responder a un indicador con
una intervención específica es un acto empático. Es lo que está pasando aquí y ahora en la sesión,
lo que siente en el momento. No se centra en los síntomas sino en lo que está pasando en la
sesión.
Diferentes indicadores:
✓ Reacción problemática: relata incidente en el que dice que reaccionó de un modo
inesperado, exagerado o inadaptado. La tarea es el despliegue evocador sistemático: el
terapeuta le dice que reproduzca la situación, la reexperimente y exprese los sentimientos
de ese momento.
✓ Sensaciones poco claras: no entiende lo que siente con mucha claridad. Tarea es el
enfoque experiencial: debe detallar momento a momento lo que va sintiendo y lo tiene
que explicitar.
✓ Escisión autoevaluadora: dos aspectos del cliente están en oposición. Tarea es el diálogo de las
dos sillas: cada silla es una de las partes y se pide al cliente que se vaya sentando
alternativamente y debe desarrollar un dialogo en cada una de las partes.
✓ Escisiones autointerruptoras: hay un bloqueo de la expresión emocional de otro respecto a sí
mismo. La tarea es la representación en las dos sillas: adopta el papel de la parte que bloquea
la expresión de la emoción y de la parte de sí mismo que está siendo controlada. Suele ser para
cosas más corporales.
 ✓ Asuntos no resueltos: hay un sentimiento persistente no resuelto, puede ser expresado o no
expresado parcialmente. La tarea es la silla vacía: el cliente expresa los sentimientos o
necesidades no resueltas a la otra persona que debe imaginar sentada en una silla vacía. En una
silla se siente el cliente y en la otra la persona con la que tiene el asunto.
✓ Vulnerabilidad: la persona experimenta una intensa emoción negativa y se siente vulnerable.
Se suele haber repugnancia hacia expresar la emoción. La tarea seria la afirmación empática: el
foco de la intervención en ser empático con el cliente y comprender su experiencia. Que se
quite la vergüenza de explicarlo.

El equilibrio entre respuesta empática y directividad es un punto esencial en este modelo emocional. La
situación óptima es cuando cliente y terapeuta trabajan para que se consiga una coexploración mutua. El
terapeuta es un experto en el proceso y sabe facilitar las tareas específicas en momentos específicos para
ayudar a llevar a cabo la exploración.

La actitud directiva está orientada a promover el descubrimiento. Cuando el cliente está experimentándose
así mismo el terapeuta debe responder empáticamente. Cuando el paciente está bloqueado o implicado
en un proceso disfuncional hay que conducirle.

El formato habitual de terapia experiencial suele ser de tipo individual, puede ser terapia breve o de larga
duración y en general las sesiones tienen una duración de 50 o 60 minutos con periodicidad semanal. La
modalidad terapéutica está diseñada para personas con personas que presentan problemas clínicos
moderados.
TEMA 6: LA TÉCNICA DE LA REESTRUCTURA CIÓ N CO GNITIVA

INTRO DUCCIÓ N

Las TERAPIAS COGNITIVAS incluyen aquellas técnicas que se centran directa y primariamente, aunque
no únicamente, en las cogniciones (verbales o imágenes) de los clientes para modificar estas y las
emociones y conductas manifiestas que, se supone, regulan. Algún ejemplo de técnicas cognitivas
sería la reestructuración cognitiva, detección de pensamiento o resolución de problemas.
Hoy en día frecuentemente se combinan técnicas cognitivas y conductuales.
La REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA (RC) es una de las más sugerentes dentro de las terapias
cognitivas. Aun así, su aplicación no es fácil debido a que se requiere un buen conocimiento del
trastorno a tratar, velocidad y creatividad de pensamiento, y además es una técnica que no está
pautada.
Por tanto, la RC consiste en que el cliente, con ayuda del terapeuta, identifique y cuestione sus
pensamientos desadaptativos, de modo que sean sustituidos por otros más adaptativos y se reduzca
o elimine la perturbación emocional y/o conductas causadas por los primeros. En está, los
pensamientos son considerados como HIPÓTESIS y terapeuta y paciente trabajan de forma conjunta
para recoger datos que contrasten o no estas. Por tanto, se formulan una serie de PREGUNTAS y se
diseñan EXPERIMENTOS CONDUCUTALES para que los pacientes evalúen y sometan a prueba estos
pensamientos negativos y lleguen a ver la utilidad y validez de estos.
La RC, en combinación con otras técnicas, se ha mostrado:
• MÁS EFICAZ que la ausencia de tratamiento o que otros tratamientos en trastornos de
ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (+ fármacos), trastornos de alimentación,
trastornos somatomorfos (hipocondría, dismórfico corporal…), trastornos de abuso de
sustancias, juego patológico, trastornos de personalidad, algunos trastornos de personalidad
(limite, por ejemplo), trastorno negativista desafiante, insomnio, ira, agresión sexual,
disfunción eréctil, conflictos de pareja, problemas de salud, e ideas delirantes y alucinaciones.
• TRATAMIENTO PROMETEDOR en trastornos disociativos, intentos de suicidio, trastorno de
déficit de atención, fibromialgia y los acúfenos (sonidos que solo escucha la misma persona que
provienen del interior del cerebro)
• Útiles en PROBLEMAS NO DIAGNÓSTICOS, como la evitación del afecto, la baja autoestima y
problemas interpersonales.
Aun así, aun no se sabe con seguridad si la adición de la RC a otros programas puede ser beneficioso
o no. Lo que sí se ha visto es que puede favorecer la aceptación inicial del tratamiento y disminuir el
abandono de este. De la misma forma tiene limitaciones, como sería la presencia de limitaciones
conductuales, poca sofisticación cognitiva, déficits de memoria y depresión melancólica grave.
Tampoco es adecuada para niños pequeños o personas muy alteradas emocionalmente o en plena
crisis.

BA SES TEÓ RICA S DE LA REESTRUCTURA CIÓ N CO GNITIVA

La RC se basa en 3 supuestos teóricos:

1. El modo en que las personas estructuran sus experiencias ejerce una influencia
fundamental en cómo se sienten y actúan y en las relaciones físicas que tienen. Es decir,
nuestras reacciones ante acontecimientos dependen principalmente de cómo las percibimos,
 atendemos, valoramos e interpretamos, de las atribuciones que hacemos y de las expectativas
que tenemos. Por ejemplo, si quedamos con una persona que nos gusta y esta llega tarde
podemos hacer 2 interpretaciones:
a. La negativa, que sería pensar que no le interesamos o que se ha olvidado de
nosotros, haciéndonos sentir tristes.
b. La “positiva”, que sería que le ha surgido cualquier improvisto o no se había acordado
bien la hora,
llevándonos a una reacción emocional y conductual muy diferente.
2. Se puede IDENTIFICAR LAS COGNICIONES de las personas a través de métodos como
entrevistas, cuestionarios y autorregistros. Estas condiciones pueden ser conscientes o
preconscientes, pero accesibles.
3. Es posible MODIFICAR LAS COGNICIONES de las personas.
El modelo en que se basa la RC ha sido denominado modelo ABC. Estas letras definirían:

MODELO ABC: A (SITUACIÓN); B (COG NICIÓN); C (CONDUCTA, EMOCIÓN, RESPUESTA

FISIOLÓG ICA)
• A se refiere a la situación, suceso o experiencia activadora de la vida real. Por ejemplo, ser
criticado por una persona muy querida o fracasar en una tarea importante.
• B se refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A (sean
conscientes o no). Esto hace referencia tanto al contenido de la cognición como a los PROCESOS
COGNITIVOS, entre ellos la precepción, atención, interpretación, memoria, razonamiento,
generalización, planificación y toma de decisiones. Los supuestos y creencias que tiene una
persona facilitan que ocurran ciertos SESGOS y errores en el procesamiento de la información
tales como la atención selectiva (atender solo a los fallos que se comete), memoria selectiva
(recordar solo cosas negativas), sobregeneralización (si hago esto mal, lo haré todo mal) o
pensamiento dicotómico (blanco o negro).
Dentro del CONTENIDO se han dispuesto los siguientes tipos de cogniciones, más
situacionales (productos cognitivos) o más generalizadas (supuestos y creencias nucleares):
o PRODUCTOS COGNITIVOS: pensamientos concretos que aparecen en situaciones externas o
ante eventos internos en forma de autovaloraciones o imágenes y que muchas veces son
automáticos e involuntarios. Son la interacción entre los supuestos y creencias cognitivos,
los procesos cognitivos y elementos situacionales y son las cogniciones de más fácil acceso. Un
ejemplo sería un terapeuta el cual aplica una terapia de forma incorrecta y piensa “está claro
que no valgo para esto”.
o SUPUESTOS: creencias condicionales que suelen expresarse como proposiciones del tipo si-
entonces. Un ejemplo muy claro sería “si cuento cosas de mí mismo se aprovecharán de mí”.
Estos también pueden manifestarse como normas (“no debo revelar muchas cosas de mí
para que no puedan utilizarlas en mi contra”) y actitudes (“es terrible cometer un error”). Estas
son transituacionales y tienen estabilidad temporal, estando entre las creencias nucleares y
los productos cognitivos.
o CREENCIAS NUCLEARES: creencias incondicionales, duraderas y globales sobre uno
mismo (“soy vulnerable”, “soy incapaz” …), los otros (“la gente te manipula si puede”) y
el mundo (“el mundo es peligroso”). Representan el nivel cognitivo más profundo.
Tanto supuestos como creencias nucleares forman parte del sistema de esquemas o
estructuras cognitivos, los cuales es la forma en que la información es internamente
organizada y representada en la memoria. Los esquemas incluyen elementos
 situacionales, sensoriales, emocionales y conductuales, junto con el significado que
tienen para la persona. A su vez, determina la forma en que vemos las cosas, es decir,
influye de forma fundamental en la información que la persona atiende, percibe
almacena y recupera y en las interpretaciones, valoraciones y asociaciones que hace en un
momento dado. A demás, pueden ser más o menos específicos según el número de
situaciones con los que estén relacionados.
Se cree que los supuestos provienen en gran medida de experiencias previas de
aprendizaje y pueden permanecer latentes hasta ser activados por un evento que
interactúa con ellos. Por ejemplo, una persona que ha tenido un ataque de corazón
tendrá este miedo de forma latente, pero este se incrementará cuando empiece a
notar, por ejemplo, que el corazón se le acelera.
• C se refiere a las consecuencias emocionales y físicas de B. Por ejemplo, sentir miedo, temblar o
salir corriendo en una situación que se considera de emergencia.
En el modelo ABC la cognición siempre precede a la emoción. Sin embargo, la emoción puede
existir por unos momentos sin cogniciones previas. De todos modos, se piensa que las cogniciones
son necesarias para el mantenimiento de las emociones.
En resumen, en el RC las cogniciones juegan un papel importante en la explicación del
comportamiento humano general y en alteraciones emocionales particulares.

EJEMPLOS DE CREENCIAS Y SUPUESTOS DISFUNCIONALES:

• Tristeza: “para ser feliz debo tener éxito entodo lo que me proponga”, “no puedo vivir sin
ti” …

• Comunicación interpersonal: “uno debe siempre complacer a los demás”, “ser criticado
quiere decir que eres un inepto” …
• Aceptación: “no soy nada si no me quieren”, “siempre hay que complacer a los demás…”
…

Sin embargo, esto no quiere decir que las cogniciones tengan que ser siempre el factor
fundamental en todos los casos ni que las relaciones afectivas no puedan preceder a las mismas.
Es correcto pensar que en situaciones perturbadoras en primer lugar se da una reacción afectiva
automática seguida por un proceso controlado en que el cliente valora conscientemente si hay
 amenaza y si puede afrontarla, de modo que se siguen respuestas motoras, fisiológicas y
emocionales que también se ven influenciadas por la reacción afectiva inicial. De esta forma, la
alteración emocional se puede ver agravada por procesos cognitivos y esos contribuir a su
mantenimiento. Al mismo tiempo, dichas cogniciones se ven influenciadas por respuestas
fisiológicas, motoras o emocionales en un proceso de INTERACCIÓN RECÍPROCA.
Problemas respecto al modelo cognitivo:
1. No se ha mostrado el papel causal de las cogniciones.
2. No se sabe si la reducción de las cogniciones clave es o no el mecanismo critico de acción de la
terapia cognitiva.
3. Terapias no centradas en modificar las cogniciones han conseguido el mismo cambio.
4. No todas las personas pueden acceder a las cogniciones y, además, el procedimiento cognitivo
no es accesible a la conciencia.
5. No siempre es posible modificar las cogniciones.
6. El cambio cognitivo no siempre supone cambio emocional.
7. El papel de las emociones queda menguado. Aun así, el terapeuta debe, para ayudar al cliente:
• Identificar las cogniciones pertinentes.
• Comprender su impacto en las reacciones emocionales y conductuales.
• Considerar estas como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas a prueba.
• Cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas.
• Modificar dichas cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas. Estas deben de ser
aceptables para el cliente y fáciles de recordar y utilizar.
Las técnicas de RC no solo se basan en el sistema racional, sino que también en el experiencial:
• Sistema racional: primariamente consciente, deliberativo, analítico, basado en conexiones
lógicas, verbales y no emocional; codifica la realidad mediante palabras y números, es de
procesamiento lento, adquiere experiencia activa y conscientemente, y cambia con facilidad
ante argumentos y pruebas.
• Sistema experiencial: preconsciente, holístico, basado en conexiones asociativas, dirigido a
la acción y fuertemente ligado a las emociones; codifica la realidad mediante imágenes y
metáforas, es de procesamiento rápido, adquiere experiencia pasiva y preconsciente, muestra
resistencia al cambio y cuando cambia, lo hace lentamente.

IDENTIFICA CIÓ N DE L A S CO GNICIO NES

La identificación de la cognición puede preceder a la justificación de la RC o seguirla. Si un cliente no ve la

necesidad de explorar sus cogniciones, será necesario primero emplear ejemplos relacionados o no
con su problema que le hagan ver cómo las emociones y la conducta están influidas por lo que
pensamos. Es importante tener en cuenta que esta identificación es un CONTINUO.
La identificación correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que este sea entrenado al
respeto, lo cualincluye decirle que:
• Muchos pensamientos son automáticos e involuntarios y que estos pueden escapar de la
atención consciente debido a que son habituales → ESFUERZO para captarlos.
• Se asegura que se han identificado los pensamientos importantes que producen malestar.
Para ello, puede preguntarse a sí mismo si otras personas que pensaran eso se sentirían igual
que é lo ella se siente.
• Procure no confundir pensamientos y emociones.
• Escriba pensamientos concretos.
 • Escriba cada pensamiento de forma separada.
• Las cogniciones pueden presentarse también en forma de imagen. Por ejemplo, imaginar que
tiene un infarto en la calle sin que nadie pueda ayudarlo.
Muchas imágenes son repetidas y estereotipadas. Parecen muy reales y siempre se detienen en el
peor momento. Pueden tener un significado que aparentemente no sea claro, el cual tiene que ser
clarificado porelpaciente, y además tienen más impacto que las palabras.
Los medios para identificar las cogniciones del cliente pueden clasificarse en:
1. RETROSPECTIVOS: entrevista sobre pensamientos tenidos en experiencias emocionales o
situaciones pasadas, recientes (más vívidas), cuestionarios de reconocimiento de
pensamientos… si el paciente es gravado, esta se para cuando el cliente muestra un cambio
emocional y se le pregunta por el contenido del pensamiento que tuvo en ese momento (muy útil
cuando queremos que el paciente se aleje del sí-mismo).
Cabe destacar que el grado en que estos métodos son retrospectivos depende de cuán lejana
se encuentre temporalmente la situación o el momento al que se refiere.
2. CONCURRENTES EN SITUACIONES IMAGINADA O SIMULADAS: pensar en voz alta o responder a
preguntas sobre las cogniciones tenidas mientras se imagina o se simula una situación
perturbadora. Facilitan la actividad emocional de los clientes y la accesibilidad a sus
cogniciones significativas.
3. CONCURRENTES EN SITUACIONES REALES: autorregistro o grabación de pensamientos o
responder a preguntas sobre los mismos mientras se está simulando la problemática.
4. OTROS MEDIOS: observación del lenguaje (sobre todo en niños) y asociación libre. Los medios
menos retrospectivos y que se dan en condiciones reales ayudan a definir las cogniciones,
sobre todo aquellas críticas (más carga emocional).
Los medios más frecuentes utilizados para identificar las cogniciones son las preguntas más o menos
retrospectivas del terapeuta, el autorregistro y los cuestionarios de reconocimiento del
pensamiento. Una de las preguntas fundamentales en las primeras sesiones podría ser: “¿Qué ha
pasado por su cabeza mientras estaba ansioso (u otra emoción)?” → evitar “por qué” y utilizar
“qué” y “cómo”.
En cuanto al AUTORREGISTRO CONTINUADO a lo largo del tratamiento, hace que el cliente sea más
consciente de sus propias cogniciones y del impacto de estas y facilita la reestructuración de las mismas.
Un buen empleo de este requiere entrenamiento con ejemplos concretos, revisión continuada
(terapeuta – cliente) y que sea rellenado lo más inmediatamente posible después de la situación
vivida. Suelen incluir las siguientes columnas:

Razones de las dificultades para identificar pensamientos:

• Estos son tan habituales y plausibles que no atraen la atención del cliente.
• Pueden ser ansiógenos, por lo que los clientes tenderán a evitarlos, ya sea manifiestamente
 (cambiando de situación) o encubiertamente (pensar en otras cosas).
• En caso de las IMÁGENES, estas sueles ser breves y difíciles de captar y recordar. A veces, de
la misma forma, son muy extrañas y los clientes son reacios a contarlas.
• Falta de congruencia entre el estado anímico actual y el emocional cundo estas surgen.
Si en una situación perturbadora no puede identificarse pensamientos negativos, una estrategia útil
es preguntar al cliente por el significado que la situación tiene para él. En caso de evitación
cognitiva se puede ir anotando los pensamientos que surgen y estos llevarán a nuevos y más
aterrorizadores.
Una de las preguntas que normalmente paciente y terapeuta se tiene que hacer para identificar los
pensamientos realmente desadaptativos seria “¿Si otra tuviera los pensamientos del paciente, se
sentiría igual que el?”. En caso de que esta sea negativa, se tiene que explorar este pensamiento con
diferentes técnicas, entre ellas la de la flecha descendente (comentada posteriormente).
Además, los clientes tienen que clarificar el grado en que creen en estas cogniciones (entre 0 y 100),
no solo en la consulta, sino principalmente en las situaciones perturbadoras. De la misma forma, el
cambio en la creencia en las cogniciones negativas durante las situaciones perturbadoras mejora en
los problemas presentados. Una forma intermedia de calificación es preguntar al cliente por su
grado de creencia en los pensamientos si se encontrara en la situación perturbadora o
experimentando un evento perturbador.

IDENTIFICACIÓN DE SUPUESTOS Y CREENCIAS

Existen diversas técnicas para ello:
1. Afirmaciones directas: los pensamientos específicos de una persona pueden reflejar
directamente sus supuestos y creencias centrales.
2. Identificar temas o contenidos generales a partir de pensamientos, verbalizaciones y acciones
del cliente y de las resistencias a ciertos comportamientos de este. Por ejemplo, normas
perfeccionistas, miedo al rechazo…
3. Técnica de la flecha descendiente: se trata de identificar los supuestos y creencias nucleares
que están por debajo de los pensamientos. Para ello, se comenzaría por “si esto pensamiento
fuera verdad, ¿Qué habría de malo en ello?”. A continuación, se repite la misma pregunta
referida a la nueva respuesta del paciente. Este proceso continúa hasta que el cliente es
incapaz de dar unanueva respuesta.
Hay que tener cuidado en que la creencia que al final se identificará con elcliente sea creíble.

EJEMPLOS DE ELLOS SERÍAN:

Esta fue una sensación terrible, no conseguimos nada → esto significa que el paciente no mejorará → he
hecho un mal trabajo → soy un mal terapeuta → se llegará a saber tarde o temprano → todos sabrán que
no soy competente y me despreciarán → mi éxito hasta ahora ha sido surte (Supuesto: he de tener éxito
en todo lo que hago para tener una buena opinión de mí mismo y los demás también la tengan. Creencia
nuclear: soy incompetente).

Me pondré roja → los demás se darán cuenta → pensarán que soy rara → no querrán saber nada de mí
(Supuesto: debo evitar ponerme roja si quiero que los demás no me rechacen. Posible creencia nuclear:
soy rara).

4. Analizar los pensamientos del cliente o utilizar la técnica de la flecha descendiente en

emociones intensas naturales, ya sean positivas o negativas, en situaciones preparadas para
facilitar dichas emociones o mientras el paciente mantiene la imagen perturbadora en su
 cabeza.
5. Considerar los recuerdos informados por el paciente de acontecimientos significativos en
su infancia o adolescencia con las figuras de apego y mensajes trasmitidos por estas. Por
ejemplo, un padre que exigía siempre un 100%.
6. Hacer que el cliente analice sus imperativos internos, sus pensamientos de que es terrible
cuando alguien o algo no es de cierta manera, sus pensamientos de que no puede soportar
algo y los pensamientos de condena global de sí mismo o de otros.
7. Utilizar el cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales.
Cuando el terapeuta cree que ha identificado posibles supuestos y creencias a partir de los
pensamientos y conductas del paciente y una vez ha llegado el momento de cuestionarlos, puede
enseñar los datos recogidos al paciente y que sea él o ella quien llegue a estos supuestos o
creencias. Es importante recordar que estos son solamente HIPÓTESIS. De la misma forma, es muy
importante elegir las palabras y el momento, presentar el supuesto o creencia de forma tentativa y
solicitar la opinión del paciente. Si este no está a favor, se tendrán que analizar los datos a favor y en
contra de la existencia del supuesto o creencia que de cara a su aceptación, refutación o
modificación.

Algunos autores como Ellis creen que hay algunas creencias desadaptativas básicas, como serían:
“debo conseguir prácticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo” o “tengo que actuar bien y
ganar la aprobación de prácticamente toda la gente que es importante para mí”. Aun así, es más
importante centrarse en las cogniciones idiosincrásicas y más o menos generales de cada cliente.

PA SO S EN LA A PL ICA CIÓ N DE LA RC

JUSTIFICACIÓN DE LA REESTRUCTURACIÓN COG NITIVA

Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que este:
• Vea la relación entre cogniciones, emociones y conducta (sobre todo el impacto de la primera
en las otras 2).
• Reconozca que los pensamientos son hipótesis. Por tanto, el cliente debe, por sí mismo y
con ayuda del terapeuta, entender que estas necesitan ser comprobadas. Para ello, el
 EJEMPLO para facilitar que el paciente vea el impacto de las cogniciones en las emociones y conductas:

Ruido en mitad de la noche. Se escucha un ruido en la noche con dos posibles interpretaciones en las
cogniciones. Si se interpreta como un ladrón (cognición), se tiene miedo(emoción) y se esconde (conducta),
pero si se interpreta como el viento (cognición), se tiene rabia por haberse dejado la ventana abierta
(emoción) y se va a cerrar (conducta).

terapeuta utilizará primer lugar uno o más ejemplos incompletos de situaciones no

relacionadas con los problemas del cliente y después alguno extraído de los problemas de
este. Así pues, el paciente debe ser quien complete los ejemplos con sus cogniciones.
También se puede extraer un ejemplo de experiencias del propio paciente, pero no relacionado con
el problema de consulta. Se pregunta, por tanto, que otras interpretaciones se podrían haber tomado.
Otra posibilidad sería imaginar una escena agradable y desagradable y las sensaciones que ambas
producen.
Estos facilitan una comprensión intelectual, pero para una comprensión emocional Clark y Beck
recomiendan emplear lo más pronto posibles ejemplos extraídos de los problemas del propio
paciente. Por ejemplo, si lo que tiene es miedo a hablar en público o hacer una pregunta porque los
demás piensen que eres inepto, se le pregunta al paciente cuantas veces las personas han formulado
preguntas delante de é ly si nunca ha tenido estos pensamientos.

Otros ejemplos para facilitar la naturaleza hipotética de las cogniciones:

• Persona que un día no le saluda un compañero de trabajo y le piensa que le pasa algo con él (hipótesis),
cuando en realidad no lo ha visto (refutación).
• Subordinado al que su jefe le dice de hablar y ya piensa que es algo malo (hipótesis) cuando pretende
darle un ascenso (refutación).
• En grupo: se pide al grupo que piensen sobre sus reacciones al encontrarse en grupo y que se digan los
pensamientos negativos que se pueden tener de ellos mismos, los otros miembros o su progreso.
Primeramente, el terapeuta expresa el pensamiento en segunda persona y después otro terapeuta lo hace
en primera.

Se puede emplear el mismo ejemplo para que el cliente vea la naturaleza hipotética de las
cogniciones y el papel que juegan estas. Por ejemplo, se pone el ejemplo de cuando una persona
llega tarde a la cita y se pregunta los sentimientos, otras posibles explicaciones… y entre tanto,
esta llega.
Una vez el cliente comprende el papel de las cogniciones y su naturaleza hipotética, se explica
esquemáticamente el procedimiento de la RC. Si lo desea, el terapeuta puede ilustrar la técnica
poniendo un ejemplo de una situación vivida en su propia vida, describiendo lo que paso, como se
sintió, sus pensamientos negativos, como se cuestionan estos y los resultados logrados.
Otra posibilidad sería la de trabajar con el cliente un ejemplo hipotético. En el caso del jefe que llama a
su subordinado, podemos identificar reacciones somáticas (palpitaciones, sudoración), afectivas
(miedo, ansiedad) y conductuales (quedarse paralizado), identificación de pensamientos negativos
→ pensamientos alternativos y sus alteraciones somáticas, conductuales y afectivas.

CUESTIONAMIENTO DE LAS COG NICIONES DESADAPTATIVAS

El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospectivos que
indiquen si sus cogniciones son válidas (en qué medida son correctos y realistas) o útiles (se refiere a
si sirven de ayuda para alcanzar los objetivos que uno se ha propuesto en un momento dado o
generan consecuencias negativas).
Las cogniciones negativas significativas para el cliente se cuestionan de dos maneras:
 • Verbalmente: análisis lógico y consideración de la información basada en las propias
experiencias previas y/o en la de los otros.
• Conductualmente: buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realizados a
propósito. Por ejemplo, una persona que se pone roja en ciertas situaciones y piensa que se
van a mofar de ella, pregunta a sus amigos y conocidos como actuaran cuando esto pase y ve
que no actúan como pensaba.
Ambos se llevan a cabo más o menos en PARALELO; primero se ponen a prueba condiciones que se
dan a juicio en la realidad. Dependiendo del resultado, este puede llevar a un nuevo
cuestionamiento conductual y verbal.
Para reestructurar un pensamiento de forma eficaz, es fundamental que este sea definido en
términos específicos y concretos. Por ejemplo “mi hijo va a tener un accidente de coche y va a
morir” versus “algo malo puede pasarle a mi hijo cuando sale fuera”.
Dentro de las cogniciones pueden distinguirse dos niveles, que serían los PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS y los SUPUESTOS O CREENCIAS (mayor estabilidad y transituacionalidad y son más
resistentes al cambio). La estrategia que se sigue es comenzar a cuestionar los pensamientos
automáticos negativos (“no sabré qué decir”, “diré algo estúpido”) y terminar tratando los
supuestos (“si no hago las cosas bien soy un desastre”) y creencias disfuncionales (“soy inferior”).
Problemas frecuentes:
• Cuestionamiento de problemas no importantes antes de identificar los más significativos.
• Cuestionamiento insuficiente de los pensamientos automáticos
• Conviene no comenzar la RC con pensamientos con los que el cliente esté muy implicado
emocionalmente (jerarquía).

CUESTIONAMIENTO V ERBA L DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

Dos estrategias principales:
• Información directa contraria a los pensamientos inadecuados del cliente. El terapeuta
proporciona verbalmente y/o por escrito:
o Información de aspectos sobre los que el cliente no tiene conocimiento.
o Información dirigida a corregir ideas erróneas. Presentación de pruebas y
contraargumentos, rebatir errores cognitivos y datos engañosos, señalar
consecuencias negativas de ciertos comportamientos. Esta información es dada
por el terapeuta, pero en caso de que al cliente no le parezca adecuada, se puede
debatir de forma didáctica.
• Diálogo socrático. El terapeuta cuestiona los pensamientos del cliente mediante
preguntas para que así tenga que reconsiderarlos. Estos son entrenados a la formulación
de dichas preguntas y la guía de la evaluación crítica de sus pensamientos.
La desventaja en la primera estrategia, especialmente en la versión más directiva, es que las
personas pueden resistirse ante los intentos directos de hacer cambiar su forma de pensar. Cabe
destacar que ambas estrategias no son excluyentes.
En el método socrático pueden seguirse los siguientes pasos:
1. Examinar las pruebas de un pensamiento negativo
Se trata de examinar a través de preguntas en qué medida es cierto un pensamiento
negativo que contribuye significativamente a la emoción o conducta desadaptativa del
cliente en determinadas situaciones. Una buena pauta para seguir sería:
1) Evaluar el grado de creencia en el pensamiento negativo.
2) Obtener las pruebas o datos favorables a este pensamiento y discutir si realmente
son favorables.
3) Buscar las pruebas contrarias al pensamiento.
 4) Identificar anticipaciones o interpretaciones negativas.
5) Buscar la anticipación o interpretación más probable según las pruebas existentes
a favor y en contra de las distintas alternativas
6) Evaluar el grado de creencia en la anticipación o interpretación alternativa seleccionada.
7) Evaluar de nuevo el grado de creencia en el pensamiento negativo.
Es importante en la conducción del MÉTODO SOCRÁTICO no adoptar una actitud de
tener la verdad e intentar convencer al paciente, sino una curiosidad e interés para intentar
saber cómo pueden ser las cosas.
Cuando se examina hasta qué punto es cierto un pensamiento, conviene tener en cuenta
los errores cognitivos más frecuentes. Algunos clínicos entrenan a sus pacientes para que
aprendan dichos errores y sepan identificar aquellos presentes en sus pensamientos
automáticos o en los de otros; en las actividades entre sesiones el cliente debe identificar
estos antes de darse el pensamiento alternativo. Este enfoque, supuestamente, facilita la
refutación de dichos pensamientos negativos.
Si las pruebas indican que el pensamiento no es realista, se le pide al cliente que considere
una perspectiva alternativa que refleje mejor lo que ocurre, que se la recuerde a sí mismo
cuando surja de nuevo el pensamiento negativo y que intente actuar según esta nueva
perspectiva.
Si las pruebas a favor del pensamiento indican que este es cierto, se considera con el
cliente qué se puede hacer al respeto, o preguntarle a este qué pasa o qué puede pasar
cuando ocurre lo que piensa. En este punto no se habla de algo hipotético y por tanto las
diferentes posibles soluciones se ponen en práctica. Modelos de preguntas que pueden
utilizarse serían:
- ¿Qué pruebas o datos tiene a favor de este pensamiento? ¿Son realmente
favorables estas pruebas? ¿Qué pruebas existen en contra? ¿Qué le hace pensar
esto? ¿Cómo sabe que sucederá?
- ¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando correctamente la situación?
¿Existen interpretaciones alternativas? ¿Hay otro modo de enfocar esto? ¿Cuál es la
probabilidad de dichas interpretaciones? ¿Qué pruebas hay a favor y en contra?
¿Cuál es la interpretación más probable?
→ también puede emplearse el enfoque de consecuencias peores, mejores y más
probables.
De la misma forma, los gráficos circulares son una estrategia favorable para
explorar la gama de explicaciones alternativas. En primer lugar, se generan posibles
explicaciones o interpretaciones de un evento, y a estas se les reparte un espacio del
gráfico en función de la probabilidad que tienen de que sucedan (se empieza por la más
benigna y se acaba por la situación tenida, cumpliendo el 100% en total). La
consecuencia suele ser la reducción de la creencia de la interpretación negativa y una
mayor consideración al explicar los problemas.
Ejemplo: dolor de cabeza. Se hace un gráfico circular con las posibles causas (tumor
cerebral, cefalea, enfocamiento excesivo de los ojos…)
Explorar interpretaciones alternativas es importante para aquellas creencias que no
se pueden invalidar.
- ¿Está sobreestimando la probabilidad de que ocurra lo que piensa? → en la
ansiedad, la sobreestimación del peligro varía con factores que no son objetivos.
Por ejemplo, en una persona que le da miedo volar puede ser que la probabilidad de
sufrir un accidente se haga mayor a más se acerque el día que le toque volar. Por
 tanto, su discusión con el terapeuta suele ser útil. Sin embargo, algunos clientes
asumen la baja probabilidad del suceso temido, pero siguen ansiosos,
probablemente porqué la consecuencia del evento temido es muy grave. En este
caso, se puede tomar diferentes alternativas de discusión: asumir que la vida tiene
riesgos, desdramatizar elevento temido…
- ¿Están sus juicios basados en cómo se siente en vez de en qué ha hecho? → puede
suceder que en una situación se tomen medidas adecuadas y se vea su resolución de
forma incorrecta debido al estrés.
- ¿Se está fijando metas poco realistas o inalcanzables? Ejemplo: tengo que rendir
siempre almáximo.
- ¿Está pensando en términos de todo o nada? → para romper este pensamiento
dicotómico, por ejemplo, se le da al cliente una regla en la que tiene que situar en un
extremo la gente a quien cree que le cae bien, en medio, la gente a quien cree que le
cae normal, y en el otro extremo, la gente a quien cree que le cae mal. De esta forma
se puede ver que hay más posibilidades que un sí o un no.
- ¿Está sobreestimando su responsabilidad sobre cómo salen las cosas? ¿Qué otros
factores influyen? → las ideas de excesiva responsabilidad o control se pueden
crear mediante GRÁFICOS CIRCULARES. Se le pide al cliente que enumere las causas
posibles que estén bajo su control para un evento determinado, y de esta forma, el
cliente puede ver que la cantidad de espacio del círculo que está ocupado por causas
que están fuera de su control es mayor a las que él/ella puede controlar.
Hay otra versión de este grafico creada por Beck. El cliente valora su grado de
responsabilidad en la ocurrencia de un evento, enumera todos aquellos factores que
pueden afectar a dicha ocurrencia, estima su peso y valora el grado de control que
tiene sobre cada factor.
Para cuestionar la sobreestimación de las consecuencias percibidas de haber sido
responsable de algo, puede emplearse la técnica del doble criterio. El terapeuta pide al
paciente que considerara a otra persona culpable del suceso y le pregunta que cómo
la juzgaría.
- ¿Está subestimando lo que podría hacer para manejar la situación? Conviene
revisar cómo los clientes han manejado problemas similares en elpasado.
- ¿Qué le diría una persona importante para usted a cerca de este pensamiento?
Puede ayudar a restaurar la perspectiva.
2. Examinar la utilidad de un pensamiento negativo
Evaluar hasta qué punto el pensamiento considerado sirve de ayuda para alcanzar los
objetivos del cliente o bien sirve de estorbo y genera consecuencias negativas respecto a
cómo se siente y actúa.
Tenemos que observar la función que cumplen estos pensamientos negativos. Por ejemplo, las
rumiaciones depresivas son una forma de evitar el problema, aportando un bienestar
inmediato, pero a su vez contribuyen a largo plazo de forma negativa, ayudando al
mantenimiento de este. Algunas de las preguntas que utilizamos serán:
- ¿Le ayuda este pensamiento a conseguir sus objetivos y solucionar sus problemas? ¿Le
ayuda esta forma de pensar a sentirse como quiere? → persona con miedo a hablar
en público que antes de hacerlo piensa que dirá cosas incoherentes. ¿Le ayudara
esto a superar su miedo?
- ¿Cuáles son los pros y los contras, a corto y largo plazo, de esto que cree? → si las
 desventajas predominan, en este caso, el cliente estará más dispuesto a cambiar
esta conducta.
3. Examinar qué pasaría realmente y qué se podría hacer si lo qué se piensa fuera cierto
Puede ser que a través de los pasos anteriores haya quedado más o menos claro que la
anticipación o interpretación considerara es poco probable o útil, pero puede ser que el
problema siga persistiendo. Eso es debido a que debajo del pensamiento negativo
subyacente muchas veces otro u otros pensamientos más básicos que están más conectados
con el problema del paciente. Por eso, es buena idea en muchos casos pedir al cliente que
suponga que el pensamiento negativo previamente sea considerado cierto y que a partir
de ahí se hagan dos cosas:
• Identificar que pasaría y examinar las pruebas de esta cognición. Esto permite
identificar los supuestos básicos y creencias delpaciente.
• Buscar, si es el caso, que podría hacer o qué soluciones tendría para afrontar lo
que piensa. Por ejemplo, un cliente con miedo a hablar en público por quedarse en
blanco tiene que pensar estrategias por si esto pasa.
Cuando se puede hacer algo para afrontar lo que se piensa, puede ser aconsejable que la
identificación de soluciones preceda a la identificación y análisis de lo que pasaría.
Una vez reestructurada la cognición, se va repitiendo el proceso de suponer que es cierta
hasta que el cliente es incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador.
En el caso de la ansiedad, las peguntas terminaran por ir dirigidas a la discusión de los
peores miedos: muerte propia o de un familiar, volverse loco… esto es lo que se conoce
como DESDRAMATIZACIÓN o DESCATASTROFIZACIÓN: suponer que lo peor que se teme
es cierto, analizar cuán malo sería realmente, cuánto duraría y ver que se podría hacer
para mejorarlo. Conviene señalar, aun así:
• No se trata de ver un evento negativo como poco importante o neutral, sino de
evaluar críticamente su impacto real. Eso se debe hacer sin perder la actitud
empática.
• El paso de suponer que lo que se piensa podría ser cierto no tiene por qué ser
introducido en la misma sesión que los anteriores.
• Hay que dedicarle tiempo suficiente (ya que es una inundación cognitiva) para que el
cliente pueda procesar la información y experimentar alguna reducción de ansiedad.
→ Puede que la desdramatización no sea siempre apropiada.
Identificar lo que pasaría si lo que fuera cierto llevará tarde o temprano a la identificación y
cuestionamiento de los supuestos o creencias básicos.
Algunas de las preguntas serían:
• ¿Qué pasaría si las cosas fueran realmente como piensas? Incluso si o que piensa
fuera verdad ¿sería tan malo como parece? ¿Qué soluciones habría o qué podría hacer al
respecto? Si las cosas fueran realmente así, ¿qué podría hacer para cambiarlas o cómo
hacer frente ala situación?
• ¿Cómo serían las cosas dentro de un tiempo? Esto que parece tan malo ¿durará

EJEMPLOS DE ESTO SERÍAN:

• Persona que piensa que su amigo se enfadará si n le da una cierta

cantidad de dinero que le pide. En caso de que sea cierto, ¿realmente este
amigo vale la pena?
¿Qué sería lo peor que podría pasar si esto sucediera?...
• Persona que piensa que las cosas con su pareja no van nada bien y esta
le puede abandonar. ¿Qué pasaría entonces? ¿Su vida ya no tendría
 para siempre? → estas preguntas son útiles para poner en su justa perspectiva una
perdida anticipada. En la ruptura con la pareja, por ejemplo, uno no tiene que sólo
centrarse en el malestar inmediato, sino que en los efectos a largo plazo (reducción
del malestar, por ejemplo).
• ¿Qué le diría X con el fin de ayudarle a afrontar esta situación? → X es una
persona importante para el cliente o una persona con su mismo problema, pero que
consigue afrontarlo.
4. Extraer las conclusiones pertinentes
El cliente debe extraer conclusiones que impliquen una forma alternativa (más adaptativa) de
enfocar la situación. Algunos ejemplos serían:
• Pensamiento inicial: “La gente pensará que lo que voy a decir no es muy interesante”.
- Reestructuración: “Bien, no sé por qué he pensado eso. Realmente me he
preparado bien la presentación y la gente que viene es porqué realmente
quiere escuchar lo que tengo que decir. Y si hay gente que no le gusta, es su
problema, no el mío, ya que no significa necesariamente que lo haya hecho
mal…”.
- Conclusión: “Me he preparado bien, así que lo más probable es que la
charla resulte interesante. Y si me equivoco en algo, me sentiré molesto, pero
me servirá para aprender”.
• Pensamiento inicial: “El corazón se me va a poner a mil como siempre
(pensamiento correcto en
este caso) y no lo voy a poder soportar”.
- Reestructuración: “Inquietarme por esto no va a impedir que suceda, incluso va
a agravarlo. En vez de preocuparme pudo pensar en cómo solucionar las cosas.
Por ejemplo, puedo dejar de pensar en ello y centrarme en pensamientos más
adaptativos como serían cómo voy a comenzar mi charla…”.
- Conclusión: “Pensar en esto no me ayuda, lo mejor es centrarme en cómo voy a
empezar”.
La reestructuración verbal puede resumirse en unos aspectos claves, que serían:
• ¿Cuál es la probabilidad de que las cosas son como piensas? Considerando las
pruebas a favor y en contra, ¿Existe alguna otra explicación más favorable?
• ¿Le resulta útil pensar así?
• Si las cosas fueren como piensa, ¿Qué podría pasar? ¿Qué podría hacer? ¿Qué podría
hacersi lo peor ocurriera?
5. Aspectos que considerar a la hora del cuestionamiento verbal
No deberán cuestionarse todos los pensamientos negativos, sino solo aquellos que
contribuyen significativamente al malestar emocional y/o conductas problemáticas. En el
caso de la ANSIEDAD, nos fijaremos en aquellos temas de peligro (por ejemplo “me
faltará el aire y me ahogaré” en el caso de un claustrofóbico). En fundamental no limitarse
a las predicciones sobre la ocurrencia de reacciones de ansiedad; hay que incluir
consecuencias, significados o implicaciones de experimentar estas reacciones.
Hay que centrarse en cada pensamiento el tiempo suficiente para cuestionarlo
suficientemente. El cliente debe aceptar, por tanto, que las cosas pueden ser de otra manera
y que esté dispuesto a cambiarlo antes de convencerle directamente → el objetivo de la
RC verbal es reducir la creencia de pensamientos negativos, disminuir la ansiedad y
facilitar los experimentos conductuales.
 Al evaluar unos pensamientos negativos, puede ser que surjan otros. Si estos sirven para
defender el pensamiento original, pasaran a ser cuestionados. Aun así, no debemos
perder de vista el pensamiento inicial.
Especialmente las primeras veces de la RC o cuando nos encontramos enfrente de
pensamientos resistentes conviene, siempre que sea posible, pensar previamente las
preguntas más oportunas, igual que predecir respuestas y formular contraargumentos a
estas.
No hay que acorralar a los clientes con las preguntas, sino que es el mismo quien debe
hacer este proceso a su propio ritmo.
Un cliente puede no cuestionarse cuidadosamente una cognición o no encontrar
argumentos persuasivos. En estos casos, el cliente puede decir (no hay datos” o “no tiene
sentido esto”, a lo que el terapeuta deberá ayudar al cliente a examinar sus pensamientos
más cuidadosamente y a buscar datos más persuasivos.
Conviene que el cliente sintetice la RC realizada en uno o más pensamientos alternativos
breves que sea fáciles de recordar y de usar en las situaciones reales. Se puede apuntar
estos en un papel y, además, el cliente debe valorar el grado de creencia en el
pensamiento inicial y el alternativo (normalmente esto irá de forma gradual, aunque
algunas veces elcambio de pensamiento puede ser súbito).
Una RC valida conducirá a una reducción de la creencia en el pensamiento negativo y una
disminución del malestar emocional.
Hay veces en el que los clientes afirman que creen en el pensamiento alternativo a nivel
intelectual pero no a nivel emocional → la persona no cree lo que se dice esto puede ser
debido a que estas ideas nuevas pueden resultar extrañas. Por lo tanto, se tiene que
seguir trabajando, someterlas a comprobación y averiguar si son ciertas. Hay que
discutirlas, buscar alternativas, considerar pruebas disponibles y realizar experimentos.
También se puede utilizar la técnica de la dramatización de la RC.
Cabe destacar que no se debe perder la cuenta en que la RC centrada en examinar la prueba
fracasará si lo importante de un pensamiento es su función (por ejemplo, pensar alguna
cosa que evita algún problema) y no su contenido.
El MODELADO puede ser una técnica útil para ayudar al cliente a adoptar una perspectiva
más adecuada de las situaciones perturbadoras. Puede hacerse de varias maneras:
• El terapeuta demuestra al cliente una forma más adecuada de enfocar la situación
perturbadora.
• El terapeuta muestra al cliente cómo este enfocó anteriormente de un modo
apropiado una situación relacionada con su problema.
• El terapeuta cuenta cómo enfocó una experiencia vivida por él y relacionada en
cierta medida con la situación perturbadora para el cliente.
La utilización del HUMOR y ciertas dosis de IRONÍA por parte del terapeuta pueden ayudar a
desdramatizar situaciones y facilita una evolución más adecuada de estas por parte del
cliente. Este humor debe ser natural y adaptado a la situación y paciente.
6. Técnicas de desdramatización de la reestructuración cognitiva
Existen diversas técnicas que son especialmente útiles para aquellas personas que tras el
método socrático han hecho una RC de forma intelectual pero no emocional. Estas serían:
1. TÉCNICA PUNTO-CONTRAPUNTO: se realiza en dos partes. En la primera el
paciente defiende su pensamiento mientras que el terapeuta proporciona
argumentos contrarios hablando como si fuese el paciente (primera persona).
 Cuando el paciente ya no tiene ningún otro dato favorable pasamos a la segunda
parte, en donde se intercambian los papeles. Si en alguna parte el paciente tuviera
dificultades puede volverse a intercambiar temporalmente los papeles o puede
suspenderse la intervención y hacer reestructuración verbal para que el paciente
encuentre nuevos argumentos. Hay algunas variantes que tan solo hacen la
segunda parte.
2. TÉCNICA DEL TRIBUNAL O SIMULACIÓN DE UN JUICIO: el paciente actúa como
abogado de la defensa y de la acusación aportando argumentos empíricos sólidos
(¿Dónde están los hechos?). de esta forma el paciente compara dos puntos de vista al
ponerse en los dos papeles, modificando su valoración (se identifica el pensamiento
negativo y se defiende su validez). Una vez puestos los argumentos a favor pasa a
hacer el papel del fiscal para convencer al jurado de que el pensamiento no es válido.
El terapeuta tiene el papel de juez y corta toda la aportación de datos inadmisibles,
rumores o argumentos inapropiados.
3. ADAPTACIÓN DEL DIALOGO DE LAS DOS SILLAS: en una silla le cliente defiende
las creencias y pensamientos desadaptativos mientras que en la otra los desafía.
Así, mientras que en la primera silla puede representar el yo crítico o el de la figura
del pasado que aprendió algo que ha inferido en su vida. De esta forma puede haber
una mayor movilización del afecto y en el caso del presente- pasado, el paciente logra
una mayor discriminación entre estos.
4. EXTERNALIZACIÓN DE VOCES: actúan dos personas. La primera actúa de
pensamiento negativo del cliente, que le dice algo (“eres un perdedor, eres inferior a
los demás) a la segunda. El paciente contesta con respuestas alternativas.
5. Hacia el final del tratamiento y si se considera oportuno, el terapeuta puede hacer
de ABOGADO DEL DIABLO. Previamente acordado con el cliente, este se dirige a él
con alguna cognición negativa ya trabajada y el cliente debe ser capaz de encontrar
argumentos para refutarla.
7. Actividades entre sesiones
El cuestionario verbal va paralelo a un cuestionario conductual y a actividades entre las
sesiones. Para aquellas actividades que impliquen la realización de RC. Hay que proporcionar
al paciente una selección de preguntas que pueden utilizar como guías. Algunas de ellas
serían:
• Preguntas para examinar las pruebas del pensamiento: ¿Qué pruebas tengo a favor
de éste? ¿Son realmente favorables? ¿Qué pruebas tengo en contra de éste?...
• Preguntas para examinar la utilidad de un pensamiento: ¿Me ayudará esté a
conseguir mis objetivos o solucionar mis problemas? ¿Cuáles son los pros y los
contras de lo que creo?...
• Preguntas para examinar qué pasaría si lo que se piensa fuere cierto: ¿Qué
pasaría si las cosas fueran realmente como pienso? Incluso si lo que pienso fuera
verdad, ¿Sería tan malo como parece?
• Preguntas para examinar qué sé podría hacer si lo que se piensa fuera cierto: si las
cosas fueran así ¿Qué podría hacer al respecto? ¿Cómo podría hacerles frente?...
Entre las actividades entre sesión, las cuales se revisan al inicio de la siguiente, se encuentran:
 • Escuchar en casa la grabación de las RC realizadas en la consulta. Es útil para
combatir problemas de atención y memoria y para facilitar la comprensión de ciertas
cosas por parte del cliente al volver a escuchar la sesión unas cuantas veces.
• Reestructurar mediante escrito o por grabación en una cinta diversos
pensamientos, primero los trabajados durante la sesión y posteriormente otros (con
conclusiones). De esta forma se automatiza el proceso y el paciente aprende a
responder directamente con pensamientos alternativos a los suyos.
• Repetición o consideración varias veces al día de los nuevos pensamientos. De
esta forma, podemos llegas a substituir los negativos.
• Imaginarse una situación perturbadora y reestructurar los pensamientos tenidos.
• Reestructurar los pensamientos negativos en situaciones perturbadoras reales.
Esta tarea es esencial, ya que es mucho más fácil hacer dicha reestructuración en una
consulta que en situaciones reales. Varios puntos son importantes aquí:
o Llevar a cabo en cada situación:
▪ Una reestructuración justo antes de la situación de los pensamientos
negativos identificados o un empleo de los pensamientos alternativos
previamente generados y validados.
▪ Un empleo durante la situación de pensamientos alternativos o un
cuestionamiento de los pensamientos perturbadores.
▪ Una evaluación realista tras la situación de lo ocurrido durante la misma
con el fin de introducir los cambios necesarios en caso de que sean
oportunos.
o Completar un autorregistro en el que el cliente apunte situación perturbadora,
tipo y grado de emoción, pensamientos negativos, RC de estos, tipo y grado de
emoción subyacente y conducta realizada o a realizar.
o Cuando sea difícil penar con claridad en las situaciones problemáticas el
cliente se puede escribir unas TARJETAS con los pensamientos negativos y sus
alternativos. También se puede llevar a cabo respiración controlada o
relajación para reducir una ansiedad excesiva antes de la RC.
Es importante que el paciente comprenda que las cogniciones dependerán de
su estado emocional. Sin embargo, la probabilidad de que ocurra la
consecuencia negativa es independiente, salvo en excepciones, en la
ansiedad. Hay que vigilar cómo se emplean los pensamientos alternativos y
las estrategias de afrontamiento, ya que pueden convertirse en conductas
defensivas. Esto ocurre cuando se utilizan para controlar la ansiedad a toda
costa y para prevenir la ocurrencia de consecuencias catastróficas.
o El cliente debe comportarse en las situaciones perturbadoras de acuerdo con
su nueva forma de pensar.
• Ayudar a otras personas a reestructurar sus pensamientos acerca de ciertas situaciones.
• Lectura de libros o artículos relacionados con su problema.

CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

En sí, su consecución llevará a cambios más amplios y duraderos (a nivel cognitivo, afectivo y
conductual) y requiere el cuestionamiento conductual de las cogniciones del paciente, por lo
que hay que darle mayor importancia. Este se da en paralelo al cuestionamiento verbal.
En esta parte, terapeuta y cliente generan producciones específicas a partir de los
pensamientos negativos y diseñan experiencia para comprobar si dichas predicciones se
cumplen o no. Es decir, de forma GRADUAL se somete a prueba la validez de los pensamientos.
Estos EXPERIMENTOS CONDUCTUALES son actividades planeadas, basadas en la experimentación u
observación, que son realizadas por los pacientes en las sesiones fuera de estas con el fin de
obtener información que ayude aponer la prueba la validez de sus cogniciones (las palpitaciones
indican que voy a tener un infarto) y/o validez de sus cogniciones alternativas (las palpitaciones
son causa de estrés o ansiedad). Además, los pacientes descubren los procesos que mantienen
sus problemas o lo que podría suceder si actúan de otro modo.
Existen dos tipos básicos de experimentos:
1. EXPERIMENTOS ACTIVOS: más frecuentes en la práctica clínica. El paciente hace o deja de
hacer algo de modo deliberado en una situación, observa lo que sucede y extrae conclusiones.
Por ejemplo, a un paciente con TOC que piensa que si tiene algo afilado delante tendrá
ideas de usarlo, se le hace consulta con un cuchillo delante.
Estos pueden realizarse en situaciones reales o simuladas → eficiente cuando los clientes
tienen miedo a hacer X cosa en la vida real, las situaciones problemáticas son raras o
cuando se quiere probar cuál de las respuestas funciona mejor.
2. EXPERIMENTOS DE OBSERVACIÓN: el paciente es solo un observador o recolector de
datos. Son útiles cuando se encuentra el experimento activo demasiado amenazante o
cuando se requiere más información antes del experimento activo. 3 formas diferentes:
a. Observación directa (modelado): observar el comportamiento de otros.
b. Encuesta: se pregunta a otros sobre lo que piensan, sienten o hacen con el objetivo
de obtener información sobre una cuestión relevante para el paciente. Es importante
que el paciente prediga lo que los otros responderán y es importante remarcar las
preguntas que se harán. En alguna ocasión (pocas) las personas responderán lo que
el paciente cree → discutirse las razones que tienen para pensar así y en qué medida
tiene que aceptar uno lo que le diga los demás.
c. Información de otra fuente: internet o libros.
Hay varios pasos a seguir a la hora de diseñar y llevar a cabo un experimento conductual:
1. IDENTIFICAR UNA O MÁS COGNICIONES OBJETIVO: el cliente tiene que evaluar del 1 al
100 el grado de creencia en estas cogniciones.
2. REVISAR LAS PRUEBAS EXISTENTES A FAVOR Y EN CONTRA DE LA COGNICIÓN: este tipo
de cuestionamiento es útil para proporcionar ideas sobre las variables a manipular en el
experimento, reducir la cognición y facilitar la realización del experimento. Es útil desarrollar
una o más perspectivas alternativas a la cognición objetivo y evaluar el grado en que el
paciente cree en estas.
3. HACER UNA PREDICCIÓN ESPECÍFICA QUE PUEDA SOMETERSE A PRUEBA Y EVALUAR EL
GRADO DE CREENCIA EN LA MISMA: esta puede coincidir con la cognición objetivo o ser
un ejemplo más específico i una derivación de esta. Predicciones tales como “perderé el
control” o “haré el tonto” pueden significar varias cosas y deben ser operacionalizada. A
demás, hay que especificar los aspectos que se tendrán en cuenta para decidir si una
predicción se va a cumplir o no. Por ejemplo, si una persona dice que es aburrida tiene que
decir cómo lo sabrá y la gravedad de las consecuencias de esta.
4. JUSTIFICAR AL PACIENTE LA NECESIDAD DE LLEVAR A CABO EL EXPERIMENTO: permitirá
comprobar la validez de la predicción y de la alternativa; al paciente debe quedarle claro el
objetivo. Una excepción de esto será cuando los efectos de la expectativa puedan inferir
 en sus resultados. Por ejemplo, si un terapeuta piensa que su paciente tiene taquicardia
debido a que se fija demasiado en su ritmo cardiaco, hará actividades que lo distraigan y
cuando termine mirará este ritmo. Si le hubiera dicho antes que se fijaría en esto, el
paciente ya hubiera prestado demasiada atención a su problema desde elinicio.
Otra excepción se dará en ciertos experimentos que se utiliza:
a. Para provocar sensaciones corporales con la finalidad de establecer sus causas.
b. Exagerar dichas sensaciones para ver qué sucede.
5. ACORDAR EN QUÉ CONSISTIRÁ EXACTAMENTE EL EXPERIMENTO: lo que el paciente hará y
cómo, dónde, cuándo y con quién, y las conductas que debe eliminar debido a que
contribuyen a mantener la predicción negativa. Es especialmente importante:
a. Escuchar y resolver las dudad y objeciones del paciente.
[Link] posibles dificultades y modos de solucionarlas. Si el paciente no tiene una
gran confianza (80% o más) lo más probable que no lo haga.
6. LLEVAR A CABO EL EXPERIMENTO Y TOMAR NOTA DETALLADA DE LOS RESULTADOS:
conviene un autorregistro en el que conste:
a. Fecha.
[Link]ón: consecuencias específicas anticipadas con su gravedad e intensidad y el
grado de creencia en estas
c. Perspectiva alternativa y grado de creencia en esta.
d. Experimento: qué se hará, en qué se fijará uno y qué se ha hecho realmente.
e. Resultado: consecuencias que han ocurrido, gravedad o intensidad y si se han
cumplido o no las predicciones.
f. Conclusión: qué se ha aprendido de la predicción y la alternativa, grado de creencia
en las mismas y actividades adicionales.
7. DISCUTIR CÓMO SE LLEVÓ A CABO EL EXPERIMENTO Y SUS RESULTADOS: qué se hizo
realmente, qué sucedió e implicaciones en la idea del paciente. Si la predicción no se cumplió
suele ayudar al cliente a darse cuenta sobre la invalidez del pensamiento o plantearse la
validez de este, aunque también puede crear explicaciones alternativas que influyan en el
mantenimiento de la creencia. Por tanto, hay que comprobar el grado en que el paciente
sigue creyendo en la predicción.
Para reducir la creencia en una predicción hará falta que se repitan varias veces el mismo
experimento o que este tenga varias variaciones.
Los motivos por los que un paciente puede mantener sus creencias negativas a pesar de
los resultados contrarios de uno o más experimentos conductuales pueden ser:
o Un experimento pone a prueba una predicción, pero también implica la aceptación
de una serie de suposiciones auxiliares. Si esta no se cumple, el cliente puede
rechazar las suposiciones auxiliares en vez de la predicción. Por ejemplo, un cliente
que tiene la predicción de que el mareo producirá desmayo y se le provoca este
mediante un experimento en consulta, puede aceptar que el hecho de no desmayarse
pueda ser debido a que está en consulta y no en la “realidad”.
o Una serie de constataciones en una determinada línea no pruebas que las cosas vayan
a serasí. Esto es cierto, pero poco probable.
o Un cliente puede estar suscribiendo la versión negativa de la falacia del jugador. Esta
dice que, tras varias tiradas de mala suerte, viene una de buena suerte. Por tanto, tras
varias veces sin desmayarse, la siguiente seguro que lo hará.
Si la predicción resulto correcta esto también nos aportará una información útil. Hay que
 comprobar si el comportamiento y pensamientos del cliente contribuyeron en el resultado y si
la situación puede manejarse de modo diferente la próxima vez. Si esta predicción no puede
cambiarse, nos centraremos en la forma de enfocarla, es decir, que se viva de una forma
diferente. De este modo, un experimento conductual puede indicar que determinado
pensamiento del paciente es correcto. En estas situaciones se harían preguntas
pertinentes para identificar y discutir este supuesto y enseñar algunas estrategias para
manejar la emoción correspondiente.
8. EXTRAER CONCLUSIONES A PARTIR DE LOS RESULTADOS: se le pide al paciente que
resumas lo que ha aprendido y que valore su grado de creencia en ello.
9. PLANIFICAR QUE MÁS CONVIENE HACER: a partir de dichas conclusiones, el terapeuta y el
paciente deciden cuáles son las implicaciones prácticas del experimento. Así pues, pueden
decidir si actuar en correspondencia con lo que se ha aprendido o llevar a cabo nuevos
experimentos o acciones.
En algunos casos pueden darse problemas de incumplimiento dadas 2 razones: incomprensión
de la razón para realizar dicho experimento o miedo a que ocurran las consecuencias predichas.
En este último, hay varias estrategias:
• Emplear persuasión amable pero firme e insistir para que le paciente realice el
experimento sin llegar a poner en peligro la relación terapéutica.
• Llevar a cabo el experimento con el paciente o incluso servirse de modelos ya realizados de
experimentos antes que los del paciente.
• Emplear un enfoque gradual y descomponer el experimento en unidades
más fáciles. En algunas ocasiones, el experimento correcto puede ir en la
dirección equivocada.
El objetivo de estas 2 fases se consigue cuando el cliente es capaz de refutar sus pensamientos
negativos y substituirlos convincentemente por otros más apropiados → producción del cambio
emocional y conductual esperado.

CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS

A partir de haber dado a la luz los pensamientos automáticos específicos y concretos, podremos
pasar a la identificación y cuestionamiento de los supuestos y creencias. La terapia termina por
centrarse en el cuestionamiento intensivo de los supuestos y creencias cuando se ha conseguido
un alivio de la problemática o cuando los esquemas infieren con la marcha del tratamiento o con
el progreso logrado, ya que el cuestionamiento de estos produce cambios más profundos y ello es
útil para prevenir más eficazmente las recaídas.
Para cuestionarlos se emplea el cuestionamiento verbal y conductual hasta establecer creencias
moderadas, realistas y adaptativas. Sin embargo, estos requieran más tiempo ya que están más
ancladas a las personas y, además, puede suscitar mayores resistencias al cambio por parte del
cliente.
Los medios útiles para este cuestionamiento serían:
• ¿ES RAZONABLE EL SUPUESTO?: se trata de ver los datos a favor y en contra del supuesto. Hay
que considerar cuidadosamente dichos datos favorables para ver si realmente soportan los
supuestos o creencias negativas. Aun así, como es obvio, el cambio de supuestos y creencias
no depende del número de contraargumentos, sino de encontrar aquellos razonables para
el cliente. De esta forma, es más fácil encontrar argumentos persuasivos si estos derivan o
se apoyan en creencias adaptativas del cliente.
También se ha utilizado continuos para modificar el pensamiento dicotómico que suele
 caracterizar muchas creencias. Para ello primeramente se definirán ambos extremos del mismo
y posteriormente algunos puntos intermedios, pidiéndole al cliente que se sitúe dónde él
cree que estría.
• ¿ES ÚTIL EL SUPUESTO?: una estrategia valiosa es analizar las ventajas y desventajas a corto
y largo plazo de mantener la creencia y reflejar esto en una tabla. Esto reflejará también sus
percepciones respecto a las consecuencias negativas de abandonar dicha creencia o
conducta. Debe cuestionarse si las ventajas son reales o aparentes y también debe
informarse de que las desventajas superan a las ventajas.
• ¿DE DÓNDE PROVIENE EL SUPUESTO?: en algunos casos se tiene que mirar la perspectiva
historia. Más importantes aún pueden ser los diálogos imaginarios o las representaciones
simuladas con los padres o personas allegadas. Aentz y Weertman describen dos métodos
experienciales) reelaboración imaginal y representación histórica de papeles) dirigidos a
explicar y reinterpretar recuerdos de experiencias de la temprana infancia afectivamente
ligadas con los problemas actuales y a expresar emociones y necesidades insatisfechas. Esto
produce un cambio tanto emocional como de los supuestos disfuncionales básicos.
• ¿CUÁL SERÍA UN SUPUESTO ALTERNATIVO MÁS REALISTA Y ÚTIL QUE PROPORCIONARÍA
LAS VENTAJASDEL SUPUESTO O CREENCIA DISFUNCIONAL SIN SUS DESVENTAJAS?: se deben
tener en cuenta también los grises. Estos supuestos pueden ser escritos en tarjetas y leídos
repetidamente por el paciente hasta que aprenda a comportarse de acuerdo con los
mismos. Estas se pueden utilizar para recordarse las conductas deseadas y para escribir
argumentos en contra de los supuestos disfuncionales.
Este cuestionamiento debe ser conductual y reforzado por los cambios correspondientes en el
comportamiento. Estos pueden ser más frecuentes y abarcar un mayor número de situaciones
que los de pensamientos concretos. Entre ellos se encuentra obtener información sobre las
normas con otras personas y no das por supuesto que tendrán los mismos que los nuestros,
observar en los comportamientos de otros para inferir las normas que profesan…
Otra técnica útil sería el registro diario de experiencias que contradigan el supuesto y apoyen
creencias más positivas. Este registro podría ir acompañado de instrucciones para atender y
corresponde a los demás, lo cual facilitará creencias por parte de estos que contribuirán a
demostrar elsupuesto original.

Ejemplo: persona con ANSIEDAD GENERALIZADA que se describía a sí mismo como ansioso en
una gran variedad de situaciones y durante al menos el 80% del día. Al discutir estas situaciones,
se vio que casi todas ellas suscitaban preocupaciones acerca del desempeño. Estas parecían surgir
del supuesto de “soy un incompetente a no ser que tenga éxito. Todos mis éxitos anteriores no
valen nada al menos que tenga éxito hoy. Nadie me querrá a menos que no tenga éxito”. Por
medio de una revisión histórica del paciente vio que problema fue una historia temprana de
reforzamiento, lo que ayudó a distanciarse algo del mismo. La discusión de las posibles ventajas y
desventajas de mantener la creencia le permitieron ver que, aunque la valoración el éxito
incrementa la motivación de logro, el extremismo en esta creencia le conducía a una ansiedad
constante y probablemente a una peor ejecución.
También se reveló que el paciente tenía dudas sobre la 22 autoestima. Para solucionar esto, se
hizo una lista de cualidades y discusión con el terapeuta los datos a favor y en contra de sus déficits
TÉCNICA S A DICIO NA L ES PA RA TRA BA JA R CON IMÁ GENES

Para los pacientes que tienen pensamientos sobre imágenes perturbadoras se les debe pedir una
descripción precisa de dichas imágenes. Cuando estas no tienen un significado aparente, se le debe
pedir al paciente dicho significado.
Al igual que con los pensamientos verbales, se tiene que hacer un cuestionamiento verbal y conductual de
las imágenes. Puede ser que este sea insuficiente, por lo que se debe recurrir a diversas técnicas tales
como:
• MODIFICACIÓN DE LA IMAGEN I AFRONTAMIENTO: el paciente forma la imagen y luego pasa
a afrontar la situación, es decir, introducen modificaciones que contrarresten el afecto
negativo y la amenaza. Por ejemplo, un niño que se imaginaba que se caía por un barranco
(imagen perturbadora) posteriormente pensaba que volaba (modificación).
• MANTENIMIENTO PROLONGADO DE LA IMAGEN: útil para imágenes amenazantes para el
paciente. Estas deben incluir los peores resultados anticipados y mantenerse continua y
deliberadamente hasta que se reduzca notablemente el malestar.
• PROYECCIÓN TEMPORAL: cuando surge dicha imagen el cliente imagina cómo serán las cosas
semanas, meses o incluso años después.
• IMAGINACIÓN DESCATASTROFIZADORA: ante una imagen catastrófica, incluir también los
aspectos positivos y neutrales para tener una visión más realista.
• DETENCIÓN DE LA IMAGEN: esta se detiene con un estímulo físico (ruido, golpe en muñeca) o
con orden sub- vocal (¡Basta!) y después se utilizan técnicas de distracción. Es la técnica menos
recomendable.
TEMA 7: TERA PIA DE SO LUCIÓ N DE PRO BLEMA S

INTRO DUCCIÓ N

Propuesta por D’Zurilla y Goldfried en 1971. Puede utilizarse sola en un tratamiento o como una
técnica de un tratamiento junto a otras → Se utiliza en múltiples tratamientos o paquetes de
tratamiento como la “terapia cognitiva” de Beck, en el tratamiento de inoculación del estrés, en
distintos entrenamientos en habilidades sociales, etc.
1982: D’Zurilla y Nezu redenominan la TSP a TSP sociales debido a que los problemas a los que se
enfrenta una persona pueden ser tanto personales como interpersonales. Su meta siempre ha sido
producir consecuencias positivas en el individuo, junto a disminuir o evitar las consecuencias negativas.
Aparece los años 70’ dentro de las técnicas cognitivas gracias a:
• Interés por la creatividad
• Relevancia de la competencia social en psicopatología
• El desarrollo de las técnicas cognitivo-conductuales
• El desarrollo de la teoría transaccional del estrés de Lazarus.
La terapia de solución de problemas (TSP) es un proceso cognitivo, afectivo y conductual a través del
cual el individuo intenta identificar soluciones a los problemas específicos que se le presentan en su
vida cotidiana.
Objetivo TSP → mejorar la competencia social y disminuir el malestar psicológico. Actual énfasis en
centrarse en los principios de cambio de conducta (sea conductual, cognitiva o ambas) más que
exclusivamente sólo en la TSP.
Con la TSP podemos aprender una habilidad general que nos permita un cambio de conducta más
positivo, generalizado y duradero. El tratamiento se lleva a cabo en un ambiente natural o en el mundo
real del individuo. Se puede considerar un proceso de aprendizaje, una estrategia de afrontamiento
general y un método de autocontrol.
La TSP es útil para abordar cualquier problema:
• Problemas interpersonales (Ej. problemas financieros).
• Problemas personales e interpersonales (Ej. conflictos maritales, disputas familiares,
depresión, ansiedad…).
• Problemas sociales o comunitarios (Ej. conducta criminal, discriminación, malos tratos…).

BA SES TEÓ RICA S

EL PROBLEMA, LA SOLUCIÓN Y LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Los tres principales conceptos de la TSP son:
• Problema/ Situación problemática → cualquier situación de la vida, actividad o tarea (presente
o anticipada) que demanda una respuesta para el funcionamiento adaptativo del individuo,
pero para la cual este no dispone actualmente de ninguna respuesta efectiva. La persona,
pareja o grupo no tiene solución para el problema en este momento. El problema puede
originarse:
- Dentro del individuo (por sus emociones o pensamientos)
- Entre individuos
- Debido al ambiente
La ambigüedad, la incertidumbre, las demandas conflictivas, la carencia de recursos o la
 novedad son elementos que pueden estar en la base del problema.
• Solución → respuesta de afrontamiento dirigida a alterar la naturaleza del problema, las
reacciones emocionales negativas que produce o ambas. Las soluciones efectivas son
aquellas respuestas de afrontamiento que permiten solucionar el problema a la vez que
maximizan otras consecuencias o beneficios positivos y minimizan otras consecuencias o
costes negativos. Las consecuencias relevantes incluyen los resultados personales y
sociales, así como los resultados a corto y largo plazo.
• Solución de problemas sociales → proceso cognitivo-conductual por el que el individuo
intenta identificar o descubrir soluciones efectivas o adaptativas para su problema concreto y
para todos los problemas que le surgen en la vida diaria. Es una actividad consciente, racional
que implica esfuerzo y dirigida a un fin. Con ello, pretendemos cambiar la situación
problemática para mejorar, reducir el malestar emocional que produce o ambas. Es aplicable
para individuos, parejas o grupos.

EL PAPEL DE LAS EMOCIONES EN LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Las emociones tienen un papel importante en la TSP. Las respuestas emocionales pueden ser
positivas o negativas. Las positivas facilitan el proceso de solución de problemas y las negativas lo
interfieren o inhiben. Hay 3 fuentes principales de activación emocional en la solución de
problemas sociales:
1. La situación problemática objetiva. Suelen ser situaciones aversivas o displacenteras como
la pérdida de reforzadores, conflicto, frustración, incontrolabilidad, ambigüedad, complejidad,
novedad, estímulos dañinos o dolorosos a nivel corporal. Éstos pueden generar ansiedad,
depresión, ira, etc. en un individuo. Pero en otros no producen emociones negativas ya que
son capaces de afrontarlas y superarlas. Si están presentes otras emociones positivas,
pueden contrarrestar las negativas.
2. Orientación hacia el problema: Elemento muy importante. Si la persona tiene baja tolerancia
a la frustración o a la incertidumbre, o a quien atribuye el problema, podrá presentar
emociones positivas, negativas o ambas:
- Emociones positivas: cuando el individuo ve el problema como una parte normal de
su vida y lo ve resoluble.
- Emociones negativas: cuando el individuo ve el problema como algo que le desborda,
que no sabe cómo resolverlo o que es irresoluble del modo que él pretende.
3. Estilo de solución de problemas:
- Estilo adaptativo: estilo de solución de problemas racional. Permite solucionar el problema.
- Estilo desadaptativo: estilo de solución de problemas impulsivo o evitativo que dificulta o
imposibilita resolver elproblema.
Uno u otro estilo, y sus resultados, inciden directamente sobre las emociones facilitando o
inhibiendo el proceso de solución de problemas (relación con el reconocimiento del
problema, la motivación para resolverlo, metas preferencias de solución, anticipación de
resultados, probabilidad de que se repitan los mismos problemas en el futuro y eficacia de
la ejecución de la solución de problemas).
En ocasiones, las respuestas emocionales interfieren tanto en el proceso de solución de
problemas que hay que tratarlas con técnicas como la reestructuración cognitiva, el
entrenamiento en inecuación de estrés, la desensibilización sistemática o la relajación. Una
vez controladas las respuestas emocionales, pasaríamos a aplicar la TSP.
 DIMENSIONES DE LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Los elementos básicos que se relacionan con una solución eficaz o ineficaz de los problemas son:
a) La orientación hacia el problema: se trata de un grupo estable de esquemas cognitivo-afectivos
que sirve al individuo para afrontar o no exitosamente los problemas que le surgen. Tendría
dos elementos:
- La autoeficacia de solución de problemas generalizada: creer que uno es capaz de
resolver los problemas e implementar las soluciones efectivamente.
- El resultado de solución de problemas positivo generalizado: creencia general de que
elproblema es solucionable.
Hay individuos con una orientación hacia elproblema positiva y otros con una orientación negativa.
b) El estilo de solución de problemas. Hay tres tipos de estilos:
- Estilo de solución de problemas racional/constructivo. Tipo adaptativo de solución de
problemas. Incluye cuatro habilidades de solución de problemas racional específicas:
Definición y formulación del problema; Generación de soluciones alternativas; Toma de
decisiones e implementación; Verificación de la solución.
- Estilo de solución de problemas impulsivo y descuidado: respuesta generalizada de
tipo impulsivo cuando se enfrenta a la solución de problemas.
- Estilo de solución de problemas evitativo: no afronta la solución del problema,
retrasándola, mostrando pasividad ante ella o una fuerte dependencia ante otras
personas que son las que deciden la solución del problema. Evitan los problemas, no
se enfrentan a ellos, los dilatan o cargan la responsabilidad de la solución a otros.
Los objetivos específicos que se suelen plantearse cuando se lleva a cabo la TSP son:
- Mejorar la orientación positiva hacia los problemas
- Mejorar la habilidad de solución de problemas racional y disminuir el estilo
impulsivo/descuidado y el evitativo.
- Los trastornos psicológicos son consecuencia de conductas de afrontamiento
inefectivas o desadaptativas.

PRO CEDIMIENTO

Pasos de la terapia de solución de problemas

1. Modelo subyacente a la terapia en solución de problemas

2. Creación de una adecuada relación terapéutica

3. Evaluación conductual, formulación del caso y evaluación de la capacidad de solución de

problemas

4. Aplicación del entrenamiento en solución de problemas como tratamiento único o como

una técnica complementaria a otras de un tratamiento

5. Pasos de la terapia de solución de problemas

a. Orientación hacia el problema

b. Definición y formulación del problema

c. Generación de soluciones alternativas

d. Toma de decisiones

e. Puesta en práctica y verificación de la solución

6. Tareas para casa y otros ejercicios de solución de problemas

MODELO SUBYACENTE A LA TERAPIA EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Para poder realizar la TSP, el cliente tiene que asumir su modelo subyacente. Hay que explicarle a la
persona en qué va a consistir la TSP, que vea su utilidad y que asuma que tiene que trabajar de un
modo concreto para hacer frente a sus problemas. Esto implica que asuma que todos podemos
tener problemas, pero que podemos resolverlos.
Modelo de solución de problemas: El estrés psicológico es una función de las relaciones recíprocas entre:
a) Dos tipos de eventos vitales estresantes: Importantes eventos vitales negativos yproblemas
de la vida cotidiana.
b) Estados emocionales negativos.
c) Afrontamiento en la solución de problemas
Estos tres elementos se influyen unos sobre otros. Si la persona es capaz de solucionar
adecuadamente los problemas, se reduce o minimiza el peso de los anteriores factores. Cuando la
solución de problemas es inefectiva, se incrementan los problemas emocionales o psicológicos,
pudiendo convertirse en un trastorno clínico. Según este modelo, toda intervención terapéutica
debe ir dirigida a mejorar las habilidades de solución de problemas.
La investigación ha mostrado que:
- Hay una asociación entre varios déficits de solución de problemas y el afecto negativo (ansiedad,
depresión,
preocupación…).
- La solución de problemas es un moderador de la relación entre eventos estresantes y
malestar psicológico posterior.
- TSP es una intervención efectiva para varios trastornos, problemas psicológicos y
malestar debido a enfermedades crónicas.

CREACIÓN DE UNA ADECUADA RELACIÓN TERAPÉUTICA

En la solución de problemas, es aún más importante el establecimiento de una buena relación
terapéutica, ya que la persona tiene que detectar cuáles son sus problemas y trabajar para lograr el
modo de resolverlos.
La TSP se lleva a cabo mediante explicaciones didácticas, actividades de entrenamiento en habilidades,
ejercicios de Role-playing y tareas para casa.
EVALUACIÓN CONDUCTUAL, FORMULACIÓN DEL CASO Y EVALUACIÓN DE LA
CAPACIDAD DESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
• Evaluación conductual: identificar las unidades de respuesta significativas y las variables
ambientales y organísmicas que controlan la conducta problema para comprender y alterar
este comportamiento. Dentro de la evaluación conductual, destacamos → Formulación del
caso/ Análisis funcional: Modelo de Nezu, Nezu y Lombardo (2004) para la formulación del
caso clínico y para el diseño del tratamiento: permite organizar la información que recopilamos
de cada persona y cómo debemos proceder como terapeutas en la recopilación de la
información sobre la persona y sus problemas
• Evaluación de la capacidad de solución de problemas: Inventario de solución de problemas
sociales. Permite evaluar las capacidades de solución de problemas de la persona, sus estilos de
solución de problemas y los estilos de la persona conforme se va aplicando el tratamiento o una
vez finalizado.

APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS COMO TRATAMIENTO

ÚNICO OCOMO UNA TÉCNICA COMPLEMENTARIA A OTROS TRATAMIENTOS
La TSP se puede aplicar individualmente, en pareja, en grupos, en personas con distintos tipos de
trastornos, en diferentes contextos sociales (escuela, trabajo, asociaciones), y clínicos (atención
primaria, hospital, consulta…). Se puede utilizar para cambiar conductas o solucionar problemas en
un tratamiento o como una estrategia de mantenimiento o programa preventivo.

PASOS DE LA TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

1. Orientación hacia el problema:
La fase de orientación hacia el problema es básica. No incluirá puede llevar al fracaso de todo el
tratamiento. Es esencial que la persona, antes de intentar solucionar el problema, adopte una
actitud positiva y optimista hacia el problema y hacia sus habilidades para resolverlo. Hay que
fomentar:
• Creencias de autoeficacia que la persona sea capaz de asumir que puede llegar a
solucionar su problema. Hay que fomentar sus creencias de autoeficacia reconociendo y
eliminando los obstáculos para una orientación positiva hacia el problema (poca
seguridad, pensamientos negativos, reacciones emocionales negativas, etc.). Detectar y
ver el modo de superar las emociones negativas. + Debemos lograr que la persona sea
capaz de reconocer e identificar los problemas, diferenciar los problemas negativos
(desadaptativos) de los positivos (adaptativos) y tener un sentido positivo hacia los
problemas y su posibilidad de poder ser resueltos.
• Saber reconocer problemas mejorar las habilidades en ser capaz de detectar el problema
cuando ocurre. Esto exige centrarse en sus aspectos relevantes, no dejar que las emociones le
cieguen. Aquí puede ser útil emplear un listado de potenciales situaciones problemáticas.
• Ver los problemas como retos, como oportunidades para resolverlos, para mejorar sus
habilidades ante ellos (ej. crecimiento personal), como una ganancia que se puede tener.
• Usar y controlar las emociones en la solución de problemas. Debemos aclararle la relevancia
de las emociones negativas en mantener el problema o en impedir buscarle una solución
adecuada. Hay que hacerle ver que, si están presentes emociones positivas, es más probable
que se pueda solucionar el problema adecuadamente. En los casos necesarios, se utilizará el
 método ABC del pensamiento constructivo (A-evento activante, B- creencia/lo que se dice a sí
mismo, C-consecuencia emocional). Con él, se le podría explicar y hacer ver la relación entre
los eventos, sus creencias y sus emociones. También se le entrenara en estrategias para el
manejo del estrés (Ej. relajación, distracción, ejercicio…) o de activación emocional si es
necesario.
• Aprender a parar y pensar antes de actuar. Dejar los estilos impulsivos o evitativos para instaurar un
estilo de solución de problemas racional. Las estrategias de entrenamiento que se utilizan a lo largo de
las distintas fases de la TSP son métodos didácticos, entrenamiento, modelado, ensayo conductual,
feedback por la ejecución y refuerzo positivo.

Sugerencias generales para las primeras sesiones de la TSP

1. Establecer la agenda del problema/problemas a tratar al comienzo de la sesión
2. Colaborar con el cliente para que el problema elegido sea adecuado y su solución viable.
3. Plantar metas realistas y específicas
4. No debe pasarse a la siguiente fase de solución de problemas si no se ha superado adecuadamente la
anterior
5. Deben asignarse tareas para casa al cliente, que debe traer por escrito en la siguiente sesión

2. Definición y formulación del problema:

Si conseguimos formular y definir adecuadamente el problema, ya tenemos la mitad resuelto.
En esta fase, tenemos que:
• Recopilar información relevante sobre el problema o hacer consciente la información al
respecto que obviamos, no queremos ver o reconocer. Esta información tiene que estar
basada en hechos (no en asunciones o creencias), y estar descrita en términos concretos,
específicos y relevantes. D’Zurilla y Nezuplantean la técnica del role-playing imaginario.
• Clarificar la naturaleza del problema: Corregir cualquier distorsión o concepción errónea
que puede interferir con una definición adecuada del problema. + Identificar por qué esa
situación es un problema. Para esta fase puede ser útil analizar las distorsiones cognitivas
propuestas por Beck (inferencia arbitraria, abstracción selectiva, sobregeneralización,
atribuciones erróneas). A veces el problema está en la discrepancia entre lo que es y lo
que debería ser. Si la persona es capaz de darse cuenta de ello, entonces podrá comenzar
elproceso hacia una efectiva solución de problemas.
• Establecer una meta realista de solución, unos problemas son resolubles, otros no. Unos
problemas se solucionan de modo simple, otros son complejos o hay que descomponerlos
en varios problemas.
• Todo esto, lleva al individuo a reevaluar el significado del problema para su bienestar
personal y social, de modo que pueda conocerlo mejor, definirlo y comprender que puede
llegar a solucionarlo. Para esto puede ser útil un ejercicio de análisis de costes y beneficios,
a corto y largo plazo.

Elementos importantes a tener en cuenta en la definición y formulación del problema

1. Buscar toda la información posible en relación con el problema basada en hechos
2. Describir los hechos relacionados con el problema en términos claros, precisos y objetivos
3. Identificar los factores que hacen de la situación, persona (s) o pensamientos un problema.

4. Diferenciar la información relevante de la irrelevante.

5. Centrarse sólo en los hechos objetivos.

6. Desechar las inferencias, asunciones i interpretaciones

3. Generación de soluciones alternativas:
Objetivo = llegar a disponer de tantas soluciones alternativas como sea posible. Con ello
esperamos maximizar la probabilidad de que la solución posible esté entre ellas.
Los obstáculos que impiden elaborar alternativas de solución creativas son el hábito y la
convención. El hábito es positivo si nos lleva a soluciones efectivas del problema. Pero es
negativo cuando el individuo responde automáticamente ante una situación problemática de
manera que no le lleva a una solución adecuada.
En esta fase se utilizan tres principios derivados de la producción divergente de Guildford y de la
tormenta de ideas de Obsborn:
1. Principio de cantidad: cuantas más soluciones alternativas se produzcan ante un problema,
más calidad de ideas estarán disponibles y con más probabilidad podremos llegar a la
mejor solución.
2. Principio del aplazamiento del juicio: una persona generará mejores soluciones si no tiene
que evaluarlas en ese momento. Además, el juicio tiende a inhibir la imaginación si se usan
ambos al mismo tiempo.
3. Principio de la variedad: cuanto mayor es el rango o variedad de ideas de solución, más
ideas de buena calidad serán descubiertas.
Si al cliente le cuesta generar soluciones, el terapeuta puede sugerir soluciones poco realistas o
claramente inapropiadas. Así, el cliente propondrá más alternativas y realistas. El terapeuta debe
favorecer que elcliente se decante por las opciones más relevantes, específicas.
El bloqueo emocional, la ansiedad, la depresión, el llegar siempre a la misma solución, la falta de
información, etc. pueden llevar a impedir formular alternativas adecuadas a la solución. En este
caso, se podrían utilizar otras técnicas (RC, auto instrucciones o entrenamiento en relajación).
Utilizar combinaciones, modificaciones o visualización de las alternativas que se le van ocurriendo
son técnicas útiles para incrementar la cantidad y calidad de la generación de alternativas.

4. Toma de decisiones:
Objetivo = evaluar (comparar y juzgar) las alternativas de solución disponibles y seleccionar la
mejor/es. Esto se basa en dos modelos de decisión teórica:
1. Teoría de la utilidad esperada: la elección de la conducta está basada en un análisis racional
coste/beneficio.
2. Teoría de la perspectiva: tiene en cuenta los efectos de los factores perceptivos y
subjetivos sobre laconducta elegida.
El juicio de la utilidad esperada se basa en cuatro criterios de coste/beneficio:

En esta fase:
- Se indican los costes y beneficios, a corto y largo plazo, para cada solución alternativa. Se
juzga el resultado esperado o la utilidad de cada alternativa.

- Se comparan alternativas.
- Se selecciona la solución/combinación de soluciones con la mejor utilidad.
 1. Resolución del problema probabilidad de alcanzar la meta de la solución del problema.
2. Bienestar emocional calidad del resultado emocional esperado.
3. Tiempo/Esfuerzo cantidad de tiempo y esfuerzo que calcula que le requiere.
4. Bienestar personal y social en conjunto razón coste/beneficio esperado total.
La persona que toma la decisión puede variar en sus evaluaciones de los resultados de le la
solución según: diferencias en normas, valores y compromisos personales. Por ello, es muy útil
para cada decisión, puntuar el grado de satisfacción con el resultado esperado para cada solución.
Esto se puede hacer con hojas de decisión, en las que la persona puntúa de 1 a 10 distintas
consecuencias (personales, interpersonales, sociales…) o ventajas y desventajas de cada
alternativa de solución.
En esta fase, también se utilizan procedimientos para facilitar el conocimiento de las estructuras
de solución de problemas alternativas, así como de las creencias, valores y emociones que
pueden influir en su preferencia por ciertas alternativas. Entre estas están las soluciones vagas o
ambiguas, que hay que:
- Pasarlas a términos conductuales o concretos, utilizando ensayo de conducta o ensayo
encubierto
- Ver el problema desde otra perspectiva y generar formulaciones del problema alternativas -
Plantear tantas soluciones alternativas como sea posible
- Considerar concepciones de solución alternativas y todos los resultados posibles,
anticipando ganancias y pérdidas que tendría cada una de ellas.
Según los resultados estimados de las alternativas de solución disponibles, la persona debe
responder a: ¿El problema es resoluble? “Sí”; ¿Necesito más información antes de que pueda
seleccionar e implantar una solución? “No”; ¿Qué solución o combinación de soluciones debería
elegir? X
Para obtener la solución del problema, hay que contestar afirmativamente en la primera,
negativamente en la segunda, y poder contestar la 3ª. En caso de que no sea así, hay que volver
a fases previas delproceso, cambiándolas o reformulándolas.
El plan de solución que prepare el cliente debe caracterizarse por tener la mejor probabilidad
de maximizar la utilidad esperada. El plan puede ser:
- Simple: implica un solo curso de acción
- Complejo: combinar varias soluciones alternativas.
En ocasiones en las que resulta difícil evaluar las consecuencias de distintas soluciones, resulta
útil el ensayo imaginario y el ensayo conductual, especialmente ante problemas
interpersonales.
5. Puesta en práctica y verificación de la solución:
Se evalúa el resultado de la solución y se verifica la efectividad de la estrategia de solución
elegida en la situación problemática de la vida real. Se evalúa primero simbólicamente (antes de
realizar la solución en la vida real).
D’Zurilla (1986) – Teoría o cibernética del control y la concepción cognitiva conductual del
autocontrol. Consta de cuatro componentes:
1. Ejecución → la puesta en práctica de la solución. Para ello, puede ser necesario enseñar al
cliente estrategias de las que carece como habilidades sociales, manejo del estrés, eliminar
obstáculos, etc.
2. Autoobservación → observación de la propia conducta de ejecución de solución de
problemas y de sus resultados. Ésta debe evaluarse de manera objetiva (con frecuencia,
intensidad o duración).
 3. Autoevaluación → se compara el resultado de la solución observada con el resultado
predicho o esperado para la solución, basado en el proceso de toma de decisiones. Si la
solución ha sido satisfactoria, podemos pasar al siguiente paso:
4. Autorreforzamiento → se refuerza a sí mismo por un trabajo bien hecho. El reforzador
puede ser una autoafirmación positiva, un regalo material, etc. La resolución del problema
en sí mismo es un importante reforzador. Mediante este paso, reforzamos una ejecución de
solución de problemas efectiva y fortalecemos el control percibido y las expectativas de
autoeficiencia (muy importantes para futuras soluciones de problemas).
Discrepancias entre el resultado de la solución y el resultado esperado: buscar la fuente de la
discrepancia, especialmente si se está en el proceso de solución de problemas o en la ejecución
de la solución (ej: déficit de habilidades, inhibición emocional…).
Si después de realizar todas las evaluaciones y todas las correcciones no se encuentra una salida
al problema y no puede exitosamente aplicar las estrategias, habrá que ayudar al cliente a concluir
que elproblema es irresoluble y centrarse en otro tipo de técnicas.

TAREAS PARA CASA Y OTROS EJERCICIOS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Las tareas para casa consisten en realizar los ejercicios que se han practicado en la consulta. No
sólo realizar las alternativas de solución a nivel cognitivo o imaginativo, sino también a nivel
conductuales. En el caso de tener que enseñar estrategias o habilidades para solucionar el
problema, se pedirá también que el paciente las ponga en práctica en su vida cotidiana a través
de las tareas para casa. * Cuadro 20.7: Ejemplos hipotéticos de problemas

MANTENIMIENTO DE LOS RESULTADOS Y PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA

No hay que olvidarse de la fase previa de evaluación y de la posterior de mantenimiento y
generalización. Para la generalización, resulta útil:
- Las tareas en las sesiones de terapia y las tareas para casa.
- Proporcionar al cliente distinto material en las sesiones que luego puede seguir utilizando una
vez finalizado el tratamiento. Un ejemplo es la tabla 20.8, donde hay un manual para el cliente
que se le entrega al principio del tratamiento - como material de apoyo y para que tenga
siempre claras las fases del entrenamiento- o al final para que pueda acudir a él para
mantener elproceso de solución de problemas siempre activo.

PROBLEMAS MÁS FRECUENTES Y SUS SOLUCIONES EN LA APLICACIÓN DE LA TERAPIA DE

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.
o Inexperiencia del terapeuta aplicando la TSP de modo mecánico o No ser capaz de hacer
relevante la TSP para un individuo o grupo o No incluir tareas para casa como parte del
tratamiento
o Centrarse mecánicamente en la aplicación de la TSP y no en el cliente, en tratamiento o el
problema por elque ha acudido
o No centrarse en el problema que tiene el individuo, sino en otros menos relevantes o No tener
en cuenta las experiencias emocionales del individuo que exigen un abordaje preferente o No
diferenciar elafrontamiento centrado en el problema delafrontamiento centrado en la solución
o Creen que con el entrenamiento en solución de problemas ya solucionamos todos, sin
echar mano de otras técnicas a veces necesarias para el cambio. o No tener claras las fuerzas
y debilidades de los pasos de la TSP
Cuando ocurre esto, el modo de solucionarlo es que el terapeuta siga el proceso de
 evaluación y el tratamiento dentro de un marco conceptual de solución de problemas.

EJEMPLO DE APLICACIÓN EN LA G ENERACIÓN DE SOLUCIONES ALTERNATIVAS

Problema de una pareja: discusiones debido a que mi pareja (varón) no me ayuda nunca en las
labores de la casa. Soluciones alternativas:
- Hacer un calendario con los días que le toca a cada uno limpiar.
- Limpiar por turnos según el tiempo disponible, especialmente la cocina y el baño.
- Que no limpie ninguno.
- Dividir las tareas de limpieza de la casa.
- Llamar a mi madre (de la mujer) para que haga la limpieza de casa.
De ellas deben quedarse con 3 siguiendo los pasos para seleccionar las mejores. Seleccionar la
que consideren mejor y ponerla en práctica.

VA RIA CIO NES DE LA TÉCNICA

Aunque hay procedimientos semejantes a la TSP de D’Zurilla y Goldfried, casi la única técnica que se
utiliza hoy en día de solución de problemas es esta, la cual tiene muchas aplicaciones y estudios
experimentales.

Á MBITO S DE A PL ICA CIÓ N

Sus aplicaciones más relevantes han sido para el tratamiento de la depresión, pero hay muchas otras.
Estudios de eficacia de la TSP (Malouff et al., 2007). La TSP es más eficaz que:
• El no tratamiento
• El tratamiento habitual que reciben otros grupos
• Los grupos de control de atención placebo
• No es más eficaz que otros tratamientos experimentales con los que
se comparó Estudios para la depresión: metanálisis de Cuijpers et al. (2007):
- La intervención en grupos da mejores resultados que la individual.
- En estudios con personas que padecen solo depresión los resultados son menores.
- Los mayores efectos aparecen cuando se compara la TSP con un grupo de control de lista de espera.
- La TSP no se ha mostrado eficaz con pacientes de atención primaria con depresión comparada
con condiciones control.
TEMA 8. ENTRENA MIENTO EN HA BILIDA DES SO CIA LES

INTRO DUCCIÓ N

• Habilidades de expresión:
- Iniciar, mantener y terminar conversaciones.
- Expresar las propias opiniones
- Hacer y recibir cumplidos.
- Pedir y ofrecer ayuda. Concertar citas.
- Expresar afecto, agrado. Recibir afecto positivo.
- Expresar molestia, descontento, disgusto o ira.
- Manejo de las críticas y de las quejas recibidas.
- Rehusar peticiones.
- Afrontar el enfado, ataques y provocaciones de otros.
- Negociar. Solicitar un trabajo. Hablar en público.
• Habilidades de observación:
- Captar las actitudes y sentimientos de otros.
- Captar las causas de la conducta de otros.
• Habilidades de escucha:
- Parafraseas lo que el otro dice o reflejar sus sentimientos.
- Mostrar que estamos escuchando.
• Habilidades de resolución de problemas:
- Definir el problema y establecer uno o más objetivos.
- Generar posibles soluciones.
- Evaluar posibles soluciones.
- Elección de la/s mejor/es solución/es.
- Puesta en práctica de la solución.

MO DEL O DE HA BIL IDA D SO CIA L

ENTRENA MIENTO EN HA BIL IDA DES SO CIA L ES (EHS)

• Intento directo y sistemático de enseñar estrategias y habilidades interpersonales a las personas con
la intención de mejorar su competencia interpersonal.
• El EHS va más allá del entrenamiento asertivo
- Aserción: defensa de los propios derechos y expresión de pensamientos y sentimientos de una
 Manera apropiada que no viola los derechos de otras personas.
• Ensayo de conducta (role playing): representación, bajo condiciones de simulación o artificiales,
de actividades de la vida real, generalmente interpersonales.

PREPA RA CIÓ N DEL CL IENTE

1. Acuerdo sobre la necesidad de aprender o desinhibir ciertas conductas. Posibles problemas:

- Preocupaciones morales:
• Enseñanza de los derechos básicos
• Cuestionamiento socrático (¿defender los propios derechos implica necesariamente
herir los sentimientos de otros?, ¿trataría usted a alguien de ese modo?).

• Discriminación entre sumisión, aserción y agresión

• Análisis de los pros y contras (a corto y largo plazo) de comportarse de modo
sumiso, asertivo o agresivo.
• Recibir consejo de figuras religiosas o personas de confianza.
• Derechos humanos básicos:
o A actuar de forma asertiva incluso si el otro se siente herido mientras no se
violen sus derechos.
o A ser tratado con respeto y dignidad.
o A rechazar peticiones sin ser por eso culpable o egoísta.
o A cambiar de opinión.
 • Tareas que ayudan a aceptar derechos:
1) Imaginar durante 2 minutos que se tiene ese derecho y cómo cambia la vida al
respecto (cómo se actúa, se siente y se piensa, cómo reaccionan los otros).
Imaginar que ya no se tiene ese derecho y cómo cambia la vida.
Discutir por parejas los distintos aspectos de la experiencia y lo que se ha aprendido
de la misma.
2) Elegir derechos importantes para uno, leerlos y considerarlos a lo largo de varios
días y recordarse los beneficios de ejercerlos.
- Miedo a posibles consecuencias desfavorables
• Cuestionamiento socrático ("¿qué consecuencias experimentan realmente la mayoría
de las personas
que se comportan asertivamente? “).
• Utilidad: discutir los efectos negativos de la sumisión y los beneficios de la conducta asertiva.
• Hay que señalar que se proporcionarán medios para afrontar posibles reacciones
desconsideradas por parte de otros.
• Presentar datos de casos exitosos.
- Confianza en conductas agresivas → en personas con conductas agresivas no muy
convencidos de lanecesidad de cambiarlas:
• Discutir los efectos negativos de las mismas y los beneficios de la conducta asertiva.
• Reestructuración cognitiva ("¿consideraría justo que le trataran como usted trata a
otras personas?").
• Entrenamiento en empatía
• Aplicación de consecuencias contingentes a las conductas agresivas y asertivas.
2. Describir el procedimiento brevemente y discutir su conveniencia para el cliente. Posibles objeciones:
- "Se aprende a representar un papel, pero no se produce un cambio real “.
- "Me da vergüenza hacerlo o no lo haré”

A PRO XIMA CIÓ N GRA DUA L

• Comenzar por uno o más ejercicios de caldeamiento.

• Emplear una jerarquía de situaciones según la complejidad de estas y el grado de emoción (ansiedad, ira).
- Buscar la respuesta eficaz mínima en la expresión de sentimientos negativos.
- Considerar las posibles reacciones negativas de los otros en la jerarquía y preparar contrarrespuestas.
• Si la interacción es larga, se descompone en segmentos más pequeños que se abordan secuencialmente.
• Si hay varias respuestas a modificar, se entrenan 2 como máximo simultáneamente.

PA SO S A SEGUIR EN EL EHS

1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN E INSTRUCCIÓN

• Obtener información sobre la situación problemática.
• Delimitar el objetivo a lograr.
• Si posible, pedir a la persona que considere las posibles alternativas de respuesta, las valore y
elija una de ellas.
→ Si es necesario, se emplea reestructuración cognitiva.
• Trabajar un máximo de 2 respuestas a la vez.
• Cuando sea preciso, dar información clara, concisa y específica sobre qué decir y hacer. →
 Presentar las instrucciones más como sugerencias que como órdenes.
• Discutir las instrucciones con la persona para ver si las ha comprendido, la importancia que
les otorga y las repercusiones que cree que tendrá su cumplimiento.
• No enseñar sólo respuestas específicas para una situación, sino también los principios generales.
• Es útil que la persona elabore autoinstrucciones o imágenes que resuman el comportamiento
adecuado en una situación y las use antes de:
- Los ensayos
- La práctica real
• Recibir cumplidos:
No rechace (“¿es posible que te guste este corte de pelo?”) o minimice (“la verdad es que no
fue para tanto”)
el cumplido → Los otros se sentirán molestos y dejarán dehacerlos.
Dé las gracias. Si es posible no diga un mero. “
A. Me ha gustado la forma en que has sabido manejar a ese cliente tan desconsiderado.
B. Muchas gracias. Me alegra mucho que me
lo digas. No se recree en el cumplido alabándose a
sí mismo.
No devuelva el cumplido con otro igual (puede parecer un formalismo social). Puede esperar a
devolver el cumplido.
• Afrontar la crítica:
Atienda e intente comprender el punto de vista del otro. Muestre que escucha y no niegue con
cabeza ni interrumpa. No se deje llevar por actitudes o emociones negativas.
Piense en lo que va responde y cómo.
Emplee correctamente las conductas verbales y no verbales. Céntrese en contenido de la crítica,
no en cómo se ha hecho. Si está de acuerdo con la crítica, reconózcalo.
Si está de acuerdo en parte, reconozca los aspectos verdaderos, exprese su desacuerdo con
el resto y dé razones.
Si no está de acuerdo, muestre empatía si es oportuno, pero exprese su desacuerdo con el resto y
dé razones.
Si desacuerdo parcial o total, obtenga la reacción del otro a su respuesta. Si es posible, intente
llegar a un acuerdo.
Si el otro insiste persistentemente, repita serenamente el desacuerdo y exprese cómo le hace
sentirse lainsistencia.
Si no le ha gustado el modo en que se ha hecho la crítica, diga que acepta la expresión de
críticas, pero especifique cómo le gustaría que se hiciera → Si el otro está airado, espere a otro
momento.
Respuestas que suele ser mejor evitar:
- Ignorar la crítica, no discutirla o cambiar de tema.
- Negar la crítica o disculpar nuestra conducta.
- Contraatacar con otra crítica, insultar o amenazar.

2. MODELADO (EN CASO NECESARIO)

• Según los casos, el análisis de la situación o las instrucciones pueden ser suficientes.
El modelado es especialmente útil en el caso de respuestas no verbales y vocales o respuestas
difíciles de explicar.
• Con otros tipos de respuestas puede ser más eficiente reservar el modelado para después
 del ensayo, sólo cuando el cliente no se haya desempeñado bien en este.
• En ocasiones el modelo muestra dos tipos de comportamientos contrapuestos para poder
contrastar sus efectos.
• El modelado puede ser en vivo o simbólico (grabaciones de vídeo o audio).
• Es más eficaz si hay varios modelos.
• Tras el modelado:
- Se comenta la/s actuación/es del modelo.
- Se analizan los elementos presentes en ella/s.
- Se discuten las repercusiones de la/s actuación/es.
- Se pregunta a la persona en qué medida cree que es aplicable en su caso la actuación del modelo.
• En el modelado en vivo, la persona puede representar o no el papel de la otra parte en la interacción.
- En el primer caso, tiene lugar una inversión de roles.
- Según algunos, puede hacer más difícil la conducta asertiva y fortalecer las cogniciones negativas.
- Es útil en caso de conducta agresiva.
• Es importante fijarse en modelos competentes en el medio natural

3. ENSAYO CONDUCTUAL
• Se simula la situación del modo más realista posible.
• La persona intenta seguir las pautas acordadas y/o las instrucciones recibidas y el ejemplo del
modelo → Los otros papeles son representados por el grupo o por el terapeuta.
• Puede ser útil hacer que la persona ensaye cognitiva mente antes del ensayo real.
• También es útil emplear autoinstrucciones que guíen la conducta motora, cognitiva y somática.
• Durante el ensayo, puede darse retroalimentación positiva y correctiva de modo verbal o no verbal.

4. RETROALIMENTACIÓN Y REFORZAMIENTO
• Se repiten los pasos 2, 3 y 4 o sólo el 3 y el 4 las veces que sea necesario.
• Terminado o suspendido el ensayo, la persona recibe RA y reforzamiento de sí mismo,
del grupo y del terapeuta.
• Tras la RA, conviene solicitar a la persona que haga un resumen de las conclusiones que ha extraído.
• Pueden emplearse grabaciones de audio o vídeo.
• Decir al cliente que se mire a sí mismo como miraría a un extraño, fijándose sólo en lo que ve y
oye e ignorando explícitamente lo que siente.
• RA audiovisual puede ser negativa en algún caso.
• Opción: terapeuta u otro repiten la representación de la persona para que esta vea su
actuación tal como aparece a los ojos de los demás.
• Secuencia de fuentes de RA: persona, grabación, grupo, terapeuta y termina la persona con sus
conclusiones.
• Guías para retroalimentación:
- Ser específico, no limitarse a valoraciones.
- Centrar los comentarios en la conducta, no en la persona.
- Emplear un lenguaje comprensible. Ser conciso.
- Ser positivo, empezar alabando esfuerzos y progresos.
- Dar RA correctiva de modo amable y en forma de sugerencias específicas (no de órdenes).
- No ser categórico.
- Limitar la RA correctiva, no la positiva, a las conductas que se están entrenando o
que han sido ya entrenadas.
 - Intentar ser objetivo y preciso.
- Centrarse en aspectos que la persona puede controlar.

5. PRÁCTICA EN LA VIDA REAL Y REVISIÓN

• Acordar tareas en el medio natural progresivamente más complejas.
• Para facilitar la práctica, el cliente puede ensayar encubiertamente antes de la misma lo que va
a hacer y decir, y emplear internamente autoverbalizaciones
• Conviene que la persona a) se autorrefuerce por sus intentos, avances y logros, y b) lleve un
autorregistro
• Se revisa cómo le fue a la persona la práctica.
- Se alaban esfuerzos y mejoras, se corrigen errores y malinterpretaciones y se alienta
a seguir practicando.
- Se destacan las consecuencias positivas de las nuevas conductas.

6. G ENERALIZACIÓN Y MANTENIMIENTO
• Realmente, no se trata de un último paso, sino de unas estrategias de actuación que deben
estar integradas en los pasos anteriores. Por ejemplo:
- El empleo de autoverbalizaciones o imágenes que resuman el comportamiento adecuado.
- Las técnicas cognitivas (reestructuración, resolución de problemas).
- Las actividades entre sesiones
- El autorreforzamiento
• Emplear la mayor diversidad posible de situaciones relevantes para la persona.
• Entrenar a personas significativas para que refuercen las mejoras de la persona.
• Establecer una red de apoyos sociales en el medio natural, cuando no exista una o sea insuficiente.
• Enseñar y/o potenciar habilidades de autorregulación
• Desvanecer gradualmente las sesiones y programar sesiones de apoyo.
• Establecer un programa de prevención de las recaídas y mantenimiento del cambio.
TEMA 9. TÉCNICA S O PERA NTES
Nuestro comportamiento se ve influido por estímulos o variables contextuales que ocurren antes del
mismo y también por las consecuencias que tiene.
Las técnicas operantes son aquellas que implican la manipulación de los antecedentes y consecuentes que
controlan la conducta con el fin de conseguir cambios en esta. Pueden clasificarse en tres categorías según
se empleen para:
• Desarrollar, aumentar o mantener conductas.
• Reducir o eliminar conductas
• Potenciar y /o debilitar conductas

DESA RRO L L O , A UMENTO O MA NTENIMIENTO DE CO NDUCTA S

Se considerarán:
• Técnicas que se basan en el manejo de consecuencias: reforzamiento positivo y negativo
• Técnicas que se basan en el manejo de los antecedentes (técnicas de instigación): instrucciones,
modelado, guía física, inducción situacional
• Técnicas para establecer nuevas conductas: moldeamiento, encadenamiento y desvanecimiento.

TÉCNICAS DE REFORZAMIENTO
Se consideran reforzamiento positivo y negativo (escape y evitación)

REFORZAMIENTO P O S I T I V O
Un reforzador positivo es un estímulo cuya presentación contingente a una conducta da lugar a
un aumento o mantenimiento de esta, de modo que este aumento o mantenimiento es menor o no
se da cuando la presentación es no contingente. Se han distinguido diferentes tipos de
reforzadores positivos:

Aquellos que no requieren de experiencias de aprendizaje para funcionar

Primarios (o como reforzadores (ej. la comida, la bebida, el contacto físico, el contacto
incondicionados) sexual, la aprobación, el afecto y la atención).
Aquellos que adquieren su capacidad reforzante mediante la asociación
Secundarios (o con otros reforzadores primarios o secundarios o mediante la asociación
condicionados) con la retirada de estímulos aversivos.
Reforzadores condicionados asociados con diferentes reforzadores
Generalizados primarios y/o secundarios (ej. dinero, puntos en una economía de fichas).
Son fáciles de administrar y especialmente eficaces porque permiten
acceder a una variedad de reforzadores.
Aquellos que se emplean habitualmente en el medio de la persona para
Naturales reforzar la conducta en cuestión (ej. premiar la conducta de estudio con
alabanzas y buenas notas).
Aquellos que no se emplean habitualmente en el medio de la persona para
Artificiales reforzar la conducta en cuestión (ej. premiar la conducta lectora con partidas
de parchís o paseos en bicicleta).
Alimentos, bebidas, libros, discos, juguetes, vestidos y los reforzadores
Materiales generalizados tales como el dinero, los puntos o las fichas…
 Incluyen la atención y los elogios o aprobación. Pueden distinguirse:
a) Las expresiones orales de aprobación.
Sociales b) Las expresiones o símbolos escritos de aprobación.
c) Las expresiones no verbales de aprobación.
Son fáciles de administrar, menos susceptibles a la saciedad que los materiales
no generalizados, no distraen las conductas a emitir y son parte delmedio
natural
El poder realizar actividades puede usarse para reforzar actividades menos
preferidas es lo que se conoce como principio de Premack.
De actividad Muchos implican interacción social mientras que otras pueden realizarse en
solitario.
Es frecuente entregar puntos o fichas canjeables posteriormente, ya que
mayormente no pueden seguir inmediatamente a la conducta a reforzar.
Información que se da a una persona sobre aspectos positivos de su propio
Retroalimentació comportamiento (ej. informar a un alumno del número de problemas bien
n informativa resueltos, a un obeso delnúmero de kilos perdidos).
positiva Normalmente se da con un componente de aprobación, de modo que
constituye un reforzador social.

También se habla de reforzamiento extrínseco (conducta mantenida por reforzadores externos)

e intrínseco (la conducta se emite en ausencia de reforzadores externos – la conducta en sí ya es
reforzante). Frecuentemente el reforzamiento intrínseco se basa en una historia de
reforzamiento extrínseco.
No hay eventos que sean reforzantes de per se, es decir, que sirvan como reforzadores para
cualquier persona, conducta y/o situación. Un evento puede actuar como evento positivo,
aversivo o neutral según el caso dependiendo de diversos factores. La determinación de si un
evento actúa o no como un reforzador es una cuestión empírica y debe investigarse para cada
persona y situación en función de sus efectos sobre una conducta específica.
• El reforzamiento positivo consiste en presentar un supuesto reforzador positivo
contingentemente a una conducta con el objetivo de incrementarla o mantenerla.
• La contingencia hace referencia a la relación de dependencia entre una conducta y los
estímulos que la preceden y/o la siguen. Decimos que un reforzador es contingente a una
conducta cuando la probabilidad del reforzador dada la conducta es mayor que la
probabilidad del reforzador dado que no se haya producido la conducta. Si ambas
probabilidades son iguales, la contingencia es nula. Si una de las probabilidades es mayor
que 0 y la otra es igual a 0, la contingencia es perfecta. La contingencia NO implica ni que
el reforzador sea inmediato ni que siga a cada emisión de la conducta.
Posibles ejemplos de reforzamiento positivo:
• En la vida diaria: Dar las gracias a alguien que nos cede el paso. Reír o sonreír cuando
alguien cuenta un chiste. Decirle a alguien que nos gusta cómo sabe decir las cosas.
• En el ámbito clínico: Alabar al paciente por llevar a cabo una exposición a una situación
temida o por los progresos logrados. Dar cromos a niños asmáticos por usar el equipo de
inhalación. Dedicar un tiempo a participar con un hijo en su actividad preferida por haber
cooperado con su hermano.
Guías para el reforzamiento positivo:
- Especificar claramente las conductas que se quieren incrementar. (2 – 3 a la vez como máximo)
- Seleccionar reforzadores que sean tales para la persona. Solo se sabe observando los
efectos de dichos reforzadores sobre la conducta. Medios para la identificación:
entrevistas y cuestionarios, observación: Preguntas abiertas; Listas de identificación de
reforzadores. Las propias personas allegadas marcan entre los posibles reforzadores
enumerados aquellos que pueden actuar como tales. Cuestionario de Acontecimientos
Agradables; Prueba libre del reforzador (poder probarlo libremente durante un tiempo
limitado) y la exposición del reforzador (ver el reforzador expuesto o ver cómo otros lo
utilizan).
- Siempre que sea posible, seleccionar reforzadores que estén por encima de lo que la
persona está acostumbrada a recibir libremente.
- En la medida de lo posible, utilizar reforzadores naturales en vez de artificiales.
- Informar a la persona de la contingencia situación – conducta – reforzador y de las
razones por las que la conducta que se quiere incrementar es deseable. La explicación
debe hacerse especificando cada una de sus partes y presentarse en términos positivos.
- Si la conducta deseada no existe o es de muy baja probabilidad, pueden emplearse
moldeamiento, instrucciones, modelado y/o guía física.
- El reforzador debe ser contingente a la conducta. Idealmente el reforzador debe ser
conseguido exclusivamente o casi exclusivamente a través de la emisión de la conducta
seleccionada. El reforzador debe seguir a la conducta, no antecederla.
- Entregar inicialmente el reforzador inmediatamente después de la conducta, ya que el
reforzamiento retrasado no es tan eficaz. En estos casos, hay que enseñar a tolerar
retrasos del reforzador cada vez más largos, ya que en el medio natural el reforzamiento
retrasado suele ser la norma.
- Entregar siempre el reforzador cuando se haya ganado.
- Cuando se entregue un reforzador, decirle la conducta por la que se le está dando.
- Utilizar elogios y otros tipos de reforzadores sociales antes de entregar un reforzador. Son
importantes la creatividad y variedad en la forma de dar los elogios.
- Enseñar a la persona a alabarse a sí misma por haber hecho la conducta adecuada. Esto
puede hacerse reforzándolo socialmente por haber hecho la conducta adecuada y
preguntándole cómo se siente por ello.
- Utilizar reforzamiento continuo o muy frecuente para establecer una conducta, pero
para mantenerla, usar reforzamiento intermitente. Este último es el más frecuente en el
medio natural y favorece la extinción. La transición de un programa al otro debe ser gradual.
→ Un programa de reforzamiento es una regla o conjunto de reglas que especifican las
condiciones temporales y/o cuantitativas según las cuales las conductas objetivo de una
persona serán reforzadas.
- Inicialmente, la administración del reforzador debe ser frecuente y en pequeñas
cantidades. Más adelante, puede aumentarse la cantidad de reforzador y también las
exigencias conductuales.
- Para evitar la saciedad, se aconseja utilizar distintos tipos de reforzadores, reforzadores
generalizados o cambiables, reforzamiento intermitente o administrar en pequeñas
cantidades.
- Es útil emplear gráficos para que la persona vea los progresos
- No hay que añadir una crítica o comentario negativo a un reforzador positivo. Esto reduce
los efectos del reforzamiento positivo. (Ej. me encanta que hayas empezado a estudiar, pero
podrías haber dedicado más tiempo)
 - Cuando existan contingencias que mantienen conductas que compiten con las conductas
meta, estas contingencias deben ser eliminadas, reducidas o sustituidas por otras más
poderosas. (Ej. El reforzamiento por volver a trabajar con un paciente con dolor crónico
pueden no funcionar si a dicha persona le resultan más reforzantes la atención y privilegios
que obtiene de sus quejas de dolor)
- Para evitar problemas de generalización conviene trabajar en el medio natural y con la
participación de personas allegadas.
- Una vez que la conducta meta esté bien establecida, deben eliminarse gradualmente los
reforzadores artificiales utilizados y mantener la conducta con reforzamiento social y
otros reforzadores naturales.

REFORZAMIENTO NEG ATIVO (ESCAPE Y EVITACIÓN)

Un estímulo aversivo o reforzador negativo, es un estímulo cuya retirada, reducción o prevención
contingente a una conducta da lugar a un aumento o mantenimiento de esta. (Ej. Desaprobación y
crítica social, reprimendas…).
El reforzamiento negativo consiste en retirar, reducir o prevenir un supuesto estímulo aversivo
contingentemente a una conducta con el objetivo de incrementarla o mantenerla. La retirada
o prevención de la pérdida un reforzador positivo tiene el mismo efecto que la retirada o
prevención de un estímulo aversivo. Pueden distinguirse dos clases de reforzamiento negativo:
escape y evitación.
• Escape: Retirar o reducir un supuesto estímulo aversivo contingentemente a una conducta
con el objetivo de incrementarla o mantenerla. (Ej. Descolgar el teléfono para escapar del
sonido molesto, abrir elparaguas para dejar de mojarse).
• Evitación: Presentar un supuesto estímulo aversivo contingentemente a la NO emisión de
una conducta. Ésta aumenta o se mantiene debido a que previene o pospone
contingentemente la aparición de un estímulo aversivo. (Ej. Presentar un recurso que
logra impedir el pago de una multa, paciente anoréxica come más para no ser ingresada
en el hospital).
En ocasiones en la vida cotidiana se utilizan el escape y la evitación cuando sería mejor utilizar
procedimientos más positivos.
El reforzamiento negativo es un procedimiento muy habitual en la vida cotidiana pero poco
utilizado en la clínica. Solo se aplicaría cuando en el propio entorno del sujeto ya existen condiciones
que le resultan aversivas (Ej. librarse de una tarea doméstica por haber estudiado media hora más)-
•• En general la técnica para incrementar o mantener conductas es el reforzamiento positivo.
Guías para la aplicación de los procedimientos de escape y evitación:
- Especificar las conductas que se quieren incrementar.
- Seleccionar uno o más estímulos aversivos que realmente sean tales para la persona.
- Informar a la persona por adelantado de las contingencias que van a estar en efecto.
- En el caso del escape, eliminar el estímulo aversivo inmediatamente después de cada
ocurrencia de la conducta. En el caso de la evitación, aplicar el estímulo aversivo cada vez
que no se ejecute la conducta.
- El procedimiento de evitación es preferible al de escape por: En el escape, el estímulo
aversivo debe estar presente antes de que aparezca la conducta meta, mientras que, en la
evitación, el estímulo aversivo sólo ocurre cuando la persona no da la respuesta. En el
escape, no tiene lugar la respuesta si el estímulo aversivo no está presente, mientras que, en
la evitación, la conducta tiende a mantenerse o a disminuir muy lentamente a pesar de
 que el estímulo aversivo ya no se aplica.
- Utilizar estímulos (verbales o escritos) que señalen a la persona que si emite la conducta
deseada podrá prevenir (evitación) o terminar el estímulo aversivo (escape). Conforme
avanza el procedimiento, estos estímulos señaladores deben ser presentados cada vez
con menor frecuencia.
- Los procedimientos de escape y evitación implican estímulos aversivos. Por lo tanto, deben ser
usados con precaución ya que pueden producir efectos secundarios negativos tales como
agresión y temerosidad y una tendencia a evitar o escapar de cualquier persona o situación
asociada con estos procedimientos.
- Debe utilizarse reforzamiento positivo para la conducta meta en conjunción con los
procedimientos de escape y evitación. Esto ayuda a fortalecer la conducta deseada y
además contrarresta los efectos secundarios negativos.

TÉCNICAS DE INSTIG ACIÓN

La instigación comprende aquellos procedimientos que se basan en la manipulación de estímulos
discriminativos (estímulos antecedentes que señalan que una conducta será probablemente
reforzada) y que tiene por finalidad el desarrollo o facilitación de una conducta. (Ej. Entrenamiento
en habilidades sociales, modelado).
Los efectos conseguidos mediante los procedimientos de instigación son temporales a no ser que
vayan apoyados por otras técnicas (ej. aplicación de consecuencias).

INSTRUCCIONES
Empleo del lenguaje oral o escrito con la finalidad de controlar la conducta (aumentarla,
mantenerla, reducirla, eliminarla). Las instrucciones describen la conducta a realizar e incluyen
explícita o implícitamente las consecuencias que se seguirán.
El uso exclusivo de instrucciones para modificar una conducta tiene generalmente efectos
limitados o temporales a no ser que dichas instrucciones vayan acompañadas de las
consecuencias apropiadas por cumplirlas y/o no cumplirlas.
En ocasiones, en vez de instrucciones verbales o escritas, pueden emplearse gestos con la misma
finalidad.
Guías para la aplicación de las instrucciones:
- Debe conseguirse la atención de la persona a la que van dirigidas as instrucciones.
- Deben ser formuladas de modo comprensible. Han de ser claras, sencillas y breves.
Conviene asegurarse mediante preguntas, que la persona las ha comprendido.
- Las instrucciones deben especificarsin ambigüedades ni rodeos la conducta que la persona
debe realizar.
- Debe darse a la persona una o más razones para realizar la conducta.
- Las instrucciones complejas deben ser descompuestas en pasos más sencillos.
- Las instrucciones deben proceder de forma gradual des de las conductas fáciles a las más
difíciles para la persona.
- Deben darse con un tono seguro, pero de forma agradable y cortés. Es mejor
presentarlas como sugerencias que cómo órdenes.
- No deben darse distintas instrucciones que tengan que ser cumplidas simultáneamente
cuando esto seaincompatible.
- Las instrucciones del tipo orden no deben ir acompañadas de guía física, ya queesto
favorece el incumplimiento de estas.
 - Especialmente al principio, debe cuidarse de que las instrucciones no interrumpan una
actividad agradable que la persona esté haciendo.
- Debe informar a la persona de las consecuencias que están en vigor por cumplir y/o no
cumplir las instrucciones, y estas deben ser aplicadas consistentemente.
- Si la persona no sigue las instrucciones tras un cierto tiempo, se dan de nuevo de forma
calmada, se establece un tiempo para empezar a cumplirlas, y se recuerdan las
consecuencias que se aplicarán en caso de no seguir las instrucciones.
- Tras aplicar las consecuencias en caso de incumplimiento, debe pedirse de nuevo a la
persona que cumpla las instrucciones. Si no lo hace, aplicar las consecuencias de nuevo y
así hasta que la persona siga las instrucciones.
- Deben eliminarse gradualmente las instrucciones cuando se quiere que la conducta quede
controlada sólo por otros estímulos ya presentes en la situación.

MODELADO
Conseguir que una persona realice una conducta haciendo que observe a un modelo ejecutar una
conducta similar y se fije en las consecuencias que recibe. De este modo, una persona puede
aprender una conducta que no sabía hacer (adquisición), aumentar una conducta que ya estaba en
su repertorio (facilitación) o desinhibir una conducta que había sido previamente castigada. El
modelado puede ser en vivo o simbólico. Guías para la aplicación del modelado:
- Seleccionar modelos que para el cliente sean figuras realistas de referencia. Es importante
la similitud en edad, sexo, etnia y que sean vistos como personas competentes y con
prestigio o estatus.
- Utilizar más de un modelo siempre que sea posible. El número de modelos influye en la
probabilidad de que la conducta sea imitada.
- La complejidad de la conducta modelada no debe sobrepasar la capacidad de la
persona. Si el comportamiento es bastante complejo, el modelado debe graduarse.
- Las situaciones modeladas deben ser lo más realistas posibles para mejorar la generalización.
- La persona debe ver al modelo cuando realiza la conducta y fijarse en esta conducta y en las
consecuencias que recibe el modelo.
- El modelado debe combinarse con instrucciones que destaquen la conducta a observar y las
consecuencias positivas por atender y seguir la conducta modelada.
- Tras la observación del modelo, se puede comentar con la persona la actuación de este
(para asegurarse de que identifica los componentes relevantes), discutir las repercusiones
de esta actuación y preguntar a la persona en qué medida ve oportuno en su caso seguir
dicha actuación.
- Otorgar reforzadores cuando la persona lleve a cabo la conducta modelada.
- Hay que utilizar el desvanecimiento cuando sea necesario para que la conducta pase a ser
controlada por otros estímulos naturales que no sean el modelo.

GUÍA FÍSICA
Consiste en la inducción de una conducta mediante la colocación o guía física de las partes
pertinentes del cuerpo de la persona o mediante el contacto físico. La guía física se puede
emplear para enseñar a seguir instrucciones e imitar modelo, de modo que estos últimos
procedimientos puedan ser utilizados para establecer otras conductas.
Guías para la aplicación de guías físicas:
- Asegurar la cooperación de la persona y no forzarle a realizar la conducta.
 - Combinar la guía física con instrucciones.
- Emplear la presión mínima.
- Administrar el reforzador inmediatamente después de la ejecución exitosa.
- Debe proceder gradualmente desde las conductas fáciles a las más difíciles para la persona.
- Los estímulos que se quieren que controlen finalmente la conducta deben estar
claramente presentes durante la guía física. Debe hacerse que la persona atienda a los
estímulos cinestésicos apropiados.
- Eliminar gradualmente la guía física de modo que otros estímulos más naturales pasen a
controlar la conducta.

INDUCCIÓN S I TU A C I O N A L
Existe una gran diversidad de estímulos antecedentes situacionales que pueden ser presentados o
retirados para facilitar la ocurrencia de conductas. (Ej. Una clase con sillas móviles favorece
poder trabajar en grupos, cosa que no sucede si hay bancos fijos. Más ejemplos en la página 13.)
Se trata de exponer a la persona a las situaciones ambientales que ya controlen la conducta
deseada y de evitar o cambiar las situaciones ambientales que dificulten dicha conducta.

TÉCNICAS PARA ESTABLECER CONDUCTAS

En el moldeamiento y el encadenamiento se enseñan nuevas conductas, mientras que, en el
desvanecimiento, se ponen las conductas bajo el control de los estímulos apropiados.

MOLDEAMIENTO O APROXIMACIONES SUCESIVAS

Establecimiento de una conducta final (una que la persone no posee o que emite muy
raramente) mediante el reforzamiento diferencial de conductas cada vez más similares o
próximas a ella. Se refuerzan las conductas cada vez más similares a la conducta objetivo al tiempo
que se dejan de reforzar las conductas previamente reforzadas.
También puede referirse al reforzamiento diferencial de cambios graduales en otras características
de la conducta como la frecuencia, duración, latencia o magnitud, o al reforzamiento diferencial
de cambios graduales en el producto de la conducta.
Guía para la aplicación del moldeamiento:
- Especificar claramente la conducta final que se quiere conseguir. Razones por la que dicha
conducta finales conveniente.
- Seleccionar los reforzadores que se van a emplear…
- Especificar claramente el punto de partida, esto es, una conducta que ocurra con la
suficiente frecuencia como para ser reforzada y que constituya una cierta aproximación a
la conducta final.
- Programar las aproximaciones sucesivas. Son solo conjeturas y pueden ser modificables.
- Combinar el moldeamiento con las instrucciones, guía física, modelado y/o inducción situacional.
- Reforzar inmediatamente cada ocurrencia de la conducta seleccionada como punto de
partida y no reforzar las conductas que sean incompatibles con la conducta final.
- No pasar nunca a la siguiente aproximación antes de que la persona domine la aproximación
anterior. El criterio de dominio: ejecutar correctamente la aproximación como mínimo en 8 de
cada 10 ensayos.
- Una vez establecido un paso, dejar de reforzarlo y pasar a reforzar la siguiente aproximación.
- Proceder por pequeños pasos, pero no innecesariamente pequeños.
- No reforzar demasiadas veces un paso, tampoco es bueno reforzar demasiado poco.
 - Es conveniente que haya variedad de reforzadores. La magnitud del reforzador puede
incrementarse para las aproximaciones más difíciles o que impliquen más trabajo.
- Si el progreso se detiene, es que se ha procedido demasiado rápidamente, los pasos no
son del tamaño adecuado o el reforzador es ineficaz: Primero, comprobar la eficacia del
reforzador; Si la persona está fatigada, reforzarle por una de sus conductas de aproximación
(si es necesario, volver hacia atrás) y finalizar la sesión de entrenamiento; Si la persona
muestra poca atención o se aburre, puede que los pasos sean demasiado pequeños y
haya que aumentar las exigencias. La falta de atención y el desinterés pueden ser debidos
también a que se ha progresado demasiado rápidamente o a que el paso es muy grande.
- Una vez alcanzada la conducta final, establecerla firmemente con reforzamiento
continuo y una vez conseguido esto, mantenerla con reforzamiento intermitente.

ENCADENAMIENTO
Establecimiento de conductas en un determinado orden o secuencia (cadena): secuenciación de
segmentos conductuales más simples en una sola conducta compleja. Cada conducta de la
cadena constituye o produce una señal o estímulo discriminativo para la siguiente respuesta; cada
conducta de la cadena, excepto la primera, sirve de reforzador condicionado para la anterior.
Ejemplos: vestirse, asearse, tocar un instrumento, manejar un aparato… Hay dos modos básicos
de enseñar unacadena de conductas.
• Encadenamiento mediante tarea total (enseña ABCD, enseña ABCD, enseña ABCD). La
persona realiza en cada ensayo, con más o menos ayuda, todos los componentes de la
cadena des delprincipio hasta elfin.
• Encadenamiento mediante tarea parcial. La persona debe aprender la cadena por partes y
luego combinar los distintos pasos para formar la cedan completa.
a) Encadenamiento hacia delante (enseña A, enseña AB, enseña ABC, enseña ABCD) Se
enseña primero (y se refuerza) el primer eslabón de la cadena, luego la persona tiene
que realizar los dos primeros, luego los tres…
b) Encadenamiento hacia atrás (enseña D, enseña CD, enseña BCD, enseña ABCD) Se
enseña primero (y se refuerza) el último eslabón de la cadena, luego la persona
tiene que realizar los dos últimos, luego los tres…
No está claro que uno de los distintos métodos de encadenamiento sea mejor que los otros en
todas las situaciones. El encadenamiento hacia atrás parece ser especialmente útil con personas
que presentan deficiencias de lenguaje o que tienen dificultades para adquirir una conducta
compleja mediante los métodos tradicionales.
En todos los métodos de encadenamiento puede utilizarse el moldeamiento, la manipulación
de estímulos antecedentes (instrucciones, modelado, guía física) y el desvanecimiento.
Guía para la aplicación del encadenamiento:
- Identificar las unidades de la cadena. Hacer un análisis de la tarea.
- Determinar qué conductas de la cadena existen ya en el repertorio y cuáles tendrán que
serenseñadas.
- Enseñar aquellas conductas componentes de la cadena que no sepa realizar.
- Enseñar la cadena en la secuencia apropiada.
- Antes de pedir a la persona que actúe, modelar toda la cadena de conductas mientras
se describe verbalmente la ejecución de cada paso. Luego pedir a la persona que empiece
(dependiendo delmétodo de encadenamiento empleado)
- Si la persona no comienza un paso (A, B, C, D) o se para o se distrae mientras lo realiza,
 usar una ayuda verbal, modelado, y/o guía física para ayudarle a realizar la respuesta
correcta.
- Si se comete un error en un paso simple (A, B, C, D) corregirlo y proceder con el siguiente
paso. Si se comete un error en una secuencia (AB, ABC, ABCD) corregirlo y repetir la
secuencia, salvo en el encadenamiento mediante tarea total, en el que se sigue adelante
con la secuencia.
- Utilizar un procedimiento de desvanecimiento para eliminar lo más rápidamente posible la
ayuda extra que haya podido necesitar la persona.
- Si se emplea encadenamiento hacia adelante o hacia atrás, asegurarse de que en cada
ensayo la persona realiza todos los pasos de la cadena aprendidos hasta ese momento.
- En las primeras etapas utilizar reforzamiento para los pasos individuales de la cadena. Luego,
disminuir este reforzamiento a medida que la persona vaya ganando en habilidad.

DESVANECIMIENTO
Implica la supresión gradual de estímulos discriminativos (generalmente artificiales) tales como
instrucciones, instigadores imitativos, guía física e inductores situacionales que controlan la
conducta o que se han utilizado para instaurarla, de modo que la conducta pase a estar
controlada pro-estímulos discriminativos más pertinentes presentes en el ambiente natural. La
ayuda que se retira puede ser desvanecida gradualmente disminuyendo su intensidad o extensión
(decir menos cosas, proporcionar menos guía física) o demorando el ofrecimiento de ayuda cada
vez un poco más.
No debe confundirse moldeamiento, encadenamiento y desvanecimiento, aunque los tres sean
procedimientos de cambio gradual.
a) En el moldeamiento los pasos consisten en reforzar aproximaciones cada vez más
cercanas a la conducta final deseada; las aproximaciones sucesivas no forman parte
necesariamente de la conducta final.
b) En el encadenamiento los pasos consisten en establecer una nueva secuencia de respuestas
de modo que cada una de estas, salvo la última, produce un estímulo discriminativo para
la siguiente; todos los pasos de la cadena son retenidos como parte de la conducta final.
c) En el desvanecimiento los pasos consisten en reforzar la conducta final deseada en la
presencia de aproximaciones cada vez más cercanas al estímulo antecedente que se
desea controle la conducta. A diferencia del moldeamiento, el cambio gradual de un
procedimiento de desvanecimiento se refiere al estímulo (antecedente) y no a la
conducta.

REDUCCIÓ N O EL IMINA CIÓ N DE CO NDUCTA S

Se considerarán:
• Técnicas positivas para reducir conductas: reforzamiento diferencial de tasas bajas,
reforzamiento diferencial de otras conductas y reforzamiento diferencial de conducta
incompatible
• Técnicas de castigo: castigo por aplicación, sobre corrección, coste de respuesta, tiempo fuera
• Otras técnicas aversivas: extinción, saciedad del estímulo

TÉCNICAS POSITIVAS PARA REDUCIR CONDUCTAS

Existen tres técnicas: reforzamiento diferencial de tasas bajas (RTB), reforzamiento diferencial de
otras conductas (RDI) y reforzamiento diferencial de conducta incompatible (RDI).
Tienen la ventaja de que se basan en el reforzamiento positivo, por tanto, son mejor aceptadas y
evitan los posibles efectos secundarios de los procedimientos aversivos. Pueden no ser bastante
eficaces si no se combinan con algún procedimiento punitivo.

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS BAJAS (RTB)

Otorgar el reforzador por una reducción en la ocurrencia de la conducta meta. Como
consecuencia la conducta disminuye. Los reforzadores pueden ser entregados por una
reducción en la frecuencia global de la conducta dentro de un periodo de tiempo o por un
incremento e n la cantidad de tiempo que hay entre las ocurrencias de la conducta. (Ej. Reforzar
si el número de cigarrillos no sobrepasa en un periodo de tiempo un valor determinado. Más
ejemplos en la página 18.) Existen tres formas de llevar a cabo el RTB.
• RTB por sesión. Se da el reforzador sólo si el total de ocurrencias de la
conducta a lo largo de toda la sesión no es mayor que un
cierto número especificado.
• RTB por intervalo. Una sesión se divide en intervalos y el
reforzador se da al final de cada intervalo en el cual el
número de ocurrencias de la conducta no excede un límite
especificado.
• RTB de respuestas espaciadas. Se refuerza una conducta sólo cuando ocurre después de que ha
pasado un cierto intervalo de tiempo des de la última ocurrencia de la conducta. Así pues, si la
conducta meta ocurre después de x tiempo desde su ocurrencia, es reforzada; si ocurre antes de
que transcurra ese tiempo, no es reforzada. Este tipo de RTB exige que ocurra la conducta para que
tenga lugar el reforzamiento, mientras que en los otros tipos de RTB puede obtenerse el
reforzamiento con una tasa cero de respuesta. (Ej. El profesor refuerza a x si entre pregunta y la
siguiente, transcurre al menos 10 minutos).
Guías para la aplicación de RTB por sesión:
- Obtener durante varias sesiones una línea base del número de conductas meta por
sesión con el fin de establecer un valor inicial para el programa RTB que asegure un
reforzamiento frecuente.
- Reducir gradualmente el número permitido de ocurrencias de la conducta de modo que el
reforzamiento ocurra con la suficiente frecuencia para que la persona progrese.
Guías para la aplicación de RTB por intervalo:
- Obtener durante varias sesiones una línea base del número de conductas meta por
intervalo con el fin de establecer un valor inicial para el programa RTB que asegure un
reforzamiento frecuente.
- Reducir gradualmente el número permitido de ocurrencias de la conducta de modo que el
reforzamiento ocurra con la suficiente frecuencia para que la persona progrese.
- Aumentar gradualmente el tamaño del intervalo para reducir la tasa de respuesta por
debajo de la obtenida en el paso anterior.
Guías para la aplicación de RTB de respuestas espaciadas:
- Obtener durante varias sesiones una línea base del intervalo temporal entre conductas
meta, calcular el tiempo promedio entre conductas meta y emplear este promedio como
elvalor inicial para elprograma RTB.
- Aumentar gradualmente el valor del periodo temporal entre conductas meta de modo
que el reforzamiento ocurra con la suficiente frecuencia para que la persona progrese.
REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE OTRAS CONDUCTAS (RDO)
Se le denomina también entrenamiento por omisión. Consiste en otorgar el reforzador
contingentemente a la NO emisión de una conducta particular durante un tiempo específico. Así,
la persona recibe el reforzador sólo si determinada conducta no ocurre durante cierto tiempo.
(Ej. Preparar elpostre referido delniño porque lleva dos días sin mojar la cama).
Cuando el RDO implica que la conducta no ocurra durante un periodo de tiempo especificado, este
periodo puede referirse a una sesión completa o a cada uno de los x intervalos. En ambos casos
la ocurrencia de la conducta impide la obtención de reforzador, pero no reajusta a cero el
periodo de tiempo establecido.
En cambio, en otro tipo de RDO (RDO con periodo de tiempo reajustable), la ocurrencia de la
conducta reajusta a cero el período de tiempo, de modo que no vuelve a comenzar de nuevo
periodo sin necesidad de esperar a que termine el anterior.
Un programa RDO no especifica la conducta a reforzar, sino sólo aquella que la persona no debe
emitir si quiere recibir el reforzador. Es por tanto posible llegar a reforzar otras conductas
indeseadas. (Ej. Reforzamos a un niño por cada 10 min. Que no hable en clase, es posible que
durante este tiempo esté inquietando a los compañeros de otras formas, y por tanto estaríamos
reforzando conductas inadecuadas.) La solución es estos casos es aplicar un programa RDI o
diseñar el RDO de modo que haya más de una conducta a no emitir.
Guías para aplicar el RDO:
- Obtener durante varias sesiones una línea base del intervalo temporal entre conductas
meta, calcular el tiempo promedio entre conductas meta y emplear este promedio como
elvalor inicial para elprograma RDO.
- Aumentar gradualmente el valor del intervalo temporal durante el cual no debe aparecer
la conducta de modo que el reforzamiento ocurra con la suficiente frecuencia para que la
persona progrese.
- El periodo de tiempo especificado no tiene por qué ser fijo, sino que puede variar
alrededor de un valor promedio.

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTA INCOMPATIBLE (RDI)

Consiste en reforzar positivamente una o más conductas deseables especificadas que sean
incompatibles con la conducta inadecuada que se quiere suprimir. El resultado es el fortalecimiento
de las conductas incompatibles (ej. juego cooperativo) y la reducción de la conducta inadecuada
(ej. pegar o pelearse). Una conducta incompatible con potra es aquella que no puede ser
ejecutada al mismo tiempo o interfiere con la emisión de esta.
El RDI es un caso especial del procedimiento de reforzamiento de conducta alternativa. En este,
se da reforzamiento después de la ocurrencia de una determinada conducta (o conductas)
distinta de la conducta inadecuada y no necesariamente incompatible con esta (Ej. se ha
disminuido la conducta de gritar en pacientes esquizofrénicos dándoles fichas por arreglarse o
cuidar la casa).
La diferencia y ventaja del RDI sobre el RDO, es que NO se refuerza cualquier conducta distinta
de aquella que se desea suprimir, sino que se especifican la conducta o conductas deseables a
reforzar. (Ej. a un niño que no para de hablar en clase, se le refuerza por estudiar, no
simplemente por estar callado) El RDI, tiene un componente educativo.
Similarmente, una de las ventajas del RDI sobre técnicas aversivas de reducción de conductas es
que no se dejan al azar los comportamientos que llenarán el vació dejado por la eliminación de la
conducta indeseada. E este modo, se minimizan problemas como la sustitución de una conducta
problemática porotra o la reaparición de la conducta indeseada.
 Guía para la aplicación del RDI:
- Elegir una o más conductas apropiadas que sean incompatibles con la conducta que se
quiere eliminar.
- Obtener datos de línea base de las conductas incompatibles con el fin de determinar con
qué frecuencia deben ser reforzadas para que alcancen un nivel que les permita reemplazar
a la conducta inadecuada.
- Seleccionar un programa de reforzamiento adecuado para incrementar las conductas
adecuadas.
- Aumentar gradualmente los requisitos del programa de reforzamiento de las conductas
incompatibles apropiadas.
Cuando usar una u otra técnica positiva para reducir conductas:
• RTB si la conducta se quiere reducir, pero no eliminar.
• RDO si la conducta se quiere eliminar y no hay peligro de reforzar otras conductas indeseables.
• RDI si se quiere eliminar la conducta y existe peligro de que un programa RDO refuerce
otras conductas indeseables.

TÉCNICAS DE CÁSTIG O
Las técnicas de castigo incluyen dos formas de castigo positivo: Castigo positivo y Sobre
corrección. Y dos formas de castigo negativo: Coste de respuesta y Tiempo fuera
En todos ellos se aplica una consecuencia punitiva consecuente con la conducta.
Es muy raro que un terapeuta utilice técnicas de castigo en su práctica clínica, aunque puede
recomendarlas como técnicas complementarias en otros contextos, siempre y cuando otros
procedimientos más positivos hayan sido insuficientes.
Ventajas del castigo → Es un método rápido, Sus efectos son más rápidos que los de otros
procedimientos de reducción ([Link]. extinción, reforzamiento diferencial de otras conductas),
Permite la eliminación de conductas indeseables que interfieren con la emisión, la instigación o
la enseñanza de conductas alternativas.
Limitaciones del castigo → Suele tener efectos temporales, especialmente si no se siguen bien
las guías de aplicación, Únicamente se enseña lo que no se debe hacer, no lo que conviene hacer.
Efectos indeseables → Si se utilizan arbitrariamente estas aplicaciones, si predomina una
enseñanza basada en el castigo, si las usan personas hostiles, si se abusa de su utilización… es
posible que aparezcan efectos indeseables, como por ejemplo: Perturbaciones emocionales: miedo,
ira, resentimiento, culpabilidad… + Escape/evitación de las consecuencias punitivas: evitando al
agente punitivo o buscando otros medios para seguir realizando la conducta inapropiada sin ser
castigado. + Agresión hacia el agente punitivo o hacia otras personas u objetos. + Generalización de
la supresión a conductas deseables: el castigo de conductas agresivas reduce conductas asertivas.
También cuando el castigo de conductas sexuales indeseables perturba la ocurrencia de conductas
sexuales deseables. Una solución para este problema sería un entrenamiento en discriminación
sobre qué conductas son correctas y cuáles son incorrectas (o apropiadas e inapropiadas).
Discriminación antiterapéutica: los efectos del castigo quedan circunscritos al agente punitivo y a
las consecuencias y situaciones en que el castigo se ha aplicado sin que se produzca una
generalización a otras personas, situaciones y conductas relacionadas.
Guías comunes del procedimiento de castigo:
- Asegurarse de que no funciona otra técnica más positiva.
- Combinar el castigo con la enseñanza y/o reforzamiento de conductas alternativas o
incompatibles con las conductas castigadas: el reforzamiento debe predominar sobre el
castigo. Si no se dispone de medios alternativos para conseguir el reforzamiento, el castigo
será ineficaz o aparecerá una nueva conducta indeseada al desaparecer la castigada. Una
de las razones por las que el castigo falla es la ausencia de respuestas pro-sociales
eficaces.
- Reducir el grado de motivación para la conducta castigada. Hay que identificar los
antecedentes y reforzadores que mantienen la conducta inadecuada y eliminarlos o
reducirlos.
- El castigo no debe aplicarse de forma arbitraria, sino contingentemente. La persona debe
estar informada sobre qué conductas son las castigadas, además deben darse motivos
razonables para no ejecutar la conducta castigada. A veces el razonamiento es eficaz por
sí solo (debe ser congruente, o bien que el saltarse la prohibición razonada haya sido
apoyada por una historia de castigo). La interiorización del razonamiento facilita la
supresión de la conducta indeseable en ausencia del agente punitivo.
- Es útil avisar que se va a aplicar una consecuencia punitiva: de forma verbal o gestual: miradas,
gestos…
no se debe abusar de los avisos.
- No se debe perder la calma al aplicar un castigo. La exaltación emocional favorece el
descontrol en la aplicación del castigo y la aparición de efectos indeseables en la persona
castigada: resentimiento, cólera, agresión, perturbación emocional, retraimiento y contra
control aversivo.
- A mayor intensidad de la consecuencia punitiva, se produce una mayor supresión de la
conducta, más rápida y duradera
- La intensidad de la consecuencia punitiva debe estar en función de los valores de la persona
que castiga, de la conducta a castigar y de la persona receptora.
- Consecuencias punitivas menos intensas pueden ser eficaces si se aplican inmediatamente y
aparece un reforzamiento de conducta alternativa.
- Si alguna persona se habitúa a una consecuencia punitiva, es deseable que se cambie de
consecuencia o dejar un tiempo libre de castigo. En ningún caso debe aumentarse la
intensidad o la duración de la consecuencia punitiva.
- El castigo inmediato es más eficaz que el retrasado.
- Se logra una mayor supresión de la conducta cuando la consecuencia punitiva se aplica
pronto en la secuencia conductual indeseada ([Link]. al inicio de una agresión)
- A la persona no le debe ser fácil escapar de la consecuencia punitiva o evitarla, mediante
[Link]. lloriqueos, falsas promesas, mentiras o tapándose los oídos mientras recibe una
reprimenda. Una vez tomada la decisión, se ha de mantener firmes, seguir adelante con el
procedimiento e ignorar por completo las protestas del niño.
- Hay que vigilar que la administración de consecuencias punitivas (madre que pega a su
hijo por haberse portado mal), no se asocie diferencialmente con la aplicación de
reforzadores positivos (sus sentimientos de culpa le impulsan a remediar la situación
dándole atención y afecto al niño). La consecuencia punitiva que inicia un periodo de
ausencia de castigo puede ser una señal de seguridad que lleva a una reanudación de las
respuestas inmediatamente después de la aplicación de dicha consecuencia punitiva
(padre que se sienta tan culpable por haber castigado a su hijo que deja pasar varias
conductas indeseables hasta que lo castiga de nuevo).
- No hay que pedir disculpas por haber castigado. Esto genera confusión en la persona castigada.
CASTIGO POSITIVO O POR APLICACIÓN
Un estímulo punitivo es aquel cuya presentación contingente a una conducta da lugar a una
disminución de esta. El castigo positivo o por aplicación consiste en aplicar un supuesto estímulo
punitivo contingentemente a una conducta con el objetivo de reducirla o eliminarla.
Ejemplos de castigos positivos en la vida diaria: criticar a una persona que ha hablado a otra con
malos modos; mandar cinco vueltas al patio por insultar a un compañero de clase; fregar los platos
por llegar tarde a cenar; imitar a un niño pequeño que hace tonterías; desaprobar los
comentarios racistas de una persona…
Ejemplos de castigos positivos en el ámbito clínico: dar a un alcohólico un fármaco emético
sensible al alcohol, aplicar jugo de limón en la boca de un niño pequeño con retraso mental
cada vez que se balancea; aplicar en la pantorrilla una descarga eléctrica a un niño con infra
peso cuando vomita después de comer y hasta que cesa el vómito; descargas eléctricas a
personas que se mutilan o se dan golpes en la cabeza…
No hay que confundir castigo con el reforzamiento negativo tipo evitación (activa). El primero
reduce la conducta, mientras que la segunda incrementa o mantiene. A nivel de procedimiento,
el castigo se activa cuando se realiza una conducta indeseada, mientras que el reforzamiento
negativo de tipo evitación se presenta si NO se hace una conducta especificada.
Guías para la aplicación delcastigo positivo:
- El uso del castigo por aplicación no es aconsejable y solo debe ser utilizado cuando otros
procedimientos han fallado, durante el menor tiempo posible y en combinación con la
enseñanza y/o reforzamiento de conductas incompatibles con la castigada.
- Los estímulos punitivos deben ser aceptables en función de la conducta que se quiere
castigar y de las personas implicadas. (críticas constructivas, reprimendas…) Por ejemplo,
pegarno es un estímulo punitivo apropiado, además no es legal.
- En el caso de emplear la crítica, ésta no debe ser empleada a modo general negativamente:
“eres tonto”, “no sirves para nada” … estos comentarios ofenden a la otra persona y hacen
más negativa la relación con el agente punitivo y reducen la autoestima.
- Hay que criticar la conducta, pero no la persona.
- Hay que localizar estímulos punitivos que sean eficaces para la persona en cuestión. Es
posible que algún estimulo punitivo ya haya sido utilizado de forma intermitente en la
persona y no nos funcione, pues es interesante encontrar algunos estímulos punitivos
nuevos.
- El uso del castigo físico es ilegal en España y debe evitarse.

SOBRECORRECCIÓN
Es un tipo de procedimiento de castigo en el cual la persona debe realizar repetida o
prolongadamente conductas adecuadas que están directamente relacionadas con la conducta
indeseada y a la cual deben seguir contingentemente. Destacamos dos componentes básicos:
• La sobre corrección restitutiva: se aplica a las conductas que tienen un efecto perturbador
sobre el ambiente (arrojar algo al suelo, pegar, insultar, ensuciar…). La persona debe sobre
corregir las consecuencias de su conducta restaurando el ambiente a un estado mucho
mejor que el anterior a la conducta o sobre compensando a la persona a la que ha causado un
perjuicio. ([Link]. niño que tira sillas de la clase, debe ponerlas en orden y limpiar todos los
muebles).
• La sobrecorrección mediante práctica positiva: consiste en la ejecución repetida o
duradera de una o más conductas incompatibles o alternativas apropiadas
contingentemente a la emisión de la conducta inadecuada. Cuando la conducta
inapropiada no da lugar a ninguna alteración ambiental, solo se utiliza el procedimiento de
práctica positiva. ([Link]. personas que se muerden las manos o se introducían objetos en la
 boca: tenían que lavarse los dientes y encías con un cepillo mojado en antiséptico,
limpiarse los labios con un algodón mojado en antiséptico, todo ello en 2 min, además, lo
que se mordían las manos o se las metían en la boca, tenían que lavárselas, secárselas y
darse crema.
Aplicaciones: se ha utilizado con niños y adultos con retraso mental, personas autistas y
emocionalmente perturbadas. Los problemas más tratados han sido conductas agresivas y
destructoras conductas estereotipadas auto estimuladoras y auto lesivas, problemas de control
de esfínteres (enuresis, encopresis), respuestas orales inapropiadas (vómitos, rumiación, pica,
babeo) y hábitos nerviosos (tics, morderse las uñas, tricotilomanía, tartamudeo). contingentes
con la conducta inapropiada, además de ser pertinentes.
Guías complementarias aplicación SC:
- Las actividades restitutivas y de practica positiva deben estar directamente relacionadas y ser
pertinentes respecto a la misma.
- Para que la persona realice actividades de sobreprotección, emplear instrucciones verbales
o gestos. Si no es suficiente usar guía física, pero evitando la fuerza excesiva.
- No conviene aplicar la sobrecorrección con personas que se resisten enérgicamente a la
misma: es mejor considerar procedimientos alternativos.
- Si es necesario emplear guía física, hay que retirarla gradualmente a medida que aumento el
cumplimiento de la persona con las instrucciones verbales.
- Mientras se realizan actividades de sobre corrección, deben eliminarse el acceso a los
reforzadores positivos. No se debe alabar ni aprobar durante el periodo de sobre
corrección.
- Es importante que las personas realicen las actividades de sobre corrección sin pausas.
Estas actividades deben suponer un trabajo y esfuerzo extras, ya que es aversivo y sirve para
reducir la conducta inadecuada.
- La duración de las actividades de sobre corrección no debe ser excesivamente larga: de 3 a
15’ es suficiente en la mayoría de los casos.
Ventajas: produce menos efectos secundarios negativos, no es dolorosa ni proporciona un
modelo agresivo, produce efectos más rápidos y con mayor duración, enseña conductas
apropiadas, es más socialmente aceptable, produce mayores niveles de obediencia, cooperación,
interacción con compañeros y en actividades de juegos.
Limitaciones: requiere más tiempo y dedicación que otras técnicas punitivas, en menor grado,
puede dar los mismos efectos negativos que el castigo positivo, quizás no es muy eficaz con
niños muy pequeños, la aplicación del procedimiento puede ser problemática o imposible con
personas que se resisten o se muestran agresivas, pueden darse conductas inadecuadas no
tratadas (de conductas agresivas a conductas autolesivas).
COSTE DE RESPUESTA
Consiste en retirar un supuesto reforzador positivo contingentemente a una conducta con el
objetivo de reducirla o eliminarla.
Ejemplos en la vida diaria: irnos de casa cuando la pareja comienza a chillarnos, negarse a
mantener relaciones sexuales con la pareja cuando esta nos critica airadamente en público, quitarle
al niño un juguete por haber pegado a su hermano, mujer separada que no deja que el marido
vea a sus hijos cuando le hace llamadas humillantes, retirar el carnet por conducir con una tasa
de alcoholemia elevada.
Ejemplos en el ámbito clínico: quitar puntos de una economía por fichas por decir frases agresivas o
pegar, perder cierta cantidad de dinero si se fuma durante una semana, quitar tiempo de recreo a
un niño por insultar a otro.
Es importante que el coste de respuesta sea proporcional a la conducta que se quiere castigar,
ya que si no se producirá resentimiento.
 Guías de aplicaciones de CR (¡en el marco de una economía de fichas!):
- Determinar qué conductas serán multadas y el coste (nº de fichas) que supondrán.
Informar de esto a la persona o negociarlo con ella (según la gravedad de la conducta, se
debe reajustar).
- Se recomienda no sustraer fichas o puntos cuando esto suponga que la persona se
queda con saldo negativo. Dos soluciones para evitar el saldo negativo es: permitir que la
persona con saldo negativo gaste parte de las fichas ganadas en saldar la deuda y parte
para los reforzadores; o reducir la deuda de las personas con saldo negativo en función del
tiempo pasado sin incurrir a una nueva multa, de modo que la reducción se va haciendo
exponencialmente mayor conforme eltiempo aumenta.
- Informar a la persona inmediatamente sobre qué conducta ha dado lugar a la pérdida de
puntos y elnúmero de puntos perdidos
- Si una persona se niega a pagar una multa en una economía de fichas tangibles se ha
propuesto que: se descuente el importe de la multa en los próximos salarios; eliminar o
restringir el canje de fichas por los reforzadores hasta que la persona pague la multa;
doblar los precios de los reforzadores por varios días o hasta que la persona pague la multa.
(la primera es la más aconsejable, ya que, en una economía de fichas, solamente hace
descontar en la hoja de control los números perdidos)
El coste de respuesta produce menos conducta emocional perturbadora que el castigo físico y a
diferencia del tiempo fuera no retira a la persona de la situación de aprendizaje, no le quita
oportunidad de serreforzado por conductas deseables.

TIEMPO FUERA DEL REFORZAMIENTO POSITIVO

Se define como la eliminación del acceso a los reforzadores positivos durante un cierto periodo
de tiempo y de modo contingente a la ocurrencia de cierto comportamiento. Es decir, se elimina
la oportunidad de recibir reforzamiento positivo durante un periodo de tiempo especificado
contingentemente a realizar determinadas conductas. Existen varias formas:
• Tiempo fuera mediante aislamiento: la persona es aislada es una determinada área por
haber realizado cierta conducta (inapropiada).
• Tiempo fuera con exclusión: la persona no es cambiada de lugar, pero no puede ver lo que
sucede (poner de cara a la pared a un niño en casa)
• Tiempo fuera sin exclusión: la persona no es cambiada de lugar y puede observar como los
demás tienenacceso al reforzamiento, pero no puede participar en ellas. (poner a un niño en
unamesa al final de la clase).
Aplicaciones: se emplea con éxito en conductas antisociales (peleas, daños a la propiedad,
ataques verbales, físicos, robar, rabietas, tirar alimentos…), y de conductas perturbadoras en
clase (estar fuera del asiento, verbalizaciones excesivas, gritar, arrojar objetos, empujar,
escupir…). El tiempo fuera mediante aislamiento no parece adecuado para conductas
autoestimulatorias o autolesivas, ya que la persona puede continuar dedicándose a las mismas
durante el aislamiento. El tiempo fuera funciona con niños de 2 a 12 años, aunque es más eficaz
con niños que no pasan de los 10 años.
No debe confundirse el reforzamiento negativo con el castigo positivo o negativo (coste de
respuesta, tiempo fuera), ambos utilizan estímulos aversivos o retirada de reforzadores positivos,
el primero incrementa o mantiene la conducta, mientras que el segundo la reduce. El
reforzamiento negativo a nivel de procedimiento se retira o reduce (escape) o se previene
(evitación) un estímulo aversivo contingente a la conducta, en cambio, en el castigo en general se
presenta un estímulo aversivo (castigo por aplicación) o se retira un reforzador positivo (coste de
respuesta) o el acceso al reforzamiento positivo (tiempo fuera).
Guías complementarias a la aplicación del TF:
- En el caso de aislamiento, el área del tiempo fuera debe estar bien ventilada e iluminada,
desprovista de cosas de interés para el niño y no debe ser excesivamente pequeña.
- La duración del tiempo debe ser de entre 30 segundos y 20 minutos. Conviene utilizar el
menor tiempo posible eficaz. Una regla que funciona es aplicar tantos minutos de tiempo
fuera como años tenga el niño. Conviene utilizar un reloj avisador para no despistarse con
el tiempo.
- No debe determinarse el tiempo fuera mientras el niño este realizando una conducta
inadecuada. La terminación del tiempo debe ser contingente a la cesación durante algún
tiempo de las conductas inadecuadas. Los criterios para terminar el tiempo fuera son:
a) Cumplir una duración prefijada de modo que al menos no se emitan conductas
indeseables durante la última parte de ésta (que no se den conductas indeseables
durante los últimos 3minutos, de los 9totales que dura eltiempo de retirada).
b) Cumplir toda la duración prefijada sin que haya conductas indeseadas.
c) Cumplir una duración prefijada de tiempo fuera, duración que se ve alargada en un
cierto tiempo de penalización, por cada ocurrencia de una conducta indeseable.
Si la aplicación de los criterios se alargara de forma prolongada para la edad del niño,
podríamos utilizar otro método: x ej. el coste de respuesta.
- Explicar al niño qué conductas acaban en tiempo fuera, porque y en qué consistirá el tiempo
fuera, cuánto durará y cuáles son las condiciones para su terminación. Presentar el tiempo
fuera como un tiempo de reflexión o para pensar.
- Mientras se aplica el TF la interacción con el niño debe limitarse a las instrucciones
relacionadas con el TF.
- No debe reforzarse al niño cuando está en TF.
- Si la situación de la cual el niño es retirada es no reforzante o displacentera, el TF no funcionará.
- Si el niño debe ir al lavabo, no debe permitírsele a menos que lo justifique una situación
médica ([Link]. infección de orina). Es posible que, si se deja pasar, en la próxima ocasión se
vuelva a utilizar la misma excusa.
- Si el niño se niega a aceptar el tiempo fuera, se recomienda avisarle previamente que si
no obedece se aumentará la duración. Puede avisársele a partir de forma no verbal,
aumentando de minuto en minuto. Si sigue sin obedecer puede llevarlo al área de tiempo
fuera (sólo en niños pequeños), o bien se le retira algún privilegio o reforzador.
- Si un niño abandona el área de TF se le hace volver a la misma y se le avisa que si lo
vuelve a hacer se aplicará algún tipo de sanción: aumentar el tiempo fuera o retirar algún
privilegio o reforzador.
- Al acabar el tiempo fuera, hay que pedirle al niño que realice la conducta deseada y
reforzarle por ello.
- Si un niño se niega en plan desafiante a abandonar el área de tiempo fuera, se le avisa de
que si no ceja en su actitud se volverá a aplicar el tiempo fuera y así las veces que haga
falta.

Ventajas del TF: no hay oportunidad de reproches, amenazas e insultos (hay distancia), el período de
separación permite a los participantes tranquilizarse y considerar la situación más objetivamente.
Efectos indeseables del TF: pueden darse conductas indeseables tales como chillar, maldecir e
incluso pegar. Puede ser difícil aplicar el TF en adolescentes rebeldes.
OTRAS TÉCNICAS AVERSIVAS PARA REDUCIR CONDUCTAS

EXTINCIÓN
La persona emite una conducta previamente reforzada, pero deja de presentarse el/los
reforzamientos contingentes a la misma. Como consecuencia, la conducta disminuye o
desaparece.
Ejemplos en la vida diaria: dejar de dar dulces a un niño que los pide gritando, dejar de prestar
atención al niño que hace el payaso, colgar el teléfono a quien hace llamadas obscenas, no
inmutarse ante los insultos que nos dirige otra persona…
Ejemplos en el ámbito clínico: no seguir prestando atención a la conducta excesiva de rascarse
de un paciente, dejar de tranquilizar a un niño que ha cogido una rabieta, no entrar al cuarto de
un niño cuando éste llora paraque se esté con él, no atender a la información irrelevante que un
paciente presenta repetidamente…
Podemos confundir la extinción con el coste de respuesta: en la extinción se deja de
proporcionar el reforzador mientras que en el coste de respuesta el reforzador que se retira no
es el que mantiene la conducta, si no otro diferente que la persona tiene o disfruta.
Guía de procedimiento de ext.:
- Decidir si la conducta a reducir puede someterse a extinción sin problemas: no conviene
aplicar extinción con conductas peligrosas o intolerables ([Link]. correr por medio de la
calzada, subirse a sitios peligrosos, ciertos insultos…)
- Combinar extinción con enseñanza y el reforzamiento de conductas alternativas. Podemos
evitar que estas conductas vuelvan al cabo de un tiempo “recuperación espontánea”.
- Identificar los reforzadores que mantienen las conductas, asegurarse que va a ser posible
suspenderlos o descontinuarlos.
- Informar a la persona que está en marcha el proceso de extinción.
- En el caso de retirar la atención a la conducta indeseada, no debemos reaccionar al
comportamiento indeseado ni de forma verbal ni no verbal.
- El procedimiento de extinción debe utilizarse consistentemente, pues de no serlo las
conductas indeseables pueden resultar resistentes al cambio. Si hay varios agentes del
cambio deben actuarde forma conjunta, sin discrepancias.
- En las fases iniciales puede darse un incremento temporal de la frecuencia, duración e
intensidad de la conducta.
- El procedimiento de extinción puede dar lugar a reacciones de frustración y agresión, y
éstas pueden ser reducidas mediante el reforzamiento de una conducta incompatible.
- Si se desea eliminar rápidamente una conducta, no debe utilizarse la extinción, pues es un
proceso lento.
- La extinción no funciona bien con conductas que son normales en ciertas etapas del
desarrollo (p. ej. rabietas)
Se ha creado un procedimiento de extinción gradual a causa de los posibles efectos adversos
que puedan presentarse ([Link]. que los padres no soporten la utilización de la técnica por los
constantes lloriqueos de sus hijos).
 PROCEDIMIENTO DE EXTINCIÓN
GRADUAL
Atender brevemente al niño cuando se despierta y volver en intervalos de 20 minutos
hasta que se quede dormido. Dar un masaje suave, pero no encender la luz, dar de beber o
entablar una conversación.
Incrementar en 5 minutos cada dos noches el tiempo que los padres tardan en acudir a la
llamada del niño, y atenderlo brevemente durante 15 y 30 segundos
Reducir progresivamente el tiempo que los padres pasan con el niño cada vez que se
despierta.
Dormir en la habitación del niño, en una cama diferente, durante una semana, pero sin
interactuar con él durante la noche. Si el niño se despierta, se debe colocar al niño en la
posición de dormir, pero si hacer nada más.

SACIEDAD DEL ESTÍMULO

Consiste en proporcionar frecuente y repetidamente un reforzador positivo hasta que se
reduce o elimina el atractivo o eficacia de este. Como resultado, la conducta mantenida por tal
reforzador disminuye o desaparece. Puede considerarse un proceso aversivo. Al final del proceso el
reforzador positivo se convierte en neutral, incluso en aversivo.
Guías para aplicar a SDE:
- Suspender todas las medidas que hayan podido tomarse encaminadas a restringir el acceso a
toda persona al reforzador.
- Proporcionar reforzador positivo frecuente y repetidamente a lo largo de varios días o semanas.
- Seguir el procedimiento hasta que la persona rechace el reforzador de forma decidida.
- Combinar saciedad con procedimientos positivos de reducción como el RDO y el RDI.
Limitaciones: los efectos de saciedad son temporales. No es eficaz con todos los reforzadores.
No se sabe sobre qué circunstancias es eficaz. Sus efectos no son inmediatos. No es
recomendable cuando el reforzador administrado en grandes cantidades puede ser peligroso
para la persona.
Aplicaciones: la práctica negativa se ha utilizado en problemas como tics, tartamudeo, decir
tacos, tabaquismo, encender cerillas.
A veces la saciedad del estímulo se confunde con la práctica negativa: la práctica negativa consiste
en la repetición reiterada de una conducta durante determinados períodos de tiempo o hasta
que a la persona le cuesta un tremendo esfuerzo seguir realizándola, llegando a ciertos efectos
aversivos como la saciedad de los reforzadores, fatiga y aburrimiento.

PO TENCIA CIO N Y/O DEBIL ITA CIÓ N DE CO NDUCTA S

Dentro de este nuevo apartado diferenciamos distintos procedimientos: hablaremos de contrato de

contingencias, economía de fichas, entrenamiento en discriminación de estímulos, y manipulación de
estímulos antecedentes,

CONTRATO DE CONTING ENCIAS

Es un acuerdo, escrito, entre dos o más personas que especifica relaciones entre el hacer y el no
hacer algo determinado y las consecuencias que se seguirán.
Los términos del contrato se negocian entre las dos partes que lo establecen. No tiene por qué
limitarse acontingencias de tipo positivo.
Los contratos de contingencias pueden darse entre: Maestra, niño y padres; Entre paciente adulto y
familia de acogida; Entre hijo y sus padres…

Como podemos entender, las conductas indeseadas pueden darse en una sola parte del contrato,
o por efectos conflictivos, en las dos. Por este motivo, se han utilizado dos tipos de contratos:
1. Contratos “QUID PRO QUO” o de INTERCAMBIO: una de las partes acuerda cambiar en algo a
cambio de un determinado cambio en la conducta de la otra parte. ([Link]. marido que hace la
cena a cambio de que su mujer le escuche 20 minutos acerca de las cosas de su trabajo). El
terapeuta debe asegurarse de que el coste de los cambios de cada parte debe ser semejante
para las dos partes. El principal inconveniente de este contrato es el hecho de que la conducta
problemática está ligada: si una parte no cambia, la otra tampoco.
2. Contratos PARALELOS o de BUENA FE: el cambio de la conducta objetivo de un cliente tiene
consecuencias independientes del cambio de la conducta del otro. ([Link]. que un marido
haga la cena hará que consiga tal cosa “comprarse un disco”, independientemente de la
otra parte, su mujer, que también obtendrá otro resultado.). Este tipo de contrato elimina el
problema de quién debe comenzar a cambiar primero y permite el reforzamiento del cambio
de conducta para la parte que cumple, aunque la otra no cumpla.
Aplicaciones: se han aplicado a una variedad de problemas, por ejemplo, a sobre ingesta, abuso de
alcohol, tabaco y drogas, problemas de pareja, problemas del manejo de hijos, problemas de
estudio, problemas con pacientes psiquiátricos internados, control de esfínteres.
Guías de aplicación de contratos eficaces:
- Las partes deben negociar cada uno de los términos del contrato
- El contrato debe ser autentico, es decir: libre de intimidación y coacción en el establecimiento
de términos. Requiere el entrenamiento en comunicación (saber escuchar, saberse
expresar con precisión, saber decir cosas…) y en negociación (saber empatizar, ponerse en
el lugar del otro…). Al inicio es necesaria la supervisión y sugerencias directas por parte
del terapeuta en la redacción de contratos. Esta supervisión debe eliminarse
gradualmente.
- Especificar las conductas que se quieran cambiar (no más de 2 – 3 a la vez). Especificar los
reforzadores
que se obtendrán por cumplir con los términos del contrato y las penalizaciones por no
cumplirlos.
- Los contratos deben ser predominantemente positivos (reforzamiento positivo). Una de
las estrategias para cumplir con este punto es que la persona obtenga reforzadores extras
por cumplir con los términos del contrato. ([Link]. niño que se le da una paga por la
realización de ciertas conductas y si las mantiene durante una semana, se le da una paga
extra por ello).
- Debe haber equilibrio entre el tipo y la cantidad de conducta que se pide y el tipo y cantidad
del reforzador ofrecido (no ofrecer poco por demasiado trabajo, es injusto e ineficaz).
- Tener un registro de las conductas meta para tener información objetiva de lo que va
cambiando. Permite visualizar los progresos que se van consiguiendo. Actúa como
facilitador del cambio y como reforzador condicionado.
 - Los contratos deben estar sujetos a renegociación a petición de cualquiera de las partes.
Debe haber una cláusula de revisión de los contratos, aunque se deben aclarar en qué
momento es posible esta revisión. Es aconsejable que cada contrato esté en vigor cierto
tiempo: pues las personas deben tener presente que el mismo es vigente, y deben sentir el
valor de lo que se acuerda; si el contrato dura mínimo una semana las personas suelen
reflexionar sobre las condiciones de los futuros contratos.
- Fechar el contrato, firmarlo por todas las partes interesadas y tenerlo bien a mano (lugar
visible).
Ventajas: clarifican las expectativas de las dos partes; proporcionan sentimiento de control,
aumentan el compromiso y cooperación de las personas, dan mayor seguridad para seguir con el
programa, funcionan como señales que recuerdan a las personas sus compromisos adquiridos; actúan
como punto de referencia en caso de desacuerdo, permiten una participación activa de las personas, es
un medio adecuado para conseguir la autorregulación de las conductas de los participantes.

En un contrato de contingencias hay negociación o codeterminación de las metas y

consecuencias, mientras que la observación de las conductas, la evaluación de si una
determinada ejecución merece o no consecuencias y la administración de éstas puede ser hecha
por la misma persona o por la otra parte o por ambas.

ECONOMIA DE FICHAS
Consiste en entregar fichas (puntos, vales, marcas, estrellas...) contingentemente a realizar o no
realizar determinadas conductas, de modo que tales fichas puedan ser cambiadas por una
variedad de bienes, actividades y privilegios. También incluye penalizaciones, como por ejemplo
elcosto de respuesta y la evitación.
Ventajas: las fichas pueden administrarse inmediatamente, establecen un puente entre las conductas
deseadas y la entrega de los reforzadores de apoyo, están poco sujetos a la saciedad, el número de
reforzadores es alto y por ello proporciona una muestra visible de la mejora conseguida
(retroalimentación).
Limitaciones: es posible que las fichas se pierdan, roben, se falsifiquen o se presten. Es posible que
los compañeros de grupos de una persona se nieguen a trabajar si no son incluidos en el
programa. Esto se puede solucionar explicando que la persona en cuestión tiene un problema
particular y necesita un programa específico en el cual se solicita la cooperación de los demás
compañeros. Las fichas se podrían entregar en presencia de otros, para reforzarle.
GUÍAS para la aplicación de EDF:
- Justificar el sistema de fichas en términos positivos: potenciar conductas deseables -
Especificar las conductas objetivo y las condiciones bajo las que deben ocurrir.
- Especificar las conductas objetivo y las condiciones bajo las que deben ocurrir. Es
conveniente que la persona participe en la determinación de qué conductas serán reforzadas
y cuáles serán castigadas, aunque la última palabra es la del agente que aplica el programa.
- Identificar, seleccionar y especificar los reforzadores de apoyo. Se debe hacer en
colaboración con la persona que se le aplicara la EdF.
- Especificar salarios (número de fichas que se obtienen, según un programa determinado,
por tales conductas deseadas o por la no ejecución de éstas). En niños pequeños el
número de fichas no debe ser mayor de 5. En adultos y niños mayores se podrían obtener
de 5 a 25 puntos y algunas conductas hasta 200 o más.
- Especificar precios (número de fichas que se debe pagar por cada uno de los reforzadores).
- Especificar multas (número de fichas que debe pagarse por las distintas conductas
inadecuadas o por no ejecutar las conductas adecuadas).
- Debe haber equilibrio entre salarios y precios (obtención fácil – difícil de los
reforzadores de forma equilibrada).
- El sistema de fichas es un sistema dinámico que requiere ajustes:
 a) Hay cambios en la cantidad y frecuencia de los pagos y en el nivel de exigencia: al
principio la cantidad es pequeña pero la frecuencia es alta. A medida que avanza el
tiempo, la frecuencia se reduce (los pagos se hacen infrecuentes) y se puede
aumentar elpago x ellos.
b) Cambios en el precio y el tipo de reforzadores: puede aumentarse el precio de los
reforzadores muy deseados o que se consume más de lo que se considera adecuado.
Pueden introducirse nuevos reforzadores para evitar la saciedad y aumentar el
interés.
c) Cambios en el caso de la acumulación de fichas lleve a dejar de trabajar: elevar los
precios, buscar nuevos reforzadores, fijar un tiempo para gastar las fichas, ser
confiscadas o anuladas, ir entregando fichas x un reforzador caro y se tenga que
utilizar el pago aplazos…

- La economía de fichas no implica necesariamente contingencias uniformes o iguales para

todos. (pueden ser individuales o combinar individuales y uniformes).
- Selección, uso y cambio de fichas: pueden seleccionarse las fichas: fichas de plástico,
puntos, vales, estrellas, tiques…Características de una buena ficha: 1. Entender bien su
valor 2. Ser fácil de entregar 3. Fácil de llevar 4. Ser identificada como propiedad de quien
la recibe. 5. No ser distractora.
- La persona debe aprender el valor de las fichas mediante explicaciones verbales y/o el uso
de las propias fichas. Con niños más pequeños, se realiza moldeamiento hasta que se
combina con explicaciones verbales. El elogio y la explicación concreta de lo que se ha hecho
bien debe preceder a la entrega de las fichas. Con el objetivo de mantener las conductas
objetivo y pueda retirarse el sistema de fichas. Hay que determinar el momento de entrega
de fichas. (Varias veces al día, una vez al día…)
- Debe eliminarse gradualmente el sistema de fichas. El objetivo es mantener las
conductas mediante los reforzadores naturales del entorno (y no por el de economía de
fichas). Para ello nos podemos ayudar de la combinación de otras técnicas ([Link].
entrenamiento en habilidades sociales o resolución de problemas).
- Contingencias de grupo: las consecuencias en grupo dependen de otros miembros y no
solo de nuestra conducta. Por ejemplo, entrega de fichas a una clase si realizan las
actividades o deberes. En su acumulación, podrían ser canjeadas por una excursión. Las
contingencias de grupo son más fáciles de llevar a cabo y promueven el apoyo, aliento y
apoyo de los compañeros, pueden facilitar una presión excesiva sobre tal persona para
evitar el sabotaje de otra, por ejemplo. Una solución a este problema es cambiar las
contingencias grupales a individuales para las personas afectadas.
- Participación de las personas: en necesaria la colaboración activa de las personas y que
se tenga en cuenta la opinión e iniciativas en la determinación de la economía de fichas.
- Supervisión del programa de fichas: para asegurar que se están cumpliendo los requisitos.

ENTRENAMIENTO EN DISCRIMINACION DE ESTÍMULOS

Son procedimientos por lo que la persona aprende a responder de modo distinto en presencia de
estímulos antecedentes diferentes. A estos estímulos antecedentes les llamamos discriminación
de estímulos.
Ejemplos de la vida diaria: en un grupo de amigos se ríe, se cuentan chistes, se hacen bromas… cosa
que no se hace en un entierro, enseñar a un grupo de padres a discriminar conductas
dependientes e independientes de sus hijos, enseñar cuando es apropiada una conducta asertiva,
o agresiva.
 Consiste en reforzar una conducta en presencia de uno o más estímulos o contextos
determinados y no reforzarla en presencia de otros estímulos. Es un reforzamiento diferencial. Se
pueden dar en las siguientes formas: o Castigo diferencial: castigar una conducta bajo ciertos
estímulos, pero otros no.
• Combinación de reforzamiento y castigo diferencial: reforzar una conducta en presencia
de uno o más estímulos determinados y no reforzarla y castigarla en presencia de otros.
• Instrucciones: Dar instrucciones verbales o escritas que describan situaciones en la
conducta va a ser reforzada o castigada.
• Moldeado: Hacer que la persona observe las consecuencias diferenciales de la conducta en
otras situaciones diferentes.
Guías de aplicación del ED:
- Especificar las condiciones bajo las que las conductas debe y no debe ocurrir.
- Seleccionar un reforzador apropiado. También un estímulo aversivo si se requiere.
- Explicar claramente las consecuencias al estímulo discriminativo – conducta – reforzador.
- Ayudar a la persona a identificar elementos que difieran a las situaciones a discriminar. Utilizar
instrucciones para enseñarle a comportarse de un cierto modo bajo ciertas circunstancias,
pero no bajo otras, e informarle de las consecuencias que seguirán a su conducta en una
situación u otra.
- Si es necesario, emplear temporalmente estímulos discriminativos suplementarios
(instrucciones, gestos, señales) que permitan diferenciar más fácilmente las situaciones y
faciliten, por tanto, el comportamiento correcto.
- Cuando obtengamos la discriminación de la conducta, y ésta se da con la frecuencia
deseada, eliminar gradualmente cualquier reforzador artificial empleado, y mantener la
conducta reforzamiento social y natural.

MANIPULACIÓN DE ESTÍMULOS ANTECEDENTES ( CONTROL DE ESTIMULOS)

Nos centraremos en técnicas de control de estímulos dirigidas a reducir conductas. Éstas tienen
efectos temporales cuando no van combinadas con otras técnicas. Dentro de las técnicas de
control de estímulos antecedentes encontramos:
• Instrucciones: el uso de instrucciones no permite prever estímulos antecedentes. “Sabes
que no me gusta tal”, “ si haces esto, entonces…”, “ recuerda que es mejor que hagas esto, y
no esto”
• Moldeado: se hace observar a una persona cómo se hace tal conducta con el objetivo de
aumentar o reducir tales conductas.
• Restricción física: hay que usarla con cuentagotas. “ponerle guantes a un niño que se
chupa el dedo”, los efectos de la restricción son temporales y la conducta reaparece al
retirar la restricción. Si se usa, debe ser temporalmente y combinarla con otras como la
enseñanza y reforzamiento de conductas incompatibles.
• Cambio situacional: empleo de gestos para refrenar conductas. Se desvía la atención a hacia
otros estímulos deseables. Por ejemplo, tocar a alguien en una reunión, uso de carteles gráficos,
apagar la televisión a la hora de comer…