Anemia

Anemia

⎯ La anemia es uno de los motivos de consulta más frecuente en cualquier parte del mundo.

⎯ Es un síndrome, generalmente un signo de enfermedad.

⎯ Frecuentemente pueden existir varias causas de anemia en una misma persona, lo que dificulta establecer el diagnóstico.

⎯ Basta con recordar que el ácido fólico, la vitamina B12 y el Fe son nutrientes importantes para los eritrocitos, necesarios para la
maduración normal de la célula.
⎯ Igual que en forma más precoz la Interleucina-3 y la Eritropoyetina.

⎯ La deficiencia de alguna de estas substancias producirá cambios morfológicos identificables en el eritrocito adulto

Concepto

⎯ Se le llama anemia cuando el nivel de Hemoglobina (Hb) de una persona es inferior a la de individuos sanos del mismo entorno,
sexo y edad. 13.2 a 16.6 g/dL en hombres y 11.6 a 15 en mujeres es normal.
⎯ Esta disminución no siempre coincide con el cuadro clínico del enfermo ya que diferentes mecanismos de adaptación podrían
influir antes que aparezcan manifestaciones propias de anemia.

Abordaje clínico

⎯ HISTORIA CLÍNICA.
o Fatiga
o Mareo
o Manifestaciones clínicas de sospecha de anemia. o Desmayo
⎯ ESTUDIOS DE LABORATORIO. ⎯ Vasos sanguíneos🡪presión arterial baja
⎯ ESTUDIOS DE IMAGEN ⎯ Corazón

Manifestaciones clínicas de la anemia o Palpitaciones

o Frecuencia cardíaca rápida
1. PROPIAS DE LA ANEMIA, EN TODOS LOS o Dolor en el pecho
TEJIDOS. o Angina
2. PROPIAS DE LOS MECANISMOS DE o Ataque al corazón
ADAPTACIÓN.
3. PROPIAS DE LA O LAS CAUSAS DE LA ⎯ Bazo 🡪agrandamiento
ANEMIA.
Síndrome anémico
Síntomas de la anemia
⎯ Palpitaciones
⎯ Ojos 🡪amarillentos (Ictericia) Bilirrubina elevada es la
ictericia. ⎯ Taquicardia

⎯ Piel ⎯ Palidez
o Palidez (Reducción de la hemoglobina)
⎯ Fatiga
o Frialdad
o Coloración amarillenta (Ictericia) ⎯ Astenia
⎯ Respiratorio 🡪dificultad para respirar
⎯ Adinamia
⎯ Muscular🡪debilidad
⎯ Irritabilidad
⎯ Intestinal 🡪cambio de color de las heces
⎯ Falta de concentración
⎯ Central
⎯ Parestesias
Mecanismos de compensación El sangrado crónico por cualquier sitio indicaría que la
etiología de la anemia se debe a deficiencia de hierro, en cuyo
Fisiopatología caso es fundamental investigar:

⎯ La anemia supone hipoxia de órganos y tejidos. ⎯ Parasitosis intestinal.

⎯ Para facilitar la oxigenación tisular el organismo pone en ⎯ Ingesta crónica de medicamentos.
marcha una serie de mecanismos de compensación
determinados por factores como: ⎯ Hemorroides.
1. La velocidad de instauración de la anemia,
2. La edad, ⎯ Hematuria.

⎯ Padecimientos ginecológicos (Tumores benignos del

3. La capacidad cardiovascular y pulmonar,
4. El grado de reducción en la capacidad de
transporte y liberación de oxígeno por la Hb. ovario).
5. La severidad en la disminución de la ⎯ Otras causas de hemorragia.
concentración de la misma.
⎯ Los mecanismos de compensación son los siguientes: Otros factores como:

⎯ El comienzo de la sintomatología, historia familiar, social,

1) Incremento en la concentración de 2-3 DPG
(Difosfoglicerato, libera oxigeno) intraeritrocitario,
enzima que favorece la desviación hacía la derecha etnia y área geográfica, frecuentemente contienen
de la curva de disociación de O2 de la hemoglobina información que pueden sugerir el diagnóstico.
y, mejora su capacidad para liberar O2 logrando ⎯ Igual sucede al investigar antecedentes genéticos,
mayor eficacia en la oxigenación tisular.
nutrición, multiparidad, exposición a sustancias
2) Aceleración de la frecuencia respiratoria y cardiaca,
potencialmente tóxicas, cirugías, tratamientos previos y
con aumento del gasto cardíaco.
padecimientos concomitantes.
3) Vasoconstricción generalizada.
La exploración física complementará la sospecha que con el
Patologías causales de anemia
interrogatorio se tenga.
Manifestaciones clínicas:
⎯ Así la ictericia que se suma a la palidez hará suponer
⎯ Otros datos de una anemia en particular o de otros anemia hemolítica.
padecimientos sistémicos que la involucren: ⎯ El cabello seco, quebradizo, la piel seca, uñas delgadas y
o Sangrado crónico (tubo digestivo, sanger oculta en
la atrofia de papilas en lengua orientan hacía deficiencia
heces,
de hierro.
o Infecciones.
o Insuficiencia renal (No producción de eritropoyetina). ⎯ En cambio la leve ictericia, glositis y en ocasiones
o Padecimientos inflamatorios crónicos. alteraciones neurológicas o fiebre si la anemia es grave
o Hepatopatía. podrían sugerir deficiencia de ácido fólico y/o vitamina
o Padecimientos metabólicos (Hipotiroidismo). B12.
o Enfermedades del tejido conjuntivo. ⎯ La asociación con síndrome hemorrágico, adenopatías y
o Padecimientos oncológicos, etc.
esplenomegalia por otro lado se relacionan con
La anemia detectada en niños desnutridos o en enfermos con padecimientos de tipo infiltrativo, por ejemplo Leucemia
pobre alimentación sugiere una causa nutricional. aguda.
⎯ La anemia con síndrome hemorrágico sin órganos
La presencia de ictericia en cambio es propia de las anemias
hemolíticas de cualquier etiología; el diagnóstico dependerá de crecidos y con factores de riesgo de exposición a
datos adicionales, por ej. anemia hemolítica autoinmune, solventes, insecticidas o fertilizantes orientaría a
esferocitosis hereditaria, talasemia, paludismo, deficiencias sospechar Anemia Aplásica.
enzimáticas, etc.

Clasificación

1) POR EL NIVEL DE HEMOGLOBINA (Citometría hemática, distribución, nivel de hematocrito, visión de placa).
2) POR SU MORFOLOGÍA (Tamaños de 80 a 100 fentolitros).
3) POR EL CONTENIDO DE HEMOGLOBINA ERITROCITARIA (Hemoglobina corpuscular media).
4) POR SU ORIGEN
 5) POR SU FISIOPATOLOGÍA
6) TIEMPO DE EVOLUCIÓN

Clasificación de anemia según la OMS

⎯ Grado I 🡪10-13 mg/dl

⎯ Grado II 🡪8-9.9 mg/dl

⎯ Grado III 🡪 6-7.9 mg/dl

⎯ Grado IV 🡪 <6 mg/dl

Clasificación en base a la morfología o tamaño de los eritrocitos

⎯ MACROCITICAS.

⎯ NORMOCITICAS.

⎯ MICROCITICAS

Por la hemoglobina eritrocitaria

⎯ Hipocromica

⎯ Normocromica

Por el origen de la anemia

⎯ CENTRAL (MÉDULA ÓSEA) Hierro, folatos y vitamina B12 (Producción normal).

⎯ PERIFÉRICA (DE LA CIRCULACIÓN)

o DESTRUCCIÓN (Hemólisis) Anemia hemolítica.
o PÉRDIDA SANGUÍNEA. (hemorragias)
⎯ MIXTAS.

En base a su fisiopatología

⎯ ARREGENERATIVAS. (Centrales o de Médula ósea)

o Se refiere a los casos con disminución de Htc y Hb; con reticulocitos normales (0.5 a 2.5%) o bajos, después de haber
corregido la cifra original de acuerdo con la fórmula: Rc= [Link]/40,
o Donde:
▪ Rc son los reticulocitos corregidos,

▪ Rx los reticulocitos informados y

▪ Hto el hematocrito informado.

▪ Divididos entre una cifra concreta de Hto (para hombres 40%).

⎯ REGENERATIVAS. (Periféricas)

Por el tiempo de evolución

⎯ Agudas

⎯ Crónicas
Estudio del px con sospecha de anemia

Formula roja

⎯ Eritrocitos.
o Informa de la cantidad de glóbulos rojos.
o Se mide en millones por microlitro o ml. de sangre; su valor depende de la edad, el género y la altura del nivel del mar del
lugar de residencia.
o La medición se hace directamente en contadores de partículas por medio de citometría de flujo
o La cifra por arriba de la considerada normal se designa eritrocitosis.
⎯ Hemoglobina: La hemoglobina (Hb) se mide en gramos por decilitro (g./dl. o g %=g. en 100 ml. de sangre),
o Las cifras de referencia como normales son variables y dependen de la edad, género y altura sobre el nivel del mar del lugar
de residencia.
o Este parámetro es el único para evaluar la existencia de anemia o bajo nivel de Hb.
⎯ Hematocrito: Se mide en porcentaje (%) y representa la proporción de eritrocitos en el total de la sangre; sus valores dependen
también del género, la edad y la altura del nivel del mar del lugar de residencia.
o Se obtiene de un cálculo a partir de la medición del número de eritrocitos y del volumen globular medio.

Índices eritrocitarios

⎯ Volumen globular medio (VGM):

o Este parámetro eritrocítico mide el tamaño de los eritrocitos en femtolitros (fl.) medido directamente con citometría de flujo,
es de utilidad en el esclarecimiento de la anemia. Puede haber:
▪ Normocitos=volumen normal.

▪ Macrocitos=volumen alto.

▪ Microcitos=volumen bajo.

⎯ Hemoglobina corpuscular media (HCM): Representa la cantidad promedio de Hb. en cada eritrocito. Se expresa en picogramos
(pg.)
o Los citómetros de flujo determinan este parámetro dividiendo la Hb (g/dl) entre la cantidad de eritrocitos (millones por ml o
microlitro) multiplicado por 10. Este parámetro indica:
▪ Normocromía (Hb. normal)

▪ Hipocromía.(Hb. baja)

⎯ Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHb): Este índice eritrocítico se mide en porcentaje (%).
o Se determina dividiendo la Hb. (g/dl) multiplicada por 100 entre el Hto.
o También se hacen con citómetros de flujo.
⎯ Volumen corpuscular medio (VCM)
o 80-100 fl.
⎯ Hemoglobina corpuscular media (HCM)
o Hombres 31+/- 1.5 pg.
o Mujeres 30 +/- 1.6 pg.
⎯ Concentración corpuscular media de Hb.
o Hombres 35+/- 0.8 g/dl.
o Mujeres 34+/- 0.7 g/dl.

⎯ Reticulocitos: normales (0.5 a 2.5%) o bajos, después de haber corregido la cifra original de acuerdo con la fórmula:
o Rc= [Link]/40,
o Donde:
▪ Rc son los reticulocitos corregidos,

▪ Rx los reticulocitos informados y

▪ Hto el hematocrito informado.

▪ Divididos entre una cifra concreta de Hto (para hombres 40%).

Los reticulocitos elevados indica que la médula ósea está produciendo más de su capacidad.
o Según las alteraciones morfológicas informadas se clasifica en:
▪ Anemia regenerativa

▪ Anemia arregenerativa. (La médula no esta funcionando adecuadamente)

Anormalidades eritrocitarias

⎯ Las anormalidades de los glóbulos rojos se pueden

manifestar por dos causas:
1) Intrínsecas: casi siempre derivan de
anormalidades hereditarias en la membrana, en
la actividad metabólica, en la eritropoyesis.
2) Extrínsecas: también conocidas como
adquiridas, originadas por cambios en su
formación o después y que pueden suceder
intramedularmente, en los vasos sanguíneos o
en el sistema retículo endotelial.

Clasificación

⎯ Tamaño

⎯ Forma

⎯ Inclusiones citoplasmáticas

Anormalidades en el tamaño: anisocitosis

⎯ Diámetro oscila 7-8 microm

o Mastocitos:
▪ >8 microm

▪ VCM >100 fl

● Deficiencia de vit B12 y/o ácido fólico

● Estrés medular (eritropoyesis acelerada)

● Trastornos hepáticos
o Microcitos
● Talasemias
▪ Diámetro <7 microm
Anormalidades en la forma: Poiquilocitosis
▪ VMC <80 fl
⎯ Equinocito (crenocito)
● Disminución de Hb (microcitos
o Cel dentada (10-30 proyecciones redondeadas)
hipocrómicos)
o Tamaño uniforme. Simétricamente distribuidas. Erizo
● Anemias por deficiencias de hierro de mar (equino)
 o Es reversible o Esferocitos con aumento de volumen (hidrocitos) :
o Hematíe fragmentado de 2-3 µm de tamaño, que se
▪ Lesión bioquímica de membrana (Na+ y H2O)
encuentra en la coagulación intravascular diseminada,
en la uremia, los carcinomas, los hemangiomas, las ▪ Glicolisis anaeróbica
quemaduras, la hemoglobinuria de la marcha y en
prótesis valvulares. ▪ Aumento de ATP
o Frecuente en uremia, ulcera péptica, cáncer de
estómago, terapia con heparina, RN con enf de ▪ Agotamiento energético (lisis celular)
Hígado, transfusiones de sangre
▪ Vida corta-Anemia para toda la vida
⎯ Estomatocito
⎯ Dianocito o codocitos
o Cel bicóncava
o ESP con Wright (depresión central elongada) o Expansión de la superficie
o Forma de boca o estoma o Aumento de lípidos de membrana
o Estado transicional discocito-esferocito o Sin cambio del volumen
o Heredados o adquiridos o Relación S/V aumentada
o Alteración de la permeabilidad Na+- K+ o Distribución anómala de la Hb (target cell)
o Ausencia de antígenos del sistema Rh (Rh null) ⎯ Ovalocito (Eliptocito)
o Alteración estructural de la membrana (aumento capa o Célula bicóncava oval
interna doble capa lipídica) o Extremos redondeados
⎯ Acantocito o Distorsión oval hasta forma cilíndrica elongada
o Hematíe con escasas proyecciones espiculadas o Hb concentrada en ambos extremos
o Distribución heterogenea o <1% individuos normales
o Variación en longitud y numero o >1% anemias (megaloblásticas, microcíticas
o Condiciones que modifican el contenido lipídico hipocrómicas)
( perdida de glicerofosfolipidos, incremento o 20-75% Eliptocitosis hereditaria (desorden clínico
esfingomielina) genético)

▪ Alteración: relación colesterol libre/ fosfolípidos ⎯ Drepanocito o cel falciforme

irreversible o Cel elongada. Extremos puntiagudos o espiculados
(hoz)
● Abeta lipiproteinemia
o Anemia falciforme
● Deficiencias en PK o Concentración de Hb S (Glu-Val). Polimerización:
▪ Hipoxemia
● Hepatitis del RN
▪ Acidosis
● Esplenectomía
▪ Aumento 2-3 DPG
● Cirrosis alcohólica con anemia hemolítica
▪ Deshidratación del GR (MCHC incrementado)
⎯ Esferocito
o GR adopta una configuración esferoidal Síndromes falciformes
▪ Globulos rojos compactos, pequeños, oscuros a) Anemia de cels falciformes (Homocigosis S-S)
b) Rango falciforme (heterocigosis A-S)
▪ VCM: cercano a lo normal
c) Talasemia interactuante ( b- talasemias Hb S)
▪ CHCM: >36 g/dl d) Hemoglobinopatías raras (Hb anormales)

o Relacionada con desordenes hemolíticos ⎯ Dacriocito o cel en gota

o Heredados o adquiridos o GR elongación única. Forma piriforme o en gota
o Deficiencia parcial de la espectrina o Génesis desconocida
▪ Unión defectuosa de la espectrina a la proteína o Anemias megaloblásticas. Talasemias. Mielofibrosis

4.1 ⎯ Queratocito
▪ Perturbación de la deformabilidad del GR o Cel mordida
o GR parcialmente fragmentados
▪ Manipulación esplénica (lisis o fagocitosis) o Perdida de una porción de la membrana
 ⎯ Intoxicaciones por plomo, anemia megaloblastica, anemia
o No alteración del contenido intracelular de Hb
o Wright: proyecciones que semejan cuernos
perniciosa, anemia hemolítica
o Ruptura de la vacuola alrededor del cuerpo de
inclusión Cuerpos de Heinz
o Formación de cuerpos de Heinz
o Deficiencia de G-6-PDH ⎯ Observa con coloración supravital (azul de cresilo
o Talasemias brillante)
⎯ Esquistocito o esquizocito ⎯ Representan Hb desnaturalizada o precipitada
o Estructuras resultantes de la fragmentación total del
GR ⎯ Adheridos en la parte interna de la membrana del GR

⎯ Intoxicaciones. Enfermedades hereditarias

o Anemias micro y macroangiopaticas (defectos de
pequeños y grandes vasos y defectos estructurales del
corazón) o Defecto en la hexosa monofosfato (def enzimática)
o Síndrome hemolítico urémico. Purpura o Estrés oxidativo
trombocitopénico trombótico. CID o Talasemias
Síndromes de Hb inestables
⎯ Formación de Rouleaux
o
o Anemia falciforme
o Cumulo de eritrocitos en pilas de monedas
o Concentración de proteínas plasmáticas🡪es alta Gránulos sideroticos (siderosomas o cuerpos de
o Mieloma múltiple, hiperporteinemia, Pappenheimer)
macroglobulinemias, anemias hemolíticas
I. Anormalidades en el citoplasma ⎯ Sideroblastos: E. nucleados, Granulos teñibles de hierro

⎯ Inclusiones eritrocitarias ⎯ Siderocitos: E. no nucleados, contienen gránulos de Fe

o Punteado basófilo (tinción de Prusia o de persl)
▪ Granulaciones (azules) varian en tamaño y ⎯ Cuerpos de Pappenheimer: lisosomas secundarios,
numero composición variable de Fe y Protei. O mitocondrias con
micelas de Fe
▪ Agregados de ribosomas (mitocondrias y
siderosomas degenerados) ⎯ Granulaciones pequeñas y numerosas que contienen Fe

⎯ En: Intoxicación por plomo, Talasemias, Deficiencia de

(azul de Prusia y Wright) Periferia del GR

hierro, Eritropoyesis ineficaz, Deficiencia de 5 pirimidin, ⎯ Anemia Sideroblastica, anemia aplásica, anemia
Nucleotidasa hemolítica, infecciones crónicas, esplenectomizados,
talasemias
Cuerpos de Howell-Jolly
Variaciones del contenido de hemoglobina y de las
⎯ Granulos esféricos 0.5 microm (morado o violeta propiedades de tinción del GR
obscuro).
⎯ Normocrómica:
⎯ Inclusiones nucleares de DNA (representan cromosomas
o Nivel Hb igual al nivel normal determinado MCHC
separados del huso mitótico durante mitosis anormal)
⎯ Hipocromía:
⮚ Pueden ser únicos o pocas veces dos/cel
o Mayor palidez central
⎯ Cerca de la periferie o Disminución de Hb (síntesis anormal)

⎯ Anemias megaloblasticas, anemias severas por deficiencia ⎯ Talasemias, A. de enfermedades crónicas

Fe++, anemia perniciosa, anemia hemolítica,
Policromasia o policromatofilia
esplenectomía-hipoesplenicos

Anillos de Cabot ⎯ Policromatofilia:

o Reticulocitos más grandes que Eritrocitos normales
⎯ Anillos circulares (doblados sobre si mismos o en forma o Termino empleado para describir la tonalidad gris-
de ocho) rosada o azul-rosado del GR que aún posee
⎯ Restos de fibras de usos (mitosis)
remanentes de RNA ribosomal
o Anemias hemolíticas RN, recuperación de
hemorragia aguda
 Tratamiento

Dependerá de la patología

❖ La transfusión de glóbulos rojos está indicada cuando exista riesgo de disminución de transporte de Oxígeno a los tejidos por una
pérdida de volumen >50%, con un nivel de Hb< 7g/dl. CUANDO NO SEA POSIBLE EL TRATAMIENTO ETIOLOGICO
1. En pacientes normovolémicos sin signos de descompensación, con anemia, si la Hb es < 7g/dl. Durante el acto quirúrgico o
en el postoperatorio.
2. En los enfermos con síntomas de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crónicos, esta justificada la
transfusión para elevar la Hb por encima de 8 g/dl.
3. Los pacientes con Insuficiencia renal crónica o Síndrome mielodisplásico toleran hasta cifras mas bajas de Hb: 5-6g/dl.
4. Muchos pacientes pueden beneficiarse de la autotransfusión previa a la cirugía, si se encuentran con cirugías programadas.

Evaluación

1. Marque el dato para dx de anemia

A. Eritrocitos.
B. Hemoglobina. (Hb) (Principal).
C. Hematocrito. (Hto)
D. Volumen globular medio. (VGM)
E. Concentración media de hemoglobina globular. (CMHG)
F. Hemoglobina corpuscular media.(HCM)
G. Ancho de distribución de los eritrocitos. (RDW-SD)
H. Reticulocitos.
2. Anote las cifras normales y sus unidades para adultos, de:
A. Eritrocitos: 5.2
B. Hb. Hombres: 14 - 18 Mujeres: 12 - 16
C. Hto. Hombres: 38 - 48 Mujeres. 35 - 45
D. VGM
E. CMHG
F. HCM
G. RDW-SD
H. Reticulocitos
3. Marque los nutrientes necesarios para la producción de eritrocitos
4. Mencione el factor de crecimiento para la producción de eritrocitos
5. DEFINA BREVEMENTE LAS SIGUIENTES ANORMALIDADES DE LOS ERITROCITOS
⎯ Acantocitos

⎯ Drepanocitos

⎯ Eliptocitos

⎯ Equinocitos

⎯ Esquistocitos

⎯ Anillos de Cabot

⎯ Cuerpos de Heinz

⎯ Cuerpos de Howell-Jolly

⎯ Esferocitos

⎯ Codocitos o en diana

⎯ Dacriocitos

⎯ Estomatocitos

⎯ Siderocitos
6. Que función tiene el 2-3 difosfoglicerato.
7. Que se busca con la prueba de COOMBS?